主动脉窦瘤的外科治疗
作者：杨灵波 王恩玉 王念祖 郑晓红
单位：杨灵波(山西省人民医院 030012)；王恩玉(山西省人民医院 030012)；王念祖(山西省人民医院 030012)；郑晓红(山西省人民医院 030012)
关键词：
山西医药杂志000230 主动脉窦瘤及破裂为少见的先天性心脏病之一，阜外医院报告占先天 性心脏病心内直视手术病例的1.2%[1]。我院自1990年11月至1998年10月手术治疗 主动脉窦瘤及破裂16例，现报告如下。
1 临床资料
本组病例男12例，女4例，年龄12～41岁，平均27岁。8例突然发病，活动后心慌、气短15例 ，无症状1例，心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。12例胸骨左缘第2～4肋间可闻及连续 性双期杂音，10例脉压差7.33～12 kPa(55～90 mm Hg)。心电图大致正常1例，左室肥厚劳 损12例，双室肥厚劳损2例，不完全右束支传导阻滞2例，多源室性早搏1例。CTR0.53～0. 79，平均0.65。超声心动图示主动脉窦瘤破入右室7例，破入右房4例，3例窦瘤未破裂，感 染性心内膜炎3例，主动脉关闭不全6例，左室舒张末期内径5.4～10.3 cm，平均6.9 cm。 2例行逆行升主动脉造影明确诊断。
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2 手术与结果
本组病例在全麻下低温体外循环下施行心内直视手术。破入右房做右房切口，破入右室者做 右心室切口。2例于窦瘤颈部荷包缝合，在关闭荷包前自主动脉内进针，右室面出针缝两针 ，肺动脉瓣内缝两针，其余部分连续缝合补片加固瘤壁，其余均切开瘤体，在基底部间断褥 式垫片挂线，相应大小涤纶片补片，然后将瘤壁直接缝合，如合并室间隔缺损，同时修补室 缺。
术中见右冠窦瘤破入右室8例，右窦瘤破入右房2例，无冠窦破入右房2例，3例右窦瘤未破， 其中1例造成右室流出道梗阻，合并室间隔缺损6例，房间隔缺损1例。瘤体长2.5～3.5 cm ，窦瘤内瘘口直视1.09～2.5 cm，2例有三个破口，其余为一个破口。12例切开主动脉前 壁，4例行主动脉瓣置换术(GK 21号主动脉瓣一枚，GK23号主动脉瓣二枚，Medtronic 23号 一枚)。2例行主动脉瓣膜悬吊成形。3例发现心内赘生物，瘘口周围赘生物1例，左冠赘生物 1例，左右冠瓣均有赘生物1例。主动脉阻断时间35～85 min，平均52 min。
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死亡2例，1例行主动脉瓣置换术，右冠窦瘤修补术，关胸时心跳骤停，1例死于顽固性室性 心律失常。1例术后心包积液，行心包穿刺和心包引流术痊愈，其余均顺利恢复，随访5个月 ～8 a，心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级4例。
3 讨 论
主动脉窦瘤形成病因不完全清楚，一般认为与两个方面因素有关，一是胚胎主动脉根部中层 弹力纤维与主动脉环连接发生障碍，形成局部管壁的薄弱区，二是主动脉瓣环本身发育缺陷 或托垫于窦壁处的肌组织发育不良[1]。窦壁的薄弱区长期承受主动脉压力而日益 变薄向外膨出，形成窦瘤及穿破，手术的主要目的是闭合窦瘤与心肌之间的瘘管，同时还要 加固向外膨出的薄弱窦壁[2]。
主动脉窦瘤破裂患者左胸前听到典型双期连续性心脏杂音，常提醒医生想到此病，结合ECG 、X片及超声心动图可作出诊断，诊断可疑者可行逆行升主动脉造影。未破主动脉窦瘤多无 症状，常因合并其它畸形及并发心内膜炎检查时发现本病。本组3例因发热史，可疑心内膜 炎行超声心动图检查时发现右冠窦瘤形成。主动脉窦瘤破裂应与动脉导管未闭、冠状动脉瘘 、主肺动脉间隔缺损、室缺伴主动脉关闭不全和肺动脉静脉瘘相鉴别。
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确诊的主动脉窦瘤应尽早手术。窦瘤未破裂者，但合并有其他畸形，或有主动脉关闭不全， 右室流出道梗阻，并发感染性心内膜炎以及其他血流动力学紊乱者应手术治疗，无症状者一 般不主张手术治疗[1]。我们认为无症状的主动脉窦瘤，容易并发心内膜炎，一旦 破裂，病程进展快，增大手术危险性。因此主动脉窦瘤无论破裂与否，诊断明确，均应手术 治疗。本组2例死亡，术前B超提示左室巨大(舒张末左室内径分别为9.1 cm、10.1 cm)心 力衰竭控制困难手术治疗未愈。
主动脉窦瘤的手术效果良好，95%以上远期效果优良，术后瘘管再通和主动脉瓣关闭不全是 影响预后及手术效果的主要因素[2]。瘘管均应补片修补加固，主动脉关闭不全应 积极处理，主动脉成形应持慎重态度。本组1例主动脉瓣成形术后仍有杂音。
术中应注意心肌保护，根据病情不同采用主动脉根部插冷灌针冷灌，切开主动脉壁左右冠状 动脉开口直接冷灌，冠状静脉窦逆灌三种冷灌方式。主动脉根部冷灌常因合并主动脉瓣关闭 不全和窦瘤破裂而影响冷灌，切开主动脉直接冷灌影响手术时间，冠状静脉窦逆灌可避免前 两者的缺点，起到良好的心肌保护作用。
作者简介：杨灵波，男，1966年3月生，主治医师，山西省人民医院，030012
参考文献：
1，朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.315 -319
2，郭加强，朱晓东，薛淦兴，等.主动脉窦瘤破裂170例手术治疗及疗效.中国循 环杂志，1993，8：338
收稿日期：1999-04-23, http://www.100md.com
单位：杨灵波(山西省人民医院 030012)；王恩玉(山西省人民医院 030012)；王念祖(山西省人民医院 030012)；郑晓红(山西省人民医院 030012)
关键词：
山西医药杂志000230 主动脉窦瘤及破裂为少见的先天性心脏病之一，阜外医院报告占先天 性心脏病心内直视手术病例的1.2%[1]。我院自1990年11月至1998年10月手术治疗 主动脉窦瘤及破裂16例，现报告如下。
1 临床资料
本组病例男12例，女4例，年龄12～41岁，平均27岁。8例突然发病，活动后心慌、气短15例 ，无症状1例，心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。12例胸骨左缘第2～4肋间可闻及连续 性双期杂音，10例脉压差7.33～12 kPa(55～90 mm Hg)。心电图大致正常1例，左室肥厚劳 损12例，双室肥厚劳损2例，不完全右束支传导阻滞2例，多源室性早搏1例。CTR0.53～0. 79，平均0.65。超声心动图示主动脉窦瘤破入右室7例，破入右房4例，3例窦瘤未破裂，感 染性心内膜炎3例，主动脉关闭不全6例，左室舒张末期内径5.4～10.3 cm，平均6.9 cm。 2例行逆行升主动脉造影明确诊断。
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2 手术与结果
本组病例在全麻下低温体外循环下施行心内直视手术。破入右房做右房切口，破入右室者做 右心室切口。2例于窦瘤颈部荷包缝合，在关闭荷包前自主动脉内进针，右室面出针缝两针 ，肺动脉瓣内缝两针，其余部分连续缝合补片加固瘤壁，其余均切开瘤体，在基底部间断褥 式垫片挂线，相应大小涤纶片补片，然后将瘤壁直接缝合，如合并室间隔缺损，同时修补室 缺。
术中见右冠窦瘤破入右室8例，右窦瘤破入右房2例，无冠窦破入右房2例，3例右窦瘤未破， 其中1例造成右室流出道梗阻，合并室间隔缺损6例，房间隔缺损1例。瘤体长2.5～3.5 cm ，窦瘤内瘘口直视1.09～2.5 cm，2例有三个破口，其余为一个破口。12例切开主动脉前 壁，4例行主动脉瓣置换术(GK 21号主动脉瓣一枚，GK23号主动脉瓣二枚，Medtronic 23号 一枚)。2例行主动脉瓣膜悬吊成形。3例发现心内赘生物，瘘口周围赘生物1例，左冠赘生物 1例，左右冠瓣均有赘生物1例。主动脉阻断时间35～85 min，平均52 min。
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死亡2例，1例行主动脉瓣置换术，右冠窦瘤修补术，关胸时心跳骤停，1例死于顽固性室性 心律失常。1例术后心包积液，行心包穿刺和心包引流术痊愈，其余均顺利恢复，随访5个月 ～8 a，心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级4例。
3 讨 论
主动脉窦瘤形成病因不完全清楚，一般认为与两个方面因素有关，一是胚胎主动脉根部中层 弹力纤维与主动脉环连接发生障碍，形成局部管壁的薄弱区，二是主动脉瓣环本身发育缺陷 或托垫于窦壁处的肌组织发育不良[1]。窦壁的薄弱区长期承受主动脉压力而日益 变薄向外膨出，形成窦瘤及穿破，手术的主要目的是闭合窦瘤与心肌之间的瘘管，同时还要 加固向外膨出的薄弱窦壁[2]。
主动脉窦瘤破裂患者左胸前听到典型双期连续性心脏杂音，常提醒医生想到此病，结合ECG 、X片及超声心动图可作出诊断，诊断可疑者可行逆行升主动脉造影。未破主动脉窦瘤多无 症状，常因合并其它畸形及并发心内膜炎检查时发现本病。本组3例因发热史，可疑心内膜 炎行超声心动图检查时发现右冠窦瘤形成。主动脉窦瘤破裂应与动脉导管未闭、冠状动脉瘘 、主肺动脉间隔缺损、室缺伴主动脉关闭不全和肺动脉静脉瘘相鉴别。
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确诊的主动脉窦瘤应尽早手术。窦瘤未破裂者，但合并有其他畸形，或有主动脉关闭不全， 右室流出道梗阻，并发感染性心内膜炎以及其他血流动力学紊乱者应手术治疗，无症状者一 般不主张手术治疗[1]。我们认为无症状的主动脉窦瘤，容易并发心内膜炎，一旦 破裂，病程进展快，增大手术危险性。因此主动脉窦瘤无论破裂与否，诊断明确，均应手术 治疗。本组2例死亡，术前B超提示左室巨大(舒张末左室内径分别为9.1 cm、10.1 cm)心 力衰竭控制困难手术治疗未愈。
主动脉窦瘤的手术效果良好，95%以上远期效果优良，术后瘘管再通和主动脉瓣关闭不全是 影响预后及手术效果的主要因素[2]。瘘管均应补片修补加固，主动脉关闭不全应 积极处理，主动脉成形应持慎重态度。本组1例主动脉瓣成形术后仍有杂音。
术中应注意心肌保护，根据病情不同采用主动脉根部插冷灌针冷灌，切开主动脉壁左右冠状 动脉开口直接冷灌，冠状静脉窦逆灌三种冷灌方式。主动脉根部冷灌常因合并主动脉瓣关闭 不全和窦瘤破裂而影响冷灌，切开主动脉直接冷灌影响手术时间，冠状静脉窦逆灌可避免前 两者的缺点，起到良好的心肌保护作用。
作者简介：杨灵波，男，1966年3月生，主治医师，山西省人民医院，030012
参考文献：
1，朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.315 -319
2，郭加强，朱晓东，薛淦兴，等.主动脉窦瘤破裂170例手术治疗及疗效.中国循 环杂志，1993，8：338
收稿日期：1999-04-23, http://www.100md.com