胆石病患者胆道细菌学分析及抗生素应用探讨
作者：万柳华 孙竹峰 张光金 凌小林 凌敬明
单位：万柳华(200060 上海市普陀区人民医院外科)；孙竹峰(200060 上海市普陀区人民医院外科)；张光金(200060 上海市普陀区人民医院外科) 凌小林(检验科) 凌敬明(检验科)
关键词：胆石病；胆道细菌学；药敏试验；抗生素应用
腹部外科000417 【摘要】 目的 为了解胆石病患者胆道感染时细菌学特点， 药敏情况， 为选用廉价、 有效的抗生素提供依据。方法 对117例胆石病患者术中抽取胆汁进行需氧和厌氧培养及药敏试验。 结果 培养阳性结果54例， 阳性率46.2%。 共培养出81株细菌 以肠球菌、 大肠杆菌最常见。 培养阳性率随胆道感染严重程度增加而增加。 年龄>60岁者， 阳性率显著升高。 G+菌对广谱青霉素、 喹喏酮类较敏感， G-菌对氨基糖甙类、 喹喏酮类和氧哌嗪青霉素较敏感。结论 胆石病患者胆汁细菌培养阳性率和胆道感染严重程度及年龄有重要关系， 抗生素首选氧哌嗪青霉素或喹喏酮类， 次选氨基糖甙类。 不主张首选第三代头孢菌素。
, 百拇医药
目前临床上普遍存在滥用抗生素现象， 胆道感染作为外科感染的主要疾病也不例外。 为了解胆石病患者胆道感染的细菌种类特点， 药物敏感性， 为选用廉价而有效的抗生素提供依据， 对本院近一年来的117例胆石病患者进行术中抽取胆汁， 同时作需氧和厌氧培养及药敏试验。 结果报告如下：
资料和方法
一、 一般资料
本院1999～2000年共117例胆石病患者， 其中男39例， 女78例。 年龄32～80岁， 平均62.3岁。 术中均证实有胆囊结石或胆总管结石。 根据术前病情分成4组： A. 慢性胆囊炎胆囊结石不伴急性感染， 择期手术者48例。 B. 胆囊结石伴急性胆囊炎36例。 C. 胆总管结石不伴胆管炎28例。 D. 胆总管结石伴急性胆管炎12例。
二、 方法
, http://www.100md.com (一) 所有患者均通过术中用一次性针筒抽取病变胆囊内胆汁4～6 ml， 分别注入厌氧和需氧培养瓶各一半。 如同时行胆总管探查， 穿刺抽取胆总管胆汁4～6 ml， 同样作厌氧和需氧培养。
(二) 培养瓶采用 Becton Dickinson公司的原装进口液体标本细菌培养瓶， 包括需氧和厌氧培养。 利用该公司的BACTE9050快速细菌培养仪、 微生物自动检索系统及鉴定药敏组合板， 进行细菌培养和药敏试验。
结 果
一、 细菌培养结果： 117例患者， 其中胆囊结石择期手术48例中， 胆汁培养呈阳性者12例， 阳性率为25.0%； 急性发作二周内手术36例中， 胆汁培养阳性者18例， 占50%； 胆总管结石无胆管炎21例中， 肝汁培养呈阳性者12例， 占57.1%； 胆总管结石伴胆管炎12例全部胆汁培养呈阳性， 占100%。 年龄和培养结果关系： ≤60岁组胆汁培养阳性率为20%， 而>60岁组为62.5%， 呈显著性差异(P<0.01)。 共培养出81株细菌， 其分布情况见表1。
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表1 81株细菌分布情况 分 类
菌 属
菌 种
例数
G+菌 需氧
葡萄球菌属
金黄色葡萄球菌
4
(36例)
表皮葡萄球菌
3
松鼠葡萄球菌
, 百拇医药 2
链球菌属
翠绿链球菌
4
缓症链球菌
2
兼性厌氧
肠球菌属
粪肠球菌
18
屎肠球菌
3
G-菌 需氧
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不动杆菌属
洛菲氏不动杆菌
3
(45例)
鲍曼/溶血不动杆菌
3
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
4
产碱假单胞菌
2
兼性厌氧
艾希菌属
, 百拇医药
大肠杆菌
12
克雷柏菌属
肺炎克雷柏杆菌
6
肠杆菌属
阴沟杆菌
3
产气肠杆菌
3
聚团杆菌
3
沙雷菌属
, 百拇医药
粘质沙雷氏菌
4
变形杆菌
普通变形杆菌
2
二、 药敏试验结果： 见表2、 3。
表 2 36株G+菌药敏试验结果 抗生素
敏感株
耐药株
敏感率%
氨苄青霉素
27
, http://www.100md.com
9
75.0
氧哌嗪青霉素
31
5
86.1
头孢一代
8
28
22.2
喹哇酮类
29
7
, http://www.100md.com 80.6
氨基糖甙类
25
11
69.4
大环内酯类
17
19
47.2
表 3 45株G-菌药敏试验结果 抗生素
敏感株
耐药株
敏感率%
, 百拇医药
氨基糖甙类
42
3
93.3
氨苄青霉素
16
29
35.6
氧哌嗪青霉素
32
13
71.1
头孢一、二代
, 百拇医药
12
33
26.7
头孢三代
23
22
51.1
喹喏酮类
37
8
82.2
讨 论 胆石病的发生率呈逐步增加趋势， 而目前临床上普遍存在滥用抗生素现象， 尤其是第三代头孢菌素， 从而使耐药菌株增加， 同时成为医疗费用不断提高的重要因素。 从研究的结果分析， 对胆道感染进行合理用药， 能降低医疗费用。
, 百拇医药
一、 Csendes A等研究： 胆汁培养阳性率随疾病严重程度增加而增加[1]。 本研究所分四组体现了手术时患者的胆道感染严重程度， 培养结果符合上述特点。 慢性胆囊炎胆囊结石无发作者培养阳性率较低， 故此类患者术前可不使用抗生素。 而急性胆囊炎或胆总管结石患者胆汁培养阳性率均在50%以上， 急性胆管炎者更高达100%， 所以均应选用合适抗生素。
二、 胆总管结石患者临床无胆管炎表现者胆汁细菌培养阳性率也高达57.1%， 说明胆总管结石患者胆汁中多数存在细菌， 易引起胆道感染， 所以建议胆总管结石患者临床出现梗阻表现如绞痛、 黄疸等， 应在使用抗生素的基础上尽早手术或内镜取石， 以免急性胆管炎出现而使各种并发症增加。
三、 既往研究认为年龄和培养结果有重要关系[1～2]。 本资料中， ≤60岁组胆汁培养阳性率为20%， 而>60岁组则达62.5%， 呈显著性差异(P<0.01)。 我们认为， 患者≤60岁单纯胆囊结石发作胆绞痛时， 如无感染症状， 可不予预防性使用抗生素。 而>60岁或胆总管结石者应预防性使用抗生素。
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四、 本资料中厌氧培养结果均为兼性厌氧菌， 未发现专性厌氧菌。 而国内卢云等研究结果阳性率高达52.5%[3]， 估计可能和各操作环节、 培养技术欠佳有关， 需进一步改进。 但绝大多数厌氧菌仍对甲硝唑最为敏感[3]， 价格也较便宜， 所以临床上抗厌氧菌以甲硝唑为首选。
五、 目前临床上使用第三代头孢菌素较广泛， 胆道感染时也是如此， 然而价格相当昂贵。 本研究从细菌敏感性角度对其使用的合理性进行讨论。 培养结果显示： G+菌占44.4%(36/81)， 其中以粪肠菌最为多见， 占50%(18/36)； G-菌占55.6%(45/81)， 其中肠杆菌科占73.3%(33/45)， 以大肠杆菌最多见26.7%(12/45)。 药敏试验显示： G+菌对广谱青霉素和喹喏酮类较敏感(敏感率均在75%以上)， 而前者中氧哌嗪青霉素尤佳(86.1%)， 氨基糖甙类次之(69.4%)， 而头孢一代和大环内酯类耐药菌株较多。 第三代头孢菌素对G+菌一般不敏感， 故未列入药敏范围。 G-菌对氨基糖甙类最敏感(敏感率93.3%)， 其次为喹喏酮类(82.2%)， 广谱青霉素类中存有差异， 氨苄青霉素敏感率仅为35.6%， 氧哌嗪青霉素则达71.1%， 而第三代头孢菌素并非最佳首选用药。 我们认为经验用药可选用氧哌嗪青霉素、 喹喏酮类或氨基糖甙类。 氧哌嗪青霉素胆汁浓度可达血药浓度的10倍以上[4]， 喹喏酮类胆汁浓度远高于血药浓度[5]， 而氨基糖甙类胆汁浓度一般低于同期血药浓度[4]， 所以把氧哌嗪青霉素或喹喏酮类作为胆道感染的首选用药。 如有过敏反应， 可选用氨基糖甙类， 同时加用甲硝唑。 上述用药可达到有效而廉价的目的。 如进行细菌培养， 可根据药敏结果调整用药。
, 百拇医药
参考文献
1，Csendes A, Burdiles P, Muluenda F, et al. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile in control subjucts and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg, 1996, 131:389～394.
2，Samy AK,Macbain G. Association of positive bile cultures with the magnitude of surgery and the patient's age. J R Coll Surg Edinb,1995,40:188～191.
3，卢云，石景森，卓健生，等.胆囊结石病人胆汁中厌氧菌检测及药敏分析.中国实用外科杂志，1998，18：604～606.
4，戴自英，刘裕昆，汪复，等.实用抗菌药物学.第三版.上海：上海科学技术出版社，1998.352.
5，戴自英，刘裕昆，汪复，等.实用抗菌药物学.第三版.上海：上海科学技术出版社，1998.276.
(收稿： 1999-11-08), 百拇医药
单位：万柳华(200060 上海市普陀区人民医院外科)；孙竹峰(200060 上海市普陀区人民医院外科)；张光金(200060 上海市普陀区人民医院外科) 凌小林(检验科) 凌敬明(检验科)
关键词：胆石病；胆道细菌学；药敏试验；抗生素应用
腹部外科000417 【摘要】 目的 为了解胆石病患者胆道感染时细菌学特点， 药敏情况， 为选用廉价、 有效的抗生素提供依据。方法 对117例胆石病患者术中抽取胆汁进行需氧和厌氧培养及药敏试验。 结果 培养阳性结果54例， 阳性率46.2%。 共培养出81株细菌 以肠球菌、 大肠杆菌最常见。 培养阳性率随胆道感染严重程度增加而增加。 年龄>60岁者， 阳性率显著升高。 G+菌对广谱青霉素、 喹喏酮类较敏感， G-菌对氨基糖甙类、 喹喏酮类和氧哌嗪青霉素较敏感。结论 胆石病患者胆汁细菌培养阳性率和胆道感染严重程度及年龄有重要关系， 抗生素首选氧哌嗪青霉素或喹喏酮类， 次选氨基糖甙类。 不主张首选第三代头孢菌素。
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目前临床上普遍存在滥用抗生素现象， 胆道感染作为外科感染的主要疾病也不例外。 为了解胆石病患者胆道感染的细菌种类特点， 药物敏感性， 为选用廉价而有效的抗生素提供依据， 对本院近一年来的117例胆石病患者进行术中抽取胆汁， 同时作需氧和厌氧培养及药敏试验。 结果报告如下：
资料和方法
一、 一般资料
本院1999～2000年共117例胆石病患者， 其中男39例， 女78例。 年龄32～80岁， 平均62.3岁。 术中均证实有胆囊结石或胆总管结石。 根据术前病情分成4组： A. 慢性胆囊炎胆囊结石不伴急性感染， 择期手术者48例。 B. 胆囊结石伴急性胆囊炎36例。 C. 胆总管结石不伴胆管炎28例。 D. 胆总管结石伴急性胆管炎12例。
二、 方法
, http://www.100md.com (一) 所有患者均通过术中用一次性针筒抽取病变胆囊内胆汁4～6 ml， 分别注入厌氧和需氧培养瓶各一半。 如同时行胆总管探查， 穿刺抽取胆总管胆汁4～6 ml， 同样作厌氧和需氧培养。
(二) 培养瓶采用 Becton Dickinson公司的原装进口液体标本细菌培养瓶， 包括需氧和厌氧培养。 利用该公司的BACTE9050快速细菌培养仪、 微生物自动检索系统及鉴定药敏组合板， 进行细菌培养和药敏试验。
结 果
一、 细菌培养结果： 117例患者， 其中胆囊结石择期手术48例中， 胆汁培养呈阳性者12例， 阳性率为25.0%； 急性发作二周内手术36例中， 胆汁培养阳性者18例， 占50%； 胆总管结石无胆管炎21例中， 肝汁培养呈阳性者12例， 占57.1%； 胆总管结石伴胆管炎12例全部胆汁培养呈阳性， 占100%。 年龄和培养结果关系： ≤60岁组胆汁培养阳性率为20%， 而>60岁组为62.5%， 呈显著性差异(P<0.01)。 共培养出81株细菌， 其分布情况见表1。
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表1 81株细菌分布情况 分 类
菌 属
菌 种
例数
G+菌 需氧
葡萄球菌属
金黄色葡萄球菌
4
(36例)
表皮葡萄球菌
3
松鼠葡萄球菌
, 百拇医药 2
链球菌属
翠绿链球菌
4
缓症链球菌
2
兼性厌氧
肠球菌属
粪肠球菌
18
屎肠球菌
3
G-菌 需氧
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不动杆菌属
洛菲氏不动杆菌
3
(45例)
鲍曼/溶血不动杆菌
3
假单胞菌属
铜绿假单胞菌
4
产碱假单胞菌
2
兼性厌氧
艾希菌属
, 百拇医药
大肠杆菌
12
克雷柏菌属
肺炎克雷柏杆菌
6
肠杆菌属
阴沟杆菌
3
产气肠杆菌
3
聚团杆菌
3
沙雷菌属
, 百拇医药
粘质沙雷氏菌
4
变形杆菌
普通变形杆菌
2
二、 药敏试验结果： 见表2、 3。
表 2 36株G+菌药敏试验结果 抗生素
敏感株
耐药株
敏感率%
氨苄青霉素
27
, http://www.100md.com
9
75.0
氧哌嗪青霉素
31
5
86.1
头孢一代
8
28
22.2
喹哇酮类
29
7
, http://www.100md.com 80.6
氨基糖甙类
25
11
69.4
大环内酯类
17
19
47.2
表 3 45株G-菌药敏试验结果 抗生素
敏感株
耐药株
敏感率%
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氨基糖甙类
42
3
93.3
氨苄青霉素
16
29
35.6
氧哌嗪青霉素
32
13
71.1
头孢一、二代
, 百拇医药
12
33
26.7
头孢三代
23
22
51.1
喹喏酮类
37
8
82.2
讨 论 胆石病的发生率呈逐步增加趋势， 而目前临床上普遍存在滥用抗生素现象， 尤其是第三代头孢菌素， 从而使耐药菌株增加， 同时成为医疗费用不断提高的重要因素。 从研究的结果分析， 对胆道感染进行合理用药， 能降低医疗费用。
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一、 Csendes A等研究： 胆汁培养阳性率随疾病严重程度增加而增加[1]。 本研究所分四组体现了手术时患者的胆道感染严重程度， 培养结果符合上述特点。 慢性胆囊炎胆囊结石无发作者培养阳性率较低， 故此类患者术前可不使用抗生素。 而急性胆囊炎或胆总管结石患者胆汁培养阳性率均在50%以上， 急性胆管炎者更高达100%， 所以均应选用合适抗生素。
二、 胆总管结石患者临床无胆管炎表现者胆汁细菌培养阳性率也高达57.1%， 说明胆总管结石患者胆汁中多数存在细菌， 易引起胆道感染， 所以建议胆总管结石患者临床出现梗阻表现如绞痛、 黄疸等， 应在使用抗生素的基础上尽早手术或内镜取石， 以免急性胆管炎出现而使各种并发症增加。
三、 既往研究认为年龄和培养结果有重要关系[1～2]。 本资料中， ≤60岁组胆汁培养阳性率为20%， 而>60岁组则达62.5%， 呈显著性差异(P<0.01)。 我们认为， 患者≤60岁单纯胆囊结石发作胆绞痛时， 如无感染症状， 可不予预防性使用抗生素。 而>60岁或胆总管结石者应预防性使用抗生素。
, http://www.100md.com
四、 本资料中厌氧培养结果均为兼性厌氧菌， 未发现专性厌氧菌。 而国内卢云等研究结果阳性率高达52.5%[3]， 估计可能和各操作环节、 培养技术欠佳有关， 需进一步改进。 但绝大多数厌氧菌仍对甲硝唑最为敏感[3]， 价格也较便宜， 所以临床上抗厌氧菌以甲硝唑为首选。
五、 目前临床上使用第三代头孢菌素较广泛， 胆道感染时也是如此， 然而价格相当昂贵。 本研究从细菌敏感性角度对其使用的合理性进行讨论。 培养结果显示： G+菌占44.4%(36/81)， 其中以粪肠菌最为多见， 占50%(18/36)； G-菌占55.6%(45/81)， 其中肠杆菌科占73.3%(33/45)， 以大肠杆菌最多见26.7%(12/45)。 药敏试验显示： G+菌对广谱青霉素和喹喏酮类较敏感(敏感率均在75%以上)， 而前者中氧哌嗪青霉素尤佳(86.1%)， 氨基糖甙类次之(69.4%)， 而头孢一代和大环内酯类耐药菌株较多。 第三代头孢菌素对G+菌一般不敏感， 故未列入药敏范围。 G-菌对氨基糖甙类最敏感(敏感率93.3%)， 其次为喹喏酮类(82.2%)， 广谱青霉素类中存有差异， 氨苄青霉素敏感率仅为35.6%， 氧哌嗪青霉素则达71.1%， 而第三代头孢菌素并非最佳首选用药。 我们认为经验用药可选用氧哌嗪青霉素、 喹喏酮类或氨基糖甙类。 氧哌嗪青霉素胆汁浓度可达血药浓度的10倍以上[4]， 喹喏酮类胆汁浓度远高于血药浓度[5]， 而氨基糖甙类胆汁浓度一般低于同期血药浓度[4]， 所以把氧哌嗪青霉素或喹喏酮类作为胆道感染的首选用药。 如有过敏反应， 可选用氨基糖甙类， 同时加用甲硝唑。 上述用药可达到有效而廉价的目的。 如进行细菌培养， 可根据药敏结果调整用药。
, 百拇医药
参考文献
1，Csendes A, Burdiles P, Muluenda F, et al. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile in control subjucts and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg, 1996, 131:389～394.
2，Samy AK,Macbain G. Association of positive bile cultures with the magnitude of surgery and the patient's age. J R Coll Surg Edinb,1995,40:188～191.
3，卢云，石景森，卓健生，等.胆囊结石病人胆汁中厌氧菌检测及药敏分析.中国实用外科杂志，1998，18：604～606.
4，戴自英，刘裕昆，汪复，等.实用抗菌药物学.第三版.上海：上海科学技术出版社，1998.352.
5，戴自英，刘裕昆，汪复，等.实用抗菌药物学.第三版.上海：上海科学技术出版社，1998.276.
(收稿： 1999-11-08), 百拇医药