重度踝关节损伤的手术治疗
作者：魏继东 王志平 王 志文 陈新鹏 郑仰林
单位：魏继东(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；王志平(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；王志文(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；陈新鹏(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；郑仰林(山西医科大学第一医院)
关键词：
山西医药杂志000250 我院自1992年4月至1998年4月共收治重度踝关节损伤57例，其中有49例行手术治疗，现将手 术治疗效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男37例，女12例；年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄28.5岁。受伤原 因：交通事故伤18例，煤矿塌方14例，扭伤9例，高空坠落伤8例。其中左侧18例，右侧31例 ，双侧6例。新鲜骨折41例，陈旧性骨折8例。
, 百拇医药
1.2 受伤类型：旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度24例，旋前外展型Ⅲ度8例，旋前外旋型Ⅲ～Ⅳ度10 例，垂直压缩重度7例。
1.3 治疗方法：内踝骨折单纯螺钉固定35例，克氏针、张力带固定8例，螺钉+克氏针固 定6例。外踝骨折松质骨螺钉固定+克氏针固定24例，克氏针固定9例，克氏针张力带固定9 例。腓骨下段骨折用5～6孔钢板固定5例，用克氏针固定3例。行内踝三角韧带修补4例，肌 腱替代修复2例。
2 结 果
根据本院1～5 a随访，按X线片及踝关节活动负重功能评分分为以下三种：优：踝关节活动 好，负重无疼痛，X线片各间隙均正常。良：长时行走有疼痛，X线片有轻度关节炎表现，踝 穴间隙略增宽。差：患者短时行走即有疼痛，X线片踝穴间隙增宽，距骨外移>2 mm以上， 并有骨关节炎表现。本组优35例，良10例，差4例。分别占71.4%，20.5%，8.1%。
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3 讨 论
3.1 重度踝关节损伤的处理：诸多学者均认为应积极手术治疗。本组中绝大多数行早期手 术治疗。因踝关节为一负重关节，而关节的骨折脱位对于病人后期功能恢复影响巨大，唯手 术才能较好解决这一问题。手术对其恢复解剖关系、关节面的平整、防止后期创伤性关节炎 的发生起到关键作用，非手术治疗很难代替。手术时机应尽早在一周内完成。陈旧性骨折治 疗效果较新鲜骨折明显差。本组中有3例病人是在外院行保守治疗，1月余后转入手术，手术 时关节外粘连明显，复位困难，后期疗效欠满意。
3.2 重视外踝的处理：因生理原因踝关节在活动时，有外移倾向，故外踝受力较大，外侧 跟腓韧带连结相对于内侧薄弱，外踝骨折机率高于内踝。而骨折类型中最常见的为旋后外旋 型，距骨在伤时外移倾向较大，在本组中此类型距骨外移有0.2～1.0 cm。有人报告距骨外 移1 mm，胫距关节面接触减少42%，移位2 mm，减少60%[1]。因此减少距骨外移是 预防后期关节疼痛主要关键。外踝的处理是否得当起主要作用。我院常用方法为松质骨螺钉 、腓骨钢板配合克氏针或张力带固定外踝。腓骨下段常规用5～6孔钢板固定，注意恢复外踝 与腓骨干向外10°～15°角度，将钢板折弯成形，并尽量不让腓骨头缩短长度，若有缺损时 ，应用自体骨或异体骨移植。本组中应用异体骨皮松质骨条移植5例，疗效满意，且简化手 术过程。另外注意的是，腓骨下骨折我们曾用克氏针固定，但因折弯角度不好控制，抗旋转 性差，外踝角度有变小的倾向，故影响踝穴宽度。后期踝关节功能锻炼时，克氏针远端常脱 出，影响踝关节活动，并造成外踝局部肿痛和积液形成，后我们弃用此方法。对于下胫腓韧 带损伤，应尽量缝合、加强修补，对于下胫排关节分离，在内外踝均坚强内固定下，不强求 下胫排关节固定[2]。
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3.3 垂直压缩型损伤的处理：此种损伤常常是胫骨下端破坏严重，骨质压缩缺损较多。治 疗原则：首先将关节面平整重建，小的关节面碎片可去除，应用服贴的异型钢板作为支撑， 故在手术时钢板一定要仔细塑形使骨面与之紧贴，否则皮肤难以缝合，对骨缺损较少时应用 异体骨条(深低温冷冻异体骨条支撑性较好)充填，骨缺损较多时，应掺用自体骨植骨，我们 应用5例，无一排异反应，骨质愈合满意。对于合并外踝骨折时，应按上述常规处理，术后 石膏固定，早期功能锻炼。
3.4 后踝骨折处理：后踝骨折一般在损伤其关节面达1/3即应手术治疗，早期手术疗效较 陈旧骨折效果明显占优。本组中2例为后踝骨折关节面超过1/3，时间达1月以上，手术时周 边韧带、关节囊均粘连挛缩严重，术中骨块复位难以满意，其中1例行关节融合术。
3.5 其他方面处理：我们特制了加厚宽大棉垫，环形包扎骨折端，并加压包扎，术前能有 效防止肿胀加重，防止水疱形成，而不致延误手术时机，并且不影响肢体末梢血运。术后应 用也可防止再肿胀，并有加压止血作用。石膏外固定可放置于棉垫外，1周后去除棉垫更换 石膏，石膏的固定角度可根据受伤类型作适当调整。
作者简介：魏继东，男，1973年9月生，医师，铁道部第十七工程局中心医院，030032
参考文献：
1，陆裕朴，胥少汀，主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.719
2，丁占云，王文庆，荣国威.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损 伤杂志，1998，3(1)：1
收稿日期：1999-12-20, http://www.100md.com
单位：魏继东(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；王志平(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；王志文(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；陈新鹏(铁道部第十七工程局中心医院 030032)；郑仰林(山西医科大学第一医院)
关键词：
山西医药杂志000250 我院自1992年4月至1998年4月共收治重度踝关节损伤57例，其中有49例行手术治疗，现将手 术治疗效果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：男37例，女12例；年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄28.5岁。受伤原 因：交通事故伤18例，煤矿塌方14例，扭伤9例，高空坠落伤8例。其中左侧18例，右侧31例 ，双侧6例。新鲜骨折41例，陈旧性骨折8例。
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1.2 受伤类型：旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度24例，旋前外展型Ⅲ度8例，旋前外旋型Ⅲ～Ⅳ度10 例，垂直压缩重度7例。
1.3 治疗方法：内踝骨折单纯螺钉固定35例，克氏针、张力带固定8例，螺钉+克氏针固 定6例。外踝骨折松质骨螺钉固定+克氏针固定24例，克氏针固定9例，克氏针张力带固定9 例。腓骨下段骨折用5～6孔钢板固定5例，用克氏针固定3例。行内踝三角韧带修补4例，肌 腱替代修复2例。
2 结 果
根据本院1～5 a随访，按X线片及踝关节活动负重功能评分分为以下三种：优：踝关节活动 好，负重无疼痛，X线片各间隙均正常。良：长时行走有疼痛，X线片有轻度关节炎表现，踝 穴间隙略增宽。差：患者短时行走即有疼痛，X线片踝穴间隙增宽，距骨外移>2 mm以上， 并有骨关节炎表现。本组优35例，良10例，差4例。分别占71.4%，20.5%，8.1%。
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3 讨 论
3.1 重度踝关节损伤的处理：诸多学者均认为应积极手术治疗。本组中绝大多数行早期手 术治疗。因踝关节为一负重关节，而关节的骨折脱位对于病人后期功能恢复影响巨大，唯手 术才能较好解决这一问题。手术对其恢复解剖关系、关节面的平整、防止后期创伤性关节炎 的发生起到关键作用，非手术治疗很难代替。手术时机应尽早在一周内完成。陈旧性骨折治 疗效果较新鲜骨折明显差。本组中有3例病人是在外院行保守治疗，1月余后转入手术，手术 时关节外粘连明显，复位困难，后期疗效欠满意。
3.2 重视外踝的处理：因生理原因踝关节在活动时，有外移倾向，故外踝受力较大，外侧 跟腓韧带连结相对于内侧薄弱，外踝骨折机率高于内踝。而骨折类型中最常见的为旋后外旋 型，距骨在伤时外移倾向较大，在本组中此类型距骨外移有0.2～1.0 cm。有人报告距骨外 移1 mm，胫距关节面接触减少42%，移位2 mm，减少60%[1]。因此减少距骨外移是 预防后期关节疼痛主要关键。外踝的处理是否得当起主要作用。我院常用方法为松质骨螺钉 、腓骨钢板配合克氏针或张力带固定外踝。腓骨下段常规用5～6孔钢板固定，注意恢复外踝 与腓骨干向外10°～15°角度，将钢板折弯成形，并尽量不让腓骨头缩短长度，若有缺损时 ，应用自体骨或异体骨移植。本组中应用异体骨皮松质骨条移植5例，疗效满意，且简化手 术过程。另外注意的是，腓骨下骨折我们曾用克氏针固定，但因折弯角度不好控制，抗旋转 性差，外踝角度有变小的倾向，故影响踝穴宽度。后期踝关节功能锻炼时，克氏针远端常脱 出，影响踝关节活动，并造成外踝局部肿痛和积液形成，后我们弃用此方法。对于下胫腓韧 带损伤，应尽量缝合、加强修补，对于下胫排关节分离，在内外踝均坚强内固定下，不强求 下胫排关节固定[2]。
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3.3 垂直压缩型损伤的处理：此种损伤常常是胫骨下端破坏严重，骨质压缩缺损较多。治 疗原则：首先将关节面平整重建，小的关节面碎片可去除，应用服贴的异型钢板作为支撑， 故在手术时钢板一定要仔细塑形使骨面与之紧贴，否则皮肤难以缝合，对骨缺损较少时应用 异体骨条(深低温冷冻异体骨条支撑性较好)充填，骨缺损较多时，应掺用自体骨植骨，我们 应用5例，无一排异反应，骨质愈合满意。对于合并外踝骨折时，应按上述常规处理，术后 石膏固定，早期功能锻炼。
3.4 后踝骨折处理：后踝骨折一般在损伤其关节面达1/3即应手术治疗，早期手术疗效较 陈旧骨折效果明显占优。本组中2例为后踝骨折关节面超过1/3，时间达1月以上，手术时周 边韧带、关节囊均粘连挛缩严重，术中骨块复位难以满意，其中1例行关节融合术。
3.5 其他方面处理：我们特制了加厚宽大棉垫，环形包扎骨折端，并加压包扎，术前能有 效防止肿胀加重，防止水疱形成，而不致延误手术时机，并且不影响肢体末梢血运。术后应 用也可防止再肿胀，并有加压止血作用。石膏外固定可放置于棉垫外，1周后去除棉垫更换 石膏，石膏的固定角度可根据受伤类型作适当调整。
作者简介：魏继东，男，1973年9月生，医师，铁道部第十七工程局中心医院，030032
参考文献：
1，陆裕朴，胥少汀，主编.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991.719
2，丁占云，王文庆，荣国威.踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗.骨与关节损 伤杂志，1998，3(1)：1
收稿日期：1999-12-20, http://www.100md.com