临床营养支持治疗的新进展
作者：吴肇汉
单位：吴肇汉(200032 上海医科大学中山医院外科)
关键词：
腹部外科000402 1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。 他们的研究充分地证明了其极好的效果， 推动了临床营养的发展。 但在当时， 关于机体在应激状态下的各种代谢变化， 了解的程度还比较肤浅， 能用于临床的PN及EN制剂也瘳瘳无几， 对PN及EN可能发生的并发症的预防及治疗还缺乏足够认识和有效的措施。 数十年来， 经过深入细致的研究， 在许多方面有了更深的认识(特别是应激状态下机体的代谢变化)， 制药工业为营养治疗又提供了大量新的制剂。 输注系统及监测手段也有了新的装备， 使临床实施更方便、 更安全， 这些发展， 为我们开展临床营养支持治疗创造了非常好的条件。 概括起来， 临床营养的进展有以下几个方面。
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一、 创伤后的代谢变化
(一) 能耗测定法： 已发现延用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比实际值高10%。 现可用先进的代谢仪测得病人的实际BEE。 最近还发明了床旁的DEXA仪(双能X线吸收仪)， 可具体测得机体之能量需要。 实际上， 简便的按公斤体重的计算法也很实用， 每天以104.5 kJ(25 kcal)/kg供给能量可满足大多数病人的需要。
(二) 适当减少供能的观点： 虽然创伤后需要更多的能量补充， 但增加能源物质的输入必然带来不同程度的副反应(如肝功能受损、 高血糖等)。 目前多数学者主张应减少外源性能量的提供， 要充分利用机体自身的脂肪能源。 具体的措施是在供给足够氮量的情况下， 加用适量的生长激素(GH)， 即可使机体获得较好的蛋白质合成。
(三) 注意营养物质的全面补充： 病人营养物质的的需要是全面的， 营养支持时不应该忽视对维生素、 微量元素及谷氨酰胺的补充， 这些物质在代谢过程中的作用是毋庸置疑的。 流行病学调查提示， 病人缺乏这些营养物质的现象非常普遍， 但并不会有典型的、 提示有缺乏症的临床表现出现， 因此， 最好的措施是主动地充分补充这些物质， 这样做能使营养支持更为有效。 例如维生素A、 E、 C及B族维生素， 以及微量元素Se、 Zn等， 在抗氧化、 减少炎症反应和合成代谢方面都有很重要的意义。
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二、 营养制剂的发展
(一) 新型脂肪乳剂： 含中链甘油三酯(MCT)的脂肪乳剂已应用多年。 目前认为MCT乳剂确实具有许多优点(与LCT相比)， 例如代谢率快、 不依赖肉毒碱(carnitine)和不再脂化而沉积于器官组织内等[2]。 现在临床应用的MCT乳剂是MCT与LCT(1∶1比例)的物理混合型， 已有结构型的脂肪乳剂(structured MCT/LCT)， 其优越性尚待临床进一步验证。 LCT乳剂中富含亚油酸、 亚麻酸等必需脂肪酸， 但不含ω3脂肪酸， 即鱼油中的EPA及DHA等成分。 已知EPA可作为内源性受体拮抗剂以阻断炎症和免疫抑制物质的作用。 DHA是细胞膜的主要脂质成分之一， 大脑皮层含丰富的DHA。 由此， 已有由精制鱼油制成的脂肪乳剂(Omegaven)。 另外， 由大豆油制成的LCT含多不饱和脂肪酸(PUFA)相当多(可达60%)， 后者有抑制免疫的作用， 还可使过氧化增加。 为此， 由橄榄油(Olive Oil)与大豆油混合制成的脂肪乳剂(Clin Oleic)已问世， 该产品的PUFA含量可降至20%。
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(二) 肠内营养制剂： 用于EN的制剂除已知的几种外， 最近又有许多新的产品问世。 例如含可溶性纤维的Nutren Fibre； 含精氨酸、 核糖核酸及ω3脂肪酸以增强免疫的Impact；含50%脂肪、 ω3脂肪酸、 MCT及膳食纤维， 适用于癌症者的Supportan； 含MCT、 高蛋白、 高能量， 适用于大手术、 创伤者的Fresubin 750 MCT； 以及适用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。 丰富的EN产品使临床医生在应用时感到更为方便。
三、 谷氨酰胺的研究及其应用
谷氨酰胺(glutamine, Gln)在机体物质代谢中的作用仅在近10余年才逐步被认识。 实际上， Gln在体内的含量十分丰富， 占细胞内的游离氨基酸库达50%之多。 Gln参与了体内许多代谢过程， 它是许多代谢率快的细胞的重要能源， 其中包括小肠粘膜细胞、 血细胞和胰腺腺泡细胞等。 Gln还是抗氧化剂谷胱甘肽(GSH)的前体， 也参与尿素生成过程。 鉴于Gln的特殊作用， 现已把它视为是机体的必需氨基酸。 营养物质中如果缺乏Gln， 就可能出现小肠、 胰腺的萎缩， 产生脂肪肝。 在骨骼肌中， Gln的浓度与骨骼肌蛋白合成有密切关系。 动物实验和临床研究已证明， Gln的补充可减轻体内Gln的缺乏， 可改善氮平衡[3，5]。
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在手术、 创伤或全身严重感染等情况下， 血中及细胞内的Gln浓度均迅速下降。 此时体内合成Gln的能力已不能满足机体的的需要， 如没有外源性Gln的补充， 所致的代谢紊乱将会涉及许多方面。 报道最多的是Gln用于短肠综合征的失代偿期。 短肠综合征者有明显的消化、 吸收功能不良， 病人因有频繁腹泻而甚少进食， 由静脉途径供给机体营养已成惯例。 但当肠外营养液中不含有Gln时， 就会出现小肠粘膜的萎缩， 肠屏障功能受损， 以致细菌、 毒素移位。 研究表明， 若能经静脉或口服补充Gln， 这种情况就可避免。 而且Gln能促进残留小肠粘膜细胞增生， 加快代偿。 美国哈佛大学医学院Wilmore教授报道一组短肠综合征300余例， 应用Gln+生长激素+纤维素膳食26天， 可使60%病人摆脱PN， 30%病人PN用量减少。 认为Gln、 生长激素及膳食纤维都有促进小肠代偿的作用[7，8]。
现有的产品为Glamin和Dipeptiven， 都是Gln的二肽物质， 前者是在复方氨基酸液中加入适量的甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln)， 后者是单独的丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)， 可与平衡氨基酸液合用。
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四、 生长因子的认识及其应用
各种生长因子在营养支持治疗中的应用已日趋增多， 如生长激素(growth hormone， GH)、 胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)及表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)等， 其中以GH的研究最多[1]。 GH具有明显的促合成作用， 可使胰岛素抵抗的程度减轻， 增强机体对能量的利用能力， 促进伤口愈合， 改善多核白细胞、 单核细胞功能， 可降低血中TNF水平。 在减少外源性能量摄入的情况下， GH可动员体内脂肪分解， 血中游离脂肪酸水平明显升高， 以满足机体代谢之需要。 GH与Gln合用能使机体瘦组织群(lean body mass, LBM)增加， 可促使短肠综合征者加快代偿， 从而摆脱TPN或使其用量减少。 在GH的临床应用中， 有一个非常敏感的问题， 这就是GH是否能用于癌症病人。 研究已证实， GH可促使肿瘤组织细胞增殖， 不利于原发病的控制， 因此GH不适用于恶性肿瘤病人。 至于在某些特殊情况， 例如根治术后严重并发症的治疗， 是否能短程应用GH， 尚需作慎重的考虑。
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五、 肠屏障功能
最近关于肠屏障功能的研究很多， 一致认为， 尽管TPN能达到改善、 维持病人营养状态之目的， 但其伴随存在的肠屏障功能减退会带来许多问题。 长期TPN后肠道缺乏食物的刺激， 常规TPN液中又不含肠道所必需的成分-谷氨酰胺， 以致肠粘膜萎缩， 肠屏障功能受损， 最后导致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能， 最佳方案就是将TPN改为EN支持[6]。 食物的直接刺激可有效地预防肠粘膜萎缩。 对于尚难实施EN者(如胃肠动力障碍、 腹部炎症及重症胰腺炎等)， 应在TPN液中补充Gln， 后者具有促进肠粘膜细胞增生、 防止萎缩作用。 临床医生应该认识到， 肠内细菌移位所致的肠源性感染将使病情恶化， 原已很棘手的临床问题变得更为复杂。 为此， 采取积极的预防措施非常必要。
六、 提倡肠内营养
如上所述， 肠内营养(EN)可防止肠道粘膜萎缩， 保护肠屏障功能。 除此之外， EN还有其它许多优点。 其中最重要的是EN可使摄入的营养物质都是首先经过门静脉入肝， 在肝内或被解毒， 或被合成。 这是一个完全符合生理的过程。 另一个优点是EN不会导致肝功能损害， 而且摄食后可抑制肠道产生炎性细胞因子， 减轻创伤、 应激后的全身炎性反应(SIRS)。 因此， 要广泛开展EN， 必需做到以下几点：
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(一) 临床医师对EN要有充分认识： 既包括认识其重要性， 也包括掌握实施EN的各方面知识。 与当时实施PN相比， 关于EN的介绍实际上少得多。 大多数医师仅是一知半解， 但却自认为都已掌握。 以致实施EN的方法往往不恰当， 病人很容易发生腹胀、 腹泻等反应。 一旦症状发生后又不知如何处理， 往往就是一停了之， 这些就是对EN缺乏认识的典型表现。 当充分掌握EN的原则和方法之后， 就会认识到引起腹泻、 腹胀的原因是多方面的， 包括EN制剂的渗透压、 浓度、 输入速度以及溶液温度等。 只要仔细分析原因， 及时调整， 就可使症状减轻甚至消失。 如果能认真地实施， EN致腹胀、 腹泻的发生率可以降低(有作者报道仅为2%～3%)， 多数病人能耐受。
(二) 积极主动建立EN输入途径： 因病人均不愿接受口服摄入的方式。 通常的鼻-胃管途径， 往往又有胃潴留、 易致呕吐及误吸等缺点。 经内镜辅助放置鼻-十二指肠管是一种可取的方式， 熟练者其放置成功率可达80%～90%。 若置入的是特制的双腔管， 一个腔可将EN液输入十二指肠， 另一个腔则可作胃减压， 其作用将是十分理想的。 此外， 内镜辅助的胃造瘘(PEG)及空肠造瘘(PEJ)也已取得了成功， 值得推荐。 对于腹部大手术者， 术中放置细针穿刺空肠造瘘管(NCJ)的操作非常简便和安全， 整个置管过程仅需10分钟左右。 可为术后EN创造极好的条件。 腹部大手术的结束前， 如果对放置空肠造瘘管的重要性缺乏认识， 就会被忽略， 这一点有必要于以强调。
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(三) 对EN制剂的品种及其特点要有充分了解， 以便选择合适产品， 更有利于病人。
关于手术后早期EN的时间概念， 有些学者把“早期”定为术后6～12 h， 如果在术后24 h以后开始EN， 就不能称为早期EN了。 已知手术及麻醉对胃肠动力的影响主要是在胃及结肠， 小肠的动力变化很小。 因此早期空肠喂养是可行的， 只有早期EN才具有减少肠道产生炎性细胞因子， 减轻全身炎症反应之作用。 但在临床实践中， 往往不能做到从术后6～12 h就开始EN， 这也无妨。 原则是“尽早开始”， 允许有个体化的时间选择[4]。
七、关于肠外营养
肠外营养(PN)的规范性实施已为人们所熟知， 目前强调有以下几方面：
(一) 输入途径： 除常用的周围及中心静脉途径之外， 为减少导管性败血症的发生， 可经周围静脉(如贵要静脉)置入中心静脉导管(PICC)。
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(二) PN致肝功能异常的原因： 有多种因素： (1) 营养物质缺乏(必需脂肪酸、 蛋白质、 氨基酸、 胆碱及肉毒碱等)； (2) 摄入过量(能量、 葡萄糖、 石胆酸、 色氨酸、脂肪及植物固醇等)； (3) 消化道无食物刺激； (4) 存在感染； (5) 胆酸的肝肠循环中断； (6) 细菌、 内毒素系移位。
(三) 采用循环TPN法， 即PN液持续滴注14～16 h后停用8～10 h， 可减少代谢性并发症。
(四) 减少PN的能量供给： PN供能一般不超过104.5 KJ(25 kcal)/kg， 热量： 氮量比值降至104.5 KJ(100 kcal):1 g， 可以减少并发症的发生。
(五) 注意维生素、 微量元素及Gln的补充： 病人常缺乏维生素及微量元素， 因无典型临床表现而不易觉察。 但其缺乏必然会影响机体的代谢活动， 因此必需主动给予补充。
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八、 营养的分子生物学研究
该领域的研究范围甚广， 从疾病角度， 或从激素及其调节物角度的研究， 对阐明营养状态和营养支持某些现象的理论基础以及作用机理将具有重要意义。
参考文献
1，Berman RS, Harrison LE, Pearlstone DB, et al. Growth hormone, alone and in combination with insulin, increases whole body and skeletal muscle protein kinetics in cancer patients after surgery. Ann Surg，1999，229:1～10.
2，Chambrier C, Guiraud M,Gibault JP,et al. Medium-and longchain triacylglycerols in postoperative patients: structured lipids versus a physical mixture. Nutrition，1999,15:247～277.
, 百拇医药
3，Fish J,Sporay G,Beyer K,et al. A prospective randomized study of glutamine-enriched parenteral compared with enteral feeding in postoperative patients. Am J Clin Nutr，1997，65：977～983.
4，Heslin MJ,Latkany L,Leung D,et al.A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg，1997，226:567～577.
5，Morliopn BJ, Stehle P,Wachtler P,et al. Total parenteral nutrition with glutamine dipeptide after major abdominal surgery:a randomized, double-blind, controlled study.Ann Surg，1998，227:302～308.
, 百拇医药
6，Reynolds JV,Kanwar S,Welsh FK,et al. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery? JPEN，1997，21:196～201.
7，Wasa M,Takagi Y,Sando K,et al. Ling-term outcome of short bowel syndrome in adult and pediatric patients. JPEN，1999，23(Suppl):S110～112.
8，Wilmore DW. Postoperative protein sparing.World J Surg，1999，23:545～152.
(收稿： 2000-01-10), 百拇医药
单位：吴肇汉(200032 上海医科大学中山医院外科)
关键词：
腹部外科000402 1969年先后由Dudrick、 Randall等首创了近代的肠外营养(PN)及肠内营养(EN)。 他们的研究充分地证明了其极好的效果， 推动了临床营养的发展。 但在当时， 关于机体在应激状态下的各种代谢变化， 了解的程度还比较肤浅， 能用于临床的PN及EN制剂也瘳瘳无几， 对PN及EN可能发生的并发症的预防及治疗还缺乏足够认识和有效的措施。 数十年来， 经过深入细致的研究， 在许多方面有了更深的认识(特别是应激状态下机体的代谢变化)， 制药工业为营养治疗又提供了大量新的制剂。 输注系统及监测手段也有了新的装备， 使临床实施更方便、 更安全， 这些发展， 为我们开展临床营养支持治疗创造了非常好的条件。 概括起来， 临床营养的进展有以下几个方面。
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一、 创伤后的代谢变化
(一) 能耗测定法： 已发现延用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比实际值高10%。 现可用先进的代谢仪测得病人的实际BEE。 最近还发明了床旁的DEXA仪(双能X线吸收仪)， 可具体测得机体之能量需要。 实际上， 简便的按公斤体重的计算法也很实用， 每天以104.5 kJ(25 kcal)/kg供给能量可满足大多数病人的需要。
(二) 适当减少供能的观点： 虽然创伤后需要更多的能量补充， 但增加能源物质的输入必然带来不同程度的副反应(如肝功能受损、 高血糖等)。 目前多数学者主张应减少外源性能量的提供， 要充分利用机体自身的脂肪能源。 具体的措施是在供给足够氮量的情况下， 加用适量的生长激素(GH)， 即可使机体获得较好的蛋白质合成。
(三) 注意营养物质的全面补充： 病人营养物质的的需要是全面的， 营养支持时不应该忽视对维生素、 微量元素及谷氨酰胺的补充， 这些物质在代谢过程中的作用是毋庸置疑的。 流行病学调查提示， 病人缺乏这些营养物质的现象非常普遍， 但并不会有典型的、 提示有缺乏症的临床表现出现， 因此， 最好的措施是主动地充分补充这些物质， 这样做能使营养支持更为有效。 例如维生素A、 E、 C及B族维生素， 以及微量元素Se、 Zn等， 在抗氧化、 减少炎症反应和合成代谢方面都有很重要的意义。
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二、 营养制剂的发展
(一) 新型脂肪乳剂： 含中链甘油三酯(MCT)的脂肪乳剂已应用多年。 目前认为MCT乳剂确实具有许多优点(与LCT相比)， 例如代谢率快、 不依赖肉毒碱(carnitine)和不再脂化而沉积于器官组织内等[2]。 现在临床应用的MCT乳剂是MCT与LCT(1∶1比例)的物理混合型， 已有结构型的脂肪乳剂(structured MCT/LCT)， 其优越性尚待临床进一步验证。 LCT乳剂中富含亚油酸、 亚麻酸等必需脂肪酸， 但不含ω3脂肪酸， 即鱼油中的EPA及DHA等成分。 已知EPA可作为内源性受体拮抗剂以阻断炎症和免疫抑制物质的作用。 DHA是细胞膜的主要脂质成分之一， 大脑皮层含丰富的DHA。 由此， 已有由精制鱼油制成的脂肪乳剂(Omegaven)。 另外， 由大豆油制成的LCT含多不饱和脂肪酸(PUFA)相当多(可达60%)， 后者有抑制免疫的作用， 还可使过氧化增加。 为此， 由橄榄油(Olive Oil)与大豆油混合制成的脂肪乳剂(Clin Oleic)已问世， 该产品的PUFA含量可降至20%。
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(二) 肠内营养制剂： 用于EN的制剂除已知的几种外， 最近又有许多新的产品问世。 例如含可溶性纤维的Nutren Fibre； 含精氨酸、 核糖核酸及ω3脂肪酸以增强免疫的Impact；含50%脂肪、 ω3脂肪酸、 MCT及膳食纤维， 适用于癌症者的Supportan； 含MCT、 高蛋白、 高能量， 适用于大手术、 创伤者的Fresubin 750 MCT； 以及适用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。 丰富的EN产品使临床医生在应用时感到更为方便。
三、 谷氨酰胺的研究及其应用
谷氨酰胺(glutamine, Gln)在机体物质代谢中的作用仅在近10余年才逐步被认识。 实际上， Gln在体内的含量十分丰富， 占细胞内的游离氨基酸库达50%之多。 Gln参与了体内许多代谢过程， 它是许多代谢率快的细胞的重要能源， 其中包括小肠粘膜细胞、 血细胞和胰腺腺泡细胞等。 Gln还是抗氧化剂谷胱甘肽(GSH)的前体， 也参与尿素生成过程。 鉴于Gln的特殊作用， 现已把它视为是机体的必需氨基酸。 营养物质中如果缺乏Gln， 就可能出现小肠、 胰腺的萎缩， 产生脂肪肝。 在骨骼肌中， Gln的浓度与骨骼肌蛋白合成有密切关系。 动物实验和临床研究已证明， Gln的补充可减轻体内Gln的缺乏， 可改善氮平衡[3，5]。
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在手术、 创伤或全身严重感染等情况下， 血中及细胞内的Gln浓度均迅速下降。 此时体内合成Gln的能力已不能满足机体的的需要， 如没有外源性Gln的补充， 所致的代谢紊乱将会涉及许多方面。 报道最多的是Gln用于短肠综合征的失代偿期。 短肠综合征者有明显的消化、 吸收功能不良， 病人因有频繁腹泻而甚少进食， 由静脉途径供给机体营养已成惯例。 但当肠外营养液中不含有Gln时， 就会出现小肠粘膜的萎缩， 肠屏障功能受损， 以致细菌、 毒素移位。 研究表明， 若能经静脉或口服补充Gln， 这种情况就可避免。 而且Gln能促进残留小肠粘膜细胞增生， 加快代偿。 美国哈佛大学医学院Wilmore教授报道一组短肠综合征300余例， 应用Gln+生长激素+纤维素膳食26天， 可使60%病人摆脱PN， 30%病人PN用量减少。 认为Gln、 生长激素及膳食纤维都有促进小肠代偿的作用[7，8]。
现有的产品为Glamin和Dipeptiven， 都是Gln的二肽物质， 前者是在复方氨基酸液中加入适量的甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln)， 后者是单独的丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)， 可与平衡氨基酸液合用。
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四、 生长因子的认识及其应用
各种生长因子在营养支持治疗中的应用已日趋增多， 如生长激素(growth hormone， GH)、 胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)及表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)等， 其中以GH的研究最多[1]。 GH具有明显的促合成作用， 可使胰岛素抵抗的程度减轻， 增强机体对能量的利用能力， 促进伤口愈合， 改善多核白细胞、 单核细胞功能， 可降低血中TNF水平。 在减少外源性能量摄入的情况下， GH可动员体内脂肪分解， 血中游离脂肪酸水平明显升高， 以满足机体代谢之需要。 GH与Gln合用能使机体瘦组织群(lean body mass, LBM)增加， 可促使短肠综合征者加快代偿， 从而摆脱TPN或使其用量减少。 在GH的临床应用中， 有一个非常敏感的问题， 这就是GH是否能用于癌症病人。 研究已证实， GH可促使肿瘤组织细胞增殖， 不利于原发病的控制， 因此GH不适用于恶性肿瘤病人。 至于在某些特殊情况， 例如根治术后严重并发症的治疗， 是否能短程应用GH， 尚需作慎重的考虑。
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五、 肠屏障功能
最近关于肠屏障功能的研究很多， 一致认为， 尽管TPN能达到改善、 维持病人营养状态之目的， 但其伴随存在的肠屏障功能减退会带来许多问题。 长期TPN后肠道缺乏食物的刺激， 常规TPN液中又不含肠道所必需的成分-谷氨酰胺， 以致肠粘膜萎缩， 肠屏障功能受损， 最后导致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能， 最佳方案就是将TPN改为EN支持[6]。 食物的直接刺激可有效地预防肠粘膜萎缩。 对于尚难实施EN者(如胃肠动力障碍、 腹部炎症及重症胰腺炎等)， 应在TPN液中补充Gln， 后者具有促进肠粘膜细胞增生、 防止萎缩作用。 临床医生应该认识到， 肠内细菌移位所致的肠源性感染将使病情恶化， 原已很棘手的临床问题变得更为复杂。 为此， 采取积极的预防措施非常必要。
六、 提倡肠内营养
如上所述， 肠内营养(EN)可防止肠道粘膜萎缩， 保护肠屏障功能。 除此之外， EN还有其它许多优点。 其中最重要的是EN可使摄入的营养物质都是首先经过门静脉入肝， 在肝内或被解毒， 或被合成。 这是一个完全符合生理的过程。 另一个优点是EN不会导致肝功能损害， 而且摄食后可抑制肠道产生炎性细胞因子， 减轻创伤、 应激后的全身炎性反应(SIRS)。 因此， 要广泛开展EN， 必需做到以下几点：
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(一) 临床医师对EN要有充分认识： 既包括认识其重要性， 也包括掌握实施EN的各方面知识。 与当时实施PN相比， 关于EN的介绍实际上少得多。 大多数医师仅是一知半解， 但却自认为都已掌握。 以致实施EN的方法往往不恰当， 病人很容易发生腹胀、 腹泻等反应。 一旦症状发生后又不知如何处理， 往往就是一停了之， 这些就是对EN缺乏认识的典型表现。 当充分掌握EN的原则和方法之后， 就会认识到引起腹泻、 腹胀的原因是多方面的， 包括EN制剂的渗透压、 浓度、 输入速度以及溶液温度等。 只要仔细分析原因， 及时调整， 就可使症状减轻甚至消失。 如果能认真地实施， EN致腹胀、 腹泻的发生率可以降低(有作者报道仅为2%～3%)， 多数病人能耐受。
(二) 积极主动建立EN输入途径： 因病人均不愿接受口服摄入的方式。 通常的鼻-胃管途径， 往往又有胃潴留、 易致呕吐及误吸等缺点。 经内镜辅助放置鼻-十二指肠管是一种可取的方式， 熟练者其放置成功率可达80%～90%。 若置入的是特制的双腔管， 一个腔可将EN液输入十二指肠， 另一个腔则可作胃减压， 其作用将是十分理想的。 此外， 内镜辅助的胃造瘘(PEG)及空肠造瘘(PEJ)也已取得了成功， 值得推荐。 对于腹部大手术者， 术中放置细针穿刺空肠造瘘管(NCJ)的操作非常简便和安全， 整个置管过程仅需10分钟左右。 可为术后EN创造极好的条件。 腹部大手术的结束前， 如果对放置空肠造瘘管的重要性缺乏认识， 就会被忽略， 这一点有必要于以强调。
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(三) 对EN制剂的品种及其特点要有充分了解， 以便选择合适产品， 更有利于病人。
关于手术后早期EN的时间概念， 有些学者把“早期”定为术后6～12 h， 如果在术后24 h以后开始EN， 就不能称为早期EN了。 已知手术及麻醉对胃肠动力的影响主要是在胃及结肠， 小肠的动力变化很小。 因此早期空肠喂养是可行的， 只有早期EN才具有减少肠道产生炎性细胞因子， 减轻全身炎症反应之作用。 但在临床实践中， 往往不能做到从术后6～12 h就开始EN， 这也无妨。 原则是“尽早开始”， 允许有个体化的时间选择[4]。
七、关于肠外营养
肠外营养(PN)的规范性实施已为人们所熟知， 目前强调有以下几方面：
(一) 输入途径： 除常用的周围及中心静脉途径之外， 为减少导管性败血症的发生， 可经周围静脉(如贵要静脉)置入中心静脉导管(PICC)。
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(二) PN致肝功能异常的原因： 有多种因素： (1) 营养物质缺乏(必需脂肪酸、 蛋白质、 氨基酸、 胆碱及肉毒碱等)； (2) 摄入过量(能量、 葡萄糖、 石胆酸、 色氨酸、脂肪及植物固醇等)； (3) 消化道无食物刺激； (4) 存在感染； (5) 胆酸的肝肠循环中断； (6) 细菌、 内毒素系移位。
(三) 采用循环TPN法， 即PN液持续滴注14～16 h后停用8～10 h， 可减少代谢性并发症。
(四) 减少PN的能量供给： PN供能一般不超过104.5 KJ(25 kcal)/kg， 热量： 氮量比值降至104.5 KJ(100 kcal):1 g， 可以减少并发症的发生。
(五) 注意维生素、 微量元素及Gln的补充： 病人常缺乏维生素及微量元素， 因无典型临床表现而不易觉察。 但其缺乏必然会影响机体的代谢活动， 因此必需主动给予补充。
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八、 营养的分子生物学研究
该领域的研究范围甚广， 从疾病角度， 或从激素及其调节物角度的研究， 对阐明营养状态和营养支持某些现象的理论基础以及作用机理将具有重要意义。
参考文献
1，Berman RS, Harrison LE, Pearlstone DB, et al. Growth hormone, alone and in combination with insulin, increases whole body and skeletal muscle protein kinetics in cancer patients after surgery. Ann Surg，1999，229:1～10.
2，Chambrier C, Guiraud M,Gibault JP,et al. Medium-and longchain triacylglycerols in postoperative patients: structured lipids versus a physical mixture. Nutrition，1999,15:247～277.
, 百拇医药
3，Fish J,Sporay G,Beyer K,et al. A prospective randomized study of glutamine-enriched parenteral compared with enteral feeding in postoperative patients. Am J Clin Nutr，1997，65：977～983.
4，Heslin MJ,Latkany L,Leung D,et al.A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg，1997，226:567～577.
5，Morliopn BJ, Stehle P,Wachtler P,et al. Total parenteral nutrition with glutamine dipeptide after major abdominal surgery:a randomized, double-blind, controlled study.Ann Surg，1998，227:302～308.
, 百拇医药
6，Reynolds JV,Kanwar S,Welsh FK,et al. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery? JPEN，1997，21:196～201.
7，Wasa M,Takagi Y,Sando K,et al. Ling-term outcome of short bowel syndrome in adult and pediatric patients. JPEN，1999，23(Suppl):S110～112.
8，Wilmore DW. Postoperative protein sparing.World J Surg，1999，23:545～152.
(收稿： 2000-01-10), 百拇医药