进行性核上性麻痹临床研究
作者：刘振国 陈生弟
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院神经内科、帕金森病诊疗与研究中心(200025)
关键词：
中国临床神经科学/990124 进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)又称Steele-Richardson-Olszewski综合征。该病在美国适龄居民中患病率为1.39人/10万，但实际患病率可能远不止这一数字，因为很多病例在其发病很长一段时间后才明确诊断，而且有许多病例很可能至死亡时仍未明确诊断或误诊为其他疾病，尤其帕金森病。
一、病理
大体标本可见苍白球、黑质和脑干萎缩，第Ⅲ、Ⅳ脑室及侧脑室扩大；黑质和蓝斑脱色；Brodmann 4区中度萎缩。镜下特征性神经病理改变是基底节和脑干分布大量的神经纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFT)和线型神经纤维网结构(neuropil threads),同时伴神经元缺失、星形胶质细胞增生。典型病例NFT分布在苍白球、下丘脑核、纹状体、Meynert核、脑干(包括被盖、上下丘、Ⅳ脑室周围灰质、红核、脑桥底、背缝和中缝核以及下橄榄核)，以及小脑齿状核。动眼神经核和滑车神经核也常受累。大脑皮层也可受累，主要累及额前回和中央前回[1]。NFT还可见于脊髓(前角、后角和侧角)和脊神经节，但枕叶和尾状核都不累及，小脑皮层不受影响[2]。非典型病例只是在NFT的分布和严重程度上有些差异。
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NFT呈嗜银性，在脑干主要呈球形，而在大脑皮层则为卷筒形。主要表达双螺旋细丝、tau蛋白(除外55 kd tau蛋白)以及它们磷酸化表位抗原，小部分NFT呈现遍在蛋白(ubiquitin)阳性。电镜下NFT为12～15 nm厚的细丝，可见到一些双螺旋细丝及细胞支架纤维。在神经元内和星形胶质细胞或其他胶质细胞内可见到NFT[3]。生化研究发现PSP NFT的tau蛋白呈64-68 kd双链，而Alzheimer病的NFT则为60-64-68 kd的三链结构[4]。线型神经纤维网结构、神经元缺失以及星形胶质细胞增生主要存在于NFT累及的部位。有时可见神经元空泡变性、颗粒空泡变性以及粘液变性，但都是非特异性病理改变。Hardman等[5]采用免疫组化方法对PSP、PD和正常对照者黑质致密部和网状部的DA能神经元以及GABA能神经元进行了研究。结果发现，与正常者相比，所有PSP和PD病人黑质致密部的DA能神经元均严重变性受损。路易小体(Lewy body)只在PD中见到，而神经纤维缠结也只在PSP中见到，Tau蛋白阳性的星形胶质细胞和线型神经网状结构偶尔在正常者及PD患者中出现，特别是年龄大者更易出现，但其出现的数量及频率远不及PSP患者。PSP和PD患者黑质网状带GABA能神经元免疫活性下降相类似，但其神经元数量则完全不一样，与正常者相比，PSP黑质网状带GABA能神经元数量减少了70%，而PD患者则无明显变化。认为PSP患者黑质致密部DA能神经元和网状部GABA能神经元均严重受损。
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临床特征 平均发病年龄为55～70岁[6]，起病隐袭，男性稍多于女性。初期最明显的症状是步态不稳和平衡障碍。这是由于眼-前庭功能障碍、躯干强直、少动所致。约63%的病例首发症状为姿势不稳，发病后第1年内出现姿势不稳者占69%。假性球麻痹症状很明显，主要表现构音障碍、吞咽困难和情绪不稳定。构音障碍是继姿势不稳之后的第2个常见症状，33%的病例于发病时出现，40%的病例1年内出现。少动是第3个常见症状，13%出现在发病初期，22%在1年内出现。强直、少动和面肌张力增高使面部出现皱褶，表现为典型的“惊讶”或“惊奇”的表情。
核上性眼肌麻痹的典型表现是下视麻痹，对PSP的诊断具有特异性[6]。大约1/3的患者主诉视物模糊、复视和眼部不适感。疾病初期眼球下视轻度受限，出现会聚障碍和垂直性眼震，眼球追随运动出现齿轮样或跳跃式，自主的眼球活动受限，眼球不自主固定注视某一点。四肢肌张力障碍在PSP患者中并不多见，而颈部肌张力出现颈部过伸位则是PSP的一个常见症状。患者还经常出现眼睑痉挛，同时伴或不伴有眼睑失用。
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从症状首发至专科就诊的时间平均为1.5～3.7年。在Colosimo等[7]报道的16例经神经病理证实的PSP病人中，发病后3年内94%病人出现双侧帕金森症状和运动障碍，81%两侧肢体症状不对称，50%出现垂直性核上性眼肌麻痹，56%出现躯干僵直，50%出现智能障碍。总之，PSP早期的症状和体征呈渐进性加重。步态紊乱、姿势障碍以及少动等症状随着疾病的发展大多数病人均会出现。经尸检证实的病例中，平均存活时间是5～6.7年，经临床诊断的病例中，平均存活5.9～6.9年，主要死于肺炎。
病史和体检结果对于PSP的临床诊断相当重要，但该病病人主诉的症状演变常缺乏系统性，而且症状多叠加在一起，早期诊断很困难。确诊需依据神经病理检查。
二、诊断
PSP的诊断尚缺乏生物学特异性指标，目前神经病理学检查仍是其确诊的依据。中老年患者，隐匿起病，逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑PSP。1995年5月美国国立神经系统疾病与中风研究所(NINDS)和进行性核上性麻痹学会(SPSP)共同发起，查阅大量文献并经有关专家审核确定了有关PSP准确、实用的诊断标准[8]。具体诊断标准如下：
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1.可能是(Possible)PSP，必备的指标：40岁以后起病，逐渐进行性加重。①垂直性(上视或下视)核上性麻痹，或②上下扫视变慢和发病1年内出现明显的步态紊乱伴跌倒。①、②具备一项。不存在能解释上述症状的其他疾病。必须排除的指标：近期有脑炎病史，肢体失认现象，复合型感觉缺失，局部额叶或颞顶叶萎缩及与多巴制剂治疗无关的幻觉和妄想，Alzheimer型皮层痴呆(根据NINCDS-ADRA标准，严重的记忆力下降、失语或失认)。
支持的指标：对称性少动或强直，近端比远端重，颈部姿势异常，尤其后伸位，帕金森症状对左旋多巴治疗效果差或无效。按该标准临床诊断可能PSP其敏感性为83%，即首次就诊时83%的病例临床诊断为可能是PSP。但其特异性较差，假阳性率可达17%，适合于描述性的流行病学调查研究或临床观察，即使存在一些假阳性病例，但它几乎包括了所有的PSP病例。
2.基本是(Probable)PSP必备指标：40岁以后起病，慢性进行性加重。垂直性(上或下视)核上性麻痹和发病1年内出现明显的步态紊乱伴跌倒。不存在能解释上述症状的其他疾病。
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必须排除的指标：早期出现明显的小脑征或无法解释的自主神经功能障碍(明显的直立性低血压和排尿障碍)，严重的不对称帕金森综合症(如运动减少)，相关结构疾病(如基底节或脑干梗塞、脑叶萎缩)的神经影像学证据。
支持的指标：早期出现吞咽困难和构音障碍。早期出现认知障碍，至少包括下列两项，情感淡漠、抽象思维障碍、言语欠流利、利用或模仿能力下降以及前额释放征。按该标准临床诊断基本是PSP其特异性为100%，但其敏感性仅为50%，即只有一半的病例在首诊时诊断为很可能PSP。适合于治疗学、分析性流行病学调查以及生物学方面的研究。
3.确诊是(definite)PSP，必备的指标：临床上诊断可能是或基本是PSP者，经组织病理学检查证实符合典型病理改变。必须排除的指标：PCR检测证实为Whipple病。
虽然确定了临床诊断指标，但确诊仍以神经病理检查作为最终依据给临床实际工作带来一定的困难。因而将来的研究方向是如何利用辅助检查手段进一步提高PSP的诊断准确率。在这方面已作了大量的工作，如神经心理研究额叶功能障碍[9]；PET检查显示额叶皮层葡萄糖代谢率降低、纹状体D2受体密度减少[10，11]；电生理检测听觉刺激反应试验[12]；早期眼球运动障碍的记录分析[13]以及利用多导联睡眠描记技术观察快眼球运动睡眠障碍等均有助于PSP的诊断，但其特异性并不高。Yagishita等[14]对PSP患者MRI扫描显示的脑干萎缩和信号改变与病理改变特征之间的联系进行了回顾性研究，其中包括6例PSP、9例PD和6例纹状体黑质变性(SND)MRI检查结果和脑标本。发现在PSP患者中矢状位T1加权像显示有4例中脑前后径缩短。T2加权像显示有4例中脑顶盖和被盖高信号，4例脑桥被盖上部和2例脑桥被盖下部显示高信号，这些信号改变的部位与病理改变相一致，而PD和SND患者均未见到类似改变。认为中脑萎缩以及T2加权像脑干被盖和顶盖弥漫性高信号是PSP MRI检查的特征性改变。笔者认为从PSP病理特点的NFT以及线型网状结构的化学成分研究入手，明确其成分以及基因表达机制，确定其中的特异性成分，而作为外周体液检查特异性诊断标记可能将有助于PSP的早期诊断。
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三、鉴别诊断
PSP与其他相关疾病的鉴别诊断有很大难度，其临床症状多有重叠。Litvan等[15]采用等级回归树法对83位患帕金森样症状或痴呆病例的主要临床特征进行了统计分析，其中包括PSP 24例、皮质基底节变性11例、PD 11例、弥漫性路易体病14例、Pick病8例以及多系统萎缩15例。
美国贝勒医学院的帕金森病中心和运动障碍疾病门诊对2 052例帕金森综合征病例进行了分类研究[16]，发现77.7%的病人是PD，8.2%的病例是继发性帕金森综合征，帕金森叠加综合征占12.2%，其中7.5%为PSP。说明PSP在帕金森综合征中占有相当的比例，而且其临床症状重叠出现，与PD很难区别，尤其在疾病早期。具体鉴别指标见表1[17]：
表1 PSP与PD的鉴别诊断 PSP
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PD
(1)两侧对称的帕金森征
起病时两侧症状不对称
(2)早期步态紊乱
发病时步态很少受影响
(3)病程早期出现跌倒
晚期出现跌倒
(4)早期出现姿势反射障碍
早期姿势反射正常
(5)宽基步态
行走呈碎步
(6)躯干呈伸位
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走路时身体前屈
(7)走路时伴摆臂动作
摆臂动作早期消失
(8)惊奇表情
表情呆板
(9)瞬目3～5次/min
瞬目10～14次/min
(10)静止性震颤不常见
静止性震颤常见
(11)躯干肌强直比四肢明显
四肢肌强直比躯干更明显
, http://www.100md.com (12)手不变形
手呈特殊形状
(13)左旋多巴治疗差或无效
左旋多巴治疗效果好
(14)左旋多巴导致的运动障碍少见
左旋多巴导致的运动障碍比较常见
(15)通常无“疗效衰退”和“开-关”现象
“疗效衰退”、“开-关”现象常见
四、治疗
无特殊治疗方法。PSP涉及多种神经递质系统受损，采用神经递质替代疗法是临床治疗的基础。胆碱酯酶抑制剂、毒扁豆碱、乙酰胆碱增强剂等未见明显疗效。Nieforth等[18]对136例确诊PSP的治疗方案进行了回顾性分析，其中87例病案提供了分析材料，分析结果认为常用的药物有3种：阿米替林(32%病例获改善)；丙米嗪(28%病例获改善)；左旋多巴/卡比多巴(帕金宁)(38%病例获改善)，同时指出左旋多巴/卡比多巴、金刚烷胺、咪哆吡以及阿米替林治疗效果相对好，副作用小，单一用药比联合用药效果好且副作用小。Gole等[19]采用安慰剂对照及交叉对照方法观察肾上腺素增强剂idaxoxam治疗9例PSP患者，其中5例平衡障碍及手部活动障碍明显得到改善。Engel[20]对2例PSP患者采用阿米替林治疗的效果及剂量进行了详细描述，认为当小剂量阿米替林治疗时运动障碍得到改善，当高剂量时则出现智能及行为障碍等毒副作用。一位65岁男性患者，经过11 wk阿米替林缓慢递增治疗，其少动、构音障碍以及吞咽困难得到改善，用药剂量为40 mg bid，血药浓度为39 ng/ml，患者可以自己吃饭，吞咽较前容易，并且可以从轮椅上起来如厕。当剂量增至70 mg bid时则出现夜间精神紊乱和排尿困难。再减量至40 mg bid则症状缓解持续14个月。另一位77岁男性PSP患者服用剂量为10 mg bid时，强直、少动、平衡障碍和眼睑痉挛均得到明显改善，可以自行吃饭及单独行走，当剂量增至40 mg bid，血药浓度达62 ng/ml 3 wk后，出现攻击行为、易激惹及精神紊乱，停药后其病情回到用药前状态，再次使用剂量为10 mg Bid时症状又得到改善。结果表明小剂量阿米替林可以改善PSP患者的运动障碍等症状，但用药剂量应个体化。也有人认为联合服用左旋多巴和5-羟色胺受体阻滞剂有助于改善患者对左旋多巴治疗的反应效果。二甲麦角新碱(methysergide)可能改善部分患者的吞咽困难。
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参考文献
[1].Mori H,Oda M,Mizuno Y.Cortical ballooned neurons in progressive suprannclear palsy. Neurosci Lett,1996,209:109.
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[3].Yamada T,McGeer PL,McGeer EG.Appearance of paired nuclearted,tau-positive glia in patients with progressive supranuclear palsy brain tissue.Neurosci Lett,1992,135:99.
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[6].De Bruin VM, Lees AJ.Subcortical neurofibrillary degeneration persenting as Steele-Richardson-Olszewski and other related syndromes:a review of 90 pathologically verified cases.Mov Disord,1994,9:381.
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[8].Litvan I,Agid Y,Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy(Steele-Richardson-Olszewski syndrome).Neurology,1996,47:1.
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[12].Rothewll JC,Vidailhet M,Thompson PD, et al. The auditory startle response in progressive supranuclear palsy.J Neural Transm Suppl,1994,42:43.
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[14].Yagishita A,Oda M.Progressive supranuclear palsy:MRI and pathological findings.Neuroradiology,1991,38(Suppl 1):S60.
[15].Litvan I,Cammpbell G,Mangone CA, et al. Which clinical features differentiate progressive supranuclear palsy(Steele-Richardson-Olszewski syndrome) from related disorders? A clinicopathological study.Brain,1997,120:65.
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[19].Gole DG,Gowdon JH.Therapy for progressive suprannclear palsy:past and future. J Neural Transm,1994,42:283.
[20].Engel PA.Treatment of progressive supranuclear palsy with amitriptyline:therapeutic and toxic effects. J Am Geriats Soc,1996,44:1072.
(1998年3月12日收稿 1998年8月28日修回), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院神经内科、帕金森病诊疗与研究中心(200025)
关键词：
中国临床神经科学/990124 进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)又称Steele-Richardson-Olszewski综合征。该病在美国适龄居民中患病率为1.39人/10万，但实际患病率可能远不止这一数字，因为很多病例在其发病很长一段时间后才明确诊断，而且有许多病例很可能至死亡时仍未明确诊断或误诊为其他疾病，尤其帕金森病。
一、病理
大体标本可见苍白球、黑质和脑干萎缩，第Ⅲ、Ⅳ脑室及侧脑室扩大；黑质和蓝斑脱色；Brodmann 4区中度萎缩。镜下特征性神经病理改变是基底节和脑干分布大量的神经纤维缠结(neurofibrillary tangles,NFT)和线型神经纤维网结构(neuropil threads),同时伴神经元缺失、星形胶质细胞增生。典型病例NFT分布在苍白球、下丘脑核、纹状体、Meynert核、脑干(包括被盖、上下丘、Ⅳ脑室周围灰质、红核、脑桥底、背缝和中缝核以及下橄榄核)，以及小脑齿状核。动眼神经核和滑车神经核也常受累。大脑皮层也可受累，主要累及额前回和中央前回[1]。NFT还可见于脊髓(前角、后角和侧角)和脊神经节，但枕叶和尾状核都不累及，小脑皮层不受影响[2]。非典型病例只是在NFT的分布和严重程度上有些差异。
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NFT呈嗜银性，在脑干主要呈球形，而在大脑皮层则为卷筒形。主要表达双螺旋细丝、tau蛋白(除外55 kd tau蛋白)以及它们磷酸化表位抗原，小部分NFT呈现遍在蛋白(ubiquitin)阳性。电镜下NFT为12～15 nm厚的细丝，可见到一些双螺旋细丝及细胞支架纤维。在神经元内和星形胶质细胞或其他胶质细胞内可见到NFT[3]。生化研究发现PSP NFT的tau蛋白呈64-68 kd双链，而Alzheimer病的NFT则为60-64-68 kd的三链结构[4]。线型神经纤维网结构、神经元缺失以及星形胶质细胞增生主要存在于NFT累及的部位。有时可见神经元空泡变性、颗粒空泡变性以及粘液变性，但都是非特异性病理改变。Hardman等[5]采用免疫组化方法对PSP、PD和正常对照者黑质致密部和网状部的DA能神经元以及GABA能神经元进行了研究。结果发现，与正常者相比，所有PSP和PD病人黑质致密部的DA能神经元均严重变性受损。路易小体(Lewy body)只在PD中见到，而神经纤维缠结也只在PSP中见到，Tau蛋白阳性的星形胶质细胞和线型神经网状结构偶尔在正常者及PD患者中出现，特别是年龄大者更易出现，但其出现的数量及频率远不及PSP患者。PSP和PD患者黑质网状带GABA能神经元免疫活性下降相类似，但其神经元数量则完全不一样，与正常者相比，PSP黑质网状带GABA能神经元数量减少了70%，而PD患者则无明显变化。认为PSP患者黑质致密部DA能神经元和网状部GABA能神经元均严重受损。
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临床特征 平均发病年龄为55～70岁[6]，起病隐袭，男性稍多于女性。初期最明显的症状是步态不稳和平衡障碍。这是由于眼-前庭功能障碍、躯干强直、少动所致。约63%的病例首发症状为姿势不稳，发病后第1年内出现姿势不稳者占69%。假性球麻痹症状很明显，主要表现构音障碍、吞咽困难和情绪不稳定。构音障碍是继姿势不稳之后的第2个常见症状，33%的病例于发病时出现，40%的病例1年内出现。少动是第3个常见症状，13%出现在发病初期，22%在1年内出现。强直、少动和面肌张力增高使面部出现皱褶，表现为典型的“惊讶”或“惊奇”的表情。
核上性眼肌麻痹的典型表现是下视麻痹，对PSP的诊断具有特异性[6]。大约1/3的患者主诉视物模糊、复视和眼部不适感。疾病初期眼球下视轻度受限，出现会聚障碍和垂直性眼震，眼球追随运动出现齿轮样或跳跃式，自主的眼球活动受限，眼球不自主固定注视某一点。四肢肌张力障碍在PSP患者中并不多见，而颈部肌张力出现颈部过伸位则是PSP的一个常见症状。患者还经常出现眼睑痉挛，同时伴或不伴有眼睑失用。
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从症状首发至专科就诊的时间平均为1.5～3.7年。在Colosimo等[7]报道的16例经神经病理证实的PSP病人中，发病后3年内94%病人出现双侧帕金森症状和运动障碍，81%两侧肢体症状不对称，50%出现垂直性核上性眼肌麻痹，56%出现躯干僵直，50%出现智能障碍。总之，PSP早期的症状和体征呈渐进性加重。步态紊乱、姿势障碍以及少动等症状随着疾病的发展大多数病人均会出现。经尸检证实的病例中，平均存活时间是5～6.7年，经临床诊断的病例中，平均存活5.9～6.9年，主要死于肺炎。
病史和体检结果对于PSP的临床诊断相当重要，但该病病人主诉的症状演变常缺乏系统性，而且症状多叠加在一起，早期诊断很困难。确诊需依据神经病理检查。
二、诊断
PSP的诊断尚缺乏生物学特异性指标，目前神经病理学检查仍是其确诊的依据。中老年患者，隐匿起病，逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑PSP。1995年5月美国国立神经系统疾病与中风研究所(NINDS)和进行性核上性麻痹学会(SPSP)共同发起，查阅大量文献并经有关专家审核确定了有关PSP准确、实用的诊断标准[8]。具体诊断标准如下：
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1.可能是(Possible)PSP，必备的指标：40岁以后起病，逐渐进行性加重。①垂直性(上视或下视)核上性麻痹，或②上下扫视变慢和发病1年内出现明显的步态紊乱伴跌倒。①、②具备一项。不存在能解释上述症状的其他疾病。必须排除的指标：近期有脑炎病史，肢体失认现象，复合型感觉缺失，局部额叶或颞顶叶萎缩及与多巴制剂治疗无关的幻觉和妄想，Alzheimer型皮层痴呆(根据NINCDS-ADRA标准，严重的记忆力下降、失语或失认)。
支持的指标：对称性少动或强直，近端比远端重，颈部姿势异常，尤其后伸位，帕金森症状对左旋多巴治疗效果差或无效。按该标准临床诊断可能PSP其敏感性为83%，即首次就诊时83%的病例临床诊断为可能是PSP。但其特异性较差，假阳性率可达17%，适合于描述性的流行病学调查研究或临床观察，即使存在一些假阳性病例，但它几乎包括了所有的PSP病例。
2.基本是(Probable)PSP必备指标：40岁以后起病，慢性进行性加重。垂直性(上或下视)核上性麻痹和发病1年内出现明显的步态紊乱伴跌倒。不存在能解释上述症状的其他疾病。
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必须排除的指标：早期出现明显的小脑征或无法解释的自主神经功能障碍(明显的直立性低血压和排尿障碍)，严重的不对称帕金森综合症(如运动减少)，相关结构疾病(如基底节或脑干梗塞、脑叶萎缩)的神经影像学证据。
支持的指标：早期出现吞咽困难和构音障碍。早期出现认知障碍，至少包括下列两项，情感淡漠、抽象思维障碍、言语欠流利、利用或模仿能力下降以及前额释放征。按该标准临床诊断基本是PSP其特异性为100%，但其敏感性仅为50%，即只有一半的病例在首诊时诊断为很可能PSP。适合于治疗学、分析性流行病学调查以及生物学方面的研究。
3.确诊是(definite)PSP，必备的指标：临床上诊断可能是或基本是PSP者，经组织病理学检查证实符合典型病理改变。必须排除的指标：PCR检测证实为Whipple病。
虽然确定了临床诊断指标，但确诊仍以神经病理检查作为最终依据给临床实际工作带来一定的困难。因而将来的研究方向是如何利用辅助检查手段进一步提高PSP的诊断准确率。在这方面已作了大量的工作，如神经心理研究额叶功能障碍[9]；PET检查显示额叶皮层葡萄糖代谢率降低、纹状体D2受体密度减少[10，11]；电生理检测听觉刺激反应试验[12]；早期眼球运动障碍的记录分析[13]以及利用多导联睡眠描记技术观察快眼球运动睡眠障碍等均有助于PSP的诊断，但其特异性并不高。Yagishita等[14]对PSP患者MRI扫描显示的脑干萎缩和信号改变与病理改变特征之间的联系进行了回顾性研究，其中包括6例PSP、9例PD和6例纹状体黑质变性(SND)MRI检查结果和脑标本。发现在PSP患者中矢状位T1加权像显示有4例中脑前后径缩短。T2加权像显示有4例中脑顶盖和被盖高信号，4例脑桥被盖上部和2例脑桥被盖下部显示高信号，这些信号改变的部位与病理改变相一致，而PD和SND患者均未见到类似改变。认为中脑萎缩以及T2加权像脑干被盖和顶盖弥漫性高信号是PSP MRI检查的特征性改变。笔者认为从PSP病理特点的NFT以及线型网状结构的化学成分研究入手，明确其成分以及基因表达机制，确定其中的特异性成分，而作为外周体液检查特异性诊断标记可能将有助于PSP的早期诊断。
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三、鉴别诊断
PSP与其他相关疾病的鉴别诊断有很大难度，其临床症状多有重叠。Litvan等[15]采用等级回归树法对83位患帕金森样症状或痴呆病例的主要临床特征进行了统计分析，其中包括PSP 24例、皮质基底节变性11例、PD 11例、弥漫性路易体病14例、Pick病8例以及多系统萎缩15例。
美国贝勒医学院的帕金森病中心和运动障碍疾病门诊对2 052例帕金森综合征病例进行了分类研究[16]，发现77.7%的病人是PD，8.2%的病例是继发性帕金森综合征，帕金森叠加综合征占12.2%，其中7.5%为PSP。说明PSP在帕金森综合征中占有相当的比例，而且其临床症状重叠出现，与PD很难区别，尤其在疾病早期。具体鉴别指标见表1[17]：
表1 PSP与PD的鉴别诊断 PSP
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PD
(1)两侧对称的帕金森征
起病时两侧症状不对称
(2)早期步态紊乱
发病时步态很少受影响
(3)病程早期出现跌倒
晚期出现跌倒
(4)早期出现姿势反射障碍
早期姿势反射正常
(5)宽基步态
行走呈碎步
(6)躯干呈伸位
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走路时身体前屈
(7)走路时伴摆臂动作
摆臂动作早期消失
(8)惊奇表情
表情呆板
(9)瞬目3～5次/min
瞬目10～14次/min
(10)静止性震颤不常见
静止性震颤常见
(11)躯干肌强直比四肢明显
四肢肌强直比躯干更明显
, http://www.100md.com (12)手不变形
手呈特殊形状
(13)左旋多巴治疗差或无效
左旋多巴治疗效果好
(14)左旋多巴导致的运动障碍少见
左旋多巴导致的运动障碍比较常见
(15)通常无“疗效衰退”和“开-关”现象
“疗效衰退”、“开-关”现象常见
四、治疗
无特殊治疗方法。PSP涉及多种神经递质系统受损，采用神经递质替代疗法是临床治疗的基础。胆碱酯酶抑制剂、毒扁豆碱、乙酰胆碱增强剂等未见明显疗效。Nieforth等[18]对136例确诊PSP的治疗方案进行了回顾性分析，其中87例病案提供了分析材料，分析结果认为常用的药物有3种：阿米替林(32%病例获改善)；丙米嗪(28%病例获改善)；左旋多巴/卡比多巴(帕金宁)(38%病例获改善)，同时指出左旋多巴/卡比多巴、金刚烷胺、咪哆吡以及阿米替林治疗效果相对好，副作用小，单一用药比联合用药效果好且副作用小。Gole等[19]采用安慰剂对照及交叉对照方法观察肾上腺素增强剂idaxoxam治疗9例PSP患者，其中5例平衡障碍及手部活动障碍明显得到改善。Engel[20]对2例PSP患者采用阿米替林治疗的效果及剂量进行了详细描述，认为当小剂量阿米替林治疗时运动障碍得到改善，当高剂量时则出现智能及行为障碍等毒副作用。一位65岁男性患者，经过11 wk阿米替林缓慢递增治疗，其少动、构音障碍以及吞咽困难得到改善，用药剂量为40 mg bid，血药浓度为39 ng/ml，患者可以自己吃饭，吞咽较前容易，并且可以从轮椅上起来如厕。当剂量增至70 mg bid时则出现夜间精神紊乱和排尿困难。再减量至40 mg bid则症状缓解持续14个月。另一位77岁男性PSP患者服用剂量为10 mg bid时，强直、少动、平衡障碍和眼睑痉挛均得到明显改善，可以自行吃饭及单独行走，当剂量增至40 mg bid，血药浓度达62 ng/ml 3 wk后，出现攻击行为、易激惹及精神紊乱，停药后其病情回到用药前状态，再次使用剂量为10 mg Bid时症状又得到改善。结果表明小剂量阿米替林可以改善PSP患者的运动障碍等症状，但用药剂量应个体化。也有人认为联合服用左旋多巴和5-羟色胺受体阻滞剂有助于改善患者对左旋多巴治疗的反应效果。二甲麦角新碱(methysergide)可能改善部分患者的吞咽困难。
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(1998年3月12日收稿 1998年8月28日修回), 百拇医药