500例高血压患者社区卫生服务
作者：陈明亮 吴鹏 李勇
单位：洛阳铜加工厂医院 河南 洛阳 471039
关键词：高血压；微机管理
高血压杂志990223
目的与方法 通过使用“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”，对高血压病人进行管理和治疗，对高血压、心脑血管病发病危险因素进行干预来降低高血压、心脑血管病发病率和医药费开支。结果 高血压发病危险因素明显降低：体重恢复正常率为65.62%，戒烟、酒成功率分别为61.05%、64.73%；高血压病人的管理治疗率和高血压控制率分别达到了100%和95.2%；心脑血管病发病明显减少，96年6月至98年6月，我院共收治脑卒中病人153例，急性心肌梗塞病人9例，微机管理的仅有4例发生脑卒中；医药费开支明显减少，与微机管理前的费用相比一年内约减少8万元～11万元。结论 微机管理、治疗高血压提高了高血压人群防治效果、降低了心脑血管病发病率和医药费用的开支。
, 百拇医药
中图分类号：R544.1;R19;N39 文献标识码：A
文章编号：1006-2866(1999)02-0154-03
Comunity Health Services of 500 Cases Hypertensive Patients
CHEN Minliang,WU Peng,LI Yong
(Hospital of Copper factory,Luoyang,Henan Province 471039)
目前心脑血管病是影响我国人民健康的主要疾病，而高血压是心脑血管病发病主要的危险因素之一，因其是一种慢性疾病，一般在门诊诊治，很难保持治疗的系统性和有效性，使血压控制效果不理想和花费大；天津市就脑卒中、冠心病、高血压的干预策略和措施，主要有高血压的管理和以全人群为对象的“不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运动”为行为目标的健康教育，经评价结果表明社区干预已取得了初步效果[1]。我院于97年6月将“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”运用于临床，对高血压病人进行系统管理，对高血压、心脑血管病发病的危险因素进行干预， 现将一年来微机管理的防治效果浅析如下。
, 百拇医药
MATERIALS AND METHODS
1 流行病学资料：1994年对本厂居民区20至70岁的人群进行高血压普查，普查人数1538人，查出高血压病人139人，患病率9%；其中，男性59人，最小年龄25岁，最大年龄79岁，平均56岁；女性80人，最小年龄30岁，最大年龄70岁，平均52岁，发病人数多集中在45岁～63岁。1996年在高血压门诊确诊高血压病人361人，男性210人，最小年龄20岁，最大年龄74岁，平均56岁；女性151人，最小年龄30岁，最大年龄75岁，平均53岁。按1987年WHO分期标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高血压病人305人、172人、23人。共500人全部进入微机“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”进行管理、治疗。并对96年～98年在我院收治的心脑血管病人153例进行高血压诊治的调查和总结分析。
2 1997年6月在高血压门诊对500例高血压病人用现代化手段进行管理、治疗，并面对面的进行健康教育及行为劝导与干预。根据1979年郑州会议“常见心血管病流行病学研究及人群防治工作1979年～1985年规划[2]” 标准，首先制定出综合治疗管理方案：复查血压方法，用药方案，病人管理评价标准；心理咨询、行为干预要点(戒烟酒、减体重、限盐、适度锻练、保持情绪稳定等)。纳入微机管理的病人，记录一般项目及血压、身高体重、既往史、病情发展治疗情况等有关资料，定期进行相关的实验室检查。自备血压计的病人，直接带教测血压的方法、步骤、注意事项。一般Ⅰ、Ⅱ期高血压病人2周～3周复查一次，Ⅲ期高血压病人1周或根据情况随时复查。病人复查时根据血压、心率及实验室检查等情况及时调整用药，部分病人因工作或路远等，1个月未来复诊时病人有电话用电话随访，无电话书面联系，然后根据病人自觉症状、血压等情况指导服药治疗，血压稳定正常后每月可复诊一次。
, 百拇医药
3 选择治疗方案，实行个体化用药原则。一年来在我院进入微机管理的病人根据情况分两种方案进行治疗。(1)以往血压控制不理想和初诊的高血压病人采用“NAH方案”治疗，共144例(包括初诊的11例)；(2)另356例已习惯于以往用药治疗的病人，血压又较稳定用自选方案治疗(选用复方罗布麻、复方降压片、硝苯地平片中的一种和复方丹参片、维脑路通片中的一种以及肠溶阿斯匹林三类药物等联合)。
RESULTS
1 前几年间共发生心脑血管病48例，根据病案资料整理，情况见表1，说明未进行社区有计划治疗前，各种危险因素在发病中有重要意义。
表2 以往48例心脑血管病与发病危险因素分析比较
Tab 2 Ocurrence of cardiovascular diseases and stroke and the analysis of its risk factors 危险因素
, 百拇医药
Risk factors
脑梗塞
(n=39)
脑出血
(n=13)
急性心肌梗塞
(n=5)
超重肥胖
27(0.69)
11(0.84)
3(0.60)
吸烟
, 百拇医药 11(0.28)
7(0.53)
3(0.60)
饮酒
32(0.82)
5(0.39)
3(0.60)
高血压例数
34(0.87)
11(0.84)
3(0.6)
未按嘱服药
, 百拇医药
34(0.87)
10(0.77)
2((0.4)
2 高血压门诊从97年6月至98年6月，通过对500例高血压病人的管理、治疗和对高血压发病危险因素的行为干预后，高血压发病危险因素明显下降(见表2)。按照本系统“一年防治效果的评分方法[3]”，即将患者每季度的治疗情况以分数表示，内容包括血压下降水平、患者就诊情况作为治疗效果评分。全年疗效积分31分～40分为防治效果优良，21分～30分为尚可；1分～20分为不良，00分失访。本微机管理组的高血压病人均值达到了优良防治效果。管理治疗率和高血压控制率均超过标准。表2 发病危险因素干预结果
Tab 2 Results of interference in risk factors
, 百拇医药 干预前(n)
干预后(n)
改正率(%)
超重
160
55
65.6
吸烟
190
74
61.0
饮酒
190
, 百拇医药
67
64.7
高盐
308
184
60.0
3 微机管理前我院已进行了约2年高血压的门诊治疗，将“NAH”分成不同的阶梯量小剂量用药而达到个体化治疗。初诊病人应从初始量开始(N 2/3片,A 1/8片,H 1/4片)，再根据复诊情况，阶梯增减剂量；若微机指导剂量(N 30 mg/次，A 75 mg/次)偏大时可递减一个阶梯量(N 20 mg/次，A 50 mg/次)。由于根据病人个体化用药，病人评价“NAH方案”疗效好、剂量小无明显副作用、非常经济、易于接受。“NAH方案”仅指导治疗高血压，若合并心、脑疾病时必须同时治疗。若病人一个月未来复诊微机能一次调出未复诊病人的名单，根据记录的详细地址和电话及时取得联系，使之及时复诊和指导服药，因此我院微机管理的高血压病人月复诊率达到95%，季度复诊率达到100%；并且系统的用药、有效的治疗可大幅度地减少医药费用的开支。
, 百拇医药
133例用原方案治疗无效和11例初诊高血压病人，采用NAH治疗方案,从小剂量阶梯治疗。根据计算机评分的144例，治疗显效137例，有效7例。每年较以往降低不少药费。
DISCUSSION
对高血压病人治疗与控制，主要是对病人的管理治疗，使高血压病人对高血压的危害程度、对高血压及心脑血管病的危害认识，增强了自我保健意识。使发病危险因素有了明显的下降，为控制高血压提供了有力的保证。能否按医嘱服药，保持血压正常也是主要的一个因素，而微机管理为高血压病人进行了规范管理和提供了治疗的连续性，保证了患者就医后的正规合理用药，控制血压在正常范围内，积极控制高血压降低心脑血管病的发病早已有定论[6]。“NAH方案”治疗高血压是行之有效的，按时复诊是最关键的一环，对初诊和血压控制不好的病人，在每次服药的第3天一定要进行复诊，根据血压、心率及实验室检查等及时调整用药，待血压稳定正常后每月复诊一次。
, http://www.100md.com
微机“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”为高血压人群防治提供了科学的现代化管理手段。进行全社会人群高血压预防教育，科学的指导人们合理膳食，控制超重和肥胖，避免过多吸烟及饮酒，进行一定负荷的体力劳动或锻练。将对加强高血压病防治工作，降低心脑血管的发病率、致残率、死亡率起着重要作用。
REFERENCES
1 冯晖，等.天津市城区居民脑卒中社区干预效果的横断面评价[J]中国慢性病预防与控制 1997;5(6):272
2 常见心血管病流行病学研究及人群防治工作1978～1985年规划[J]中华心血管病杂志1979;7:81
3 刘建一,孙瑞敏.浅谈高血压病一年防治效果的评分方法[J]中国循环杂志 1993;8(3)
4 周北凡，等.90年代初期我国心血管病的总体形势和特点[J]中国慢性病预防与控制 1996;4(4):182
5 刘建一,孙瑞敏.介绍一种高血压病药物治疗效果的评估方法[J]心肺血管杂志 1994;13(1): 62
6 Broderick JP. Stroke trends in Rochester, Minnesota, during 1945 to 1984[J] Ann Epidemiol 1993;3:476
收稿日期：1998-11-24, 百拇医药
单位：洛阳铜加工厂医院 河南 洛阳 471039
关键词：高血压；微机管理
高血压杂志990223
目的与方法 通过使用“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”，对高血压病人进行管理和治疗，对高血压、心脑血管病发病危险因素进行干预来降低高血压、心脑血管病发病率和医药费开支。结果 高血压发病危险因素明显降低：体重恢复正常率为65.62%，戒烟、酒成功率分别为61.05%、64.73%；高血压病人的管理治疗率和高血压控制率分别达到了100%和95.2%；心脑血管病发病明显减少，96年6月至98年6月，我院共收治脑卒中病人153例，急性心肌梗塞病人9例，微机管理的仅有4例发生脑卒中；医药费开支明显减少，与微机管理前的费用相比一年内约减少8万元～11万元。结论 微机管理、治疗高血压提高了高血压人群防治效果、降低了心脑血管病发病率和医药费用的开支。
, 百拇医药
中图分类号：R544.1;R19;N39 文献标识码：A
文章编号：1006-2866(1999)02-0154-03
Comunity Health Services of 500 Cases Hypertensive Patients
CHEN Minliang,WU Peng,LI Yong
(Hospital of Copper factory,Luoyang,Henan Province 471039)
目前心脑血管病是影响我国人民健康的主要疾病，而高血压是心脑血管病发病主要的危险因素之一，因其是一种慢性疾病，一般在门诊诊治，很难保持治疗的系统性和有效性，使血压控制效果不理想和花费大；天津市就脑卒中、冠心病、高血压的干预策略和措施，主要有高血压的管理和以全人群为对象的“不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运动”为行为目标的健康教育，经评价结果表明社区干预已取得了初步效果[1]。我院于97年6月将“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”运用于临床，对高血压病人进行系统管理，对高血压、心脑血管病发病的危险因素进行干预， 现将一年来微机管理的防治效果浅析如下。
, 百拇医药
MATERIALS AND METHODS
1 流行病学资料：1994年对本厂居民区20至70岁的人群进行高血压普查，普查人数1538人，查出高血压病人139人，患病率9%；其中，男性59人，最小年龄25岁，最大年龄79岁，平均56岁；女性80人，最小年龄30岁，最大年龄70岁，平均52岁，发病人数多集中在45岁～63岁。1996年在高血压门诊确诊高血压病人361人，男性210人，最小年龄20岁，最大年龄74岁，平均56岁；女性151人，最小年龄30岁，最大年龄75岁，平均53岁。按1987年WHO分期标准，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期高血压病人305人、172人、23人。共500人全部进入微机“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”进行管理、治疗。并对96年～98年在我院收治的心脑血管病人153例进行高血压诊治的调查和总结分析。
2 1997年6月在高血压门诊对500例高血压病人用现代化手段进行管理、治疗，并面对面的进行健康教育及行为劝导与干预。根据1979年郑州会议“常见心血管病流行病学研究及人群防治工作1979年～1985年规划[2]” 标准，首先制定出综合治疗管理方案：复查血压方法，用药方案，病人管理评价标准；心理咨询、行为干预要点(戒烟酒、减体重、限盐、适度锻练、保持情绪稳定等)。纳入微机管理的病人，记录一般项目及血压、身高体重、既往史、病情发展治疗情况等有关资料，定期进行相关的实验室检查。自备血压计的病人，直接带教测血压的方法、步骤、注意事项。一般Ⅰ、Ⅱ期高血压病人2周～3周复查一次，Ⅲ期高血压病人1周或根据情况随时复查。病人复查时根据血压、心率及实验室检查等情况及时调整用药，部分病人因工作或路远等，1个月未来复诊时病人有电话用电话随访，无电话书面联系，然后根据病人自觉症状、血压等情况指导服药治疗，血压稳定正常后每月可复诊一次。
, 百拇医药
3 选择治疗方案，实行个体化用药原则。一年来在我院进入微机管理的病人根据情况分两种方案进行治疗。(1)以往血压控制不理想和初诊的高血压病人采用“NAH方案”治疗，共144例(包括初诊的11例)；(2)另356例已习惯于以往用药治疗的病人，血压又较稳定用自选方案治疗(选用复方罗布麻、复方降压片、硝苯地平片中的一种和复方丹参片、维脑路通片中的一种以及肠溶阿斯匹林三类药物等联合)。
RESULTS
1 前几年间共发生心脑血管病48例，根据病案资料整理，情况见表1，说明未进行社区有计划治疗前，各种危险因素在发病中有重要意义。
表2 以往48例心脑血管病与发病危险因素分析比较
Tab 2 Ocurrence of cardiovascular diseases and stroke and the analysis of its risk factors 危险因素
, 百拇医药
Risk factors
脑梗塞
(n=39)
脑出血
(n=13)
急性心肌梗塞
(n=5)
超重肥胖
27(0.69)
11(0.84)
3(0.60)
吸烟
, 百拇医药 11(0.28)
7(0.53)
3(0.60)
饮酒
32(0.82)
5(0.39)
3(0.60)
高血压例数
34(0.87)
11(0.84)
3(0.6)
未按嘱服药
, 百拇医药
34(0.87)
10(0.77)
2((0.4)
2 高血压门诊从97年6月至98年6月，通过对500例高血压病人的管理、治疗和对高血压发病危险因素的行为干预后，高血压发病危险因素明显下降(见表2)。按照本系统“一年防治效果的评分方法[3]”，即将患者每季度的治疗情况以分数表示，内容包括血压下降水平、患者就诊情况作为治疗效果评分。全年疗效积分31分～40分为防治效果优良，21分～30分为尚可；1分～20分为不良，00分失访。本微机管理组的高血压病人均值达到了优良防治效果。管理治疗率和高血压控制率均超过标准。表2 发病危险因素干预结果
Tab 2 Results of interference in risk factors
, 百拇医药 干预前(n)
干预后(n)
改正率(%)
超重
160
55
65.6
吸烟
190
74
61.0
饮酒
190
, 百拇医药
67
64.7
高盐
308
184
60.0
3 微机管理前我院已进行了约2年高血压的门诊治疗，将“NAH”分成不同的阶梯量小剂量用药而达到个体化治疗。初诊病人应从初始量开始(N 2/3片,A 1/8片,H 1/4片)，再根据复诊情况，阶梯增减剂量；若微机指导剂量(N 30 mg/次，A 75 mg/次)偏大时可递减一个阶梯量(N 20 mg/次，A 50 mg/次)。由于根据病人个体化用药，病人评价“NAH方案”疗效好、剂量小无明显副作用、非常经济、易于接受。“NAH方案”仅指导治疗高血压，若合并心、脑疾病时必须同时治疗。若病人一个月未来复诊微机能一次调出未复诊病人的名单，根据记录的详细地址和电话及时取得联系，使之及时复诊和指导服药，因此我院微机管理的高血压病人月复诊率达到95%，季度复诊率达到100%；并且系统的用药、有效的治疗可大幅度地减少医药费用的开支。
, 百拇医药
133例用原方案治疗无效和11例初诊高血压病人，采用NAH治疗方案,从小剂量阶梯治疗。根据计算机评分的144例，治疗显效137例，有效7例。每年较以往降低不少药费。
DISCUSSION
对高血压病人治疗与控制，主要是对病人的管理治疗，使高血压病人对高血压的危害程度、对高血压及心脑血管病的危害认识，增强了自我保健意识。使发病危险因素有了明显的下降，为控制高血压提供了有力的保证。能否按医嘱服药，保持血压正常也是主要的一个因素，而微机管理为高血压病人进行了规范管理和提供了治疗的连续性，保证了患者就医后的正规合理用药，控制血压在正常范围内，积极控制高血压降低心脑血管病的发病早已有定论[6]。“NAH方案”治疗高血压是行之有效的，按时复诊是最关键的一环，对初诊和血压控制不好的病人，在每次服药的第3天一定要进行复诊，根据血压、心率及实验室检查等及时调整用药，待血压稳定正常后每月复诊一次。
, http://www.100md.com
微机“NAH个体化治疗高血压软件管理系统”为高血压人群防治提供了科学的现代化管理手段。进行全社会人群高血压预防教育，科学的指导人们合理膳食，控制超重和肥胖，避免过多吸烟及饮酒，进行一定负荷的体力劳动或锻练。将对加强高血压病防治工作，降低心脑血管的发病率、致残率、死亡率起着重要作用。
REFERENCES
1 冯晖，等.天津市城区居民脑卒中社区干预效果的横断面评价[J]中国慢性病预防与控制 1997;5(6):272
2 常见心血管病流行病学研究及人群防治工作1978～1985年规划[J]中华心血管病杂志1979;7:81
3 刘建一,孙瑞敏.浅谈高血压病一年防治效果的评分方法[J]中国循环杂志 1993;8(3)
4 周北凡，等.90年代初期我国心血管病的总体形势和特点[J]中国慢性病预防与控制 1996;4(4):182
5 刘建一,孙瑞敏.介绍一种高血压病药物治疗效果的评估方法[J]心肺血管杂志 1994;13(1): 62
6 Broderick JP. Stroke trends in Rochester, Minnesota, during 1945 to 1984[J] Ann Epidemiol 1993;3:476
收稿日期：1998-11-24, 百拇医药