影响脊神经鞘瘤疗效和术后复发因素
作者：卞留贯 罗其中 沈健康 李善泉 熊文浩 王 勇
单位：上海第二医科大学附属仁济医院神经外科(200001)
关键词：脊神经鞘瘤；肿瘤复发；治疗效果
中国临床神经科学/990111 摘要 72例脊神经鞘瘤大部分位于硬膜下，89%全切，术后疼痛、感觉障碍、运动障碍均明显改善；5年内肿瘤复发率为11%，10和15年的复发率为19.4%；年轻患者、无蛛网膜疤痕、肿瘤的第1次手术预示治疗效果好(P<0.01)，年老者、部分切除肿瘤、复发肿瘤的再次手术后有无残留是预测肿瘤复发的重要因素(P<0.01)。
脊神经鞘瘤(spinal nerve sheath tumor)是常见脊髓肿瘤，但术后有复发倾向，复发与肿瘤生长方向(如椎管内外的哑铃状肿瘤)及肿瘤部位等有关。本文对1982年1月～1998年3月我科手术的脊神经鞘瘤72例作一分析。
, 百拇医药
临床资料和方法
1、一般临床资料 72例(男性29例，女性43例)，平均年龄(43.8±13.4)岁，复发性肿瘤14例(19.4%)；病程平均(32±30)个月。
2、症状和体征 按Klekamp的方法对每一症状进行评分[1]。58例原发肿瘤中，首发症状根痛40例(40/58，69%)，运动障碍11例(11/58，19%)，触痛觉减退7例(7/58，12%)；2例(2/58，3%)排尿障碍，1例(1/58，2%)大便失禁(见表1)。
表1 58例原发脊神经鞘瘤的首发症状 部位
例数
根痛
运动 障碍
, 百拇医药
触痛觉
减 退
排尿
障碍
大便
异常
硬膜下
45
32
8
5
1
1
硬膜外
, 百拇医药
5
3
1
1
0
0
哑铃状
8
5
2
1
1
0
总 数
, 百拇医药
58
40
11
7
2
1
3、复发肿瘤 男性8例，女性6例，年龄36～68岁，平均(45±20)岁，主要表现为原有症状加重，其中触痛觉减退8例，运动障碍3例，排尿障碍2例，大便失禁1例。
4、手术方法及术中所见 按常规方法切除肿瘤[2]。术中发现54例肿瘤位于髓外硬膜下，7例位于硬膜外，11例为哑铃状(椎管内外)，33.3%的肿瘤位于颈部，19.4%位于胸部，25%位于腰部，22.3%位于骶管区；胸腰部肿瘤70%以上为硬膜下(分别为71.4%、77.7%)，哑铃状肿瘤一半位于颈部(54.6%)(表2)。蛛网膜瘢痕主要见于复发肿瘤(47%)，各部位肿瘤复发情况见表3。 表2 72例脊神经鞘瘤的肿瘤部位
, http://www.100md.com
病人数
颈部
胸部
腰部
骶管
硬膜下
54
16
10
14
14
硬膜外
7
2
, http://www.100md.com
2
2
1
哑铃状
11
6
2
2
1
总 数
72
24
14
18
, 百拇医药
16
表3 14例复发肿瘤的部位
例数
颈部
胸部
腰部
骶管
硬膜下
9
4
2
2
1
, 百拇医药 硬膜外
2
1
1
0
1
哑铃状
3
1
1
1
1
总 数
14
, http://www.100md.com
6
4
3
3
5、统计学方法t检验、χ2检验、Kaplan-Meier分析及Logrank检验，多元回归分析。 结果
1、治疗效果：89%的患者肿瘤全切，85%受累的单一神经根被切断，3例(4%)术后出现伤口感染、伤口愈合不佳，均见于复发性肿瘤。
Karnofsky评分术后明显提高(由72±19～88±20，t检验P<0.001)(表4)，Klecamp评分发现：感觉障碍、疼痛、运动障碍亦均有相应改善，尤以硬膜下和哑铃状肿瘤的效果更明显，而括约肌功能影响不大。有重要临床功能的神经根(颈和骶尾部)导致暂时神经功能障碍，如呼吸困难、排尿障碍，多在术后2 wk内恢复，最长的延迟到3个月，其中仅有5%的患者出现了永久性的功能丧失；对于神经根保留的患者约16%术后出现暂时性的术前症状加重，它们均在6个月内恢复到术前水平。
, http://www.100md.com
2、预测疗效、复发的因素：多元回归分析发现：术后1年高Karnofsky评分主要见于年轻患者、无蛛网膜疤痕以及只有1次手术者(P<0.01)，而病程、术前的Karnofsky分数并不是影响治疗效果的重要因素。本组病例有14例复发，根据Kaplan-Meier分析，5年的复发率11%，10和15年的复发率为19.4%(表5)；肿瘤部分切除是影响肿瘤复发的重要因素(图1)，复发肿瘤手术后肿瘤复发的可能性远远高于原发肿瘤(Log-rank检验P=0.013，多元回归分析示P<0.01)，尽管硬膜下肿瘤比硬膜外肿瘤和哑铃状肿瘤复发率高(Log-rank检验P=0.436)、颈部肿瘤手术后的复发率亦高于其他部位，但没有统计学意义(多元回归分析示P>0.05)。
表4 脊神经鞘瘤治疗的临床效果
例数
手术前
手术后1年
, http://www.100md.com
P值 (t检验)
感觉
47
3.6±1.0
4.4±0.7
<0.05
运动
47
3.7±1.1
4.6±0.7
<0.05
疼痛
47
, 百拇医药
2.8±0.4
4.5±0.8
>0.05
膀胱功能
47
4.7±1.0
4.9±0.4
>0.05
大便功能
47
4.8±0.8
5.0±0.0
>0.05
, 百拇医药
Karnofsky评分
47
70±17
87±10
<0.001
表5 脊神经鞘瘤的复发率
5年
10年
15年
硬膜下
4(7%)
9(17%)
9(17%)
, 百拇医药
硬膜外
0
2(28.5%)
2(18.5%)
哑铃状
2(18%)
3(27%)
3(27%)
总 数
6(11%)
14(19.4%)
14(19.4%)
, 百拇医药
全切除 部分切除
图1 Kalpan-Meier分析全切除和部分切除脊神经鞘瘤的复发率，log-rank检验示两者有显著性(P=0.0002)
讨论
脊神经鞘瘤是脊髓肿瘤中最常见的肿瘤，男女发病比例相似，本组病例女性高于男性，可发生于任何年龄组，一般在30～70岁间，大部分的肿瘤位于硬膜下，单纯的硬膜外和哑铃状肿瘤较少见，本组病例分别为75%、9.7%和15.3%，后者主要见于颈部(54.6%)。
临床症状：平均病程2～3年后患者出现以疼痛为主的症状，神经功能障碍在疾病过程中出现较晚，本组资料中68%的患者首发症状表现为根痛，这给早期临床诊断提供了帮助，一旦确定诊断应尽快手术，若获及时治疗，预后很好。
手术策略和并发症：对哑铃状肿瘤和硬膜外肿瘤，术前影像学可判断其向外扩展的程度以及与大血管的关系。大部分研究发现死亡率在0%～7%之间，主要的死亡原因为难以控制的出血和吸入性肺炎[3]。哑铃状或硬膜外肿瘤生长时可引起明显的骨侵袭致受累的脊柱不稳定，脊柱不稳定亦可能由手术切除肿瘤时切除过多的椎板引起[4]；手术后的蛛网膜和硬脊膜疤痕粘连，使再次手术时分离肿瘤困难，以致为了保护脊髓功能，难以做到肿瘤全切。通常，颈部和腰部的单一神经根与肿瘤一并切除，不会伴有永久性的功能缺失[5]，然而，对于术前出现肿瘤影响运动根所致的运动功能缺失，情况比较复杂，若切除过多运动根可能会引起永久性的功能障碍[6]。
, http://www.100md.com
脊神经鞘瘤亦是Ⅱ型多发神经纤维瘤病(NF2)中的常见肿瘤，NF2是常染色体遗传性疾病，主要是22号染色体的遗传缺陷所致[7]。本文尽管没有NF2的病例，但应注意此类病人可能有多发脊神经鞘瘤及伴发颅内肿瘤(如听神经瘤、脑膜瘤、室管膜瘤等)，因此需进行全面检查。成功的NF2相关的脊神经鞘瘤外科治疗往往是维持术前的神经功能状态。因此NF2患者常常仅能作次全切除肿瘤[8，9]。 参考文献
[1].Klekamp J,Samii M.Introduction of a score system for the clinical evalution of patients with spinal processes.Acta Neurochir(Wien)1993;123:221.
[2].史玉泉，刘承基主编.神经外科手术图解.江苏：江苏科技出版社.1996，561.
, http://www.100md.com
[3].Klekamp J,Samii M.Surgery of spinal nerve sheath tumors with special reference to neurofibromatosis.Neurosurgery,1998,42:279.
[4].Yasuoka S,Peterson HA,McCarty CS.Incidence of spinal column deformity after multilevel laminectomy in chlidren and adults.J Neurosurg,1982,57:441.
[5].Cervoni L,Celli P,Scarpinati M, et al. Neurinomas of cauda equina:clinical analysis of 40 surgical cases.Acta Neurochir (Wien),1994,127:199.
, 百拇医药
[6].Schultheiss R,Gullotta G.Resection of relevent nerve roots in surgery of spinal neuromas without persisting neurological deficit.Acta Neurochir(Wien),1993,122:91.
[7].Narod SA,Parry DM,Parboosingh J, et al. Neurofibomatosis type 2 appears to be a genetically of homogemeous disease.Am J Hum Gene,1992,51:486.
[8].Mulvihill JJ,Parry DM,Shermann JL,et al. NIH conference:neurofibromatosis 1(Recklinghausen disease) and neurofibromatosis 2 (bilateral acoustic neurofibromatosis)-an update.Ann Int Med,1990,113:39.
[9].Mautner VF,Lindenau M,Baser ME, et al. The neuroimaging and clinical spectrum of neurofibromatosis 2.Neurosurgery,1996,38:880.
(1998年6月8日收稿 1998年10月5日修回), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属仁济医院神经外科(200001)
关键词：脊神经鞘瘤；肿瘤复发；治疗效果
中国临床神经科学/990111 摘要 72例脊神经鞘瘤大部分位于硬膜下，89%全切，术后疼痛、感觉障碍、运动障碍均明显改善；5年内肿瘤复发率为11%，10和15年的复发率为19.4%；年轻患者、无蛛网膜疤痕、肿瘤的第1次手术预示治疗效果好(P<0.01)，年老者、部分切除肿瘤、复发肿瘤的再次手术后有无残留是预测肿瘤复发的重要因素(P<0.01)。
脊神经鞘瘤(spinal nerve sheath tumor)是常见脊髓肿瘤，但术后有复发倾向，复发与肿瘤生长方向(如椎管内外的哑铃状肿瘤)及肿瘤部位等有关。本文对1982年1月～1998年3月我科手术的脊神经鞘瘤72例作一分析。
, 百拇医药
临床资料和方法
1、一般临床资料 72例(男性29例，女性43例)，平均年龄(43.8±13.4)岁，复发性肿瘤14例(19.4%)；病程平均(32±30)个月。
2、症状和体征 按Klekamp的方法对每一症状进行评分[1]。58例原发肿瘤中，首发症状根痛40例(40/58，69%)，运动障碍11例(11/58，19%)，触痛觉减退7例(7/58，12%)；2例(2/58，3%)排尿障碍，1例(1/58，2%)大便失禁(见表1)。
表1 58例原发脊神经鞘瘤的首发症状 部位
例数
根痛
运动 障碍
, 百拇医药
触痛觉
减 退
排尿
障碍
大便
异常
硬膜下
45
32
8
5
1
1
硬膜外
, 百拇医药
5
3
1
1
0
0
哑铃状
8
5
2
1
1
0
总 数
, 百拇医药
58
40
11
7
2
1
3、复发肿瘤 男性8例，女性6例，年龄36～68岁，平均(45±20)岁，主要表现为原有症状加重，其中触痛觉减退8例，运动障碍3例，排尿障碍2例，大便失禁1例。
4、手术方法及术中所见 按常规方法切除肿瘤[2]。术中发现54例肿瘤位于髓外硬膜下，7例位于硬膜外，11例为哑铃状(椎管内外)，33.3%的肿瘤位于颈部，19.4%位于胸部，25%位于腰部，22.3%位于骶管区；胸腰部肿瘤70%以上为硬膜下(分别为71.4%、77.7%)，哑铃状肿瘤一半位于颈部(54.6%)(表2)。蛛网膜瘢痕主要见于复发肿瘤(47%)，各部位肿瘤复发情况见表3。 表2 72例脊神经鞘瘤的肿瘤部位
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病人数
颈部
胸部
腰部
骶管
硬膜下
54
16
10
14
14
硬膜外
7
2
, http://www.100md.com
2
2
1
哑铃状
11
6
2
2
1
总 数
72
24
14
18
, 百拇医药
16
表3 14例复发肿瘤的部位
例数
颈部
胸部
腰部
骶管
硬膜下
9
4
2
2
1
, 百拇医药 硬膜外
2
1
1
0
1
哑铃状
3
1
1
1
1
总 数
14
, http://www.100md.com
6
4
3
3
5、统计学方法t检验、χ2检验、Kaplan-Meier分析及Logrank检验，多元回归分析。 结果
1、治疗效果：89%的患者肿瘤全切，85%受累的单一神经根被切断，3例(4%)术后出现伤口感染、伤口愈合不佳，均见于复发性肿瘤。
Karnofsky评分术后明显提高(由72±19～88±20，t检验P<0.001)(表4)，Klecamp评分发现：感觉障碍、疼痛、运动障碍亦均有相应改善，尤以硬膜下和哑铃状肿瘤的效果更明显，而括约肌功能影响不大。有重要临床功能的神经根(颈和骶尾部)导致暂时神经功能障碍，如呼吸困难、排尿障碍，多在术后2 wk内恢复，最长的延迟到3个月，其中仅有5%的患者出现了永久性的功能丧失；对于神经根保留的患者约16%术后出现暂时性的术前症状加重，它们均在6个月内恢复到术前水平。
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2、预测疗效、复发的因素：多元回归分析发现：术后1年高Karnofsky评分主要见于年轻患者、无蛛网膜疤痕以及只有1次手术者(P<0.01)，而病程、术前的Karnofsky分数并不是影响治疗效果的重要因素。本组病例有14例复发，根据Kaplan-Meier分析，5年的复发率11%，10和15年的复发率为19.4%(表5)；肿瘤部分切除是影响肿瘤复发的重要因素(图1)，复发肿瘤手术后肿瘤复发的可能性远远高于原发肿瘤(Log-rank检验P=0.013，多元回归分析示P<0.01)，尽管硬膜下肿瘤比硬膜外肿瘤和哑铃状肿瘤复发率高(Log-rank检验P=0.436)、颈部肿瘤手术后的复发率亦高于其他部位，但没有统计学意义(多元回归分析示P>0.05)。
表4 脊神经鞘瘤治疗的临床效果
例数
手术前
手术后1年
, http://www.100md.com
P值 (t检验)
感觉
47
3.6±1.0
4.4±0.7
<0.05
运动
47
3.7±1.1
4.6±0.7
<0.05
疼痛
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2.8±0.4
4.5±0.8
>0.05
膀胱功能
47
4.7±1.0
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>0.05
大便功能
47
4.8±0.8
5.0±0.0
>0.05
, 百拇医药
Karnofsky评分
47
70±17
87±10
<0.001
表5 脊神经鞘瘤的复发率
5年
10年
15年
硬膜下
4(7%)
9(17%)
9(17%)
, 百拇医药
硬膜外
0
2(28.5%)
2(18.5%)
哑铃状
2(18%)
3(27%)
3(27%)
总 数
6(11%)
14(19.4%)
14(19.4%)
, 百拇医药
全切除 部分切除
图1 Kalpan-Meier分析全切除和部分切除脊神经鞘瘤的复发率，log-rank检验示两者有显著性(P=0.0002)
讨论
脊神经鞘瘤是脊髓肿瘤中最常见的肿瘤，男女发病比例相似，本组病例女性高于男性，可发生于任何年龄组，一般在30～70岁间，大部分的肿瘤位于硬膜下，单纯的硬膜外和哑铃状肿瘤较少见，本组病例分别为75%、9.7%和15.3%，后者主要见于颈部(54.6%)。
临床症状：平均病程2～3年后患者出现以疼痛为主的症状，神经功能障碍在疾病过程中出现较晚，本组资料中68%的患者首发症状表现为根痛，这给早期临床诊断提供了帮助，一旦确定诊断应尽快手术，若获及时治疗，预后很好。
手术策略和并发症：对哑铃状肿瘤和硬膜外肿瘤，术前影像学可判断其向外扩展的程度以及与大血管的关系。大部分研究发现死亡率在0%～7%之间，主要的死亡原因为难以控制的出血和吸入性肺炎[3]。哑铃状或硬膜外肿瘤生长时可引起明显的骨侵袭致受累的脊柱不稳定，脊柱不稳定亦可能由手术切除肿瘤时切除过多的椎板引起[4]；手术后的蛛网膜和硬脊膜疤痕粘连，使再次手术时分离肿瘤困难，以致为了保护脊髓功能，难以做到肿瘤全切。通常，颈部和腰部的单一神经根与肿瘤一并切除，不会伴有永久性的功能缺失[5]，然而，对于术前出现肿瘤影响运动根所致的运动功能缺失，情况比较复杂，若切除过多运动根可能会引起永久性的功能障碍[6]。
, http://www.100md.com
脊神经鞘瘤亦是Ⅱ型多发神经纤维瘤病(NF2)中的常见肿瘤，NF2是常染色体遗传性疾病，主要是22号染色体的遗传缺陷所致[7]。本文尽管没有NF2的病例，但应注意此类病人可能有多发脊神经鞘瘤及伴发颅内肿瘤(如听神经瘤、脑膜瘤、室管膜瘤等)，因此需进行全面检查。成功的NF2相关的脊神经鞘瘤外科治疗往往是维持术前的神经功能状态。因此NF2患者常常仅能作次全切除肿瘤[8，9]。 参考文献
[1].Klekamp J,Samii M.Introduction of a score system for the clinical evalution of patients with spinal processes.Acta Neurochir(Wien)1993;123:221.
[2].史玉泉，刘承基主编.神经外科手术图解.江苏：江苏科技出版社.1996，561.
, http://www.100md.com
[3].Klekamp J,Samii M.Surgery of spinal nerve sheath tumors with special reference to neurofibromatosis.Neurosurgery,1998,42:279.
[4].Yasuoka S,Peterson HA,McCarty CS.Incidence of spinal column deformity after multilevel laminectomy in chlidren and adults.J Neurosurg,1982,57:441.
[5].Cervoni L,Celli P,Scarpinati M, et al. Neurinomas of cauda equina:clinical analysis of 40 surgical cases.Acta Neurochir (Wien),1994,127:199.
, 百拇医药
[6].Schultheiss R,Gullotta G.Resection of relevent nerve roots in surgery of spinal neuromas without persisting neurological deficit.Acta Neurochir(Wien),1993,122:91.
[7].Narod SA,Parry DM,Parboosingh J, et al. Neurofibomatosis type 2 appears to be a genetically of homogemeous disease.Am J Hum Gene,1992,51:486.
[8].Mulvihill JJ,Parry DM,Shermann JL,et al. NIH conference:neurofibromatosis 1(Recklinghausen disease) and neurofibromatosis 2 (bilateral acoustic neurofibromatosis)-an update.Ann Int Med,1990,113:39.
[9].Mautner VF,Lindenau M,Baser ME, et al. The neuroimaging and clinical spectrum of neurofibromatosis 2.Neurosurgery,1996,38:880.
(1998年6月8日收稿 1998年10月5日修回), 百拇医药