脂肪乳剂的特点和应用
作者：曹伟新
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院营养科
关键词：长链甘油三酯；中链甘油三酯；脂肪乳剂；胰腺炎；肝功能障碍
腹部外科000405 【摘要】 目的 脂肪乳剂是构成TPN中非蛋白质能源之一， 为合理应用并减少与之有关的代谢性并发症， 了解不同脂肪乳剂的代谢特点， 显然是有临床意义的。方法 根据甘油三酯的碳原子数不同， 分为长链、 中链和短链甘油三酯。 目前临床常用的有单纯LCT和MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂。 处于研究和临床试用阶段的还有结构脂肪乳、 含ω-3的脂肪剂和含橄榄油的脂肪乳等制剂。 结果 脂肪乳剂可提供能量和必需脂肪酸、 维持细胞结构和脂肪组织的恒定。 结论 不同链长和结构的甘油三酯， 构成的脂肪乳剂的不同代谢特点， 决定了它们在临床的选择应用。
二十世纪六十年代初， Wretlind等研制成功以大豆油为基础的脂肪乳剂， 使临床结束了历经数十年的主要以高渗葡萄糖为非蛋白质能量的静脉营养的应用， 开创了真正意义上的肠外营养(parenteral nrtrition,PN)的新纪元[1]。 自第一代能被临床安全应用的脂肪乳剂问世后， 对其代谢特点和应用效果的研究不断深入； 同时， 不同特点的脂肪乳剂产品也得到迅速发展。 由于脂肪乳剂构成PN中非蛋白质能源之一， 为合理应用并降低与之有关的代谢性并发症， 了解不同脂肪乳剂的代谢特点显然是有临床意义的。
, 百拇医药
一、 脂肪乳剂的构成与代谢特点
脂肪乳剂是一种水包油性乳剂， 主要由植物油、 乳剂和等渗剂等组成。 脂肪乳剂的能量密度较高， 以小容量提供高热量， 1克脂肪氧化后可提供37.62千焦耳(kJ)。 临床应用脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量， 维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。
目前， 临床常用的脂肪乳剂中， 大多数以大豆油为原料， 也有以其它植物油为原料构成。 由于构成脂肪乳剂的原料不同， 其中甘油三酯的碳原子数不同。 由14～24个碳原子组成者属于长链甘油三酯(LCT)， 由6～12个碳原子组成者为中链甘油三酯(MCT)， 仅由2～4个碳原子组成的则为短链甘油三酯。 根据有无双键及双键数目将脂肪酸分为饱和脂肪酸(无双键)、 单不饱和脂肪酸(含一个双键)和多不饱和脂肪酸(含2个和2个以上双键)； 后者又依第一个双键所处置分为ω-3、 6、 7、 9脂肪酸。 亚油酸、 十八碳二烯-9，12-酸是大豆油的基本组成成分， 属ω-6族多不饱和脂肪酸； α-亚麻酸在大豆油中仅含少量， 最多见于鱼油中， 属ω-3族多不饱和脂肪酸。 所有这些脂肪酸的不同代谢特点决定了它们在临床疾病中的选择应用。
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LCT脂肪乳剂能提供必需脂肪酸和能量， 但LCT进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运， 氧化代谢速度慢。 有研究发现较长期应用时可能蓄积于网状内皮细胞， 肝、 脾内可有脂肪色素沉着， 对机体免疫功能也有抑制作用， 这种免疫抑制作用不仅与脂肪乳剂的剂量和输注速度有关， 而且涉及脂肪来源。 因此， 继LCT后， 又从棕榈核仁和椰子油中分馏出MCT， 以期改善应用脂肪乳剂的安全性和有效性。 就理论角度而言， MCT较LCT水溶性更好， 不需依赖肉毒碱即可进入线粒体进行快速氧化， 在血循环中的清除速度较LCT更快， 不易在肝脏中蓄积， 这对肉毒碱缺乏的危重病人和新生儿无疑是有利的。 但MCT亦有其不足之处： 不能提供必需脂肪酸， 应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。 所以， 将MCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂， 可达到扬长避短的效果。 结构脂肪乳剂是继MCT/LCT物理混合制剂后以化学混合为特点的新制剂， 即在一个甘油分子的三个碳链上结合不同链长的脂肪酸。 较之纯MCT或MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂耐受性好、 氧化更快、 且不易发生酮症或高脂血症， 能更明显地增强氮储留效果[2，3]； 其长期效果还有待临床实践证实。 短链脂肪酸具有促进肠道血流、 刺激胰酶分泌、 促进结肠内水钠吸收等特点， 适用于短肠综合征病人。 当TPN内含有短链脂肪酸时， 因其对肠粘膜的刺激作用， 可明显减少标准TPN时可能出现的肠粘膜萎缩和肠菌易位。 尽管短链脂肪酸具有上述优点， 但不宜作为主要能量供应。 目前， 短链脂肪酸仅处于动物实验和临床试验阶段。
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除上述各种脂肪乳剂以外， 近年新开发的还有含橄榄油的脂肪乳剂， 其中富含单不饱和脂肪酸， 该乳剂较之大豆油脂肪乳剂含有更多的具生物活性的α-生育酚。 α-生育酚可减少脂肪过氧化， 亦有益于维护免疫功能。 含鱼油的脂肪乳剂富含ω-3多不饱和脂肪酸， 有助于降低发生心血管疾病的危险性、 减少血小板活化、 防止肿瘤生长、 提高免疫功能等。上述有些新制剂尚处于实验阶段， 其理论意义还有待临床验证。
二、 脂肪乳剂的临床应用
(一) 应激状况下： 较大的手术、 创伤和感染都可促使机体产生应激反应，而应激反应是机体维持生命的一种全身性代谢反应。 一般而言， 手术创伤等应激状态下， 随着神经内分泌的变化， 脂肪动员加速， 血浆游离脂肪酸和甘油三酯水平均增高， 更新率加快； 脂肪成为体内主要的供能物质。 此时， 无论提供哪种脂肪乳剂， 当其占总能量的30%～50%时均不易造成高脂血症； 若与碳水化合物共同构成非蛋白质热卡则具有较佳的节氮效应。
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以急性重症胰腺炎(SAP)为例， 该病病程长， 消耗大， 有时需多次手术， 若无积极的营养支持， 病人可因严重营养不良而并发多脏器功能障碍， 影响预后。 将肠外营养(PN)支持作为SAP综合治疗措施之一已成为临床医师的共识。 PN中含有脂肪乳剂， 可减少外源性葡萄糖的用量， 使SAP患者的高血糖现象更易于控制。 脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡的40%～60%。 但在部分急性重症胰腺炎患者， 高脂血症常成为其发病的诱因， 还有部分病人则因胰腺炎本身的病理变化而出现高脂血症； 对这些病人， 脂肪乳剂是否适用尚存争议。 一般认为， 这些病人的高脂血症多因体内脂代谢异常或紊乱所致， 外源性脂肪乳的代谢是否也受影响尚不明确， 故对已存在高脂血症的急性胰腺炎病人， 多不主张将脂肪乳剂作为主要的供能物质。 但若同时伴有高血糖者， 因葡萄糖应用受限制， 脂肪乳剂应酌情应用， 且应选择氧化代谢较快的MCT/LCT脂肪乳。 为安全起见， 宜积极监测血脂代谢及脂肪廓清程度， 以利及时修正营养支持方案。 另有少数急性重症胰腺炎病人， 可出现凝血功能的紊乱。 本院曾对此类病人在应用脂肪乳剂前后观察其出、 凝血的多项指标， 发现仅伴有轻度出、 凝血时间功能异常的病人， 短期、 适量应用单纯LCT或MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂， 并不加重凝血纤溶系统的异常， 是安全有效的[4]。
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(二) 肝功能障碍： 严重肝功能障碍病人的预后往往取决于肝细胞的再生能力。 细胞再生需要能量， 肝脏获取ATP的最基本途径是通过脂肪酸氧化过程。 当脂肪酸氧化受抑时， 肝细胞再生过程受阻。 比较部分肝切除术后大鼠接受等热卡脂肪乳剂或葡萄糖溶液及生理盐水后肝细胞的再生能力， 发现接受脂肪乳剂的大鼠肝细胞有丝分裂最为活跃。 同等条件下的另一组动物实验也显示了相似结果： 脂肪乳剂组的大鼠残存肝脏中蛋白质含量、 蛋白质/甘油三酯比例、 线粒体中蛋白质合成率均优于非脂肪乳剂组； 而且， 后组大鼠肝功能明显异常， 肝小叶中脂肪浸润更为显著。 这些研究结果表明脂肪对于受损肝脏的再生修复而言是极为重要的[5]。 脂肪的这种积极作用可能与其增强肝脏对能量的利用和促进磷脂及胆固醇的合成有关。 临床上， 不少病人在肝病或肝功能障碍时对脂肪的消化、 吸收能力下降， 病人表现为厌食油腻， 经胃肠供给脂肪常难以耐受。 此类病人， 如果通过静脉途径提供脂肪， 其耐受程度可能好些。 比较现有常用脂肪乳剂的代谢特点， 以MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂或结构脂肪乳是肝脏功能障碍 时较为理想的选择。 应用时， 宜与葡萄糖共同构成非蛋白质能量， 并以全营养混合液的方式输注。 至于脂肪占非蛋白质能量的比例， 应视病人肝功能受损程度和对脂肪代谢、 廓清能力而定。 多数情况下， 与无肝功能障碍的营养不良病人所用比例相比。 仅在严重肝损时， 适当减量。
, 百拇医药
(三) 脂肪乳剂的特殊作用： 近十年来， 以脂肪为基础作为药物载体系统越来越受关注。 临床不少药物水溶性差， 必须依靠溶剂才能发挥作用。 而有机溶剂不仅本身有一定毒性， 还可能干扰药物效果。 以大豆油为主要成分的脂肪乳剂既具有溶剂特性， 又几乎无毒性的优点。 某些药物， 在以脂肪乳剂为溶剂后， 减少了与药物相关并发症的发生， 有效控制了药物的释放。 临床多见应用脂肪乳剂作为载体溶剂的药物有地塞米松、 安定和短效麻醉剂(Propofol)等。 有研究发现， 将二性霉素B加入脂肪乳剂后应用， 两性霉素B对机体的毒副反应较之加入5%葡萄糖溶液应用时为轻， 在体内的清除速度亦加快[6]。 相信在不久的将来会越来越多地将脂肪乳剂用于药物载体系统。
参考文献
1，MacFie J,The development of fat emulsions.Nutrition，1999,641～645.
, http://www.100md.com
2，Chambrier C,Guriraud M,Gibault JP,et al.Medium and long-chain triacylglycerols in postoperative patients: structured lipid versus a physical mixture.Nutrition，1999，15:274～277.
3，Sandstrom R,Hyltander A,Korner U,et al.Structured triglycerides were well tolerated and induced increases whole body fat oxidation compared with long-chain triglyceride in postoperative patients.JPEN，1995，19:381.
4，曹伟新，刘牧林，尹浩然等.脂肪乳剂对重症胰腺炎患者凝血纤溶系统的影响.外科理论与实践，1999，4：152～155.
5，Holecek M.Nutritional modulation of liver regeneration by carbohydrates lipid and amino acids:a review. Nutrition，1999，15:784～788.
6，Heinemann V,Kahny B,Jehn U,et al. Serum pharmacology of amphotericin B applied in lipid emulsions.Antimicrob Agents Chemother，1997，41:728～732.
(收稿： 2000-02-17), 百拇医药
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院营养科
关键词：长链甘油三酯；中链甘油三酯；脂肪乳剂；胰腺炎；肝功能障碍
腹部外科000405 【摘要】 目的 脂肪乳剂是构成TPN中非蛋白质能源之一， 为合理应用并减少与之有关的代谢性并发症， 了解不同脂肪乳剂的代谢特点， 显然是有临床意义的。方法 根据甘油三酯的碳原子数不同， 分为长链、 中链和短链甘油三酯。 目前临床常用的有单纯LCT和MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂。 处于研究和临床试用阶段的还有结构脂肪乳、 含ω-3的脂肪剂和含橄榄油的脂肪乳等制剂。 结果 脂肪乳剂可提供能量和必需脂肪酸、 维持细胞结构和脂肪组织的恒定。 结论 不同链长和结构的甘油三酯， 构成的脂肪乳剂的不同代谢特点， 决定了它们在临床的选择应用。
二十世纪六十年代初， Wretlind等研制成功以大豆油为基础的脂肪乳剂， 使临床结束了历经数十年的主要以高渗葡萄糖为非蛋白质能量的静脉营养的应用， 开创了真正意义上的肠外营养(parenteral nrtrition,PN)的新纪元[1]。 自第一代能被临床安全应用的脂肪乳剂问世后， 对其代谢特点和应用效果的研究不断深入； 同时， 不同特点的脂肪乳剂产品也得到迅速发展。 由于脂肪乳剂构成PN中非蛋白质能源之一， 为合理应用并降低与之有关的代谢性并发症， 了解不同脂肪乳剂的代谢特点显然是有临床意义的。
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一、 脂肪乳剂的构成与代谢特点
脂肪乳剂是一种水包油性乳剂， 主要由植物油、 乳剂和等渗剂等组成。 脂肪乳剂的能量密度较高， 以小容量提供高热量， 1克脂肪氧化后可提供37.62千焦耳(kJ)。 临床应用脂肪乳剂的意义在于提供必需脂肪酸和能量， 维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定。
目前， 临床常用的脂肪乳剂中， 大多数以大豆油为原料， 也有以其它植物油为原料构成。 由于构成脂肪乳剂的原料不同， 其中甘油三酯的碳原子数不同。 由14～24个碳原子组成者属于长链甘油三酯(LCT)， 由6～12个碳原子组成者为中链甘油三酯(MCT)， 仅由2～4个碳原子组成的则为短链甘油三酯。 根据有无双键及双键数目将脂肪酸分为饱和脂肪酸(无双键)、 单不饱和脂肪酸(含一个双键)和多不饱和脂肪酸(含2个和2个以上双键)； 后者又依第一个双键所处置分为ω-3、 6、 7、 9脂肪酸。 亚油酸、 十八碳二烯-9，12-酸是大豆油的基本组成成分， 属ω-6族多不饱和脂肪酸； α-亚麻酸在大豆油中仅含少量， 最多见于鱼油中， 属ω-3族多不饱和脂肪酸。 所有这些脂肪酸的不同代谢特点决定了它们在临床疾病中的选择应用。
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LCT脂肪乳剂能提供必需脂肪酸和能量， 但LCT进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运， 氧化代谢速度慢。 有研究发现较长期应用时可能蓄积于网状内皮细胞， 肝、 脾内可有脂肪色素沉着， 对机体免疫功能也有抑制作用， 这种免疫抑制作用不仅与脂肪乳剂的剂量和输注速度有关， 而且涉及脂肪来源。 因此， 继LCT后， 又从棕榈核仁和椰子油中分馏出MCT， 以期改善应用脂肪乳剂的安全性和有效性。 就理论角度而言， MCT较LCT水溶性更好， 不需依赖肉毒碱即可进入线粒体进行快速氧化， 在血循环中的清除速度较LCT更快， 不易在肝脏中蓄积， 这对肉毒碱缺乏的危重病人和新生儿无疑是有利的。 但MCT亦有其不足之处： 不能提供必需脂肪酸， 应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。 所以， 将MCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂， 可达到扬长避短的效果。 结构脂肪乳剂是继MCT/LCT物理混合制剂后以化学混合为特点的新制剂， 即在一个甘油分子的三个碳链上结合不同链长的脂肪酸。 较之纯MCT或MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂耐受性好、 氧化更快、 且不易发生酮症或高脂血症， 能更明显地增强氮储留效果[2，3]； 其长期效果还有待临床实践证实。 短链脂肪酸具有促进肠道血流、 刺激胰酶分泌、 促进结肠内水钠吸收等特点， 适用于短肠综合征病人。 当TPN内含有短链脂肪酸时， 因其对肠粘膜的刺激作用， 可明显减少标准TPN时可能出现的肠粘膜萎缩和肠菌易位。 尽管短链脂肪酸具有上述优点， 但不宜作为主要能量供应。 目前， 短链脂肪酸仅处于动物实验和临床试验阶段。
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除上述各种脂肪乳剂以外， 近年新开发的还有含橄榄油的脂肪乳剂， 其中富含单不饱和脂肪酸， 该乳剂较之大豆油脂肪乳剂含有更多的具生物活性的α-生育酚。 α-生育酚可减少脂肪过氧化， 亦有益于维护免疫功能。 含鱼油的脂肪乳剂富含ω-3多不饱和脂肪酸， 有助于降低发生心血管疾病的危险性、 减少血小板活化、 防止肿瘤生长、 提高免疫功能等。上述有些新制剂尚处于实验阶段， 其理论意义还有待临床验证。
二、 脂肪乳剂的临床应用
(一) 应激状况下： 较大的手术、 创伤和感染都可促使机体产生应激反应，而应激反应是机体维持生命的一种全身性代谢反应。 一般而言， 手术创伤等应激状态下， 随着神经内分泌的变化， 脂肪动员加速， 血浆游离脂肪酸和甘油三酯水平均增高， 更新率加快； 脂肪成为体内主要的供能物质。 此时， 无论提供哪种脂肪乳剂， 当其占总能量的30%～50%时均不易造成高脂血症； 若与碳水化合物共同构成非蛋白质热卡则具有较佳的节氮效应。
, 百拇医药
以急性重症胰腺炎(SAP)为例， 该病病程长， 消耗大， 有时需多次手术， 若无积极的营养支持， 病人可因严重营养不良而并发多脏器功能障碍， 影响预后。 将肠外营养(PN)支持作为SAP综合治疗措施之一已成为临床医师的共识。 PN中含有脂肪乳剂， 可减少外源性葡萄糖的用量， 使SAP患者的高血糖现象更易于控制。 脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡的40%～60%。 但在部分急性重症胰腺炎患者， 高脂血症常成为其发病的诱因， 还有部分病人则因胰腺炎本身的病理变化而出现高脂血症； 对这些病人， 脂肪乳剂是否适用尚存争议。 一般认为， 这些病人的高脂血症多因体内脂代谢异常或紊乱所致， 外源性脂肪乳的代谢是否也受影响尚不明确， 故对已存在高脂血症的急性胰腺炎病人， 多不主张将脂肪乳剂作为主要的供能物质。 但若同时伴有高血糖者， 因葡萄糖应用受限制， 脂肪乳剂应酌情应用， 且应选择氧化代谢较快的MCT/LCT脂肪乳。 为安全起见， 宜积极监测血脂代谢及脂肪廓清程度， 以利及时修正营养支持方案。 另有少数急性重症胰腺炎病人， 可出现凝血功能的紊乱。 本院曾对此类病人在应用脂肪乳剂前后观察其出、 凝血的多项指标， 发现仅伴有轻度出、 凝血时间功能异常的病人， 短期、 适量应用单纯LCT或MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂， 并不加重凝血纤溶系统的异常， 是安全有效的[4]。
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(二) 肝功能障碍： 严重肝功能障碍病人的预后往往取决于肝细胞的再生能力。 细胞再生需要能量， 肝脏获取ATP的最基本途径是通过脂肪酸氧化过程。 当脂肪酸氧化受抑时， 肝细胞再生过程受阻。 比较部分肝切除术后大鼠接受等热卡脂肪乳剂或葡萄糖溶液及生理盐水后肝细胞的再生能力， 发现接受脂肪乳剂的大鼠肝细胞有丝分裂最为活跃。 同等条件下的另一组动物实验也显示了相似结果： 脂肪乳剂组的大鼠残存肝脏中蛋白质含量、 蛋白质/甘油三酯比例、 线粒体中蛋白质合成率均优于非脂肪乳剂组； 而且， 后组大鼠肝功能明显异常， 肝小叶中脂肪浸润更为显著。 这些研究结果表明脂肪对于受损肝脏的再生修复而言是极为重要的[5]。 脂肪的这种积极作用可能与其增强肝脏对能量的利用和促进磷脂及胆固醇的合成有关。 临床上， 不少病人在肝病或肝功能障碍时对脂肪的消化、 吸收能力下降， 病人表现为厌食油腻， 经胃肠供给脂肪常难以耐受。 此类病人， 如果通过静脉途径提供脂肪， 其耐受程度可能好些。 比较现有常用脂肪乳剂的代谢特点， 以MCT/LCT物理混合的脂肪乳剂或结构脂肪乳是肝脏功能障碍 时较为理想的选择。 应用时， 宜与葡萄糖共同构成非蛋白质能量， 并以全营养混合液的方式输注。 至于脂肪占非蛋白质能量的比例， 应视病人肝功能受损程度和对脂肪代谢、 廓清能力而定。 多数情况下， 与无肝功能障碍的营养不良病人所用比例相比。 仅在严重肝损时， 适当减量。
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(三) 脂肪乳剂的特殊作用： 近十年来， 以脂肪为基础作为药物载体系统越来越受关注。 临床不少药物水溶性差， 必须依靠溶剂才能发挥作用。 而有机溶剂不仅本身有一定毒性， 还可能干扰药物效果。 以大豆油为主要成分的脂肪乳剂既具有溶剂特性， 又几乎无毒性的优点。 某些药物， 在以脂肪乳剂为溶剂后， 减少了与药物相关并发症的发生， 有效控制了药物的释放。 临床多见应用脂肪乳剂作为载体溶剂的药物有地塞米松、 安定和短效麻醉剂(Propofol)等。 有研究发现， 将二性霉素B加入脂肪乳剂后应用， 两性霉素B对机体的毒副反应较之加入5%葡萄糖溶液应用时为轻， 在体内的清除速度亦加快[6]。 相信在不久的将来会越来越多地将脂肪乳剂用于药物载体系统。
参考文献
1，MacFie J,The development of fat emulsions.Nutrition，1999,641～645.
, http://www.100md.com
2，Chambrier C,Guriraud M,Gibault JP,et al.Medium and long-chain triacylglycerols in postoperative patients: structured lipid versus a physical mixture.Nutrition，1999，15:274～277.
3，Sandstrom R,Hyltander A,Korner U,et al.Structured triglycerides were well tolerated and induced increases whole body fat oxidation compared with long-chain triglyceride in postoperative patients.JPEN，1995，19:381.
4，曹伟新，刘牧林，尹浩然等.脂肪乳剂对重症胰腺炎患者凝血纤溶系统的影响.外科理论与实践，1999，4：152～155.
5，Holecek M.Nutritional modulation of liver regeneration by carbohydrates lipid and amino acids:a review. Nutrition，1999，15:784～788.
6，Heinemann V,Kahny B,Jehn U,et al. Serum pharmacology of amphotericin B applied in lipid emulsions.Antimicrob Agents Chemother，1997，41:728～732.
(收稿： 2000-02-17), 百拇医药