外科老年病人的营养治疗
作者：顾倬云
单位：顾倬云( 100853 北京中国人民解放军总医院军区进修学院)
关键词：外科；老年；营养治疗
腹部外科000403 【摘要】 目的 外科创伤、 手术和感染病人在应激反应阶段有内分泌和代谢的适应反应， 其特点是静息能消耗增加， 蛋白分解加速， 脂肪分解加速， 糖原分解， 糖异生致高血糖症， 氧耗增加， 体温升高， 并伴有高动力心血管反应， 高心脏排出， 以及周围血管阻力下降。 老年外科病人蛋白-热卡营养不良甚为常见， 这与人体衰老各器官功能不同程度地衰退， 摄取食物减少， 活动减少及疾病有关。 因而探讨外科老年病人的营养治疗， 具有临床意义。 方法 根据临床研究， 提出低热卡-低蛋白TPN营养治疗方案， 包括每天提供150～200 g葡萄糖和0.1～0.15 g氮/kg(理想体重)/d， 用于危重老年病人的应激反应涨潮期最少3天时期； 低热卡-平衡蛋白TPN， 包括每天提供150～200 g葡萄糖， 52 g脂肪乳， 0.15～0.2 g氮/kg(理想体重)/d， 用于手术后胃肠功能未能恢复的危重外科病人。 结果 此方案得到比较生理的临床过程， 克服了高葡萄糖热卡负荷所引起的医源性加重代谢应激反应。结论老年外科病人， 特别是危重或腹部大手术后病人营养支持十分重要。
, 百拇医药
一、 老年和高龄的界定
发展中国家包括我国以60岁作为老年界限， 发达国家则以65岁作为老年界限， 80岁以上是为高龄[1]。 人体衰老是自然规律， 美国生物学家成功地测出人体在30～70岁期间各器官不同衰退的速度： 神经脉冲的传导速度减慢10%， 心脏对全身的供血量减少30%， 呼吸能力减弱50%， 肾功能减退60%。 老年特别高龄者蛋白——热卡营养不良在住院外科病人中很常见， 这是由于器官的衰退原来健康状况和疾病本身原因所致成。 由于蛋白——热卡营养不良的存在可以导致贫血、 细胞免疫功能降低、 消化功能障碍、 致使创伤、 手术或感染后引起多脏器功能障碍综合征(MODS)的危险因素增加。
二、 老年外科病人创伤、 手术的代谢反应
外科病人的特点是创伤和外科感染。 创伤包括突然的意外、 损伤和有准备的外科手术创伤， 二者所引起的创伤反应在本质上是相同的。 创伤后的应激反应是一种适应性反应， 是人类在进化过程中所获得的适应生存、 对各种损伤的自身调整能力。 在神经系统及轴心器官垂体——肾上腺系统作用下导致神经内分泌系统的改变， 能源底物的动员与利用， 实质器官功能的调整以及防御机能的动员以达到有效地调节内环境的稳定。 外科严重感染、 创伤等初起时局部产生炎症反应是一种生理性保护反应， 形成过度的激发反应则发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)[2]，细胞因子、 炎症介质激发体液级联反应， 激活网状内皮系统， 损害微循环系统致终末器官低灌注导致器官功能不全。 在炎症反应过程中， 在细胞因子的网络中， 有的起上调作用， 有的起下调作用， 有的炎症介质尚可抑制其本身的合成或增强其自然拮抗剂的合成， 在机体内同时存在炎症反应综合征和抗炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)，增强其有利的一面， 抑制其危害的一面， 这也是机体的自身调节作用。
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近年来使用分子生物学工具探索衰老过程的基本机制， 发现衰老过程的最显著的一面是机体应激反应能力的逐渐消退， 从而最终导致发病率升高， 在逆境下生存能力减弱。 应激反应是通过特定的基因家族而产生， 不同年龄的个体在基因水平上应激反应的能力是不同的。 经研究阐明基因的应激反应系统有： NFKB转录因子系统、 热休克蛋白基因系统、 低氧诱导因子(HIF-1)系统。 证据表明在不断衰老机体对转录因子在对不同类型刺激做出反应激活一整套基因在细胞中的调控是不断变化的。 与机体适应各类刺激的能力相关的各 个主要基因的活性变化研究将使我们在了解衰老的最基本机制上更进一步深入， 对应激反应产生在基团水平达到新的认识[3]。
创伤后的代谢改变是创伤全身性反应表现的一部分， 创伤的代谢反应取决于创伤的严重程度和创伤继发性病变， 以及抗炎症反应综合征的启动和能否达到一种新的内环境稳定。 青壮年人能有效调整内环境稳定， 而老年人特别高龄人， 对手术、 创伤反应水平 下降， 协调内环境稳定和防御、 适应能力减弱。 免疫机能降低与年龄老化之间的关系非常密切， 因而老年人是创伤、手术后如何协调内环境稳定， 给予合理的营养支持和代谢调理最为困难的人群， 由于免疫机能降低， 老年人也是最易感染的人群， 一旦发生感染并发症， 则在二次打击下极易发生多脏器功能不全综合征(MODS)。
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早在60多年以前， Cuthbertson[4]将创伤的代谢反应分为两期： (1) 退潮期(ebb phase), 此期为伤后12～24 h， 其特点为休克， 生命活力全面抑制， 表现为心排出量减少， 代谢率降低， 交感——肾上腺活动仅限于维持心血管功能及内环境稳定， 血糖升高， 胰岛素水平降低。(2) 涨潮期(flow phase)， 伤后12～24 h以后， 在重伤后得以复苏， 表现为循环血量恢复， 心排出量增加， 体温上升， 静脉能消耗增高， 氧耗量增加， 净蛋白分解加速， 糖原异生， 高血糖症， 高胰岛素血症。 创伤后的代谢反应是由于炎症反应所产生的细胞因子、 炎症介质以及神经内分泌反应所共同介导。 一旦创伤后并发感染时， 发生更严重的持续高分解代谢和中间代谢的改变。
严重创伤后的涨潮期以高血糖症和高分解代谢为其主要特征。 此期间的高血糖症在输入高葡萄糖时， 不能起到抑制内源性葡萄糖产生增多的作用， 反而使创伤急性应激情况下的高血糖症明显加重。 因此， 输入高葡萄糖热卡事实上起到增加代谢应激因子的作用， 在急性应激已有不能抑制的糖原异生反应情况下， 又增加了医源性的高代谢反应[5]， 研究证明， 这种情况下氮丢失亦有增加。
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研究结果表明， 衰老时出现能量代谢障碍的部分原因是由于调节能量平衡的能力下降。 对突变型mtDNA的研究表明， 变异mtDNA累积与老年能量代谢功能的退化直接相关。 衰老器官退化与线粒体中呼吸链中不同复合物自由基产生的速率及原料利用的特性有关。 限量饮食是恒温动物中唯一已知能延缓衰老的措施， 饮食受制后出现代谢率的降低， 低代谢率可起延缓衰老的作用[3]。
三、 外科老年病人的营养支持
根据我们的经验及对能量消耗的实际测定[6，7]， 提出老年外科病人的营养支持方案如下：
(一) 低热卡低蛋白方案： 老年病人严重创伤、 感染或大手术后涨潮期至少3天应用此方案。
1. 单一葡萄糖作为能源时， 葡萄糖用量不超过200 g， 在150 g～200 g之间， 热卡为600 kcal～800 kcal。 蛋白质以结晶氨基酸输入相当于蛋白质35 g～50 g/d。 其治疗的原则是葡萄糖输入量达到生理水平， 亦即肝脏对糖的正常生成率。 Long等研究[9]指出， 正常人由糖原异生所生成的葡萄糖量为1.89 mg/kg/min， 相当190 g/d， 其中大约59%葡萄糖被氧化。 而创伤和败血症时， 由糖原异生所生成的葡萄糖增加到3.06 mg/kg/min， 相当308 g/d， 其中58%被氧化。 在危急情况病人增强的葡萄糖异生作用不能被输入葡萄糖溶液所抑制， 甚至输入葡萄糖量达到6 mg/kg/min(大约600 g/d)亦达不到抑制增强的葡萄糖异生作用。 Pati
o JF等及Lohlein[5]均推荐低热卡方案， 认为应激高潮期至少3天低热卡优于高热卡肠外营养。
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研究无并发症的大手术后能消耗的增加只大约172 kcal+BEE， 然而分解代谢指数从0.1升高到4.5[5，8]。 Shaw等[10]研究发现蛋白合成的最大刺激是提供大约1.5 g/kg/d， 提供再高些蛋白质则不会增加对蛋白合成的刺激作用。 当有严重感染时， 则病人体蛋白分解代谢明显增加， 而此种分解代谢不能被输入外源性底物所抑制， 任凭应用TPN， 其蛋白丢失仍为0.5～1.0 g/kg/d。 Patio[5]研究应激阶段的涨潮期低热卡方案营养支持后， 尿氮排出分别是8.46 g/d和9.7 g/d， 这一结果与直到目前尚在习惯应用的高葡萄糖高热卡负荷的尿氮排出量相比要低得多。
正常情况下老年人对葡萄糖的耐量多有降低， 因此低热卡营养支持更适合于老年应激期病人。 对于已有糖耐量减低或糖尿病病人在输入葡萄糖同时， 补充适量胰岛素。
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老年人蛋白摄入量以1 g/kg(理想体重)/d以内为适当。
2. 葡萄糖-脂肪乳双能源营养支持方案
双能源营养支持方案在我国一些地区已较为普遍， 脂肪乳剂渗透压与血浆渗透压接近， 且提供热卡高， 应激反应时脂肪分解加速， 作为创伤、 感染外科病人的能源基质， 脂肪乳剂越来越多地用于临床。 根据临床观察， 老年人高脂血症发病率较多， 血清甘油三酯水平高于3 mmol/L时应慎用脂肪乳剂， 应用脂肪乳剂按52 g/日或每周2次， 每次52 g， 6小时或8小时缓慢点滴， 严密监测血内脂肪廓清。 休克未获纠正或氧供不足情况下不宜应用脂肪乳剂， 在病情不稳定时最好不用全合一溶液。
(二) 手术后肠外营养支持： 自1976年以后， 对术后TPN的适应证及其效果评定进行了许多研究， 研究结论是提供过度营养较营养不足者有更大的危害， 提供过度营养者并发症和死亡率比营养不足者更高， 且由于不耐受高糖及代谢并发症而不得不中止TPN[11]。 因此提出术后TPN的适应证是术后无法进行肠内营养的病人： ① 术前就接受TPN治疗； ② 大手术前有严重营养不良而术前未接受营养支持； ③ 由于手术或术后并发症1周后仍不能得到正常营养； ④ 有严重的术后并发症， 如感染、 急性呼吸功能衰竭、 急性肾衰、 肠瘘或急性胰腺炎。 一旦决定必须用TPN则宜在血液动力学情况稳定后立即开始。 在营养正常病人， 恢复到足够营养平均需要9天， 对于有术后并发症则平均需要19天。 在营养不良病人恢复到正常营养， 则需要的平均时间分别为12天和26天。 术后TPN所需时间不足7天者， 则应用这种方法是无益的。
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老年人术后营养方案： 总能量需要20～25 kcal/kg(理想体重)/d， 葡萄糖占热卡的50%～70%。 由于创伤后代谢和激素的改变， 使肝糖原分解， 在24小时到48小时内引起肝糖原耗损， 输入葡萄糖可作外源性补充糖的需要。 葡萄糖用量按人体能耐受量决定， 根据研究人体能耐受葡萄糖量为2～3 mg/kg/min， 最大耐受量为6 mg/kg/min， 老年人应以每日150 g～200 g为宜， 经静脉输入脂肪乳剂占热卡的20%～30%， 在一般人脂肪乳剂输入按80 mg/kg/hr， 持续18～20 hr可以达到较好的血浆廓清和耐受[11]， 对于老年人应用时应根据情况减量， 一般用量为52 g/日或隔日52 g。 过量输入脂肪乳剂可引起肝脏脂肪沉积。
老年人术后肠外营养的氮源补充， 以结晶氨基酸作为氮源， 在应激涨潮期按0.1～0.15 g/kg(理想体重)/d补充， 若需长期或超长期TPN， 则应按平衡蛋白质量维持， 即测定尿氮排出量， 维持氮平衡。
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矿物质和微量营养素供给， 原则上按RDA标准作参考， 根据病情增减用量。
四、 老年外科病人的肠内营养支持
肠功能部分恢复或部分肠道可以利用的外科病人， 应行肠内营养支持(TEN)， 直至恢复经口饮食。 肠内营养的能量和氮量确定应参考肠外营养方案并适当提高， 但需考虑到肠内营养液的吸收及肠道的药物不良反应。 应该认识到， 经肠营养较肠外营养更符合生理。 TEN难以达到充分提供营养基质时亦可以TPN补充。 目前市场的肠内营养制剂各有其优点和特点， 可根据病情选用。
五、 结论
老年外科病人， 特别是危重或腹部大手术后病人营养支持十分重要， 近10余年来， TEN发展迅速， 胃肠道只要具备部分功能应使用TEN。 对老年危重病人应激反应涨潮期至少3天我们主张低热卡低蛋白方案； 腹部手术后没有并发症及需长期人工喂养病人， 宜用双能源平衡热卡及氮量的TPN或TEN。
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参考文献
1，顾倬云.老年外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.50～85.
2，Davies MG and Hagen PO. Systemic inflammatory response syndrome.Br J Surg,1997,84:920～935.
3，马永兴、 王传馥、 石风英.老龄化与老年医学新进展.第1版.上海：上海医科大学出版社，1999.86～91，99～103.
4，Cuthbertson DP. Surgical metabolism: historcal and evolutionary aspects. In:Metabolism and the Response to Injury, AW Wilkinson, D Cuthberson, editors. Chicago, Year Book,1976,122～130.
, 百拇医药
5，Pati
o JF,Pimiento SE de, Vergara A, el al.Hypocaloric support in the critically ill.World J Surg,1999,23:553～559.
6，顾倬云，郑培勤.能量消耗测定在老年外科病人营养治疗中的意义.中国临床营养杂志，1995，3：51～54.
7，黄德骧，欧军谊，吴国豪.我国健康人的外科住院患者静息能消耗.中国临床营养杂志，1994，2：3～6.
8，Bistrian BR.A simple technique to estimate severity of stress. Surg Gynecol Obst，1979,148:675～678.
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9，Long JM,Ⅲ.Long CL.Fuel metabolism.In:Nutrition in Clinical Care,G.P.Zaloga,editor. St Louis,Mosby,1994,38～49.
10，Shaw JHF,Koea JB.Metabolic basis for management of the septic surgical patient. World J Surg,1993,17:154～164.
11，Waitzberg DL,Plopper C,Terra RM.Postoperative total parenteral nutrition.World J Surg,1999,23:560～564.
(收稿： 2000-02-14), 百拇医药
单位：顾倬云( 100853 北京中国人民解放军总医院军区进修学院)
关键词：外科；老年；营养治疗
腹部外科000403 【摘要】 目的 外科创伤、 手术和感染病人在应激反应阶段有内分泌和代谢的适应反应， 其特点是静息能消耗增加， 蛋白分解加速， 脂肪分解加速， 糖原分解， 糖异生致高血糖症， 氧耗增加， 体温升高， 并伴有高动力心血管反应， 高心脏排出， 以及周围血管阻力下降。 老年外科病人蛋白-热卡营养不良甚为常见， 这与人体衰老各器官功能不同程度地衰退， 摄取食物减少， 活动减少及疾病有关。 因而探讨外科老年病人的营养治疗， 具有临床意义。 方法 根据临床研究， 提出低热卡-低蛋白TPN营养治疗方案， 包括每天提供150～200 g葡萄糖和0.1～0.15 g氮/kg(理想体重)/d， 用于危重老年病人的应激反应涨潮期最少3天时期； 低热卡-平衡蛋白TPN， 包括每天提供150～200 g葡萄糖， 52 g脂肪乳， 0.15～0.2 g氮/kg(理想体重)/d， 用于手术后胃肠功能未能恢复的危重外科病人。 结果 此方案得到比较生理的临床过程， 克服了高葡萄糖热卡负荷所引起的医源性加重代谢应激反应。结论老年外科病人， 特别是危重或腹部大手术后病人营养支持十分重要。
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一、 老年和高龄的界定
发展中国家包括我国以60岁作为老年界限， 发达国家则以65岁作为老年界限， 80岁以上是为高龄[1]。 人体衰老是自然规律， 美国生物学家成功地测出人体在30～70岁期间各器官不同衰退的速度： 神经脉冲的传导速度减慢10%， 心脏对全身的供血量减少30%， 呼吸能力减弱50%， 肾功能减退60%。 老年特别高龄者蛋白——热卡营养不良在住院外科病人中很常见， 这是由于器官的衰退原来健康状况和疾病本身原因所致成。 由于蛋白——热卡营养不良的存在可以导致贫血、 细胞免疫功能降低、 消化功能障碍、 致使创伤、 手术或感染后引起多脏器功能障碍综合征(MODS)的危险因素增加。
二、 老年外科病人创伤、 手术的代谢反应
外科病人的特点是创伤和外科感染。 创伤包括突然的意外、 损伤和有准备的外科手术创伤， 二者所引起的创伤反应在本质上是相同的。 创伤后的应激反应是一种适应性反应， 是人类在进化过程中所获得的适应生存、 对各种损伤的自身调整能力。 在神经系统及轴心器官垂体——肾上腺系统作用下导致神经内分泌系统的改变， 能源底物的动员与利用， 实质器官功能的调整以及防御机能的动员以达到有效地调节内环境的稳定。 外科严重感染、 创伤等初起时局部产生炎症反应是一种生理性保护反应， 形成过度的激发反应则发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)[2]，细胞因子、 炎症介质激发体液级联反应， 激活网状内皮系统， 损害微循环系统致终末器官低灌注导致器官功能不全。 在炎症反应过程中， 在细胞因子的网络中， 有的起上调作用， 有的起下调作用， 有的炎症介质尚可抑制其本身的合成或增强其自然拮抗剂的合成， 在机体内同时存在炎症反应综合征和抗炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)，增强其有利的一面， 抑制其危害的一面， 这也是机体的自身调节作用。
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近年来使用分子生物学工具探索衰老过程的基本机制， 发现衰老过程的最显著的一面是机体应激反应能力的逐渐消退， 从而最终导致发病率升高， 在逆境下生存能力减弱。 应激反应是通过特定的基因家族而产生， 不同年龄的个体在基因水平上应激反应的能力是不同的。 经研究阐明基因的应激反应系统有： NFKB转录因子系统、 热休克蛋白基因系统、 低氧诱导因子(HIF-1)系统。 证据表明在不断衰老机体对转录因子在对不同类型刺激做出反应激活一整套基因在细胞中的调控是不断变化的。 与机体适应各类刺激的能力相关的各 个主要基因的活性变化研究将使我们在了解衰老的最基本机制上更进一步深入， 对应激反应产生在基团水平达到新的认识[3]。
创伤后的代谢改变是创伤全身性反应表现的一部分， 创伤的代谢反应取决于创伤的严重程度和创伤继发性病变， 以及抗炎症反应综合征的启动和能否达到一种新的内环境稳定。 青壮年人能有效调整内环境稳定， 而老年人特别高龄人， 对手术、 创伤反应水平 下降， 协调内环境稳定和防御、 适应能力减弱。 免疫机能降低与年龄老化之间的关系非常密切， 因而老年人是创伤、手术后如何协调内环境稳定， 给予合理的营养支持和代谢调理最为困难的人群， 由于免疫机能降低， 老年人也是最易感染的人群， 一旦发生感染并发症， 则在二次打击下极易发生多脏器功能不全综合征(MODS)。
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早在60多年以前， Cuthbertson[4]将创伤的代谢反应分为两期： (1) 退潮期(ebb phase), 此期为伤后12～24 h， 其特点为休克， 生命活力全面抑制， 表现为心排出量减少， 代谢率降低， 交感——肾上腺活动仅限于维持心血管功能及内环境稳定， 血糖升高， 胰岛素水平降低。(2) 涨潮期(flow phase)， 伤后12～24 h以后， 在重伤后得以复苏， 表现为循环血量恢复， 心排出量增加， 体温上升， 静脉能消耗增高， 氧耗量增加， 净蛋白分解加速， 糖原异生， 高血糖症， 高胰岛素血症。 创伤后的代谢反应是由于炎症反应所产生的细胞因子、 炎症介质以及神经内分泌反应所共同介导。 一旦创伤后并发感染时， 发生更严重的持续高分解代谢和中间代谢的改变。
严重创伤后的涨潮期以高血糖症和高分解代谢为其主要特征。 此期间的高血糖症在输入高葡萄糖时， 不能起到抑制内源性葡萄糖产生增多的作用， 反而使创伤急性应激情况下的高血糖症明显加重。 因此， 输入高葡萄糖热卡事实上起到增加代谢应激因子的作用， 在急性应激已有不能抑制的糖原异生反应情况下， 又增加了医源性的高代谢反应[5]， 研究证明， 这种情况下氮丢失亦有增加。
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研究结果表明， 衰老时出现能量代谢障碍的部分原因是由于调节能量平衡的能力下降。 对突变型mtDNA的研究表明， 变异mtDNA累积与老年能量代谢功能的退化直接相关。 衰老器官退化与线粒体中呼吸链中不同复合物自由基产生的速率及原料利用的特性有关。 限量饮食是恒温动物中唯一已知能延缓衰老的措施， 饮食受制后出现代谢率的降低， 低代谢率可起延缓衰老的作用[3]。
三、 外科老年病人的营养支持
根据我们的经验及对能量消耗的实际测定[6，7]， 提出老年外科病人的营养支持方案如下：
(一) 低热卡低蛋白方案： 老年病人严重创伤、 感染或大手术后涨潮期至少3天应用此方案。
1. 单一葡萄糖作为能源时， 葡萄糖用量不超过200 g， 在150 g～200 g之间， 热卡为600 kcal～800 kcal。 蛋白质以结晶氨基酸输入相当于蛋白质35 g～50 g/d。 其治疗的原则是葡萄糖输入量达到生理水平， 亦即肝脏对糖的正常生成率。 Long等研究[9]指出， 正常人由糖原异生所生成的葡萄糖量为1.89 mg/kg/min， 相当190 g/d， 其中大约59%葡萄糖被氧化。 而创伤和败血症时， 由糖原异生所生成的葡萄糖增加到3.06 mg/kg/min， 相当308 g/d， 其中58%被氧化。 在危急情况病人增强的葡萄糖异生作用不能被输入葡萄糖溶液所抑制， 甚至输入葡萄糖量达到6 mg/kg/min(大约600 g/d)亦达不到抑制增强的葡萄糖异生作用。 Pati
o JF等及Lohlein[5]均推荐低热卡方案， 认为应激高潮期至少3天低热卡优于高热卡肠外营养。, http://www.100md.com
研究无并发症的大手术后能消耗的增加只大约172 kcal+BEE， 然而分解代谢指数从0.1升高到4.5[5，8]。 Shaw等[10]研究发现蛋白合成的最大刺激是提供大约1.5 g/kg/d， 提供再高些蛋白质则不会增加对蛋白合成的刺激作用。 当有严重感染时， 则病人体蛋白分解代谢明显增加， 而此种分解代谢不能被输入外源性底物所抑制， 任凭应用TPN， 其蛋白丢失仍为0.5～1.0 g/kg/d。 Pati
o[5]研究应激阶段的涨潮期低热卡方案营养支持后， 尿氮排出分别是8.46 g/d和9.7 g/d， 这一结果与直到目前尚在习惯应用的高葡萄糖高热卡负荷的尿氮排出量相比要低得多。正常情况下老年人对葡萄糖的耐量多有降低， 因此低热卡营养支持更适合于老年应激期病人。 对于已有糖耐量减低或糖尿病病人在输入葡萄糖同时， 补充适量胰岛素。
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老年人蛋白摄入量以1 g/kg(理想体重)/d以内为适当。
2. 葡萄糖-脂肪乳双能源营养支持方案
双能源营养支持方案在我国一些地区已较为普遍， 脂肪乳剂渗透压与血浆渗透压接近， 且提供热卡高， 应激反应时脂肪分解加速， 作为创伤、 感染外科病人的能源基质， 脂肪乳剂越来越多地用于临床。 根据临床观察， 老年人高脂血症发病率较多， 血清甘油三酯水平高于3 mmol/L时应慎用脂肪乳剂， 应用脂肪乳剂按52 g/日或每周2次， 每次52 g， 6小时或8小时缓慢点滴， 严密监测血内脂肪廓清。 休克未获纠正或氧供不足情况下不宜应用脂肪乳剂， 在病情不稳定时最好不用全合一溶液。
(二) 手术后肠外营养支持： 自1976年以后， 对术后TPN的适应证及其效果评定进行了许多研究， 研究结论是提供过度营养较营养不足者有更大的危害， 提供过度营养者并发症和死亡率比营养不足者更高， 且由于不耐受高糖及代谢并发症而不得不中止TPN[11]。 因此提出术后TPN的适应证是术后无法进行肠内营养的病人： ① 术前就接受TPN治疗； ② 大手术前有严重营养不良而术前未接受营养支持； ③ 由于手术或术后并发症1周后仍不能得到正常营养； ④ 有严重的术后并发症， 如感染、 急性呼吸功能衰竭、 急性肾衰、 肠瘘或急性胰腺炎。 一旦决定必须用TPN则宜在血液动力学情况稳定后立即开始。 在营养正常病人， 恢复到足够营养平均需要9天， 对于有术后并发症则平均需要19天。 在营养不良病人恢复到正常营养， 则需要的平均时间分别为12天和26天。 术后TPN所需时间不足7天者， 则应用这种方法是无益的。
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老年人术后营养方案： 总能量需要20～25 kcal/kg(理想体重)/d， 葡萄糖占热卡的50%～70%。 由于创伤后代谢和激素的改变， 使肝糖原分解， 在24小时到48小时内引起肝糖原耗损， 输入葡萄糖可作外源性补充糖的需要。 葡萄糖用量按人体能耐受量决定， 根据研究人体能耐受葡萄糖量为2～3 mg/kg/min， 最大耐受量为6 mg/kg/min， 老年人应以每日150 g～200 g为宜， 经静脉输入脂肪乳剂占热卡的20%～30%， 在一般人脂肪乳剂输入按80 mg/kg/hr， 持续18～20 hr可以达到较好的血浆廓清和耐受[11]， 对于老年人应用时应根据情况减量， 一般用量为52 g/日或隔日52 g。 过量输入脂肪乳剂可引起肝脏脂肪沉积。
老年人术后肠外营养的氮源补充， 以结晶氨基酸作为氮源， 在应激涨潮期按0.1～0.15 g/kg(理想体重)/d补充， 若需长期或超长期TPN， 则应按平衡蛋白质量维持， 即测定尿氮排出量， 维持氮平衡。
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矿物质和微量营养素供给， 原则上按RDA标准作参考， 根据病情增减用量。
四、 老年外科病人的肠内营养支持
肠功能部分恢复或部分肠道可以利用的外科病人， 应行肠内营养支持(TEN)， 直至恢复经口饮食。 肠内营养的能量和氮量确定应参考肠外营养方案并适当提高， 但需考虑到肠内营养液的吸收及肠道的药物不良反应。 应该认识到， 经肠营养较肠外营养更符合生理。 TEN难以达到充分提供营养基质时亦可以TPN补充。 目前市场的肠内营养制剂各有其优点和特点， 可根据病情选用。
五、 结论
老年外科病人， 特别是危重或腹部大手术后病人营养支持十分重要， 近10余年来， TEN发展迅速， 胃肠道只要具备部分功能应使用TEN。 对老年危重病人应激反应涨潮期至少3天我们主张低热卡低蛋白方案； 腹部手术后没有并发症及需长期人工喂养病人， 宜用双能源平衡热卡及氮量的TPN或TEN。
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参考文献
1，顾倬云.老年外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.50～85.
2，Davies MG and Hagen PO. Systemic inflammatory response syndrome.Br J Surg,1997,84:920～935.
3，马永兴、 王传馥、 石风英.老龄化与老年医学新进展.第1版.上海：上海医科大学出版社，1999.86～91，99～103.
4，Cuthbertson DP. Surgical metabolism: historcal and evolutionary aspects. In:Metabolism and the Response to Injury, AW Wilkinson, D Cuthberson, editors. Chicago, Year Book,1976,122～130.
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5，Pati
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(收稿： 2000-02-14), 百拇医药