浮肿、少尿、进行性肾功能减退
作者：陈惠萍 俞雨生 朱茂艳 曾彩虹 黎磊石
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002
关键词：急性肾小管坏死；中药肾损害；木通
1 病例报告1 病例报告
患者男性，31岁，因浮肿、少尿、进行性肾功能减退1月余伴咯血4天1998年1月20日入院。于入院前一月(1997年12月4日)无明显诱因出现眼睑浮肿，在当地医院查尿蛋白3+，WBC 2+，血浆白蛋白16.4g/L，球蛋白22.4g/L，CH/TG7.4/3.1mmol/L，诊断为“肾病综合征”。当时尿量1000ml/24h，BUN13.78mmol/L，SCr149.88μmol/L，24h定量尿蛋白18.0g。B超示右肾长114mm，左肾长117mm，皮质回声增强。12月15日行经皮肾穿刺活检，光镜诊断为“微小病变”，此后服“强的松”(60mg/d)及中药偏方3剂(其中每帖含木通25g，共75g)。次日尿量迅速减少(200～400ml/d)，浮肿明显加重，肾功能进行性减退并伴血钾增高。虽经积极补充胶体溶液及利尿等处理无效。BUN渐升至37.04mmol/L，SCr 1202.79μmol/L，且肝脏酶谱进行性升高(GPT/GOT 235U/174U，LDH 239U)。B型超声波示双肾体积较12月4日明显增大，右肾长130mm，左肾长129mm，皮质回声增强，并出现少量心包积液。逐行血液透析治疗，治疗过程中患者反复腹泻、水样便，因大便检出霉菌，予“大扶康”治疗，并再次服用中药偏方4剂。此后患者咳嗽不止，伴白粘痰及暗红色血块。入院时(1998年1月上旬)每日咯血痰约150 ml，伴发热及肉眼血尿。
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体格检查：体温37.2℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压20/12kPa(150/90mmHg)。柯兴貌，端坐位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未触及浅表淋巴结。双眼睑浮肿，睑结膜稍苍白。颈软，颈静脉轻度怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量细湿罗音。心浊音界向左扩大，心率80次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝肋下3cm，肝颈返流征阳性，脾肋下未触及，腹部移动性浊音阳性。双下肢见明显可凹性浮肿。病理反射未引出。
主要实验室检查：血清白蛋白19.2g/L，球蛋白14.1g/L，GPT 196 U/L，GOT 244 U/L，SCr 987μmol/L，BUN 26.1mmol/L，血气分析pH 7.448，PaCO2 24.58 kPa，PaO2 8.2 kPa，HCO3- 23.6mmol/L，SBE 0mmol/L。
尿液检查：蛋白定量/24h 0.97g(尿量仅280ml)，尿红细胞计数2.45×1011/L(肉眼血尿)，均一型；管型1×106/L，其中透明管型10%，粗颗粒管型70%，细颗粒管型20%，白细胞少见。尿NAG酶40.2 U/(g.cr)(正常<16.5U/g.cr-1)，禁水禁食13h尿渗量210Osmmol/kg.H2O。尿蛋白谱分子量大于7万占12.1%，6～7万64.0%，4～6万18.4%，6千～2万5.5%。
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温习外院起病后11天的肾活检光镜切片结果如下：6个肾小球，病变轻微，细胞数正常(约80个/球)，个别肾小球系膜区轻度增宽，系膜细胞增生不明显，袢开放尚好，未见袢坏死及新月体形成。肾小管结构尚正常，间质水肿，无细胞浸润，小动脉无明确病变。
由于入院后临床表现及实验室检查与上述病理切片光镜改变不相符合，经替代治疗及对症处理后，出血倾血改善，为进一步澄清目前肾脏病变的性质，选择合适的治疗方案，于起病后第60天(入院后第14天)在B超引导下在本院行第一次经皮肾穿刺活检。
2 肾活检结果
2.1 肾活检病理(起病后60天)
光镜：取材好，1条皮髓组织，共18个肾小球，无分叶及硬化。肾小球细胞数90～100/球，系膜细胞正常，基质无明显增殖，袢开放好，见“小管返流”(插页图1)。PASM-Masson：肾小球周边袢无异常。小管-间质病变重度，小管上皮细胞刷状缘广泛脱落(以近端为主)，上皮细胞扁平(插页图2)，大量小管上皮空泡变性，上皮细胞胞浆内较多嗜碱性物，内有层状结构(插页图3)，间质区域增宽，轻度纤维化，散在浸润细胞。间质动脉多处平滑肌细胞空泡变性。
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图1 肾小球细胞数正常,见“小管返流”(HE,×400)
图2 肾小管上皮细胞刷状缘脱落,上皮细胞扁平(HE,×400)
图3 上皮细胞浆见层状结构的嗜碱性物(Masson,×400)
免疫荧光：IgG+、C3+颗粒状弥漫沉积于系膜区及血管袢，IgM+颗粒状，局灶性分布于系膜区，肾小管基膜C3阳性。
电镜：观察1张铜网。肾小球内皮细胞胞浆连拱状，脏层上皮细胞空泡变性明显，较多胞浆与基膜分离，足突融合，大量纤细的微绒毛形成，充满包囊腔(插页图4)，袢开放好，袢腔内较多变性的溶酶体(插页图5)。壁层上皮细胞呈小管上皮细胞样改变，可见微绒毛。肾上管病变广泛，近端、远端、髓袢及收集管均见上皮细胞胞浆破溃，线粒体畸形(脊模糊，消失，哑铃状或浓缩…)，“裸膜”，近端小管大量空泡，内见淡染的嗜锇物，小管基膜完整(插页图6)。肾小球基膜厚约320～450 nm。
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图4 脏层上皮细胞空泡变性,足突徽绒毛化形成(EM,×4000)
图5 肾小球袢腔内较多变性、破碎的溶酶体(EM,×2500)
图6 肾小管上皮细胞胞浆破溃,线粒体畸形,“裸膜”(EM,×4000)
病理诊断：①符合急性肾小管坏死(ATN)样改变；②肾小球轻度系膜增生性病变。
根据肾穿情况给予支持疗法及对症处理，然而患者仍有明显腹水，大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能一直未恢复。分别在起病后87余天(距本院第1次肾穿刺活检后近1个月)及174余天(距本院第1次肾穿刺活检后3月余)再次行重复肾活检，观察治疗效果及病情演变。
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2.2 肾活检病理(起病后87天)
光镜：观察10个肾小球，无分叶及硬化，与1998年2月6日切片相比，肾小球病变加重，细胞数>100/球，系膜细胞增生，系膜区增宽，基质增多，节段加重(插页图7)，袢开放欠佳，仍见少量“小管返流”。PASM：肾小球周边袢无异常。小管-间质病变未恢复，仍有较多小管上皮细胞刷状缘脱落，上皮细胞扁平，管腔扩张，内见蛋白管型。小管上皮细胞空泡变性，嗜碱性物未见减少，并突向管腔(插页图8)。间质轻度增宽，散在浸润细胞。间质小动脉管壁增厚。
图7 细胞数增多,系膜基质节段增生(Masson,×400)
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图8 刷状缘脱落,嗜碱性物质突向管腔(HE,×400)
免疫荧光：IgG+，IgM+，C3+颗粒状弥漫沉积于系膜区和血管袢，IgA，C4，C1q阴性。
电镜：肾小球病变主要包括脏层上皮细胞胞浆内溶酶体变性，较多空泡形成，微绒毛及足突融合未见减轻(插页图9)，肾小管仍可见上皮细胞胞浆细胞器外溢，基膜裸露(插页图10)，一处小管上皮细胞整个胞浆被层状结构的物质取代(插页图11)。
图9 脏层上皮细胞空泡变性,微绒毛明显(EM,×4000)
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图10 肾小管病变未恢复,基膜仍“裸膜”(EM,×3000)
图11 肾小管上皮细胞内可见层状结构的物质(EM,×4000)
2.3 肾活检病理(起病后174天)
光镜：观察1条皮髓交界组织，病变趋于慢性化，肾小球细胞数90～100/球，轻度系膜细胞增生，基质增殖，袢开放差，部分皱缩，囊壁节段增厚。PASM-Masson：肾小球基底膜未见异常。较多肾小管基膜增厚，少量小管上皮细胞仍扁平，管腔内见蛋白管型及细胞碎片。小管空泡变性、嗜碱性物仍多见，间质区域增宽，纤维化0～+，血管未见异常。
电镜：肾小球病变加重，除脏层上皮细胞空泡变性，足突融合微绒毛化外，基膜增厚约317～617 nm，袢开放不好，多处塌陷，内皮细胞仍见连拱状，并见吞饮，肾小管基膜增厚，胞浆内仍见层状结构物质。小血管内皮细胞较多溶酶体(插页图12)。
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图12 间质小血管内皮细胞富溶酶体(EM,×3000)
3 讨 论
本患者以高度浮肿，大量蛋白尿、低蛋白血症起病，首次肾活检(发病后第11天)证实肾脏为“微小病变”。一般认为“微小病变”对激素的反应良好，肾功能几乎不受损害。然而本例在第一次肾活检后病情急转直下，出现少尿、浮肿加重，伴恶心呕吐，肾功能严重损害(SCr 1202.79 μmol/L)，并出现肝酶异常，追溯病史发现患者在肾活检后即服中药偏方3剂(内共含木通75g)，因此患者的病情不能以单纯的“微小病变”解释，显然与某些肾毒性物质造成肾脏损害相关。由于病史中有明确的服内含中药木通的偏方，因此首先考虑此例在原有肾脏疾病的基础上，还与木通造成的肾毒性损害有联系。
Vanherweghem等[1]1992年首先提出了所谓的“中草药肾病”(Chinese Herbs Nephropathy， CHNP)至今文献报告已超过100例，造成“中草药肾病”的主要成分为马兜铃酸(Aristolochic Acid，AA)，木通即含此种成分。
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文献报告CHNP患者临床表现包括贫血严重，蛋白尿尤其以低分子量蛋白尿为多，肾功能常呈进行性减退(表现为亚急性的急性肾功能衰竭)，肾活检病理改变则以小管-间质无/少细胞浸润的慢性纤维化为主，一般皮髓交界处小管首先受累，肾小球基本正常或仅有轻度病变[2，3]。
分析本例患者连续肾活检切片发现：第1次肾活检光镜改变确实只表现为肾小球轻微病变，小管-间质仅有轻度水肿；然而以后的3次切片均有比较严重的小管刷状缘脱落，上皮细胞浆内淡染的嗜碱性物质，肾小管“裸膜”，甚至在发病后174天，已出现小管基膜增厚，间质区域增宽时，上述病变仍不恢复，也未见小管上皮细胞增生修复等改变。同样观察本院另3例无原发性肾脏疾病，因服中药排石冲剂(内亦含木通)引起ARF患者，也有与本例相同的小管-间质病变，如小管刷状缘脱落，间质无/少细胞浸润等；其中1例观察了71天，病理改变未见恢复，并逐渐发展为无/少细胞浸润的慢性纤维化。
分析主要表现为小管-间质性病变的流行性出血热肾损害患者的光镜改变发现，在疾病极期尽管存在严重的小管间质病变诸如小管上皮细胞刷状缘脱落，单个细胞坏死，间质水肿、出血等，但在多尿期行肾活检时常可见较多小管上皮细胞再 生，间质水肿、出血也消失，往往不留任何痕迹[4，5]；药物引起的间质性肾炎除小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞坏死外，还见间质常有较多细胞浸润(单个核或酸性细胞，与使用药物相关)，小血管常有炎细胞浸润，重复活检也可见较多小管上皮细胞再生现象；氨基甙类抗生素引起的ATN除具有ATN共有的形态学改变外，还可见小管上皮细胞特征性的病变—髓样小体；恢复期也可见小管上皮细胞再生[6]。本例尽管连续行肾活检观察了近半年，一直未见小管修复，患者慢慢进展到终末期肾脏疾病的行列，需行替代治疗。
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与其它原因引起的肾小管-间质性损害相比，我们认为这类患者的形态学改变特点包括：①小管损伤范围广：受累小管包括近曲、远曲、髓袢及集合管，表现为上皮细胞刷状缘脱落，单个上皮细胞坏死；②肾毒性作用持续时间长：胞浆内淡染的有一定结构的嗜碱性物质持续存在，不易清除；③小管上皮细胞修复能力差，本例在长达174天的连续观察中未见上皮细胞增生，基膜一直“裸露”；④间质无出血，无炎细胞浸润，间质区域逐渐增宽，直至发生明显的纤维化；⑤间质血管坏死及炎细胞浸润不明显，表现为平滑肌空泡变性及管壁增厚。
人们已认识到马兜铃酸(中药木通的主要成分)能造成肾脏损害，但其临床病理转归还有待进一步研究。
参考文献
1 Vanherweghem JL，Depierneux M，Tielemans C et al. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women： Association with slimming regimen including Chinese herbs.Lancet，1993，341：387
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2 Reginster F，Jadoul M，Van Ypersele de Strihou C. Chinese herbs nephropathy presentation， natural history and tate after transplantation. Nephrol Dial Transplant，1997；12：81
3 Kabanda A，Jadoul M，Lauwerys R et al. Low molecular weight proteinuria in Chinese Herbs Nephropathy. Kidney Int，1995；48：1571
4 陈惠萍，张景红，黎磊石等.流行性出血热肾组织学特点与临床的联系.中华肾脏病杂志，1993；6：329
5 陈惠萍，黎磊石，王建平.流行性出血热肾组织超微结构的研究.肾脏病与透析肾移植杂志，1995；3(5)：361
6 黎磊石，郑 丰，田 劲等.冬虫夏草防治肾毒性急性肾功能衰竭的实验研究.解放军医学杂志，1991；5：323
收稿日期：1999-01-02
本文编辑 蒋 群, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002
关键词：急性肾小管坏死；中药肾损害；木通
1 病例报告1 病例报告
患者男性，31岁，因浮肿、少尿、进行性肾功能减退1月余伴咯血4天1998年1月20日入院。于入院前一月(1997年12月4日)无明显诱因出现眼睑浮肿，在当地医院查尿蛋白3+，WBC 2+，血浆白蛋白16.4g/L，球蛋白22.4g/L，CH/TG7.4/3.1mmol/L，诊断为“肾病综合征”。当时尿量1000ml/24h，BUN13.78mmol/L，SCr149.88μmol/L，24h定量尿蛋白18.0g。B超示右肾长114mm，左肾长117mm，皮质回声增强。12月15日行经皮肾穿刺活检，光镜诊断为“微小病变”，此后服“强的松”(60mg/d)及中药偏方3剂(其中每帖含木通25g，共75g)。次日尿量迅速减少(200～400ml/d)，浮肿明显加重，肾功能进行性减退并伴血钾增高。虽经积极补充胶体溶液及利尿等处理无效。BUN渐升至37.04mmol/L，SCr 1202.79μmol/L，且肝脏酶谱进行性升高(GPT/GOT 235U/174U，LDH 239U)。B型超声波示双肾体积较12月4日明显增大，右肾长130mm，左肾长129mm，皮质回声增强，并出现少量心包积液。逐行血液透析治疗，治疗过程中患者反复腹泻、水样便，因大便检出霉菌，予“大扶康”治疗，并再次服用中药偏方4剂。此后患者咳嗽不止，伴白粘痰及暗红色血块。入院时(1998年1月上旬)每日咯血痰约150 ml，伴发热及肉眼血尿。
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体格检查：体温37.2℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压20/12kPa(150/90mmHg)。柯兴貌，端坐位，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未触及浅表淋巴结。双眼睑浮肿，睑结膜稍苍白。颈软，颈静脉轻度怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量细湿罗音。心浊音界向左扩大，心率80次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝肋下3cm，肝颈返流征阳性，脾肋下未触及，腹部移动性浊音阳性。双下肢见明显可凹性浮肿。病理反射未引出。
主要实验室检查：血清白蛋白19.2g/L，球蛋白14.1g/L，GPT 196 U/L，GOT 244 U/L，SCr 987μmol/L，BUN 26.1mmol/L，血气分析pH 7.448，PaCO2 24.58 kPa，PaO2 8.2 kPa，HCO3- 23.6mmol/L，SBE 0mmol/L。
尿液检查：蛋白定量/24h 0.97g(尿量仅280ml)，尿红细胞计数2.45×1011/L(肉眼血尿)，均一型；管型1×106/L，其中透明管型10%，粗颗粒管型70%，细颗粒管型20%，白细胞少见。尿NAG酶40.2 U/(g.cr)(正常<16.5U/g.cr-1)，禁水禁食13h尿渗量210Osmmol/kg.H2O。尿蛋白谱分子量大于7万占12.1%，6～7万64.0%，4～6万18.4%，6千～2万5.5%。
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温习外院起病后11天的肾活检光镜切片结果如下：6个肾小球，病变轻微，细胞数正常(约80个/球)，个别肾小球系膜区轻度增宽，系膜细胞增生不明显，袢开放尚好，未见袢坏死及新月体形成。肾小管结构尚正常，间质水肿，无细胞浸润，小动脉无明确病变。
由于入院后临床表现及实验室检查与上述病理切片光镜改变不相符合，经替代治疗及对症处理后，出血倾血改善，为进一步澄清目前肾脏病变的性质，选择合适的治疗方案，于起病后第60天(入院后第14天)在B超引导下在本院行第一次经皮肾穿刺活检。
2 肾活检结果
2.1 肾活检病理(起病后60天)
光镜：取材好，1条皮髓组织，共18个肾小球，无分叶及硬化。肾小球细胞数90～100/球，系膜细胞正常，基质无明显增殖，袢开放好，见“小管返流”(插页图1)。PASM-Masson：肾小球周边袢无异常。小管-间质病变重度，小管上皮细胞刷状缘广泛脱落(以近端为主)，上皮细胞扁平(插页图2)，大量小管上皮空泡变性，上皮细胞胞浆内较多嗜碱性物，内有层状结构(插页图3)，间质区域增宽，轻度纤维化，散在浸润细胞。间质动脉多处平滑肌细胞空泡变性。
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图1 肾小球细胞数正常,见“小管返流”(HE,×400)
图2 肾小管上皮细胞刷状缘脱落,上皮细胞扁平(HE,×400)
图3 上皮细胞浆见层状结构的嗜碱性物(Masson,×400)
免疫荧光：IgG+、C3+颗粒状弥漫沉积于系膜区及血管袢，IgM+颗粒状，局灶性分布于系膜区，肾小管基膜C3阳性。
电镜：观察1张铜网。肾小球内皮细胞胞浆连拱状，脏层上皮细胞空泡变性明显，较多胞浆与基膜分离，足突融合，大量纤细的微绒毛形成，充满包囊腔(插页图4)，袢开放好，袢腔内较多变性的溶酶体(插页图5)。壁层上皮细胞呈小管上皮细胞样改变，可见微绒毛。肾上管病变广泛，近端、远端、髓袢及收集管均见上皮细胞胞浆破溃，线粒体畸形(脊模糊，消失，哑铃状或浓缩…)，“裸膜”，近端小管大量空泡，内见淡染的嗜锇物，小管基膜完整(插页图6)。肾小球基膜厚约320～450 nm。
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图4 脏层上皮细胞空泡变性,足突徽绒毛化形成(EM,×4000)
图5 肾小球袢腔内较多变性、破碎的溶酶体(EM,×2500)
图6 肾小管上皮细胞胞浆破溃,线粒体畸形,“裸膜”(EM,×4000)
病理诊断：①符合急性肾小管坏死(ATN)样改变；②肾小球轻度系膜增生性病变。
根据肾穿情况给予支持疗法及对症处理，然而患者仍有明显腹水，大量蛋白尿，低蛋白血症，肾功能一直未恢复。分别在起病后87余天(距本院第1次肾穿刺活检后近1个月)及174余天(距本院第1次肾穿刺活检后3月余)再次行重复肾活检，观察治疗效果及病情演变。
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2.2 肾活检病理(起病后87天)
光镜：观察10个肾小球，无分叶及硬化，与1998年2月6日切片相比，肾小球病变加重，细胞数>100/球，系膜细胞增生，系膜区增宽，基质增多，节段加重(插页图7)，袢开放欠佳，仍见少量“小管返流”。PASM：肾小球周边袢无异常。小管-间质病变未恢复，仍有较多小管上皮细胞刷状缘脱落，上皮细胞扁平，管腔扩张，内见蛋白管型。小管上皮细胞空泡变性，嗜碱性物未见减少，并突向管腔(插页图8)。间质轻度增宽，散在浸润细胞。间质小动脉管壁增厚。
图7 细胞数增多,系膜基质节段增生(Masson,×400)
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图8 刷状缘脱落,嗜碱性物质突向管腔(HE,×400)
免疫荧光：IgG+，IgM+，C3+颗粒状弥漫沉积于系膜区和血管袢，IgA，C4，C1q阴性。
电镜：肾小球病变主要包括脏层上皮细胞胞浆内溶酶体变性，较多空泡形成，微绒毛及足突融合未见减轻(插页图9)，肾小管仍可见上皮细胞胞浆细胞器外溢，基膜裸露(插页图10)，一处小管上皮细胞整个胞浆被层状结构的物质取代(插页图11)。
图9 脏层上皮细胞空泡变性,微绒毛明显(EM,×4000)
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图11 肾小管上皮细胞内可见层状结构的物质(EM,×4000)
2.3 肾活检病理(起病后174天)
光镜：观察1条皮髓交界组织，病变趋于慢性化，肾小球细胞数90～100/球，轻度系膜细胞增生，基质增殖，袢开放差，部分皱缩，囊壁节段增厚。PASM-Masson：肾小球基底膜未见异常。较多肾小管基膜增厚，少量小管上皮细胞仍扁平，管腔内见蛋白管型及细胞碎片。小管空泡变性、嗜碱性物仍多见，间质区域增宽，纤维化0～+，血管未见异常。
电镜：肾小球病变加重，除脏层上皮细胞空泡变性，足突融合微绒毛化外，基膜增厚约317～617 nm，袢开放不好，多处塌陷，内皮细胞仍见连拱状，并见吞饮，肾小管基膜增厚，胞浆内仍见层状结构物质。小血管内皮细胞较多溶酶体(插页图12)。
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图12 间质小血管内皮细胞富溶酶体(EM,×3000)
3 讨 论
本患者以高度浮肿，大量蛋白尿、低蛋白血症起病，首次肾活检(发病后第11天)证实肾脏为“微小病变”。一般认为“微小病变”对激素的反应良好，肾功能几乎不受损害。然而本例在第一次肾活检后病情急转直下，出现少尿、浮肿加重，伴恶心呕吐，肾功能严重损害(SCr 1202.79 μmol/L)，并出现肝酶异常，追溯病史发现患者在肾活检后即服中药偏方3剂(内共含木通75g)，因此患者的病情不能以单纯的“微小病变”解释，显然与某些肾毒性物质造成肾脏损害相关。由于病史中有明确的服内含中药木通的偏方，因此首先考虑此例在原有肾脏疾病的基础上，还与木通造成的肾毒性损害有联系。
Vanherweghem等[1]1992年首先提出了所谓的“中草药肾病”(Chinese Herbs Nephropathy， CHNP)至今文献报告已超过100例，造成“中草药肾病”的主要成分为马兜铃酸(Aristolochic Acid，AA)，木通即含此种成分。
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文献报告CHNP患者临床表现包括贫血严重，蛋白尿尤其以低分子量蛋白尿为多，肾功能常呈进行性减退(表现为亚急性的急性肾功能衰竭)，肾活检病理改变则以小管-间质无/少细胞浸润的慢性纤维化为主，一般皮髓交界处小管首先受累，肾小球基本正常或仅有轻度病变[2，3]。
分析本例患者连续肾活检切片发现：第1次肾活检光镜改变确实只表现为肾小球轻微病变，小管-间质仅有轻度水肿；然而以后的3次切片均有比较严重的小管刷状缘脱落，上皮细胞浆内淡染的嗜碱性物质，肾小管“裸膜”，甚至在发病后174天，已出现小管基膜增厚，间质区域增宽时，上述病变仍不恢复，也未见小管上皮细胞增生修复等改变。同样观察本院另3例无原发性肾脏疾病，因服中药排石冲剂(内亦含木通)引起ARF患者，也有与本例相同的小管-间质病变，如小管刷状缘脱落，间质无/少细胞浸润等；其中1例观察了71天，病理改变未见恢复，并逐渐发展为无/少细胞浸润的慢性纤维化。
分析主要表现为小管-间质性病变的流行性出血热肾损害患者的光镜改变发现，在疾病极期尽管存在严重的小管间质病变诸如小管上皮细胞刷状缘脱落，单个细胞坏死，间质水肿、出血等，但在多尿期行肾活检时常可见较多小管上皮细胞再 生，间质水肿、出血也消失，往往不留任何痕迹[4，5]；药物引起的间质性肾炎除小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞坏死外，还见间质常有较多细胞浸润(单个核或酸性细胞，与使用药物相关)，小血管常有炎细胞浸润，重复活检也可见较多小管上皮细胞再生现象；氨基甙类抗生素引起的ATN除具有ATN共有的形态学改变外，还可见小管上皮细胞特征性的病变—髓样小体；恢复期也可见小管上皮细胞再生[6]。本例尽管连续行肾活检观察了近半年，一直未见小管修复，患者慢慢进展到终末期肾脏疾病的行列，需行替代治疗。
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与其它原因引起的肾小管-间质性损害相比，我们认为这类患者的形态学改变特点包括：①小管损伤范围广：受累小管包括近曲、远曲、髓袢及集合管，表现为上皮细胞刷状缘脱落，单个上皮细胞坏死；②肾毒性作用持续时间长：胞浆内淡染的有一定结构的嗜碱性物质持续存在，不易清除；③小管上皮细胞修复能力差，本例在长达174天的连续观察中未见上皮细胞增生，基膜一直“裸露”；④间质无出血，无炎细胞浸润，间质区域逐渐增宽，直至发生明显的纤维化；⑤间质血管坏死及炎细胞浸润不明显，表现为平滑肌空泡变性及管壁增厚。
人们已认识到马兜铃酸(中药木通的主要成分)能造成肾脏损害，但其临床病理转归还有待进一步研究。
参考文献
1 Vanherweghem JL，Depierneux M，Tielemans C et al. Rapidly progressive interstitial renal fibrosis in young women： Association with slimming regimen including Chinese herbs.Lancet，1993，341：387
, 百拇医药
2 Reginster F，Jadoul M，Van Ypersele de Strihou C. Chinese herbs nephropathy presentation， natural history and tate after transplantation. Nephrol Dial Transplant，1997；12：81
3 Kabanda A，Jadoul M，Lauwerys R et al. Low molecular weight proteinuria in Chinese Herbs Nephropathy. Kidney Int，1995；48：1571
4 陈惠萍，张景红，黎磊石等.流行性出血热肾组织学特点与临床的联系.中华肾脏病杂志，1993；6：329
5 陈惠萍，黎磊石，王建平.流行性出血热肾组织超微结构的研究.肾脏病与透析肾移植杂志，1995；3(5)：361
6 黎磊石，郑 丰，田 劲等.冬虫夏草防治肾毒性急性肾功能衰竭的实验研究.解放军医学杂志，1991；5：323
收稿日期：1999-01-02
本文编辑 蒋 群, http://www.100md.com