CT和电生理刺激结合定位立体定向治疗11例帕金森病
作者：郑佳坤 林小聪 陈柔妆 陈汉明
单位：潮州市中心医院(521000)
关键词：
中国临床神经科学/990121 文章报告立体定向与CT扫描、电生理刺激相结合，在CT扫描图像上确定出脑深部解剖核团-丘脑腹外侧核(VL)的位置，再用电生理刺激靶点验证，然后进行靶点的电热射频毁损治疗帕金森病取得良好效果，报告如下：
资料与方法
1、一般资料：11例病人(男6例，女5例)，年龄41～70岁，病史3～15年，一侧7例，双侧4例。全部病例都口服安坦及美多巴，治疗效果不满意。
2、方法与步骤：安装立体定位框架。确定CT定位扫描的基准线和基准面：基准线是以外耳孔为基点与OM线成向前下倾10°夹角，向上薄层扫描，层厚2 mm，层距5 m，向上达三脑室上部，侧脑室前角下部为基准面(OM线上4～5 cm)。
, 百拇医药
靶点定位：在基准面上找出能显示前后联合最清晰的一张片测量AC-PC和原点，并在相同平面的薄层图谱上找出丘脑腹外侧核，按公式计算出X、Y、Z坐标数值，确定靶点。
消毒铺巾、钻孔切开硬脑膜，安装定位仪，插入导针颅外连接DSE-1型多功能射频仪后，开始进行电生理刺激。
电生理刺激靶点验证。首先采用射频仪脉冲宽度1 ms，脉冲频率2 Hz进行运动刺激，调整刺激电压由小至大，并仔细观察对侧肢体反应，当肢体肌肉开始出现肢缩时即记录此时刺激电压大小，如果刺激反应电压<1.5 V即说明CT扫描上定位靶点离内囊太近，应把X坐标向中线调移1～2 mm(远离内囊)，然后再按同样方法进行电刺激，如果刺激反应电压仍达不到要求，应继续X坐标向中线调移，一直观察见到运动刺激电压在>1.5 V而<2.5 V范围内出现肌肉收缩，说明此时毁损靶点将不会损伤内囊，接着第二个步骤即是在射频仪脉冲宽度1 ms不变情况下，把脉冲频率调至50 Hz来进行感觉刺激，同样刺激电压由小至大，慢慢观察病人反应，当病人诉说对侧肢体出现麻木、刺痛等异常感觉时记录此时电压，如刺激反应电压<0.8V，说明CT扫描定位靶点离丘脑腹后核太近，靶点毁损不安全，应把Y坐标向前移1～2 mm(远离丘脑腹后核)，再按同样方法进行电刺激，正常感觉刺激电压安全范围在0.8～1.2 V之间，在此范围内对靶点进行毁损不会导致肌体感觉丧失。
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靶点射频毁损，验证靶点后，先把射频仪温度升至45～49 ℃，时间为1 min，对靶点进行可逆性破坏，如果破坏无肌体运动及感觉异常变化时，再把温度升高至70～75 ℃，对靶点进行不可逆破坏，毁损时20 s内需升至所需温度，毁损时间1 min，一般温度不能超过80 ℃，因在这样高温下会出现靶点焦痂与射频导针尖端凝结，拨出导针时引起颅内出血。11例病人运动刺激电压分别为1.5 V 7例，2V 4例，感觉电压分别是0.8 V 3例、1.0 V 6例和1.2 V 3例。以上患者在手术台上行靶点毁损后见患肢震颤立即消失，增高肌张力立即减低，效果显著。
讨论
1.靶点定位法 立体定向成败的关键在于靶点的精确定位。10例都采用CT导向直接定位法。Talairach将位置较恒定的前联合(AC)、后联合(PC)和联合间连线的中点(原点)为基底节区深部结构靶点定位的参考点，解决了立体定向手术脑深部靶点定位的关键问题[1]。Schaltenbhad及姚家庆等制成了脑标准切面解剖图谱[2]，为脑内不可见靶点定位提供了依据。我们在CT片上AC、PC最清晰的断面(大约在MO线上4～5 cm)，参考姚家庆解剖图谱，直接确定丘脑腹外侧核的位置，然后测量X、Y、Z三个轴的数据，再根据数据调整定向仪，确定靶点后进行电生理刺激验证、调整，再进行靶点破坏。
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2.电刺激靶点验证 通常治疗帕金森病或其他运动障碍性疾病时，选择脑内毁损靶点为丘脑腹外侧核(AL)的腹嘴前核Voa，腹嘴侧后核Vop，腹嘴侧内核Vim，这些核的前和外侧为内囊，毁损时即可出现运动障碍、偏瘫，其后界为腹后核，受损时将产生感觉障碍。因此，在开展立体定向和功能性神经外科手术时，防止因手术引起的脑功能障碍是非常重要的，这就要求手术靶点定位准确可靠，除解剖上定位外，还需进行电生理刺激来验证[3]。
参考文献
[1].蒋大介编著.实用外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990，4：16.
[2].姚家庆编著.脑立体定向应用解剖.合肥：安徽科学技术出版社，1992.
[3].汪业汉，陈海宁，李光群等.阻抗在帕金森病定位手术中的应用.功能性和立体定向神经外科杂志，1997，10：36.
(1998年4月25日收稿 1998年10月6日修回), 百拇医药
单位：潮州市中心医院(521000)
关键词：
中国临床神经科学/990121 文章报告立体定向与CT扫描、电生理刺激相结合，在CT扫描图像上确定出脑深部解剖核团-丘脑腹外侧核(VL)的位置，再用电生理刺激靶点验证，然后进行靶点的电热射频毁损治疗帕金森病取得良好效果，报告如下：
资料与方法
1、一般资料：11例病人(男6例，女5例)，年龄41～70岁，病史3～15年，一侧7例，双侧4例。全部病例都口服安坦及美多巴，治疗效果不满意。
2、方法与步骤：安装立体定位框架。确定CT定位扫描的基准线和基准面：基准线是以外耳孔为基点与OM线成向前下倾10°夹角，向上薄层扫描，层厚2 mm，层距5 m，向上达三脑室上部，侧脑室前角下部为基准面(OM线上4～5 cm)。
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靶点定位：在基准面上找出能显示前后联合最清晰的一张片测量AC-PC和原点，并在相同平面的薄层图谱上找出丘脑腹外侧核，按公式计算出X、Y、Z坐标数值，确定靶点。
消毒铺巾、钻孔切开硬脑膜，安装定位仪，插入导针颅外连接DSE-1型多功能射频仪后，开始进行电生理刺激。
电生理刺激靶点验证。首先采用射频仪脉冲宽度1 ms，脉冲频率2 Hz进行运动刺激，调整刺激电压由小至大，并仔细观察对侧肢体反应，当肢体肌肉开始出现肢缩时即记录此时刺激电压大小，如果刺激反应电压<1.5 V即说明CT扫描上定位靶点离内囊太近，应把X坐标向中线调移1～2 mm(远离内囊)，然后再按同样方法进行电刺激，如果刺激反应电压仍达不到要求，应继续X坐标向中线调移，一直观察见到运动刺激电压在>1.5 V而<2.5 V范围内出现肌肉收缩，说明此时毁损靶点将不会损伤内囊，接着第二个步骤即是在射频仪脉冲宽度1 ms不变情况下，把脉冲频率调至50 Hz来进行感觉刺激，同样刺激电压由小至大，慢慢观察病人反应，当病人诉说对侧肢体出现麻木、刺痛等异常感觉时记录此时电压，如刺激反应电压<0.8V，说明CT扫描定位靶点离丘脑腹后核太近，靶点毁损不安全，应把Y坐标向前移1～2 mm(远离丘脑腹后核)，再按同样方法进行电刺激，正常感觉刺激电压安全范围在0.8～1.2 V之间，在此范围内对靶点进行毁损不会导致肌体感觉丧失。
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靶点射频毁损，验证靶点后，先把射频仪温度升至45～49 ℃，时间为1 min，对靶点进行可逆性破坏，如果破坏无肌体运动及感觉异常变化时，再把温度升高至70～75 ℃，对靶点进行不可逆破坏，毁损时20 s内需升至所需温度，毁损时间1 min，一般温度不能超过80 ℃，因在这样高温下会出现靶点焦痂与射频导针尖端凝结，拨出导针时引起颅内出血。11例病人运动刺激电压分别为1.5 V 7例，2V 4例，感觉电压分别是0.8 V 3例、1.0 V 6例和1.2 V 3例。以上患者在手术台上行靶点毁损后见患肢震颤立即消失，增高肌张力立即减低，效果显著。
讨论
1.靶点定位法 立体定向成败的关键在于靶点的精确定位。10例都采用CT导向直接定位法。Talairach将位置较恒定的前联合(AC)、后联合(PC)和联合间连线的中点(原点)为基底节区深部结构靶点定位的参考点，解决了立体定向手术脑深部靶点定位的关键问题[1]。Schaltenbhad及姚家庆等制成了脑标准切面解剖图谱[2]，为脑内不可见靶点定位提供了依据。我们在CT片上AC、PC最清晰的断面(大约在MO线上4～5 cm)，参考姚家庆解剖图谱，直接确定丘脑腹外侧核的位置，然后测量X、Y、Z三个轴的数据，再根据数据调整定向仪，确定靶点后进行电生理刺激验证、调整，再进行靶点破坏。
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2.电刺激靶点验证 通常治疗帕金森病或其他运动障碍性疾病时，选择脑内毁损靶点为丘脑腹外侧核(AL)的腹嘴前核Voa，腹嘴侧后核Vop，腹嘴侧内核Vim，这些核的前和外侧为内囊，毁损时即可出现运动障碍、偏瘫，其后界为腹后核，受损时将产生感觉障碍。因此，在开展立体定向和功能性神经外科手术时，防止因手术引起的脑功能障碍是非常重要的，这就要求手术靶点定位准确可靠，除解剖上定位外，还需进行电生理刺激来验证[3]。
参考文献
[1].蒋大介编著.实用外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990，4：16.
[2].姚家庆编著.脑立体定向应用解剖.合肥：安徽科学技术出版社，1992.
[3].汪业汉，陈海宁，李光群等.阻抗在帕金森病定位手术中的应用.功能性和立体定向神经外科杂志，1997，10：36.
(1998年4月25日收稿 1998年10月6日修回), 百拇医药