影响合理用药的因素
作者：杨泉海 张月琴
单位：北京佑安医院 100054
关键词：
中国药事990641 合理用药涉及每一个人的切身利益，是全社会共同关注的问题。据WHO统计，全世界有30%的患者死亡与用药不合理有关，本文就影响合理用药的因素进行探讨，提出个人的看法，供同仁参考。
1 经济方面
飞涨的医药费无论是我国还是发达国家，都已成为社会的沉重负担，据有关报道，我国药品经费用于医疗单位约占50%～60%[1]，一些医院以药养医平衡收支现象仍然存在，虽然采取优质服务，增收节支等措施，药品购销中仍将让利多少作为购药取舍的标准。WHO基本药物目录(EDL1995，第8版)仅收载32种抗生素，常用抗生素23种，是我国市场常用抗菌药200多种的12%左右。第三代头孢类未收入EDL。80年代中期，不少美国学者已为过早引入第三代头孢而反思，我国临床则在大量使用。第四代头孢亦已被引进临床[2]。市场误导与医院运行机制的扭曲，使药费中抗生素消耗达30%左右。片面宣传使抗生素应用失去原则，手术后盲目予以预防性应用高档抗生素，如泰宁、复达欣等事例已有所见。
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近年国内药品生产带有很大盲目性，大量药品低水平重复生产，折扣、回扣不断升格，愈演愈烈[3]。某些经不起诱惑的医务人员对病人用药掺入强烈的感情成分，全不顾忌长期大量使用某种药物造成的不良后果[4]。如抗乙肝病毒药物干扰素，其疗效远远低于人们的预期效果[5]，且价格昂贵，但某个时期用量大幅度上升；近年高血压病人用药费呈逐年上升，原因是将常用的利尿药和β-阻滞剂换用较昂贵的ACE抑制剂和钙离子拮抗剂，但后者成本效果分析，还缺乏长期的资料。国内已有对国产与进口奥美拉唑治疗消化性溃疡的疗效与费用分析，指出二者安全性及有效性相当，但在费用上进口药高于国产药的56%[6]，中国是一个巨大的药品市场，但尚不规范与成熟，医德、法纪与私利失衡，使不合理用药成为社会问题。
2 药品购销
在市场经济的调节下，药品购销活动竞争非常激烈，各大制药公司纷纷派销售人员穿梭在医院各科室。在名目繁多的药品促销活动中，医药代表推销的药品品种有30%为进口药，22%为合资药，而国产药仅占48%。药品促销活动严重影响了合理用药。药品促销中的不法行为，一方面浪费医药资源，加重国家、单位、患者的经济负担，另一方面使临床出现大处方，滥用药，导致药物不良反应增加。因“大疱型表皮松解萎缩性药疹”而致死的时有所见。如泰利必妥曾一度被誉为几乎没有毒副作用的优质抗菌药，后来有的患者服用后，却导致鼻背软骨萎缩，其原因是该药对未成熟的软骨有明显的损害。如何排除各方面的干扰，本着对病人负责的态度有选择地引进新药是医院药事管理委员会及药剂科工作的重要内容之一[7]。
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3 医药知识更新滞后
由于医药科学技术发展，新的药品不断推向临床。每年审批新药和批准进口药品有几百种[8]。医务人员的知识更新滞后也是影响合理用药障碍之一。有的高年资医师，对新的医药知识有些力不从心，有的年轻医师由于受市场经济和社会环境影响，学习、学术意识很淡化。曾报道10种中华级杂志10年中有关药物治疗的评价论文，真正使用随机、对照、双盲法的仅有16篇，绝大多数论文结果经不起推敲[9]。如何收集有关药物情报资料，了解国内外医药动态将类似的药物进行细致的比较，是克服合理用药障碍的一个重要途径。
作者对《中国中药杂志》1981～1993年以来刊登的95篇文章中有关中药及中药制剂引起的不良反应454例进行统计分类：其中中毒反应307例，占68%；过敏反应74例，占16.3%；中毒死亡18例，占4%；其它27例，占6%[10]。如壮骨关节丸可引起药源性肝脏损害；牛黄解毒丸(片)可引起支气管哮喘，固定药疹，长期服用可成瘾等。近年来中药与西药共同组方的中药制剂越来越多，由此产生的不良反应更多。如Vc银翘片，方中含易引起不良反应的乙酰氨基酚，敏感个体服小量即导致严重后果。由双氯灭痛、人工牛黄、扑尔敏组方的感冒通，可引起泌尿系统，消化道的不良反应和过敏性休克等。已知消渴丸和糖威胶囊中均加有优降糖，而在一些基层医院和门诊，不问病情轻重，将优降糖和消渴丸作为治疗糖尿病的常规药物，甚至误把消渴丸与糖威胶囊视为纯中药制剂应用，滥用结果使优降糖和消渴丸引起的低血糖昏迷以及死亡的严重事件时有发生[11]。笔者对《中国药学杂志》1984年至1996年刊登有关药物不良反应文章165篇综析，涉及抗微生物药物36篇(约占22%)，涉及中药的18篇(约占11%)[12]，提示应加强中药不良反应的监察与研究。
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4 影响合理用药的技术因素
4.1 医师处方用药不合理，是各级医院的一大难题，情况也比较严重。不合理用药形式多种多样，如使用无明确指征，有禁忌症仍使用，剂量过大或过小，用法不当等。仅抗生素的不合理用药，就占全部不合理用药的37%左右[13]，足以说明其严重程度。
4.2 细菌培养及药敏试验与临床治疗脱节，使抗生素对某些感染疾病治疗失败。细菌培养及药敏试验本是为临床选择有效抗菌药提供重要依据，但药敏试验出结果时间太长，而进口的细菌分析鉴定与药敏试验测定仪收费又高，病人难以承受，因此给合理用药带来了障碍。
4.3 新药引进较多，速度过快。如引进的第三代头孢菌素和第三代喹诺酮类，同类产品多，品种更新换代快，临床医师难以掌握造成不合理用药。新药上市，虽经过严格药理、药化、毒理等研究和1、2、3期临床试验，但受试病例有一定的局限性，获得信息有限，确切疗效和不良反应还应靠上市后大量临床观察，作出再评价[14]。
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4.4 老药新用。我国出版“老药新用”论文及专著不少，由于是正式出版而导致医师不按说明书用药情况很多，应注意科学性和合法性，否则会严重影响临床用药的安全性与有效性。阿斯匹林的新用途是防止血栓形成，但需长期使用。阿斯匹林>0.3g/日，对胃肠刺激及造成胃出血屡见不鲜，0.3g隔日一次较安全，但心梗减少而脑溢血增多，总死亡率不变，是利大于弊还是弊大于利?其剂量<25mg/日的药物流行病学调查有何结果?应作出明确评价[14]。
4.5 病人对治疗的不依从性，国内外调查结果显示，比率很高。因此提高病人用药的依从性，是增强药物治疗质量的一个重要环节。非依从有时可导致药物治疗效能降低或治疗无效，甚至增加抗药性或产生一些不必要的药物不良反应等。日本调查了15748名门诊病人，其中非依从患者为3553人。其原因和发生率：忘记服用占51.9%，认为疾病好转而停药占14.3%，不按规定剂量服用的占12.8%，害怕出现不良反应的占8.1%，服用困难的占1.4%，认为疗效不好的占0.9%，原因不明的占4.1%，其它原因占6.5%[15]。因此做好病人用药指导工作是降低非依从，克服不合理用药的重要环节之一。
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参考文献
1 聂星湖，彭六保.当前合理用药的障碍.中华医院管理学会药事管理专业委员会论文汇编，1997：96
2 本刊编辑部.临床药物评价的意义与方法.合理用药国际网络通讯*中国版，1996，1(4)：1
3 林名清.关于医药分业问题的探讨(下).中国医院药学杂志，1998，18(4)：177
4 徐建华.从处方分析入手促进合理用药.中国药师杂志，1998，1(2)：76
5 刘丽萍.乙型病毒性肝炎的治疗现状和展望.中国医院药学杂志，1998，18(2)：83
6 石宁江.浅谈药物经济学及在临床运用的设想.中国医院药学杂志，1997，17(3)：132
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7 方淑贤，孙守华，刘 杰.向医院促销药品的现状调查分析.中国医院药学杂志，1998，18(4)：180
8 林 莉，邢宗莉，张冬兰.在市场经济的调控下如何做好药品管理工作.中国医院药学杂志，1998，18(4)：182
9 张景保.药品监督手册.北京：中医古籍出版社，1993：223
10 许冀陕.中药不良反应.中国药学杂志，1995，30(3)：175
11 钱英立.提高糖尿病治疗水平减少并发症.中级医刊，1997，32(4)：3
12 马佳雯.对10年来《中国药学杂志》药品不良反应的文献综析.中国药学杂志，1997，32(5)：308
13 黄三利，庄胥荣.《中华内科杂志》专论100篇及其临床指导意义.中华内科杂志，1995，34(12)：837
14 刘锡钧.我国合理用药的问题与对策.合理用药国际网络通讯*中国版，1996，1(4)：7
15 汪立淋.病人用药的依从性问题.中国医院药学杂志，1995，15(7)：344, http://www.100md.com
单位：北京佑安医院 100054
关键词：
中国药事990641 合理用药涉及每一个人的切身利益，是全社会共同关注的问题。据WHO统计，全世界有30%的患者死亡与用药不合理有关，本文就影响合理用药的因素进行探讨，提出个人的看法，供同仁参考。
1 经济方面
飞涨的医药费无论是我国还是发达国家，都已成为社会的沉重负担，据有关报道，我国药品经费用于医疗单位约占50%～60%[1]，一些医院以药养医平衡收支现象仍然存在，虽然采取优质服务，增收节支等措施，药品购销中仍将让利多少作为购药取舍的标准。WHO基本药物目录(EDL1995，第8版)仅收载32种抗生素，常用抗生素23种，是我国市场常用抗菌药200多种的12%左右。第三代头孢类未收入EDL。80年代中期，不少美国学者已为过早引入第三代头孢而反思，我国临床则在大量使用。第四代头孢亦已被引进临床[2]。市场误导与医院运行机制的扭曲，使药费中抗生素消耗达30%左右。片面宣传使抗生素应用失去原则，手术后盲目予以预防性应用高档抗生素，如泰宁、复达欣等事例已有所见。
, http://www.100md.com
近年国内药品生产带有很大盲目性，大量药品低水平重复生产，折扣、回扣不断升格，愈演愈烈[3]。某些经不起诱惑的医务人员对病人用药掺入强烈的感情成分，全不顾忌长期大量使用某种药物造成的不良后果[4]。如抗乙肝病毒药物干扰素，其疗效远远低于人们的预期效果[5]，且价格昂贵，但某个时期用量大幅度上升；近年高血压病人用药费呈逐年上升，原因是将常用的利尿药和β-阻滞剂换用较昂贵的ACE抑制剂和钙离子拮抗剂，但后者成本效果分析，还缺乏长期的资料。国内已有对国产与进口奥美拉唑治疗消化性溃疡的疗效与费用分析，指出二者安全性及有效性相当，但在费用上进口药高于国产药的56%[6]，中国是一个巨大的药品市场，但尚不规范与成熟，医德、法纪与私利失衡，使不合理用药成为社会问题。
2 药品购销
在市场经济的调节下，药品购销活动竞争非常激烈，各大制药公司纷纷派销售人员穿梭在医院各科室。在名目繁多的药品促销活动中，医药代表推销的药品品种有30%为进口药，22%为合资药，而国产药仅占48%。药品促销活动严重影响了合理用药。药品促销中的不法行为，一方面浪费医药资源，加重国家、单位、患者的经济负担，另一方面使临床出现大处方，滥用药，导致药物不良反应增加。因“大疱型表皮松解萎缩性药疹”而致死的时有所见。如泰利必妥曾一度被誉为几乎没有毒副作用的优质抗菌药，后来有的患者服用后，却导致鼻背软骨萎缩，其原因是该药对未成熟的软骨有明显的损害。如何排除各方面的干扰，本着对病人负责的态度有选择地引进新药是医院药事管理委员会及药剂科工作的重要内容之一[7]。
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3 医药知识更新滞后
由于医药科学技术发展，新的药品不断推向临床。每年审批新药和批准进口药品有几百种[8]。医务人员的知识更新滞后也是影响合理用药障碍之一。有的高年资医师，对新的医药知识有些力不从心，有的年轻医师由于受市场经济和社会环境影响，学习、学术意识很淡化。曾报道10种中华级杂志10年中有关药物治疗的评价论文，真正使用随机、对照、双盲法的仅有16篇，绝大多数论文结果经不起推敲[9]。如何收集有关药物情报资料，了解国内外医药动态将类似的药物进行细致的比较，是克服合理用药障碍的一个重要途径。
作者对《中国中药杂志》1981～1993年以来刊登的95篇文章中有关中药及中药制剂引起的不良反应454例进行统计分类：其中中毒反应307例，占68%；过敏反应74例，占16.3%；中毒死亡18例，占4%；其它27例，占6%[10]。如壮骨关节丸可引起药源性肝脏损害；牛黄解毒丸(片)可引起支气管哮喘，固定药疹，长期服用可成瘾等。近年来中药与西药共同组方的中药制剂越来越多，由此产生的不良反应更多。如Vc银翘片，方中含易引起不良反应的乙酰氨基酚，敏感个体服小量即导致严重后果。由双氯灭痛、人工牛黄、扑尔敏组方的感冒通，可引起泌尿系统，消化道的不良反应和过敏性休克等。已知消渴丸和糖威胶囊中均加有优降糖，而在一些基层医院和门诊，不问病情轻重，将优降糖和消渴丸作为治疗糖尿病的常规药物，甚至误把消渴丸与糖威胶囊视为纯中药制剂应用，滥用结果使优降糖和消渴丸引起的低血糖昏迷以及死亡的严重事件时有发生[11]。笔者对《中国药学杂志》1984年至1996年刊登有关药物不良反应文章165篇综析，涉及抗微生物药物36篇(约占22%)，涉及中药的18篇(约占11%)[12]，提示应加强中药不良反应的监察与研究。
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4 影响合理用药的技术因素
4.1 医师处方用药不合理，是各级医院的一大难题，情况也比较严重。不合理用药形式多种多样，如使用无明确指征，有禁忌症仍使用，剂量过大或过小，用法不当等。仅抗生素的不合理用药，就占全部不合理用药的37%左右[13]，足以说明其严重程度。
4.2 细菌培养及药敏试验与临床治疗脱节，使抗生素对某些感染疾病治疗失败。细菌培养及药敏试验本是为临床选择有效抗菌药提供重要依据，但药敏试验出结果时间太长，而进口的细菌分析鉴定与药敏试验测定仪收费又高，病人难以承受，因此给合理用药带来了障碍。
4.3 新药引进较多，速度过快。如引进的第三代头孢菌素和第三代喹诺酮类，同类产品多，品种更新换代快，临床医师难以掌握造成不合理用药。新药上市，虽经过严格药理、药化、毒理等研究和1、2、3期临床试验，但受试病例有一定的局限性，获得信息有限，确切疗效和不良反应还应靠上市后大量临床观察，作出再评价[14]。
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4.4 老药新用。我国出版“老药新用”论文及专著不少，由于是正式出版而导致医师不按说明书用药情况很多，应注意科学性和合法性，否则会严重影响临床用药的安全性与有效性。阿斯匹林的新用途是防止血栓形成，但需长期使用。阿斯匹林>0.3g/日，对胃肠刺激及造成胃出血屡见不鲜，0.3g隔日一次较安全，但心梗减少而脑溢血增多，总死亡率不变，是利大于弊还是弊大于利?其剂量<25mg/日的药物流行病学调查有何结果?应作出明确评价[14]。
4.5 病人对治疗的不依从性，国内外调查结果显示，比率很高。因此提高病人用药的依从性，是增强药物治疗质量的一个重要环节。非依从有时可导致药物治疗效能降低或治疗无效，甚至增加抗药性或产生一些不必要的药物不良反应等。日本调查了15748名门诊病人，其中非依从患者为3553人。其原因和发生率：忘记服用占51.9%，认为疾病好转而停药占14.3%，不按规定剂量服用的占12.8%，害怕出现不良反应的占8.1%，服用困难的占1.4%，认为疗效不好的占0.9%，原因不明的占4.1%，其它原因占6.5%[15]。因此做好病人用药指导工作是降低非依从，克服不合理用药的重要环节之一。
, 百拇医药
参考文献
1 聂星湖，彭六保.当前合理用药的障碍.中华医院管理学会药事管理专业委员会论文汇编，1997：96
2 本刊编辑部.临床药物评价的意义与方法.合理用药国际网络通讯*中国版，1996，1(4)：1
3 林名清.关于医药分业问题的探讨(下).中国医院药学杂志，1998，18(4)：177
4 徐建华.从处方分析入手促进合理用药.中国药师杂志，1998，1(2)：76
5 刘丽萍.乙型病毒性肝炎的治疗现状和展望.中国医院药学杂志，1998，18(2)：83
6 石宁江.浅谈药物经济学及在临床运用的设想.中国医院药学杂志，1997，17(3)：132
, http://www.100md.com
7 方淑贤，孙守华，刘 杰.向医院促销药品的现状调查分析.中国医院药学杂志，1998，18(4)：180
8 林 莉，邢宗莉，张冬兰.在市场经济的调控下如何做好药品管理工作.中国医院药学杂志，1998，18(4)：182
9 张景保.药品监督手册.北京：中医古籍出版社，1993：223
10 许冀陕.中药不良反应.中国药学杂志，1995，30(3)：175
11 钱英立.提高糖尿病治疗水平减少并发症.中级医刊，1997，32(4)：3
12 马佳雯.对10年来《中国药学杂志》药品不良反应的文献综析.中国药学杂志，1997，32(5)：308
13 黄三利，庄胥荣.《中华内科杂志》专论100篇及其临床指导意义.中华内科杂志，1995，34(12)：837
14 刘锡钧.我国合理用药的问题与对策.合理用药国际网络通讯*中国版，1996，1(4)：7
15 汪立淋.病人用药的依从性问题.中国医院药学杂志，1995，15(7)：344, http://www.100md.com