心脏瓣膜替换术后抗凝治疗体会
作者：王冰 高奇美 郑晓红
单位：王冰(第四军医大学 710032)；高奇美(山西省人民医院)；郑晓红(山西省人民医院)
关键词：
山西医药杂志000259 人工心脏瓣膜替换术后抗凝治疗直接影响到病人的生活质量和长期生存，为使病人安全有效地接受治疗，尽力预防和减少并发症的发生显得十分重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院1987—1999年间连续施行心脏瓣膜替换术342例，康复出院308例(占90.1%)，其中男96例，女212例，年龄7～68岁，病程3 d～32 a。风心病255例，先心病16例，大动脉瘤2例，心内膜炎19例，心脏外伤1例，退行性变15例。单瓣置换271例，双瓣替换37例；机械瓣299例，生物瓣9例。根据术后恢复情况在本院门诊或当地医院定期复查心脏超声、X线、心电图、凝血酶原时间(PT)及有无出血和血栓形成现象，将上述资料存档，系统观察治疗。
, 百拇医药
1.2 抗凝方法
295例病人术后48 h左右拔除引流管，口服华法令开始抗凝治疗，首剂3～4.5 mg，次日后3 mg隔日复查PT 1次，根据病人有无出血倾向而调整剂量，将PT比值(患者PT/正常对照PT值)维持在1.5～2.0范围内。
气管切开术病人(3例)须在去除气管导管前暂服潘生丁50 mg，3次/d，阿司匹林100 mg，1次/d，待拔管后4 h开始服华法令，方法同上。
10例术前即存在心源性肝硬化或肝功能受损，华法令首剂为1.5～2 mg，辅以潘生丁治疗，严密监测，谨防出血。
全组病人在心功能稳定，无重大并发症，PT比值稳定在1.5～2.0后即可出院。
替换生物瓣者术后抗凝治疗6个月，若并发房颤或有左房血栓史者延长至1 a，机械瓣者则须终生服药。
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患者出院后前半年内为每隔2～4周复查PT 1次，治疗稳定后3～6个月或更长时间再检查，但必须与医生保持信访联系。
凡出现牙龈、口腔出血、皮肤瘀斑、月经量过多，或突然头痛，神志改变，肢体活动不灵等症状时首先停服当日华法令药物，尽快到可测定PT之医院就诊。
无任何出血倾向而发生头痛，视物模糊，肢体瘫痪症状时可能为血栓脱落致脑梗死，应急诊检查治疗。
在抗凝治疗期间需行心脏以外其他手术，如外伤、人工流产、剖宫产等，应采用维生素K1 20～40 mg肌注中止抗凝后施行，术后无出血倾向时重新抗凝治疗。
3 结 果
康复出院308例，晚期死亡17例，其中因大出血死亡5例(占1.6%)，余291例病人比较稳妥地接受抗凝治疗，生活质量明显提高。
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16例女性患者心功能达Ⅰ级后妊娠，6例正常分娩，7例行剖宫产术，3例行人工流产术，所生13胎婴儿均健康存活，另有子宫肌瘤、胆结石等4例顺利施行手术。
285例服用华法令剂量为2.25～4.5 mg/d(占97%)，另有4例和2例分别为6～7.5 mg/d和0.375 mg/d，可将PT比值维持在1.5～2.0范围。
抗凝治疗中并发皮肤、粘膜出血、月经过多、胃出血、颅内出血等26例，死亡5例，脑梗死4例，经积极治疗及调整华法令剂量后好转。
4 讨 论
瓣膜置换术后抗凝治疗是否稳妥有效与患者长期生存密切相关，必须引起患者本人、家属、医务人员足够重视。
患者出院后死于其他原因12例，因抗凝过量死亡5例，303例病人较平稳地接受治疗(98%)，疗效尚属满意。
, 百拇医药
本组4例因自行停服抗凝药或服用同一剂量长期未检查直至出现脑梗死症状，经CT确诊，PT几乎降为正常对照组，经治疗后好转，生活自理。
本组主要并发症为出血，就其原因及防治措施总结分析如下：①开展工作初期经验不足，较多顾虑瓣膜血栓形成而失败，PT比值控制在2～2.5之间，15/26例病人发生出血现象，5例死亡，根据资料统计PT比值>2.0总出血率为58.8%，严重出血率23.5%，及时减少剂量，严格限定PT比值在1.5～2.0后出血倾向明显减少且无1例死亡。②肝功能受损病人术后3～6个月中抗凝治疗更应谨慎，否则容易发生出血。本组采用小剂量华法令加用潘生丁、阿司匹林治疗，PT比值在1.5左右，待肝功能恢复后再将PT值提高到1.5～2.0。③3例病人术后2个月内多次复查P.T比值均增高，出现鼻衄，月经量过多，肝区压痛、厌食等，及时复验肝功能发现为急性肝炎，经减少华法令剂量后出血停止，应引以为戒。④有报道抗凝治疗同时使用其他药物如广谱抗生素、奎尼丁、胺碘酮、保泰松，各种止血凝血药物等，一段时期内较多食用猪肝、蛋类、菠菜等食物，不同程度增加或减低抗凝作用。或因PT检验的试剂、方法、技术等因素也会影响其准确性，故在判断抗凝效果时上述因素不可忽略。⑤本组未发现服用华法令剂量与性别、年龄、体重有相关性。
抗凝治疗过程中只要心功能良好，无妇科禁忌证则可以妊娩或行剖宫产，本组所生13胎婴儿，现最大为8岁未发现畸形，若须施行其他手术或发生外伤时应及时中止抗凝治疗后进行手术，而后再重新开始抗凝。
作者简介：王冰，女，1972年4月生，助教，第四军医大学，710032收稿日期：2000-02-14, 百拇医药
单位：王冰(第四军医大学 710032)；高奇美(山西省人民医院)；郑晓红(山西省人民医院)
关键词：
山西医药杂志000259 人工心脏瓣膜替换术后抗凝治疗直接影响到病人的生活质量和长期生存，为使病人安全有效地接受治疗，尽力预防和减少并发症的发生显得十分重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院1987—1999年间连续施行心脏瓣膜替换术342例，康复出院308例(占90.1%)，其中男96例，女212例，年龄7～68岁，病程3 d～32 a。风心病255例，先心病16例，大动脉瘤2例，心内膜炎19例，心脏外伤1例，退行性变15例。单瓣置换271例，双瓣替换37例；机械瓣299例，生物瓣9例。根据术后恢复情况在本院门诊或当地医院定期复查心脏超声、X线、心电图、凝血酶原时间(PT)及有无出血和血栓形成现象，将上述资料存档，系统观察治疗。
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1.2 抗凝方法
295例病人术后48 h左右拔除引流管，口服华法令开始抗凝治疗，首剂3～4.5 mg，次日后3 mg隔日复查PT 1次，根据病人有无出血倾向而调整剂量，将PT比值(患者PT/正常对照PT值)维持在1.5～2.0范围内。
气管切开术病人(3例)须在去除气管导管前暂服潘生丁50 mg，3次/d，阿司匹林100 mg，1次/d，待拔管后4 h开始服华法令，方法同上。
10例术前即存在心源性肝硬化或肝功能受损，华法令首剂为1.5～2 mg，辅以潘生丁治疗，严密监测，谨防出血。
全组病人在心功能稳定，无重大并发症，PT比值稳定在1.5～2.0后即可出院。
替换生物瓣者术后抗凝治疗6个月，若并发房颤或有左房血栓史者延长至1 a，机械瓣者则须终生服药。
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患者出院后前半年内为每隔2～4周复查PT 1次，治疗稳定后3～6个月或更长时间再检查，但必须与医生保持信访联系。
凡出现牙龈、口腔出血、皮肤瘀斑、月经量过多，或突然头痛，神志改变，肢体活动不灵等症状时首先停服当日华法令药物，尽快到可测定PT之医院就诊。
无任何出血倾向而发生头痛，视物模糊，肢体瘫痪症状时可能为血栓脱落致脑梗死，应急诊检查治疗。
在抗凝治疗期间需行心脏以外其他手术，如外伤、人工流产、剖宫产等，应采用维生素K1 20～40 mg肌注中止抗凝后施行，术后无出血倾向时重新抗凝治疗。
3 结 果
康复出院308例，晚期死亡17例，其中因大出血死亡5例(占1.6%)，余291例病人比较稳妥地接受抗凝治疗，生活质量明显提高。
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16例女性患者心功能达Ⅰ级后妊娠，6例正常分娩，7例行剖宫产术，3例行人工流产术，所生13胎婴儿均健康存活，另有子宫肌瘤、胆结石等4例顺利施行手术。
285例服用华法令剂量为2.25～4.5 mg/d(占97%)，另有4例和2例分别为6～7.5 mg/d和0.375 mg/d，可将PT比值维持在1.5～2.0范围。
抗凝治疗中并发皮肤、粘膜出血、月经过多、胃出血、颅内出血等26例，死亡5例，脑梗死4例，经积极治疗及调整华法令剂量后好转。
4 讨 论
瓣膜置换术后抗凝治疗是否稳妥有效与患者长期生存密切相关，必须引起患者本人、家属、医务人员足够重视。
患者出院后死于其他原因12例，因抗凝过量死亡5例，303例病人较平稳地接受治疗(98%)，疗效尚属满意。
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本组4例因自行停服抗凝药或服用同一剂量长期未检查直至出现脑梗死症状，经CT确诊，PT几乎降为正常对照组，经治疗后好转，生活自理。
本组主要并发症为出血，就其原因及防治措施总结分析如下：①开展工作初期经验不足，较多顾虑瓣膜血栓形成而失败，PT比值控制在2～2.5之间，15/26例病人发生出血现象，5例死亡，根据资料统计PT比值>2.0总出血率为58.8%，严重出血率23.5%，及时减少剂量，严格限定PT比值在1.5～2.0后出血倾向明显减少且无1例死亡。②肝功能受损病人术后3～6个月中抗凝治疗更应谨慎，否则容易发生出血。本组采用小剂量华法令加用潘生丁、阿司匹林治疗，PT比值在1.5左右，待肝功能恢复后再将PT值提高到1.5～2.0。③3例病人术后2个月内多次复查P.T比值均增高，出现鼻衄，月经量过多，肝区压痛、厌食等，及时复验肝功能发现为急性肝炎，经减少华法令剂量后出血停止，应引以为戒。④有报道抗凝治疗同时使用其他药物如广谱抗生素、奎尼丁、胺碘酮、保泰松，各种止血凝血药物等，一段时期内较多食用猪肝、蛋类、菠菜等食物，不同程度增加或减低抗凝作用。或因PT检验的试剂、方法、技术等因素也会影响其准确性，故在判断抗凝效果时上述因素不可忽略。⑤本组未发现服用华法令剂量与性别、年龄、体重有相关性。
抗凝治疗过程中只要心功能良好，无妇科禁忌证则可以妊娩或行剖宫产，本组所生13胎婴儿，现最大为8岁未发现畸形，若须施行其他手术或发生外伤时应及时中止抗凝治疗后进行手术，而后再重新开始抗凝。
作者简介：王冰，女，1972年4月生，助教，第四军医大学，710032收稿日期：2000-02-14, 百拇医药