利用自体带蒂组织瓣修复手术后胆管狭窄
作者：王敬 刘永雄 冯玉泉 黄志强
单位：100853 北京，解放军总医院肝胆外科
关键词：医源性胆管狭窄；带蒂胆囊瓣；带蒂胃瓣；带蒂空肠瓣；外科治疗
中华肝胆外科杂志/980312.htm 【摘要】 目的 评价利用自体带蒂胆囊瓣、胃瓣和空肠瓣修复治疗手术后胆管狭窄的长期疗效。方法 对从1992年11月至1995年5月，利用自体带蒂组织瓣修复治疗的4例手术后胆管狭窄病人进行了总结。男女各2例，年龄37～69岁，平均48岁。胆管狭窄Ⅱ型和Ⅲ型各2例。用自体带蒂胆囊瓣、胃小弯前壁胃瓣和空肠瓣分别修复治疗1例、2例和3例。结果 无手术死亡和并发症。4例均随访，随访时间为33～63个月，平匀50.5个月。无明显症状，长期疗效佳。结论 利用自体带蒂胆囊胆瓣、胃瓣和空肠瓣修复胆管，保留和利用胆管下端Oddi氏括约肌功能，是治疗良性胆管狭窄的有效方法。尚需较多的病例积累以对其疗效作进一步的准确评价。
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Long-term results after surgical repair of benign biliary stricture by pedicle flap of autogenous tissues Wang Jing, Liu Yongxiong, Feng Yuquan, Huang Zhiqiang. Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA. Beijing 100853
【Abstract】 Objective To evaluate the long-term outcome of patients with benign biliary stricture after surgical management by pedicle flap of gallbladder, gastric wall and jejunum. Methods Four patients (two male and two female) undergoing surgical repair of iatrogenic bilary stricture between Nov. 1992 and May 1995 were reviewed retrospectively. The mean age was 48 (ranged from 37 to 69) years. Of them 2 cases were type Ⅱ and 2 cases type Ⅲ. The patients were repaired by pedicle flap of gallbladder (1 case), gastric wall (2 cases) and jejunum (1 case). Results No operative mortality and morbidity occurred. The follow-up rate was 100% and the mean follow-up time was 50.5 months (ranged from 33 to 63). 4 cases had no symptoms and the results were satisfied. Conclusions Surgical repairs by pedicle flap of gallbladder, gastric wall and jejunum with preservation of the function of the sphincter of Oddi were effective methods for benign biliary stricture. More cases are needed to further evaluate the long-term results in greater depth.
, 百拇医药
【Key words】 Iatrogenic biliary stricture Pedicle flap of gallbladder Pedicle flap of gastric wall Pedicle falp of jejunum Surgical repair
利用自体组织修复胆管的手术方法，可以保留和利用胆管下端Oddi氏括约肌的作用，应是一种较为符合生理情况的理想的治疗方法，但较少报道。本文对利用自体带蒂的胆囊瓣、胃瓣和空肠瓣修复治疗的4例手术后胆管狭窄的病人的长期疗效进行了评价。
材料和方法
从1992年至1995年5月，4例手术后胆管狭窄病人由外院转入我科。其中男女各2例，年龄37～69岁，平均48岁。2例因胆囊结石行开腹胆囊切除术，术后出现胆汁性腹膜炎而再次手术放置腹腔引流，术后出现复发性胆管炎症状。1例因胆囊结石行开腹胆囊切除术，术中不慎损伤胆总管壁，遂于胆总管内放置T管引流，一个月后拔除。半个月后因右下膈下脓肿再次手术行脓肿切开引流。4个月后开始出现间断反复畏寒、发热和黄疸。1例因肝血管瘤拟术中经肝动脉置管栓塞，在游离肝动脉时损伤肝总管壁，遂于肝总管内放置T管支撑。术后半年拔管。一年后开始出现持续性黄疸。胆管损伤后距转入我科的时间为12～50个月，平均49个月。转入前有3例因并发症在外院接受手术处理3次。入院时有中度到轻微黄疸。3例肝功能不正常。另1例合并胆漏。均有复发性胆管炎症状。4例病人均进行了B超、CT、逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查，明确诊断为手术后良性胆管狭窄。按照Bismuth分型，胆管狭窄Ⅱ型和Ⅲ型各2例。
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手术方法：常规采用右侧肋缘下斜切口，逐层进入腹腔，仔细分离到达肝门。本组4例肝外胆管均保持连续性。由狭窄以下纵行切开胆管直达狭窄以上正常胆管，达左右胆管汇合处。胆管下段通畅，无异常，本组1例切除大部分胆囊，保留胆囊动脉，利用胆囊壶腹制成胆囊瓣；2例经胃小弯前壁取一片带血供的胃壁组织，制成胃瓣；另一例于空肠上段切断一段保留血供的肠管，修剪制成大小合适的肠瓣分别与切开胆管行粘膜对粘膜全层缝合修复。第一例放置T管支撑，长臂由胆管壁引出。余3例均由左肝管放置硅胶管，于狭窄以下胆管经左肝膈面引出。放置半年至一年。
结 果
本组无并发症和手术死亡。4例随访时间为33～63个月，平均为50.5个月。随访期间均无明显症状，无需再次手术处理。长期疗效佳。
讨 论
目前，临床上治疗手术后胆管狭窄常用的方法为手术和气囊导管扩张。但临床实践经验表明前者的疗效明显好于后者，其长期有效率分别为92%和64%〔1〕。因此，除了少数年龄大，禁忌手术的病人以外，绝大多数胆管狭窄需要手术治疗。常用的手术治疗包括胆管对端吻合术、胆管十二指肠吻合术和肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术等，其中肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术应用最多，其手术成功率约为80%～95%〔1〕。但是，手术后胆管狭窄复发是影响其长期疗效的根本原因。大约10%～30%的病人手术后出现狭窄复发〔2〕。Pitt等人〔3〕报道约68%的胆管再狭窄在手术后3年内复发，约80%发生在手术后5年内。Pellegrini等人〔2〕报道约2/3的胆管再狭窄复发发生于术后2年，90%发生于术后7年内。所以应长期随访，至少2年，才能合理评价其长期疗效。
, 百拇医药
如果胆管下段通畅，Oddi氏括约肌功能正常，利用自体组织修复胆管，恢复其天然通道，防止肠道内容物返流的手术方式应该是符合人体生理状况的理想的治疗手段。
有研究发现自体带蒂的脐静脉和胆囊壁组织的力学特性较接近于胆总管壁，性能优于带蒂的胃壁和空肠浆肌层〔4〕。有学者利用自体静脉片修补狗的胆管，一个月后发现静脉补片内面被一层正常胆管粘膜覆盖，近端胆管无扩张，无炎症和巨噬细胞反应〔5〕。Belzer等人利用自体静脉片修补山羊胆管，一年内发现静脉片结构消失，完全被正常胆管粘膜取代〔6〕。但是Rutledge利用静脉片成功地修复1例缺损的胆管壁。但4年后的尸检提出静脉片的应用及其长期疗效的判定尚需进一步的观察和研究。
本文作者之一曾利用自体带蒂胆囊瓣、空肠瓣和胃瓣修复治疗几例胆管狭窄，手术获得了成功，短期疗效满意〔8〕。有关这方面手术治疗，特别是长期疗效观察，尚缺少文献报道。
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胆囊粘膜最近似于胆管粘膜，有较好的相容性，修复后有较少的瘢痕形成，是自体组织中最理想的修补材料。我们利用胆囊壶腹制成带蒂组织瓣修复1例Ⅱ型胆管狭窄的病人的胆管，并放置T管支撑，随访63个月，长期疗效满意。但是，在临床上往往能利用胆囊作为修补材料的机会实在太少。于是，我们尝试取一段血运完好的自体上段空肠作成带蒂的空肠瓣，修复1例Ⅱ型狭窄胆管前壁，随访33个月，效果满意。另外取一片保留完好血运的胃小弯胃前壁修复狭窄胆管前壁，应用于2例Ⅲ型胆管狭窄病人，分别随访51和55个月，也取得了满意效果。此3例均经肝行吻合支撑。胃壁距离胆管较近，血运丰富，手术操作简单方便，在无胆囊存在时，利用胃瓣修复胆管不失为一种较好的材料。
本组4例均获得了优良长期疗效。但是，在施行这类手术时，其胆管狭窄段不宜过长，狭窄部位不要过高，同时必须具备胆管下端通畅、功能完好等条件。
应根据胆肠或胆管吻合口的大小、胆管的血运、局部炎症和瘢痕等情况来判定胆管支撑的时间。本组4例均放置胆管支撑管，并且长达半年至一年。均取得了满意的疗效。但宜进行大组例、长时间的积累。
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参 考 文 献
1Keith DL, Soot AM, John LC, et al. Major bile ducti injuries during laparoscopic cholecystectomy. Annals of Surgery. 1997, 225(5):459.
2Carlos A, Pellegrini, M. Lawrence W, et al. Recurrent biliary stricture: Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg. 1984, 147:175.
3Pitt Ha, miyemoto T, Parapatis SK, et al. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures. Am J Surg. 1982, 144:14.
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4朱辉，方开光，王公瑞，等. 胆管缺损修补材料的生物力学特性. 中华外科杂志. 1994，32：265.
5Zolotorevskii VIa, Vishnevskii VS, Savvina TV. Characteristies of the implantation of venous patches into the common bile duct of dogs. Biulleten Eksperimentalnoi Biologii i Meditsiny. 1986, 101(4):502.
6Belzer Fo, Watts J Mck, Ross HB, et al. Autoreconstruction of the common bile duct aftr venous patch graft. Ann Surg. 1965, 162:346.
7Robb H. Rutledge. Methods of rpair of noncircumferential bile duct defects. Surgery. 1983, 93(2):333.
8刘永雄，黄志强，周永碧，等.损伤性胆管狭窄的外科治疗. 普外临床. 1986，1(3)：231.
(收稿：1998-02-25；修回：1998-04-10), 百拇医药
单位：100853 北京，解放军总医院肝胆外科
关键词：医源性胆管狭窄；带蒂胆囊瓣；带蒂胃瓣；带蒂空肠瓣；外科治疗
中华肝胆外科杂志/980312.htm 【摘要】 目的 评价利用自体带蒂胆囊瓣、胃瓣和空肠瓣修复治疗手术后胆管狭窄的长期疗效。方法 对从1992年11月至1995年5月，利用自体带蒂组织瓣修复治疗的4例手术后胆管狭窄病人进行了总结。男女各2例，年龄37～69岁，平均48岁。胆管狭窄Ⅱ型和Ⅲ型各2例。用自体带蒂胆囊瓣、胃小弯前壁胃瓣和空肠瓣分别修复治疗1例、2例和3例。结果 无手术死亡和并发症。4例均随访，随访时间为33～63个月，平匀50.5个月。无明显症状，长期疗效佳。结论 利用自体带蒂胆囊胆瓣、胃瓣和空肠瓣修复胆管，保留和利用胆管下端Oddi氏括约肌功能，是治疗良性胆管狭窄的有效方法。尚需较多的病例积累以对其疗效作进一步的准确评价。
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Long-term results after surgical repair of benign biliary stricture by pedicle flap of autogenous tissues Wang Jing, Liu Yongxiong, Feng Yuquan, Huang Zhiqiang. Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of PLA. Beijing 100853
【Abstract】 Objective To evaluate the long-term outcome of patients with benign biliary stricture after surgical management by pedicle flap of gallbladder, gastric wall and jejunum. Methods Four patients (two male and two female) undergoing surgical repair of iatrogenic bilary stricture between Nov. 1992 and May 1995 were reviewed retrospectively. The mean age was 48 (ranged from 37 to 69) years. Of them 2 cases were type Ⅱ and 2 cases type Ⅲ. The patients were repaired by pedicle flap of gallbladder (1 case), gastric wall (2 cases) and jejunum (1 case). Results No operative mortality and morbidity occurred. The follow-up rate was 100% and the mean follow-up time was 50.5 months (ranged from 33 to 63). 4 cases had no symptoms and the results were satisfied. Conclusions Surgical repairs by pedicle flap of gallbladder, gastric wall and jejunum with preservation of the function of the sphincter of Oddi were effective methods for benign biliary stricture. More cases are needed to further evaluate the long-term results in greater depth.
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【Key words】 Iatrogenic biliary stricture Pedicle flap of gallbladder Pedicle flap of gastric wall Pedicle falp of jejunum Surgical repair
利用自体组织修复胆管的手术方法，可以保留和利用胆管下端Oddi氏括约肌的作用，应是一种较为符合生理情况的理想的治疗方法，但较少报道。本文对利用自体带蒂的胆囊瓣、胃瓣和空肠瓣修复治疗的4例手术后胆管狭窄的病人的长期疗效进行了评价。
材料和方法
从1992年至1995年5月，4例手术后胆管狭窄病人由外院转入我科。其中男女各2例，年龄37～69岁，平均48岁。2例因胆囊结石行开腹胆囊切除术，术后出现胆汁性腹膜炎而再次手术放置腹腔引流，术后出现复发性胆管炎症状。1例因胆囊结石行开腹胆囊切除术，术中不慎损伤胆总管壁，遂于胆总管内放置T管引流，一个月后拔除。半个月后因右下膈下脓肿再次手术行脓肿切开引流。4个月后开始出现间断反复畏寒、发热和黄疸。1例因肝血管瘤拟术中经肝动脉置管栓塞，在游离肝动脉时损伤肝总管壁，遂于肝总管内放置T管支撑。术后半年拔管。一年后开始出现持续性黄疸。胆管损伤后距转入我科的时间为12～50个月，平均49个月。转入前有3例因并发症在外院接受手术处理3次。入院时有中度到轻微黄疸。3例肝功能不正常。另1例合并胆漏。均有复发性胆管炎症状。4例病人均进行了B超、CT、逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查，明确诊断为手术后良性胆管狭窄。按照Bismuth分型，胆管狭窄Ⅱ型和Ⅲ型各2例。
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手术方法：常规采用右侧肋缘下斜切口，逐层进入腹腔，仔细分离到达肝门。本组4例肝外胆管均保持连续性。由狭窄以下纵行切开胆管直达狭窄以上正常胆管，达左右胆管汇合处。胆管下段通畅，无异常，本组1例切除大部分胆囊，保留胆囊动脉，利用胆囊壶腹制成胆囊瓣；2例经胃小弯前壁取一片带血供的胃壁组织，制成胃瓣；另一例于空肠上段切断一段保留血供的肠管，修剪制成大小合适的肠瓣分别与切开胆管行粘膜对粘膜全层缝合修复。第一例放置T管支撑，长臂由胆管壁引出。余3例均由左肝管放置硅胶管，于狭窄以下胆管经左肝膈面引出。放置半年至一年。
结 果
本组无并发症和手术死亡。4例随访时间为33～63个月，平均为50.5个月。随访期间均无明显症状，无需再次手术处理。长期疗效佳。
讨 论
目前，临床上治疗手术后胆管狭窄常用的方法为手术和气囊导管扩张。但临床实践经验表明前者的疗效明显好于后者，其长期有效率分别为92%和64%〔1〕。因此，除了少数年龄大，禁忌手术的病人以外，绝大多数胆管狭窄需要手术治疗。常用的手术治疗包括胆管对端吻合术、胆管十二指肠吻合术和肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术等，其中肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术应用最多，其手术成功率约为80%～95%〔1〕。但是，手术后胆管狭窄复发是影响其长期疗效的根本原因。大约10%～30%的病人手术后出现狭窄复发〔2〕。Pitt等人〔3〕报道约68%的胆管再狭窄在手术后3年内复发，约80%发生在手术后5年内。Pellegrini等人〔2〕报道约2/3的胆管再狭窄复发发生于术后2年，90%发生于术后7年内。所以应长期随访，至少2年，才能合理评价其长期疗效。
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如果胆管下段通畅，Oddi氏括约肌功能正常，利用自体组织修复胆管，恢复其天然通道，防止肠道内容物返流的手术方式应该是符合人体生理状况的理想的治疗手段。
有研究发现自体带蒂的脐静脉和胆囊壁组织的力学特性较接近于胆总管壁，性能优于带蒂的胃壁和空肠浆肌层〔4〕。有学者利用自体静脉片修补狗的胆管，一个月后发现静脉补片内面被一层正常胆管粘膜覆盖，近端胆管无扩张，无炎症和巨噬细胞反应〔5〕。Belzer等人利用自体静脉片修补山羊胆管，一年内发现静脉片结构消失，完全被正常胆管粘膜取代〔6〕。但是Rutledge利用静脉片成功地修复1例缺损的胆管壁。但4年后的尸检提出静脉片的应用及其长期疗效的判定尚需进一步的观察和研究。
本文作者之一曾利用自体带蒂胆囊瓣、空肠瓣和胃瓣修复治疗几例胆管狭窄，手术获得了成功，短期疗效满意〔8〕。有关这方面手术治疗，特别是长期疗效观察，尚缺少文献报道。
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胆囊粘膜最近似于胆管粘膜，有较好的相容性，修复后有较少的瘢痕形成，是自体组织中最理想的修补材料。我们利用胆囊壶腹制成带蒂组织瓣修复1例Ⅱ型胆管狭窄的病人的胆管，并放置T管支撑，随访63个月，长期疗效满意。但是，在临床上往往能利用胆囊作为修补材料的机会实在太少。于是，我们尝试取一段血运完好的自体上段空肠作成带蒂的空肠瓣，修复1例Ⅱ型狭窄胆管前壁，随访33个月，效果满意。另外取一片保留完好血运的胃小弯胃前壁修复狭窄胆管前壁，应用于2例Ⅲ型胆管狭窄病人，分别随访51和55个月，也取得了满意效果。此3例均经肝行吻合支撑。胃壁距离胆管较近，血运丰富，手术操作简单方便，在无胆囊存在时，利用胃瓣修复胆管不失为一种较好的材料。
本组4例均获得了优良长期疗效。但是，在施行这类手术时，其胆管狭窄段不宜过长，狭窄部位不要过高，同时必须具备胆管下端通畅、功能完好等条件。
应根据胆肠或胆管吻合口的大小、胆管的血运、局部炎症和瘢痕等情况来判定胆管支撑的时间。本组4例均放置胆管支撑管，并且长达半年至一年。均取得了满意的疗效。但宜进行大组例、长时间的积累。
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参 考 文 献
1Keith DL, Soot AM, John LC, et al. Major bile ducti injuries during laparoscopic cholecystectomy. Annals of Surgery. 1997, 225(5):459.
2Carlos A, Pellegrini, M. Lawrence W, et al. Recurrent biliary stricture: Patterns of recurrence and outcome of surgical therapy. Am J Surg. 1984, 147:175.
3Pitt Ha, miyemoto T, Parapatis SK, et al. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures. Am J Surg. 1982, 144:14.
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4朱辉，方开光，王公瑞，等. 胆管缺损修补材料的生物力学特性. 中华外科杂志. 1994，32：265.
5Zolotorevskii VIa, Vishnevskii VS, Savvina TV. Characteristies of the implantation of venous patches into the common bile duct of dogs. Biulleten Eksperimentalnoi Biologii i Meditsiny. 1986, 101(4):502.
6Belzer Fo, Watts J Mck, Ross HB, et al. Autoreconstruction of the common bile duct aftr venous patch graft. Ann Surg. 1965, 162:346.
7Robb H. Rutledge. Methods of rpair of noncircumferential bile duct defects. Surgery. 1983, 93(2):333.
8刘永雄，黄志强，周永碧，等.损伤性胆管狭窄的外科治疗. 普外临床. 1986，1(3)：231.
(收稿：1998-02-25；修回：1998-04-10), 百拇医药