脑桥中央髓鞘溶解症
作者：孙 斌 武小玲 朱 克 吴卫平 马 林*鹿正理
单位：孙斌 武小玲 朱克 吴卫平 马林(中国人民解放军总医院神经内科，*磁共振室 100853)；鹿正理(中国人民解放军304医院内科 100037)
关键词：脑桥；MRI；髓鞘溶解症
中国临床神经科学/990108 摘要 目的：提高脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)的早期诊断率。方法：报告6例经MRI证实的CPM，对其临床诊断、治疗、预后及发病机制进行回顾和分析。结果：男女各3例，平均年龄35岁。6例CPM均有慢性消耗疾病、营养不良或电解质紊乱的基础；具有闭锁综合征表现、MRI示脑桥中央病灶(长T1、长T2信号)仅1例，桥脑与脑其他部位同时存在髓鞘溶解病灶(本组5/6例)。经缓慢矫正电解质紊乱，给激素、脱水剂等治疗，5例好转出院，1例死亡。结论：营养不良或(和)电解质紊乱是常见的基础性疾病，矫正电解质紊乱不宜过快；脑MRI对本病早期确诊意义重大； 病因和发病机制尚未完全明了。脑的某些部位对代谢紊乱或(和)电解质紊乱等可能具有特殊易感性。
, 百拇医药
脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)是一种继发脱髓鞘性疾病。由Adams等(1959)首先报道4例经病理证实的病例，以四肢瘫、假性球麻痹和特殊的意识状态为特征[1]。近年来国内应用MRI后已有少数各案报道。为提高本病的早期诊断和治疗，兹报道我院应用MRI后诊治的6例CPM并结合病例作简要讨论。
临床资料
本组6例，男女各3例，平均年龄35岁(12～58岁)；入院前病程平均41d(20～60 d)。基础疾病包括肺癌转移经放疗及化疗后、溃疡性结肠炎伴肠穿孔和肠梗阻术后，垂体瘤术后伴癫
和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、癫连续发作后、副伤寒伴输液反应后各1例。消瘦、营养不良或电解质紊乱5例；6例均呈完全或不完全闭锁综合征、假性球麻痹、四肢近全瘫。伴帕金森综合征2例。本6例均靠MRI检查诊断，1例仅见脑桥长T1、长T2信号病灶；另5例示脑桥与脑桥以外脑组织有长T1、长T2信号；2例见病灶轻度强化；4例复查脑MRI有好转。1例死于肺癌广泛转移。另5例经缓慢矫正电解质紊乱、营养不良、给予甘露醇、皮质激素及对症治疗，均有不同程度好转。
, http://www.100md.com
讨论
1.Adams(1959)最初选用“脑桥中央髓鞘溶解症”(CPM)为题目，报道在酒精中毒的病理研究中发现4例本病[1]。认为该名称既可表明本病累及的特殊部位又提示了基本病理学属性。作者强调酒精中毒、营养不良为CPM的基础疾病。尸检发生率为0.25%～9.8%。后来发现本病常见于某些消耗性疾病如肝硬化、酒精中毒、尿毒症、肝肾移植，白血病与感染等[2]。在这些疾病基础上引起营养不良、电解质紊乱(特别强调慢性低血钠症矫正过快)均可导致本病。本组6例均有慢性疾病和电解质紊乱基础(尤其慢性低钠血症)，但无1例酒精中毒。
2.CPM的诊断依据：本组除上述多种慢性基础疾病外，均有消瘦、营养不良或电解质紊乱；抽搐、昏迷、大小便失禁及肢体无力、麻木等为早期神经症状。主要表现为完全或不完全的闭锁综合征、假性球麻痹、四肢全瘫。报道中少数可伴帕金森症状、肌紧张异常、小脑性共济失调等。
, http://www.100md.com
MRI检查对CPM临床诊断是决定性的诊断工具。轻症CPM临床诊断可能困难。本组例1 MRI仅脑桥显示长T1、长T2信号病灶(见图1～3)，另5例见脑桥并伴脑其他部位有长T1、长T2信号；2例注射增强剂后见病灶轻度强化。4例复查脑MRI均好转。在急性期MRI示脑桥中央呈长T1、长T2异常信号，T2加权像病灶显著，加之矢状位对病变显示更清晰、定位准确。临床症状出现1 wk内脑MRI即可显示异常，发病后2～3 wk异常信号达高峰。
(1) (2) (3)
图1～3 示脑桥中央髓鞘溶解症的MRI表现
CPM的MRI表现应与脑桥的肿瘤、梗死及其他脱髓鞘疾病相鉴别。CPM无显著占位效应，对比增强多不明显，而脑桥肿瘤有占位效应、CPM病灶对称性而不符合血管走行与分布；治疗后复查脑MRI病灶缩小、异常信号强度渐正常，说明脱髓鞘病变潜在着可逆性。可遗留局灶性长T1、长T2信号代表软化。桥脑病灶的大小与神经系统病变严重程度、最终结果之间有一定相关性[3～5]。当MRI仅脑桥中央显示长T1、长T2信号病灶，CPM临床诊断不困难；而CPM伴脑桥外脑病灶时，应慎重地与其他脑干脱髓鞘病鉴别。在矢状位与横轴位T2加权扫描时，后者病变累及范围广，可达脑干被盖、顶盖部及其他部位脑白质。
, http://www.100md.com
脑CT虽可显示脑桥中央低密度灶、幕上白质区与小脑散在低密度灶，但多数CPM呈阴性[7]。本组6例脑CT检查(10次)均未显示脑桥病灶，2例仅发现脑其他部位的病灶。故脑CT不宜作为确定CPM诊断的依据。
有关病理报道，其特点为脑桥基底部中央对称性脱髓鞘，从中缝处开始，向双侧发展，髓鞘严重脱失，而神经细胞与轴索仍相对完整，无炎症反应。病灶可扩散至脑桥被盖，向上波及中脑，可超出脑干范围，如皮层下白质、内囊、丘脑、纹状体、胼胝体、半卵圆中心、小脑等也可见散在性脱髓鞘。病变与血管走行、分布无关，此与梗死不同[1，5，8]。
3.CPM的防治和预后：为预防CPM的发生，多数作者主张纠正低钠血症不可过快，起初24 h内血钠升高不要超过25 mmol/L，强调矫正速率24 h内应<10 mmol/L[6]，更不能造成高血钠症，应限制液体入量，慎重地使用生理盐水或高渗盐水。本组注意缓慢矫正低钠血症的原则(血钠不超过正常高限水平)；适当应用脱水剂与皮质激素，重视支持疗法和加强护理，对抑制本病发展与后来康复可能起有利作用。
, http://www.100md.com
在MRI问世前，报道本病死亡率颇高。本组5例好转，其中1例出院时精神智力正常，达到完全自理。有报道MRI示脑桥病灶而无临床症状及尸检发现脑桥有病灶，而生前无相关症状的记录[7，8]。说明本病之严重程度有较大差别，潜在可逆性有很大差别，预后并不一致。死亡率高可能与既往作者主要基于病理资料有关。本组预后并不那么差，可能与应用MRI后能够早期诊断、检出比率提高、支持疗法和护理措施恰当有关。
4.关于CPM的发病机制尚未明了。尽管已发现某些临床和动物实验的事实，并有一些推测，尚待进一步研究。患者在CPM发生前，往往已有慢性消耗性疾病(如酒精中毒、肝硬化、尿毒症、肝或肾移植，白血病与感染等)，尔后出现营养不良与电解质紊乱(如高、低钠血症)，尤其过快的纠正后容易诱发CPM[1，2]。
CPM发病与过快地纠正低或高钠血症有关[6]。近来，临床和实验研究表明，本病是由血清钠迅速改变使脑组织承受较大梯度的渗透压力所致，动物实验支持这种观点。如Lien YH(1995)给鼠、兔造成实验性低钠血症，发现再给高涨盐水迅速纠正的动物导致CPM，而未处理的动物则无这种病理改变。Soupart等(1996)做了动物实验性高钠血症研究，首先证明持续性高钠血症可引起脑的髓鞘溶解症，认为造成脑病变需要的渗透压梯度，比由低钠血症到正常血钠时的渗透梯度更大。临床对慢性低钠血症用高涨盐水匆忙纠正，血清钠迅速升高可引起脑桥及脑其他部位的髓鞘溶解。以MRI证明无症状的CPM，并认为慢性低钠血症导致髓鞘溶解在先，过快纠正电解质紊乱只是促发因素[7]。
, http://www.100md.com
近来，Ramaekers等[9]推测CPM与叶酸耗竭和并发低钠、脱水有关。后天性叶酸缺乏可影响髓鞘碱性蛋白分子的正常附着功能，系由于107号位精氨酸缺乏甲基化作用，继后发生髓鞘内水肿，接着由于并发低钠血症而引发CPM。但是，目前对CPM的病灶部位的特异选择性，尚无满意的解释。推想，由于特殊脑区对代谢紊乱或(和)电解质紊乱等可能具有特殊易患性所致[1，2]。
武小玲：进修医师
参考文献
[1].Adams RD,Victor M,Mancall E.Central pontine myelinolysis:A hitherrto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients.Arch Psychiatry,1959,81:154.
, 百拇医药
[2].Adams RD,Victor M.Central pontine myelinolysis. In:Disease of the nervous system due to nutritional deficiency.Chapter 38,Principles of Neurology (3rd),New York,1985,778.
[3].Laubenberger J,Schneider B,Ansorge O, et al. Central pontine myelinolysis:clinical presentation and radiologic findings.Eur Radiol.1996,6(2):177.
[4].Martin PJ,Young CA.Central pontine myelinolysis:clinical and MRI correlates.Department of Neurology,Postgrad Med J.1995,71(837):430.
, 百拇医药
[5].Hadfield GM,Kubal WS.Extrapontine myelinolysis of the basal ganglia without central pontine myelinolysis.Clin Neruopathol.1996,15(2):96.
[6].Laureno R,Karp BI.Myelinolysis after correction of hyponatremia.Ann Intern Med.1997,126(1):57.
[7].Kleinschmidt-De Masters BK,Anderson CA. Asymptomatic pontine lesions found by magnetic resonance imaging:are they central pontine myelinolysis? J Neurol Sci.1997,149(1):27.
, 百拇医药
[8].Newell KL,Kleinschmidt-DeMasters BK.CPM at autopsy:twelve year retrospective analysis.J Neurol Sci.1996,142(1-2)：134.
[9].Ramaekers VT,Reul J,Kusenbach G, et al. Central pontine myelinolysis associated with acquired folate depletion.Neuropediatrics.1997,28(2):126.
(1998年7月15日收稿 1998年10月19日修回), 百拇医药(孙 斌 武小玲 朱 克 吴卫平 马 林*鹿正理)
单位：孙斌 武小玲 朱克 吴卫平 马林(中国人民解放军总医院神经内科，*磁共振室 100853)；鹿正理(中国人民解放军304医院内科 100037)
关键词：脑桥；MRI；髓鞘溶解症
中国临床神经科学/990108 摘要 目的：提高脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)的早期诊断率。方法：报告6例经MRI证实的CPM，对其临床诊断、治疗、预后及发病机制进行回顾和分析。结果：男女各3例，平均年龄35岁。6例CPM均有慢性消耗疾病、营养不良或电解质紊乱的基础；具有闭锁综合征表现、MRI示脑桥中央病灶(长T1、长T2信号)仅1例，桥脑与脑其他部位同时存在髓鞘溶解病灶(本组5/6例)。经缓慢矫正电解质紊乱，给激素、脱水剂等治疗，5例好转出院，1例死亡。结论：营养不良或(和)电解质紊乱是常见的基础性疾病，矫正电解质紊乱不宜过快；脑MRI对本病早期确诊意义重大； 病因和发病机制尚未完全明了。脑的某些部位对代谢紊乱或(和)电解质紊乱等可能具有特殊易感性。
, 百拇医药
脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)是一种继发脱髓鞘性疾病。由Adams等(1959)首先报道4例经病理证实的病例，以四肢瘫、假性球麻痹和特殊的意识状态为特征[1]。近年来国内应用MRI后已有少数各案报道。为提高本病的早期诊断和治疗，兹报道我院应用MRI后诊治的6例CPM并结合病例作简要讨论。
临床资料
本组6例，男女各3例，平均年龄35岁(12～58岁)；入院前病程平均41d(20～60 d)。基础疾病包括肺癌转移经放疗及化疗后、溃疡性结肠炎伴肠穿孔和肠梗阻术后，垂体瘤术后伴癫
和尿崩、产后大出血伴垂体机能不全、癫连续发作后、副伤寒伴输液反应后各1例。消瘦、营养不良或电解质紊乱5例；6例均呈完全或不完全闭锁综合征、假性球麻痹、四肢近全瘫。伴帕金森综合征2例。本6例均靠MRI检查诊断，1例仅见脑桥长T1、长T2信号病灶；另5例示脑桥与脑桥以外脑组织有长T1、长T2信号；2例见病灶轻度强化；4例复查脑MRI有好转。1例死于肺癌广泛转移。另5例经缓慢矫正电解质紊乱、营养不良、给予甘露醇、皮质激素及对症治疗，均有不同程度好转。, http://www.100md.com
讨论
1.Adams(1959)最初选用“脑桥中央髓鞘溶解症”(CPM)为题目，报道在酒精中毒的病理研究中发现4例本病[1]。认为该名称既可表明本病累及的特殊部位又提示了基本病理学属性。作者强调酒精中毒、营养不良为CPM的基础疾病。尸检发生率为0.25%～9.8%。后来发现本病常见于某些消耗性疾病如肝硬化、酒精中毒、尿毒症、肝肾移植，白血病与感染等[2]。在这些疾病基础上引起营养不良、电解质紊乱(特别强调慢性低血钠症矫正过快)均可导致本病。本组6例均有慢性疾病和电解质紊乱基础(尤其慢性低钠血症)，但无1例酒精中毒。
2.CPM的诊断依据：本组除上述多种慢性基础疾病外，均有消瘦、营养不良或电解质紊乱；抽搐、昏迷、大小便失禁及肢体无力、麻木等为早期神经症状。主要表现为完全或不完全的闭锁综合征、假性球麻痹、四肢全瘫。报道中少数可伴帕金森症状、肌紧张异常、小脑性共济失调等。
, http://www.100md.com
MRI检查对CPM临床诊断是决定性的诊断工具。轻症CPM临床诊断可能困难。本组例1 MRI仅脑桥显示长T1、长T2信号病灶(见图1～3)，另5例见脑桥并伴脑其他部位有长T1、长T2信号；2例注射增强剂后见病灶轻度强化。4例复查脑MRI均好转。在急性期MRI示脑桥中央呈长T1、长T2异常信号，T2加权像病灶显著，加之矢状位对病变显示更清晰、定位准确。临床症状出现1 wk内脑MRI即可显示异常，发病后2～3 wk异常信号达高峰。
(1) (2) (3)
图1～3 示脑桥中央髓鞘溶解症的MRI表现
CPM的MRI表现应与脑桥的肿瘤、梗死及其他脱髓鞘疾病相鉴别。CPM无显著占位效应，对比增强多不明显，而脑桥肿瘤有占位效应、CPM病灶对称性而不符合血管走行与分布；治疗后复查脑MRI病灶缩小、异常信号强度渐正常，说明脱髓鞘病变潜在着可逆性。可遗留局灶性长T1、长T2信号代表软化。桥脑病灶的大小与神经系统病变严重程度、最终结果之间有一定相关性[3～5]。当MRI仅脑桥中央显示长T1、长T2信号病灶，CPM临床诊断不困难；而CPM伴脑桥外脑病灶时，应慎重地与其他脑干脱髓鞘病鉴别。在矢状位与横轴位T2加权扫描时，后者病变累及范围广，可达脑干被盖、顶盖部及其他部位脑白质。
, http://www.100md.com
脑CT虽可显示脑桥中央低密度灶、幕上白质区与小脑散在低密度灶，但多数CPM呈阴性[7]。本组6例脑CT检查(10次)均未显示脑桥病灶，2例仅发现脑其他部位的病灶。故脑CT不宜作为确定CPM诊断的依据。
有关病理报道，其特点为脑桥基底部中央对称性脱髓鞘，从中缝处开始，向双侧发展，髓鞘严重脱失，而神经细胞与轴索仍相对完整，无炎症反应。病灶可扩散至脑桥被盖，向上波及中脑，可超出脑干范围，如皮层下白质、内囊、丘脑、纹状体、胼胝体、半卵圆中心、小脑等也可见散在性脱髓鞘。病变与血管走行、分布无关，此与梗死不同[1，5，8]。
3.CPM的防治和预后：为预防CPM的发生，多数作者主张纠正低钠血症不可过快，起初24 h内血钠升高不要超过25 mmol/L，强调矫正速率24 h内应<10 mmol/L[6]，更不能造成高血钠症，应限制液体入量，慎重地使用生理盐水或高渗盐水。本组注意缓慢矫正低钠血症的原则(血钠不超过正常高限水平)；适当应用脱水剂与皮质激素，重视支持疗法和加强护理，对抑制本病发展与后来康复可能起有利作用。
, http://www.100md.com
在MRI问世前，报道本病死亡率颇高。本组5例好转，其中1例出院时精神智力正常，达到完全自理。有报道MRI示脑桥病灶而无临床症状及尸检发现脑桥有病灶，而生前无相关症状的记录[7，8]。说明本病之严重程度有较大差别，潜在可逆性有很大差别，预后并不一致。死亡率高可能与既往作者主要基于病理资料有关。本组预后并不那么差，可能与应用MRI后能够早期诊断、检出比率提高、支持疗法和护理措施恰当有关。
4.关于CPM的发病机制尚未明了。尽管已发现某些临床和动物实验的事实，并有一些推测，尚待进一步研究。患者在CPM发生前，往往已有慢性消耗性疾病(如酒精中毒、肝硬化、尿毒症、肝或肾移植，白血病与感染等)，尔后出现营养不良与电解质紊乱(如高、低钠血症)，尤其过快的纠正后容易诱发CPM[1，2]。
CPM发病与过快地纠正低或高钠血症有关[6]。近来，临床和实验研究表明，本病是由血清钠迅速改变使脑组织承受较大梯度的渗透压力所致，动物实验支持这种观点。如Lien YH(1995)给鼠、兔造成实验性低钠血症，发现再给高涨盐水迅速纠正的动物导致CPM，而未处理的动物则无这种病理改变。Soupart等(1996)做了动物实验性高钠血症研究，首先证明持续性高钠血症可引起脑的髓鞘溶解症，认为造成脑病变需要的渗透压梯度，比由低钠血症到正常血钠时的渗透梯度更大。临床对慢性低钠血症用高涨盐水匆忙纠正，血清钠迅速升高可引起脑桥及脑其他部位的髓鞘溶解。以MRI证明无症状的CPM，并认为慢性低钠血症导致髓鞘溶解在先，过快纠正电解质紊乱只是促发因素[7]。
, http://www.100md.com
近来，Ramaekers等[9]推测CPM与叶酸耗竭和并发低钠、脱水有关。后天性叶酸缺乏可影响髓鞘碱性蛋白分子的正常附着功能，系由于107号位精氨酸缺乏甲基化作用，继后发生髓鞘内水肿，接着由于并发低钠血症而引发CPM。但是，目前对CPM的病灶部位的特异选择性，尚无满意的解释。推想，由于特殊脑区对代谢紊乱或(和)电解质紊乱等可能具有特殊易患性所致[1，2]。
武小玲：进修医师
参考文献
[1].Adams RD,Victor M,Mancall E.Central pontine myelinolysis:A hitherrto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients.Arch Psychiatry,1959,81:154.
, 百拇医药
[2].Adams RD,Victor M.Central pontine myelinolysis. In:Disease of the nervous system due to nutritional deficiency.Chapter 38,Principles of Neurology (3rd),New York,1985,778.
[3].Laubenberger J,Schneider B,Ansorge O, et al. Central pontine myelinolysis:clinical presentation and radiologic findings.Eur Radiol.1996,6(2):177.
[4].Martin PJ,Young CA.Central pontine myelinolysis:clinical and MRI correlates.Department of Neurology,Postgrad Med J.1995,71(837):430.
, 百拇医药
[5].Hadfield GM,Kubal WS.Extrapontine myelinolysis of the basal ganglia without central pontine myelinolysis.Clin Neruopathol.1996,15(2):96.
[6].Laureno R,Karp BI.Myelinolysis after correction of hyponatremia.Ann Intern Med.1997,126(1):57.
[7].Kleinschmidt-De Masters BK,Anderson CA. Asymptomatic pontine lesions found by magnetic resonance imaging:are they central pontine myelinolysis? J Neurol Sci.1997,149(1):27.
, 百拇医药
[8].Newell KL,Kleinschmidt-DeMasters BK.CPM at autopsy:twelve year retrospective analysis.J Neurol Sci.1996,142(1-2)：134.
[9].Ramaekers VT,Reul J,Kusenbach G, et al. Central pontine myelinolysis associated with acquired folate depletion.Neuropediatrics.1997,28(2):126.
(1998年7月15日收稿 1998年10月19日修回), 百拇医药(孙 斌 武小玲 朱 克 吴卫平 马 林*鹿正理)