十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石及复发结石的关系
作者：王尔慧 刘胜利 郑凯尔 陈峰
单位：210009 南京铁道医学院附属医院胆胰外科
关键词：十二指肠；憩室；胆总管；胆囊；胆石病
中华肝胆外科杂志/980311.htm 【摘要】 目的 本文的目的是研究十二指肠乳头旁憩室是否与胆总管结石的发生及胆道术后胆总管复发结石有关。方法 1980年1月至1996年6月，我科共收治十二指肠乳头旁憩室38例，其中男25例，女13例，年龄21～80岁(57±12)。十二指肠憩室诊断均经X线造影片显示为据。结果 结果显示，十二指肠乳头旁憩室明显与胆总管结石的发生及胆道术后胆总管复发结石有关。结论 十二指肠乳头旁憩室可能是胆总管结石或复发结石的病因之一。因此，对胆囊或胆总管术后复发胆总结石者，应考虑合并有十二指肠乳头旁憩室的可能。
Association of juxtapapillary duodenal diverticula with choledocholithiasis and recurrent stones Wang Erhui, Liu Shengli, Zheng Kaier, et al. Department of Pancreaticobiliary Surgery, Afiliated Hospitol of Nanjing Railway Medical College. Nanjing 210009
, 百拇医药
【Abstract】 Objectives The aim of the study was to investigate whether there are relations between juxtapapillary duodenal diverticula (JPD) and choledcocholithiasis or recurrent stones. Methods From Jan. 1980 to June 1996, thirty-eight patients with juxtapapillary duodenal diverticula were admitted to our hospital. Of the patients there were 25 men and 13 women aged 21 to 80 years with a mean age of 57±12 years. Juxtapapillary duodenal diverticulum was defined according to the manifestation of radiography. Results The result shows that the juxtapapillary duodenal diverticulum was associated with choledocholithiasis and recurrent stones. Conclusion Juxtapapillary duodenal diverticulum might be one of the causes for choledocholithiasis and recurrent stones. Hence, when a patient with choledocholithiasis is encountered after cholecyctectomy or bile duct operation, juxtapapillary duodenal diverticulum should be considered.
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【Key words】 Duodenum Diverticulum Common bile duct Gallbladder Cholelithiasis
胆囊切除或胆总管探查术后出现胆总管结石，一般为结石残留，部分病例可能为结石复发。这类复发结石可能与十二指肠憩室有关。本文对我院15年来收治的38例十二指肠乳头旁憩室作一回顾性总结，以探讨其与胆囊或胆总管术后复发胆总管结石的关系。
临床资料
1980年1月至1996年6月，我科共收治十二指肠乳头旁憩室38例，其中男25例，女13例，年龄21～80岁(57±12)，60岁以上者20例。憩室诊断均以X线造影片显示为据，其中经逆行胰胆管造影(ERCP)确诊28例，上消化道钡餐造影(GI)6例，T管造影4例。本组未收集十二指肠镜发现憩室而胆胰管造影未显影病例。
胆总管结石21例(21/38)。其中胆囊结石合并胆总管结石9例，胆囊或胆总管术后复发胆总管结石12例；肝内胆管结石2例，慢性胰腺炎4例，上消化道出血2例，食道、十二指肠、空肠多发憩室1例。
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38例中有腹痛、发热、黄疸病史或临床表现者26例，反复上腹不适者12例，有消化道出血病史和表现者2例。复发胆总管结石者第一次手术后0.5～2年即出现胆道症状。
X线可清晰辨认乳头与憩室关系者28例，其中憩室位于乳头上方18例，侧方5例，下方10例，乳头开口于憩室内5例。憩室直径8～50mm(22.3±10.7)。伴有胆道扩张者19例，主胰管明显扩张4例，伴胆总管下端明显狭窄者4例。
行手术治疗33例，其中单纯胆囊切除术12例，胆囊切除并胆总管切开取石9例，单纯胆总管切开取石2例。术后复发胆总管结石12例均行了再次胆道手术，其中行胆肠Roux-en-Y吻合6例，胆总管十二指肠吻合1例，胆总管再次取石5例。肉眼判断胆总管结石标本21例均为色素性结石。手术效果以胆肠吻合为佳。
上述资料显示，十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的发生或胆道术后复发结石有关，可能为这类结石的病因之一。
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讨 论
1984年Lemmel〔1〕首先提出将十二指肠乳头旁憩室所致的一系列临床表现称为乳头旁憩室综合征(Lemmel综合征)。十二指肠乳头旁憩室与胆胰管汇合处邻近，多数位于胰头后方或伸入胰腺实质，且开口较小，致使憩室本身引流不畅而反复发生憩室炎症，进而影响胆胰液的引流，引起胆胰管的病理改变。本组38例中26例有胆道症状，4例有慢性胰腺炎；造影显示19例有胆总管扩张，4例胆总管明显狭窄，4例有明显胰管扩张，粗细不均表现；X线片见5例乳头开口于憩室内。此组病例显示，十二指肠乳头旁憩室可能是胆胰疾病病因之一。
乳头旁憩室主要经如下途径影响胆胰系统：①机械性压迫。造成胆汁、胰液引流不畅；②炎症。憩室内的滞留物和细菌繁殖可引起憩室炎及其周围炎，影响Oddi括约肌结构和功能，进而导致乳头狭窄胰腺开口处狭窄。据Shinagawa N〔2〕报道，乳头旁憩室患者胆汁细菌培养阳性率达77.8%，而这些阳性患者94.6%并发胆总管结石，且均为色素性结石。本组胆总管结石21例，肝内胆管结石2例，均为色素性结石。提示乳头旁憩室可引起胆道逆行感染，进而形成色素性结石。
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有关十二指肠乳头旁憩室与胆总管复发结石的关系报道较少。本组21例胆总管结石中12例属胆囊切除或胆总管切开取石术后0.5～2年出现的复发结石，且均为色素性结石，其中5例第一次术后经“T”管造影证实胆总管内确无结石残留。显然这些病例并非结石残留。因此，对于胆囊切除或胆总管切开取石术后再次出现胆总管结石者，尤其是老年患者，应检查是否伴有十二指肠乳头旁憩室。
本组憩室位于乳头上方18例，侧方5例，下方10例，乳头开口于憩室5例，一般认为，憩室离乳头愈近、憩室愈大，对胆胰系统影响愈大。
从解剖学角度，乳头旁组织较薄弱，在某种因素使十二指肠腔内压力长时期增高或局部组织萎缩时，即可发生乳头旁憩室。因此乳头旁憩室以老年人多见，本组60岁以上患者占20/38。
十二指肠憩室GI检出率约为2%～5%〔2〕。本组病例大多数是在怀疑有胆道疾病而作ERCP检查发现的，少数病例是因上腹部不适而行GI检查时发现，因此可能有不少此类病人漏检。笔者认为，对60岁以上胆囊结石患者，GI可作为术前常规检查以明确是否合并有十二指肠憩室。一旦发现十二指肠憩室，有必要作ERCP进一步确定憩室与十二指肠乳头的关系。对于疑有胆总管结石者，ERCP则应作为常规检查。
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十二指肠乳头旁憩室的切除难度较大，有损伤胆总管和胰管的可能，择期性乳头旁憩室切除术死亡率约为10%，发生并发症后手术死亡率可高达30%，因此临床上常常采用憩室旷置手术。乳头旁憩室合并有胆总管结石的病人，说明憩室对胆总管影响较大。因此有理由将憩室与胆总管分开，选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术〔3〕。本组仅6例行胆肠Roux-en-Y吻合，其手术效果为佳。
结 论
综上所述，十二指肠乳头旁憩室可引起胆总管结石或胆总管复发结石。因此，对于胆囊或胆总管术后复发结石者，应考虑合并有十二指肠乳头旁憩室的可能。
参 考 文 献
1郑凯尔，陈峰，史飞. 十二指肠乳头区憩室胆道病变综合征. 铁道医学，1992，20：156.
2Shinagawa N, Fukui T, Mashuta K, et al. The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and the presence of bacteria in the bile. Jpn J Surg, 1991, 21: 284.
3Hagege H, Berson A, Plletier G, et al. Association of juctapapillary diverticula with choledocholiteasis but not with cholecyctolithiasis. Endoscopy, 1992, 24: 248.
(收稿：1997-06-08), 百拇医药
单位：210009 南京铁道医学院附属医院胆胰外科
关键词：十二指肠；憩室；胆总管；胆囊；胆石病
中华肝胆外科杂志/980311.htm 【摘要】 目的 本文的目的是研究十二指肠乳头旁憩室是否与胆总管结石的发生及胆道术后胆总管复发结石有关。方法 1980年1月至1996年6月，我科共收治十二指肠乳头旁憩室38例，其中男25例，女13例，年龄21～80岁(57±12)。十二指肠憩室诊断均经X线造影片显示为据。结果 结果显示，十二指肠乳头旁憩室明显与胆总管结石的发生及胆道术后胆总管复发结石有关。结论 十二指肠乳头旁憩室可能是胆总管结石或复发结石的病因之一。因此，对胆囊或胆总管术后复发胆总结石者，应考虑合并有十二指肠乳头旁憩室的可能。
Association of juxtapapillary duodenal diverticula with choledocholithiasis and recurrent stones Wang Erhui, Liu Shengli, Zheng Kaier, et al. Department of Pancreaticobiliary Surgery, Afiliated Hospitol of Nanjing Railway Medical College. Nanjing 210009
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【Abstract】 Objectives The aim of the study was to investigate whether there are relations between juxtapapillary duodenal diverticula (JPD) and choledcocholithiasis or recurrent stones. Methods From Jan. 1980 to June 1996, thirty-eight patients with juxtapapillary duodenal diverticula were admitted to our hospital. Of the patients there were 25 men and 13 women aged 21 to 80 years with a mean age of 57±12 years. Juxtapapillary duodenal diverticulum was defined according to the manifestation of radiography. Results The result shows that the juxtapapillary duodenal diverticulum was associated with choledocholithiasis and recurrent stones. Conclusion Juxtapapillary duodenal diverticulum might be one of the causes for choledocholithiasis and recurrent stones. Hence, when a patient with choledocholithiasis is encountered after cholecyctectomy or bile duct operation, juxtapapillary duodenal diverticulum should be considered.
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【Key words】 Duodenum Diverticulum Common bile duct Gallbladder Cholelithiasis
胆囊切除或胆总管探查术后出现胆总管结石，一般为结石残留，部分病例可能为结石复发。这类复发结石可能与十二指肠憩室有关。本文对我院15年来收治的38例十二指肠乳头旁憩室作一回顾性总结，以探讨其与胆囊或胆总管术后复发胆总管结石的关系。
临床资料
1980年1月至1996年6月，我科共收治十二指肠乳头旁憩室38例，其中男25例，女13例，年龄21～80岁(57±12)，60岁以上者20例。憩室诊断均以X线造影片显示为据，其中经逆行胰胆管造影(ERCP)确诊28例，上消化道钡餐造影(GI)6例，T管造影4例。本组未收集十二指肠镜发现憩室而胆胰管造影未显影病例。
胆总管结石21例(21/38)。其中胆囊结石合并胆总管结石9例，胆囊或胆总管术后复发胆总管结石12例；肝内胆管结石2例，慢性胰腺炎4例，上消化道出血2例，食道、十二指肠、空肠多发憩室1例。
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38例中有腹痛、发热、黄疸病史或临床表现者26例，反复上腹不适者12例，有消化道出血病史和表现者2例。复发胆总管结石者第一次手术后0.5～2年即出现胆道症状。
X线可清晰辨认乳头与憩室关系者28例，其中憩室位于乳头上方18例，侧方5例，下方10例，乳头开口于憩室内5例。憩室直径8～50mm(22.3±10.7)。伴有胆道扩张者19例，主胰管明显扩张4例，伴胆总管下端明显狭窄者4例。
行手术治疗33例，其中单纯胆囊切除术12例，胆囊切除并胆总管切开取石9例，单纯胆总管切开取石2例。术后复发胆总管结石12例均行了再次胆道手术，其中行胆肠Roux-en-Y吻合6例，胆总管十二指肠吻合1例，胆总管再次取石5例。肉眼判断胆总管结石标本21例均为色素性结石。手术效果以胆肠吻合为佳。
上述资料显示，十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石的发生或胆道术后复发结石有关，可能为这类结石的病因之一。
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讨 论
1984年Lemmel〔1〕首先提出将十二指肠乳头旁憩室所致的一系列临床表现称为乳头旁憩室综合征(Lemmel综合征)。十二指肠乳头旁憩室与胆胰管汇合处邻近，多数位于胰头后方或伸入胰腺实质，且开口较小，致使憩室本身引流不畅而反复发生憩室炎症，进而影响胆胰液的引流，引起胆胰管的病理改变。本组38例中26例有胆道症状，4例有慢性胰腺炎；造影显示19例有胆总管扩张，4例胆总管明显狭窄，4例有明显胰管扩张，粗细不均表现；X线片见5例乳头开口于憩室内。此组病例显示，十二指肠乳头旁憩室可能是胆胰疾病病因之一。
乳头旁憩室主要经如下途径影响胆胰系统：①机械性压迫。造成胆汁、胰液引流不畅；②炎症。憩室内的滞留物和细菌繁殖可引起憩室炎及其周围炎，影响Oddi括约肌结构和功能，进而导致乳头狭窄胰腺开口处狭窄。据Shinagawa N〔2〕报道，乳头旁憩室患者胆汁细菌培养阳性率达77.8%，而这些阳性患者94.6%并发胆总管结石，且均为色素性结石。本组胆总管结石21例，肝内胆管结石2例，均为色素性结石。提示乳头旁憩室可引起胆道逆行感染，进而形成色素性结石。
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有关十二指肠乳头旁憩室与胆总管复发结石的关系报道较少。本组21例胆总管结石中12例属胆囊切除或胆总管切开取石术后0.5～2年出现的复发结石，且均为色素性结石，其中5例第一次术后经“T”管造影证实胆总管内确无结石残留。显然这些病例并非结石残留。因此，对于胆囊切除或胆总管切开取石术后再次出现胆总管结石者，尤其是老年患者，应检查是否伴有十二指肠乳头旁憩室。
本组憩室位于乳头上方18例，侧方5例，下方10例，乳头开口于憩室5例，一般认为，憩室离乳头愈近、憩室愈大，对胆胰系统影响愈大。
从解剖学角度，乳头旁组织较薄弱，在某种因素使十二指肠腔内压力长时期增高或局部组织萎缩时，即可发生乳头旁憩室。因此乳头旁憩室以老年人多见，本组60岁以上患者占20/38。
十二指肠憩室GI检出率约为2%～5%〔2〕。本组病例大多数是在怀疑有胆道疾病而作ERCP检查发现的，少数病例是因上腹部不适而行GI检查时发现，因此可能有不少此类病人漏检。笔者认为，对60岁以上胆囊结石患者，GI可作为术前常规检查以明确是否合并有十二指肠憩室。一旦发现十二指肠憩室，有必要作ERCP进一步确定憩室与十二指肠乳头的关系。对于疑有胆总管结石者，ERCP则应作为常规检查。
, http://www.100md.com
十二指肠乳头旁憩室的切除难度较大，有损伤胆总管和胰管的可能，择期性乳头旁憩室切除术死亡率约为10%，发生并发症后手术死亡率可高达30%，因此临床上常常采用憩室旷置手术。乳头旁憩室合并有胆总管结石的病人，说明憩室对胆总管影响较大。因此有理由将憩室与胆总管分开，选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术〔3〕。本组仅6例行胆肠Roux-en-Y吻合，其手术效果为佳。
结 论
综上所述，十二指肠乳头旁憩室可引起胆总管结石或胆总管复发结石。因此，对于胆囊或胆总管术后复发结石者，应考虑合并有十二指肠乳头旁憩室的可能。
参 考 文 献
1郑凯尔，陈峰，史飞. 十二指肠乳头区憩室胆道病变综合征. 铁道医学，1992，20：156.
2Shinagawa N, Fukui T, Mashuta K, et al. The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and the presence of bacteria in the bile. Jpn J Surg, 1991, 21: 284.
3Hagege H, Berson A, Plletier G, et al. Association of juctapapillary diverticula with choledocholiteasis but not with cholecyctolithiasis. Endoscopy, 1992, 24: 248.
(收稿：1997-06-08), 百拇医药