上消化道大出血术后再出血的介入栓塞治疗方法探讨
作者：潘凯 窦永充
单位：潘凯(518020 深圳市人民医院)；窦永充(518020 深圳市人民医院)
关键词：动脉造影；上消化道；再出血；介入栓塞
腹部外科000421 【摘要】 目的 探讨选择性腹腔动脉造影及介入栓塞治疗上消化道大出血术后再出血的方法。方法 对10例上消化道术后再出血患者进行腹腔动脉造影及介入栓塞治疗结果进行分析。结果 10例患者共行12次选择性腹腔动脉造影及栓塞， 9例获得止血效果。结论 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血患者是安全、 可靠的检查方法。 介入栓塞是有效、 创伤性小的止血方法。
上消化道大出血术后再出血在临床上并不少见， 一般治疗常难以控制出血。 以往多采用再次手术探查的方法处理。 但术中往往不易找到确切的出血部位， 加之患者常不能耐受短期内再次手术， 是临床治疗中的难点[1]。 我们从1995年采用选择性腹腔动脉造影及介入放射栓塞治疗了上消化道大出血术后再出血患者10例， 取得了一定的诊治经验， 现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
本组10例患者， 男7例， 女3例， 年龄35～67岁， 平均45岁。 溃疡病出血行胃大部切除术后5例， 胃癌出血行胃癌根治术后2例， 上消化道大出血手术探查行胃周血管结扎术后3例。 主要临床表现： 术后第1～7天内胃管引出大量鲜红色血和大量血便， 24小时出血量达1 000～1 500 ml。
方法： 设备及材料： 日本岛津1250毫安C臂X线机、 西门子数字减影血管造影机(DSA)， 导管为5-Fcobra和3F-sp微导管。 栓塞剂主要有带羊毛不锈钢圈， 直径2 mm， 自制明胶海绵颗粒， 1～3 mm大小。 操作过程： 用Seldingers技术经右股动脉插管后， 将微导管经腹主动脉送至腹腔动脉， 先行腹腔动脉造影摄片。 根据阅片分析， 初步确定出血部位， 然后将微导管进一步插入出血部位小动脉， 行超选择性动脉造影。 确定出血点后， 先注入明胶海绵颗粒10～15颗， 再送入带羊毛不锈钢圈一个。 注入造影剂观察。 如栓塞满意， 可拔除导管。 如不满意即将导管保留， 用定时注射器注入垂体后叶素(垂体后叶素40单位+5%葡萄糖50 ml/24 h)， 同时观察临床症状变化， 如出血仍在活动， 可再次进行造影和栓塞。
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结 果
栓塞剂一旦置于准确的部位出血立即停止， 临床症状迅速改善。 本组10例患者共行12次介入栓塞。 9例经超选择动脉造影发现出血部位， 出血表现为造影剂外溢； 1例造影未见明显出血部位； 3例患者首次栓塞后效果不满意， 保留穿刺微导管， 持续注射垂体后叶素， 其中2例因出血症状再度出现， 再次造影确定出血部位， 予以栓塞， 出血停止。 主要出血部位有： 胃十二指肠动脉4例， 胃左动脉分支2例， 胰十二指肠动脉3例。 9例获得止血， 术后10～20天痊愈出院。 1例栓塞后要求出院， 失去随访。
讨 论
一、 介入栓塞治疗上消化道大出血术后再出血的方法与应用价值
上消化道大出血术后短期内再出血的处理是临床治疗中的难点， 特别是年老体弱的患者大手术后根本无法承受再次手术探查。 再出血原因复杂， 常存在多种因素， 但主要有： (1) 术中探查不仔细， 遗漏了出血病灶， 如溃疡病和食道胃底静脉曲张同时存在， 术中只找到一个病灶就手术处理， 而溃漏了真正的出血病变。 (2) 手术方式不当造成术后再出血， 如溃疡病仅行旷置性胃大部切除。 (3) 术中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 过去处理上消化道大出血术后再出血的主要方法是胃镜下急诊止血和再次手术探查。 这样一是止血效果差， 二是术中局部粘连、 胃肠壁水肿， 手术操作面临极大的困难， 患者往往因短期内不能耐受再次手术， 而出现严重的并发症。 我们采用经右股动脉插管选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有定性和定位诊断价值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能显示造影剂外溢， 同时造影还能显示病变部位血管和血流异常情况[2]。 应用DSA实时显示出血动脉， 确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗， 其作用快而持久。 在本组中有三例胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。 临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。
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二、 影响介入栓塞疗效的因素与操作要点分析
能否准确地显示出血部位、 放置适当大小的栓塞材料是介入止血的关键。 临床治疗中有多个环节可影响介入止血的疗效： (1) 抓住出血的时机造影， 如在出血的静止期行血管造影， 多呈阴性表现， 应尽量在患者出血时即刻进行腹腔动脉选择造影。 (2) 系统全面进行造影， 特别是使用超选择性造影技术， 逐个行胃左动脉、 肝固有动脉、 脾动脉、 胃十二指肠动脉超选择性插管， 本组有三例就是在胰十二指肠上动脉超选择性造影时发现出血灶。 (3) 注意排除肠道内容物、 肠气重叠及运动性伪影干扰。 (4) 注意静脉性出血， 上消化道静脉出血很难由动脉造影发现， 因此， 除应从临床角度注意出血的颜色和速度， 在造影技术上需延长摄片时间至25～30秒以上， DSA采集时间大致相同， 可获得阳性发现。 国外有学者曾认为[3]： 介入栓塞在空腔脏器出血治疗中有因操作不当而发生梗死后穿孔的危险。 但随着介入放射技术和导管材料的不断改进， 国内外栓塞治疗上消化道出血的成功报道近年来不断增多。我们认为： 胃十二指肠壁内有丰富血管网， 相互形成侧支吻合， 在一定范围内其动脉或终末动脉栓塞不易出现胃肠壁的梗死， 在具体操作中应注意： (1) 应准确将栓塞剂送至出血部位血管，避免进入脾动脉引起部分脾坏死。(2) 栓塞剂应尽量置于出血的终末血管，避免放在离出血部位尚远的大血管，因侧支吻合的存在会影响止血效果。(3) 明胶海绵颗粒在短期内可被吸收，出现再出血，避免单用明胶海绵颗粒，需加用带羊毛不锈钢圈。因此， 只要我们正确地应用介入栓塞操作技术，对于上消化道大出血术后再出血是有效的治疗手段。
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参考文献
1，Scheppach W,Wiltenberg G,Hahn O,et al.Massive hemorrhage from jejuma varices. Gastroenterol, 1997,35:195～199.
2，Okazak M,Furui S,Higashihara H,et al.Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage.Gastrointest Ratiol， 1992，223:132～137.
3，Guy GE,Shetty PC,Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage:treatment by super selective embolization with polyvinyl alcohol particles.AJR, 1992，159:521～525.
(收稿：2000-03-06), http://www.100md.com
单位：潘凯(518020 深圳市人民医院)；窦永充(518020 深圳市人民医院)
关键词：动脉造影；上消化道；再出血；介入栓塞
腹部外科000421 【摘要】 目的 探讨选择性腹腔动脉造影及介入栓塞治疗上消化道大出血术后再出血的方法。方法 对10例上消化道术后再出血患者进行腹腔动脉造影及介入栓塞治疗结果进行分析。结果 10例患者共行12次选择性腹腔动脉造影及栓塞， 9例获得止血效果。结论 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血患者是安全、 可靠的检查方法。 介入栓塞是有效、 创伤性小的止血方法。
上消化道大出血术后再出血在临床上并不少见， 一般治疗常难以控制出血。 以往多采用再次手术探查的方法处理。 但术中往往不易找到确切的出血部位， 加之患者常不能耐受短期内再次手术， 是临床治疗中的难点[1]。 我们从1995年采用选择性腹腔动脉造影及介入放射栓塞治疗了上消化道大出血术后再出血患者10例， 取得了一定的诊治经验， 现报告如下。
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临床资料
本组10例患者， 男7例， 女3例， 年龄35～67岁， 平均45岁。 溃疡病出血行胃大部切除术后5例， 胃癌出血行胃癌根治术后2例， 上消化道大出血手术探查行胃周血管结扎术后3例。 主要临床表现： 术后第1～7天内胃管引出大量鲜红色血和大量血便， 24小时出血量达1 000～1 500 ml。
方法： 设备及材料： 日本岛津1250毫安C臂X线机、 西门子数字减影血管造影机(DSA)， 导管为5-Fcobra和3F-sp微导管。 栓塞剂主要有带羊毛不锈钢圈， 直径2 mm， 自制明胶海绵颗粒， 1～3 mm大小。 操作过程： 用Seldingers技术经右股动脉插管后， 将微导管经腹主动脉送至腹腔动脉， 先行腹腔动脉造影摄片。 根据阅片分析， 初步确定出血部位， 然后将微导管进一步插入出血部位小动脉， 行超选择性动脉造影。 确定出血点后， 先注入明胶海绵颗粒10～15颗， 再送入带羊毛不锈钢圈一个。 注入造影剂观察。 如栓塞满意， 可拔除导管。 如不满意即将导管保留， 用定时注射器注入垂体后叶素(垂体后叶素40单位+5%葡萄糖50 ml/24 h)， 同时观察临床症状变化， 如出血仍在活动， 可再次进行造影和栓塞。
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结 果
栓塞剂一旦置于准确的部位出血立即停止， 临床症状迅速改善。 本组10例患者共行12次介入栓塞。 9例经超选择动脉造影发现出血部位， 出血表现为造影剂外溢； 1例造影未见明显出血部位； 3例患者首次栓塞后效果不满意， 保留穿刺微导管， 持续注射垂体后叶素， 其中2例因出血症状再度出现， 再次造影确定出血部位， 予以栓塞， 出血停止。 主要出血部位有： 胃十二指肠动脉4例， 胃左动脉分支2例， 胰十二指肠动脉3例。 9例获得止血， 术后10～20天痊愈出院。 1例栓塞后要求出院， 失去随访。
讨 论
一、 介入栓塞治疗上消化道大出血术后再出血的方法与应用价值
上消化道大出血术后短期内再出血的处理是临床治疗中的难点， 特别是年老体弱的患者大手术后根本无法承受再次手术探查。 再出血原因复杂， 常存在多种因素， 但主要有： (1) 术中探查不仔细， 遗漏了出血病灶， 如溃疡病和食道胃底静脉曲张同时存在， 术中只找到一个病灶就手术处理， 而溃漏了真正的出血病变。 (2) 手术方式不当造成术后再出血， 如溃疡病仅行旷置性胃大部切除。 (3) 术中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 过去处理上消化道大出血术后再出血的主要方法是胃镜下急诊止血和再次手术探查。 这样一是止血效果差， 二是术中局部粘连、 胃肠壁水肿， 手术操作面临极大的困难， 患者往往因短期内不能耐受再次手术， 而出现严重的并发症。 我们采用经右股动脉插管选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有定性和定位诊断价值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能显示造影剂外溢， 同时造影还能显示病变部位血管和血流异常情况[2]。 应用DSA实时显示出血动脉， 确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗， 其作用快而持久。 在本组中有三例胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。 临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。
, 百拇医药
二、 影响介入栓塞疗效的因素与操作要点分析
能否准确地显示出血部位、 放置适当大小的栓塞材料是介入止血的关键。 临床治疗中有多个环节可影响介入止血的疗效： (1) 抓住出血的时机造影， 如在出血的静止期行血管造影， 多呈阴性表现， 应尽量在患者出血时即刻进行腹腔动脉选择造影。 (2) 系统全面进行造影， 特别是使用超选择性造影技术， 逐个行胃左动脉、 肝固有动脉、 脾动脉、 胃十二指肠动脉超选择性插管， 本组有三例就是在胰十二指肠上动脉超选择性造影时发现出血灶。 (3) 注意排除肠道内容物、 肠气重叠及运动性伪影干扰。 (4) 注意静脉性出血， 上消化道静脉出血很难由动脉造影发现， 因此， 除应从临床角度注意出血的颜色和速度， 在造影技术上需延长摄片时间至25～30秒以上， DSA采集时间大致相同， 可获得阳性发现。 国外有学者曾认为[3]： 介入栓塞在空腔脏器出血治疗中有因操作不当而发生梗死后穿孔的危险。 但随着介入放射技术和导管材料的不断改进， 国内外栓塞治疗上消化道出血的成功报道近年来不断增多。我们认为： 胃十二指肠壁内有丰富血管网， 相互形成侧支吻合， 在一定范围内其动脉或终末动脉栓塞不易出现胃肠壁的梗死， 在具体操作中应注意： (1) 应准确将栓塞剂送至出血部位血管，避免进入脾动脉引起部分脾坏死。(2) 栓塞剂应尽量置于出血的终末血管，避免放在离出血部位尚远的大血管，因侧支吻合的存在会影响止血效果。(3) 明胶海绵颗粒在短期内可被吸收，出现再出血，避免单用明胶海绵颗粒，需加用带羊毛不锈钢圈。因此， 只要我们正确地应用介入栓塞操作技术，对于上消化道大出血术后再出血是有效的治疗手段。
, 百拇医药
参考文献
1，Scheppach W,Wiltenberg G,Hahn O,et al.Massive hemorrhage from jejuma varices. Gastroenterol, 1997,35:195～199.
2，Okazak M,Furui S,Higashihara H,et al.Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage.Gastrointest Ratiol， 1992，223:132～137.
3，Guy GE,Shetty PC,Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage:treatment by super selective embolization with polyvinyl alcohol particles.AJR, 1992，159:521～525.
(收稿：2000-03-06), http://www.100md.com