伦理人类学对当代中国卫生政策的指导价值
作者：孙慕义
单位：东南大学 医学人文学部，江苏 南京 210009
关键词：
医学与哲学001214中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0042-04
1 问题的提起：伦理人类学种种
伦理人类学[1](Ethical anthropology)作为哲学人类学的分支，曾有着浓厚的宗教人类学传统，并与文化人类学、社会人类学相交叉；当代，它与诸多的应用人类学，特别是医学人类学和生命伦理学的理论与实践发生密切关联。其对于医学，尤其是非西方国家和地区的民族医学的发展以及卫生资源分配的伦理政策的作用不可忽视。尽管我们尚来不及对这一新兴学科进行认真的学理性考释，但它客观上已经对各国的医疗政策发生深刻影响。因为我们从来没有对其理论核心和研究方法进行必要的研究性对话，以致我们的卫生政策、卫生经济制度缺乏对民族性和人性的特质的分析以及基本的理论准备，没有伦理人类学支撑的医疗改革是很难成功的.国外学者近来开始注意伦理人类学对医疗改革和具体卫生政策实施的作用，并从政治人类学着手，对支离破碎的理论进行清整，在此过程中也同时孕育和催生了这门萌芽学科的分化或确立。医学道德人类学或医学伦理人类学不仅扩充了生命伦理学的学科内涵，而且会由于学术视野的突然延拓和学术省察的进一步人性化、本色化、地域化、民族化，使生命伦理学的文化哲学性加强。这种源于西方却侧重于非西方文化研究的潮汐，除对沉闷的医学和医学伦理学进行洗浴外，将对医学生活中人的医疗、健康和生命选择发生重大影响和冲击。
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伦理人类学是一门研究人的道德本质和人类在世界中的地位或关系的学科，其目的是对人类生活的道德现象进行人类学解释，从人类理性和感性生活的道德问题出发，以达到对人的整体伦理本质的理解和把握，尤其通过对各民族的道德文化起源、宗教仪礼、生活方式、文化偏爱、生死观念、人种与民俗之关系等研究，揭示人类社会的道德秩序的本质和形成基础，用现实的伦理规范，去制约决策人，以制定符合本民族道德特性或国家需要的发展政策。伦理人类学的旨趣并非为收集各种奇风异俗，说明异地居民独特陋习和信仰的学科，而是为理解我们这个科学狂飙的时代的社会进程中人的生存状态，而听取现实的教诲，“指导我们应当做什么和应当避免什么。”[2]
对于人类学研究来说，个人只有作为种族或社会群体成员时才具有重要意义。个人之间的分布与范围，个性的表达与突现，行为选择的是非标准，所处群体道德制约的顺从程度，以及由此涉及到的责任、权利、义务等关系，都既容涵于“人的科学”(the science of man)之中，又独立于这个被无数学科早已支解和占据的领域之外。人类道德特质是由较低进化阶段缘起，家居生活与社会生活相融之后，种族则用各自的文化共同控制道德社会。物质文化被人性超越的过程中，英雄品格和公共社团利益，构成国家联盟，如此进化观念的扩展，成为各个国家、民族、国际联盟和现代和平的基础。民族理念作为创造性的历史动力，也必须仰赖于道德信仰、正义规约、互助和友爱精神。恩格斯指出：“从经验的肉体的个人出发，不是为……陷在里面，而是为了从这里上升到人。”[3]人类超拔于动物，是在社会生活和实践中完成的。人在伦理关系中表现了道德社会的社会属性和精神属性，这是伦理人类学的人性基础。社会关系和实践活动创造了人本身，而正是道德实践才从根本上完成了人性化艰难的过程。人具有趋向权力和财富的特殊禀性，正如绝大多数行为模式的遗传观念那样，“这种倾向以某种方式建立在染色体的基础上。”[4]
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医学人类学(anthropology of medicine)以伦理与文化为纽带，与伦理人类学发生交叉，而生命伦理学是以卫生政策和高新医学技术的道德性或拟人性作为接点。共生发展和影响当代社会的不同文化、不同人群，特别是要研究原始部落的病患、预防保健和治疗方法的关系，他们对于长寿、生存与由完满状态支撑的健康和医学价值的信念，以及如何在人类机体健康和疾病状态中出现生物学上的改变，都与人类的道德取向存在深刻的内在联系。对保健和卫生经济制度、医疗体制进行比较伦理学评价，如对无文字社会、后传统社会、种族时代以及西方和非西方社会的比较，对体质人类学、原始病理学、营养人类学、人口人类学、婚育人类学、老龄人类学、民族精神医学、社会流行病学、公共卫生人类学、各民族医药体系、医学药理人类学、基因人类学、社会健康干预等等进行伦理学批判。以至于用伦理人类学研究成果对健康政策和医学目的进行参与和影响，并在重大改革和立法中发挥其作用，当是伦理人类学的重要任务。对生物医学模式的文化批判；在高新医学技术的背景下和畸形的卫生经济社会中，对生物医药工业、衰老、残疾、人类病(吸毒、酗酒、滥用药物、自杀、赌博、礼仪性放纵、色情文化和邪教等)进行伦理学学术广角思考，从而寻求摆脱困境的方略，也是伦理人类学在医学生活中的应用。
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2 伦理人类学与中国公民健康
当医生与病人的关系从趋利性转变为友善—救助—关爱的语式时，医学必须重新考虑自身在医疗活动中的作用，以及由高新医学技术铸造的新道德情境。传统义务论可能由于伦理价值标准的偏离引起医疗行为的改变。落后地区和民族地区居民，也许沿袭其传统的医疗方式和医患关系甚或巫医信仰而再次远离发达的现代医疗社会。贫富差距加大，医药信仰危机，高医学技术和古老民族医学样态的巨大反差对医学道德心理予以强烈冲撞。健康责任首先是一种政策，实质是一种政治。发达国家对紧急情况的兴趣远高于长期的医疗保健责任；而落后地区却在基本卫生保健投入上存在严重危机，人力、技术、资金难以源源不断地流向贫困的民族和边远的村落，而另一方面大宗开支却极力助长医药挥霍、无效治疗或奢侈的健康消费或享乐。
中国农村贫困地区，特别是西部地区和边缘少数民族地区卫生保健面临筹资、组织、基础落后等问题，长期的经济发展缓滞与文化落后，卫生服务购买力严重低下，形成因贫致病和因病致贫的恶性循环，生产力无法提高。一方面政府投资力度有限，另一方面又表现为由于健康行为和愚昧落后的传习造成的卫生资源利用极不充分，正规医务人员相对过剩，工作效率低下，设备闲置。人类学研究显示，越是贫困地区健康迷信越风行，游医巫师越有市场，求神拜佛、烟酒毒品和礼仪性放纵开支极大。有害的饮食方式和健康信仰、婚姻、生育观念、不卫生习惯，使卫生管理制度无法实施。合作医疗比例很小，妇幼保健和免疫保健覆盖面极其有限。中国农村贫困人口近6 000万人，人均国民生产总值818元人民币，人均纯收入392.3元，为全国农村平均水平的42.6%，家庭消费结构中恩格尔系数为69.2%，为联合国富裕程度标准的饥寒型。因病致贫情况尤为突出，据罗五金报告[5]：医疗费用支出占总支出13.9%，年卫生支出占家庭总支出的12.0%，15.6%的贫困家庭是借钱看病，8.9%的家庭看病后欠款，5.5%的家庭因看病变卖家产。应就诊而未应诊者占72.6%，应住院而来住院者占89.2%，疾病和非科学的健康文化风俗成为贫困的重要原因，而贫困和经济拮据又加重疾病。这些地区居民健康状况更差，婴儿死亡率以县为单位统计为52.3%，村级抽样统计为100.0‰，孕产妇死亡率216.8/10万，比全国农村平均水平高出一倍多。
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落后地区农民的求医行为大多情况是一种文化表达，巫医、占卜、烧香、求神佑助；民族医学和传统医疗方法影响对现代医学的信任度；少数地区和民族长期遗留的治疗方法与大病靠“天”的习惯削弱了合作医疗功能的发挥。中国农村贫困地区有33%的农户人均纯收入在200元以下，人均纯收入平均只有39.23元者普遍面临生存问题，卫生保健筹资难度很大，根本不存在需方最低线的基础。只能靠以政府筹资和农村“三项”建设专项基金、扶贫款等充填。民族地区居民筹资中，年人均医疗卫生支出为17.41元，占人均纯收入的3.75%[5]，而在家庭消费结构中，烟酒、卜命算卦、求神拜佛、冥品供品、民俗礼仪用款占27.91%～76.45%。可见，在我国卫生事业发展中人类学因素是无法回避的。
伦理人类学探讨的课题包括宗教起源、宗教对生死疾患的功能，也试图用原始病理学对病灾进行解释，从而去寻找各种唯灵论的以信仰为主体的多元疗法。泰勒认为，随着万物有灵论的兴衰，随着人类社会的进化，信仰形式日益复杂，渐次发展到当代文明社会的一种信仰。马雷特在基本思想上继承了泰勒的进化观，但他说：“在万物有灵信仰之前应存在一个泛生论的以非人格化的超自然力为信仰对象的阶段。”[6]弗雷泽认为，巫术、宗教、科学是一个发展系列。巫术与宗教的区别在于，前者在信仰者的行为与所希冀达到的目的之间，不需要有超自然的力量介入，后者是在人类承认自身的意志和力量无法驾御外部自然后才产生的。在信仰观念与行为上，人类凭借人的意志与力量可以左右自然转到了相信宇宙中具有人类的意志和力量远不能及的超自然的力量，健康崇拜由此发端。弗氏的学生马利诺夫斯基用田野工作成果证实，人们只有在实证技术不能有效使用时，才使用巫术、传统、习惯、信仰、图腾式心理丛结、象征手段等已成为某些民族的生存功能、适应功能、社群整合功能。发展人类学(developing anthropology)由美国人类学家科克伦斯(Glynn Cochranne)1971年提出，并具体规范其学科任务，明确：应由人类学者和政府官员共同对区域和民族地区的发展规划提出建设性意见，以解决少数民族的医疗与保健问题；特别对边际人(arginal man)医学价值体系上的两面性进行健康亚文化性研究，从而为制订真正公平具体的医疗和卫生政策而努力。
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3 用伦理人类学矫正中国卫生政策
伦理人类学可以用来矫正卫生政策，指导卫生制度改革，尤其用正义和公平为健康保健新制度制定标准。它主要在如下4个方面发生重要作用：(1)用文明和科学去抵御落后愚昧的不卫生的生活方式、陈规陋习，以促进人类社会文明进步；(2)对人类的医学道德行为选择进行普遍化教育，对求医行为、医疗形式偏好、婚育方式和性行为进行科学指导、规范和政策约制，避免资源浪费，在短时间内普遍提高公民健康水平；(3)提高和增强医疗保健和健康的责任感，约束不良放纵的健康消费欲望，改善医疗人际环境和强化生态意识，鼓励和养成清洁精神，抑制畸形的医疗商业消费，消除卫生产品分配的不平等制度；(4)强调卫生服务的地区性、医疗政策的民族性、多元性，引入政治经济人类学方法平衡和保持与其他民族的正当差异，保留特色，强调民族医学的个性，尊重民族地区区域内的公共卫生习俗和方式，尤其涉及到健康信仰、文化观念特性，尽量予以宽容和给予充分自由。
著名人类学家李亦园先生指出：“现代医学的种种观念和技术虽是科学的产物，但它所代表的仍然是西方文化精神，因此常常与非西方的观念发生冲突，而对异民族文化有体认的人类学家就是在这种情形下能贡献真知识于人类社会的健康卫生等方面。”[7]伦理人类学认为推行每一项卫生医疗计划均应注意当地居民对疾病和卫生保健的态度与观念，同时不可忽视推行公共卫生组织本身的想法及其与当地民族或土著族群的关系。许多民族有其顽固的信仰和独特的病理观，也有十分特殊的医疗原则，常常与超自然的因素有关。如果推行某项政策与此发生冲突，应请伦理人类学家给以指导，否则强制推行是危险的。
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当代中国，我们的政策是，允许一部分人、一部分地区先富裕起来，以带动全体中华民族共同富裕，并把现代化的锦绣前程变成每一个中国人身边的现实，这无可挑剔，也确实创造不少富裕的神话，用真实的生活给中国人民描绘了美好的蓝图。为了避免人与人、城与乡、地区与地区、社会各阶层、民族与民族之间，贫富差距过大，和由此形成的社会伦理生活的“马太效应”，对于90年代中国式的社会达尔文主义和斯宾塞“适者生存”的哲学，中国老百姓当然厌恶。斯氏对穷人和少数民族的极端冷漠曾一度使伦理人类学发生危机。斯宾塞认为，穷人是因为对自己生存环境无知，在生存竞争中被淘汰下来的结果，帮助穷人就等于中止一切社会进步。伦理人类学批判地站在穷人和部分民族的利益上，研究历史和经济发展的不公平现实，尤其是分配方式带来的社会问题。当前，中央和地方政府必须负起主要责任，为实现健康伦理的公平而提高贫困地区，特别是西部贫困地区和民族地区卫生资源的效率，制订新政策，将支持供方(卫生保健组织)向支持需方(贫困和少数民族地区的人民)的健康保健制度转移，提高其卫生服务购买力。卫生投入的重点必须是民族地区的健康保障制度建设。应由中央出台富裕地区支援少数民族和贫困地区，提倡社会捐助政策；用上述地区居民的小规模低水平医疗保险暂时解决基本医疗保健问题，大多数原理在此同样有效。有些国家采用富裕地区与贫困地区的平衡合作保险，按收入投保，公平享用，也可以效仿。关键是要有一个稍微长久的计划，教给民族兄弟自救自助自立的办法，“引导基金”也不是救济金，必须引发出他们自己设计不靠外援办医疗和尽快摆脱贫困的热情，这才是伦理人类学告诉人民政府和官员们的道德责任[7]。
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伦理人类学者赞赏经济学家的定义：公众对分配满意度和社会福利最大化理论可以用于指导对卫生服务满意度和卫生保健最大效益的实践。以公平优先，消除贫穷与富裕的差距，对各民族卫生保健的权利方面，将有更为艰巨的任务。历史已经证明，在没有伦理学和社会哲学的情况下，去推行卫生经济政策，是多么不符合逻辑。我们以往的失误在于，国家社会主义色彩的整体论思维方式，把个性看作敌人，完全排斥个人进取的积极性，完全排斥个人和各民族的利益，就不会有国家和人类的利益。人在卫生健康方面的觉悟如果还未达到一定水平，特别是在民族和贫困地区的人民特别不满意的状态下，经济不能发展，贫困无法摆脱，福利怎么能实行最大化？卫生政策的矫正是我们重新安排国家价值观和何者优先的一个有伦理人类学意义的国家声明。在创造中国新的卫生保健系统联盟过程中，必须将人类价值置于利润和自私自利的价值之上，那就是铲除腐败，强制富人纳税，为公正立法和决策，动员社会一切力量，强化各级政府职能，把开发贫穷地区、民族地区和西部地区，看作是一种最高的伦理目标，必须开展伦理人类学教育，让富裕者懂得关爱，让贫困者学会自救。
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反对贫富过大的差距，正是为实现正义。正义是社会制度的首要价值，正如真理也是社会思想体系的首要价值一样。“一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正；同样，某些法律和制度，不管它如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造和废除[8]。”卫生改革是关系人类未来生活境况、生命状态和民族命运的变革；从伦理人类学去考思这场运动，不能视若公民普通生活方式的改造，而是怀有强烈终极关切伦理情感的一场跨文化的全球运动；它的庄严和神圣，它的那份沉重和艰巨，是任何一场社会生活变革所无法比拟的。
(本课题在研究中得到东南大学医学院科技办公室领导以及医学人文学部黄士明、陈艳的帮助；课题组负责人林辉参与了本项研究工作；文中采用了台湾新竹清华大学人文社会学院院长、著名社会人类学学者李亦园教授部分研究成果，在此一并鸣谢)
作者简介：孙慕义(1945-)，男，哈尔滨人，东南大学医学人文学部教授。
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参考文献：
[1] 王海龙.文化人类学历史导引[M].北京：学林出版社，1992.
[2] 马克思恩格斯全集[M].北京：人民出版社，1872，27：13.
[3] ROBERT F,MURPHY.Cultural and social anthropology,An overture prentice-hall.Inc Englewood Cliffs[M].New Jersey,1986.229.
[4] 罗五金.中国农村贫困地区卫生保健问题及对策[J].中外医学哲学，1999.139.
[5] 孙慕义.后现代卫生经济伦理学[M].北京：人民出版社，1999.247.
[6] 李亦园.人类的视野[M].上海：上海文艺出版社，1996.21.
[7] REASON,RELIGION REM B.Edwards,published originally by harcourt brace jovanovich[J].Inc,1979.299.
收稿日期：2000-07-24, http://www.100md.com
单位：东南大学 医学人文学部，江苏 南京 210009
关键词：
医学与哲学001214中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0042-04
1 问题的提起：伦理人类学种种
伦理人类学[1](Ethical anthropology)作为哲学人类学的分支，曾有着浓厚的宗教人类学传统，并与文化人类学、社会人类学相交叉；当代，它与诸多的应用人类学，特别是医学人类学和生命伦理学的理论与实践发生密切关联。其对于医学，尤其是非西方国家和地区的民族医学的发展以及卫生资源分配的伦理政策的作用不可忽视。尽管我们尚来不及对这一新兴学科进行认真的学理性考释，但它客观上已经对各国的医疗政策发生深刻影响。因为我们从来没有对其理论核心和研究方法进行必要的研究性对话，以致我们的卫生政策、卫生经济制度缺乏对民族性和人性的特质的分析以及基本的理论准备，没有伦理人类学支撑的医疗改革是很难成功的.国外学者近来开始注意伦理人类学对医疗改革和具体卫生政策实施的作用，并从政治人类学着手，对支离破碎的理论进行清整，在此过程中也同时孕育和催生了这门萌芽学科的分化或确立。医学道德人类学或医学伦理人类学不仅扩充了生命伦理学的学科内涵，而且会由于学术视野的突然延拓和学术省察的进一步人性化、本色化、地域化、民族化，使生命伦理学的文化哲学性加强。这种源于西方却侧重于非西方文化研究的潮汐，除对沉闷的医学和医学伦理学进行洗浴外，将对医学生活中人的医疗、健康和生命选择发生重大影响和冲击。
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伦理人类学是一门研究人的道德本质和人类在世界中的地位或关系的学科，其目的是对人类生活的道德现象进行人类学解释，从人类理性和感性生活的道德问题出发，以达到对人的整体伦理本质的理解和把握，尤其通过对各民族的道德文化起源、宗教仪礼、生活方式、文化偏爱、生死观念、人种与民俗之关系等研究，揭示人类社会的道德秩序的本质和形成基础，用现实的伦理规范，去制约决策人，以制定符合本民族道德特性或国家需要的发展政策。伦理人类学的旨趣并非为收集各种奇风异俗，说明异地居民独特陋习和信仰的学科，而是为理解我们这个科学狂飙的时代的社会进程中人的生存状态，而听取现实的教诲，“指导我们应当做什么和应当避免什么。”[2]
对于人类学研究来说，个人只有作为种族或社会群体成员时才具有重要意义。个人之间的分布与范围，个性的表达与突现，行为选择的是非标准，所处群体道德制约的顺从程度，以及由此涉及到的责任、权利、义务等关系，都既容涵于“人的科学”(the science of man)之中，又独立于这个被无数学科早已支解和占据的领域之外。人类道德特质是由较低进化阶段缘起，家居生活与社会生活相融之后，种族则用各自的文化共同控制道德社会。物质文化被人性超越的过程中，英雄品格和公共社团利益，构成国家联盟，如此进化观念的扩展，成为各个国家、民族、国际联盟和现代和平的基础。民族理念作为创造性的历史动力，也必须仰赖于道德信仰、正义规约、互助和友爱精神。恩格斯指出：“从经验的肉体的个人出发，不是为……陷在里面，而是为了从这里上升到人。”[3]人类超拔于动物，是在社会生活和实践中完成的。人在伦理关系中表现了道德社会的社会属性和精神属性，这是伦理人类学的人性基础。社会关系和实践活动创造了人本身，而正是道德实践才从根本上完成了人性化艰难的过程。人具有趋向权力和财富的特殊禀性，正如绝大多数行为模式的遗传观念那样，“这种倾向以某种方式建立在染色体的基础上。”[4]
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医学人类学(anthropology of medicine)以伦理与文化为纽带，与伦理人类学发生交叉，而生命伦理学是以卫生政策和高新医学技术的道德性或拟人性作为接点。共生发展和影响当代社会的不同文化、不同人群，特别是要研究原始部落的病患、预防保健和治疗方法的关系，他们对于长寿、生存与由完满状态支撑的健康和医学价值的信念，以及如何在人类机体健康和疾病状态中出现生物学上的改变，都与人类的道德取向存在深刻的内在联系。对保健和卫生经济制度、医疗体制进行比较伦理学评价，如对无文字社会、后传统社会、种族时代以及西方和非西方社会的比较，对体质人类学、原始病理学、营养人类学、人口人类学、婚育人类学、老龄人类学、民族精神医学、社会流行病学、公共卫生人类学、各民族医药体系、医学药理人类学、基因人类学、社会健康干预等等进行伦理学批判。以至于用伦理人类学研究成果对健康政策和医学目的进行参与和影响，并在重大改革和立法中发挥其作用，当是伦理人类学的重要任务。对生物医学模式的文化批判；在高新医学技术的背景下和畸形的卫生经济社会中，对生物医药工业、衰老、残疾、人类病(吸毒、酗酒、滥用药物、自杀、赌博、礼仪性放纵、色情文化和邪教等)进行伦理学学术广角思考，从而寻求摆脱困境的方略，也是伦理人类学在医学生活中的应用。
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2 伦理人类学与中国公民健康
当医生与病人的关系从趋利性转变为友善—救助—关爱的语式时，医学必须重新考虑自身在医疗活动中的作用，以及由高新医学技术铸造的新道德情境。传统义务论可能由于伦理价值标准的偏离引起医疗行为的改变。落后地区和民族地区居民，也许沿袭其传统的医疗方式和医患关系甚或巫医信仰而再次远离发达的现代医疗社会。贫富差距加大，医药信仰危机，高医学技术和古老民族医学样态的巨大反差对医学道德心理予以强烈冲撞。健康责任首先是一种政策，实质是一种政治。发达国家对紧急情况的兴趣远高于长期的医疗保健责任；而落后地区却在基本卫生保健投入上存在严重危机，人力、技术、资金难以源源不断地流向贫困的民族和边远的村落，而另一方面大宗开支却极力助长医药挥霍、无效治疗或奢侈的健康消费或享乐。
中国农村贫困地区，特别是西部地区和边缘少数民族地区卫生保健面临筹资、组织、基础落后等问题，长期的经济发展缓滞与文化落后，卫生服务购买力严重低下，形成因贫致病和因病致贫的恶性循环，生产力无法提高。一方面政府投资力度有限，另一方面又表现为由于健康行为和愚昧落后的传习造成的卫生资源利用极不充分，正规医务人员相对过剩，工作效率低下，设备闲置。人类学研究显示，越是贫困地区健康迷信越风行，游医巫师越有市场，求神拜佛、烟酒毒品和礼仪性放纵开支极大。有害的饮食方式和健康信仰、婚姻、生育观念、不卫生习惯，使卫生管理制度无法实施。合作医疗比例很小，妇幼保健和免疫保健覆盖面极其有限。中国农村贫困人口近6 000万人，人均国民生产总值818元人民币，人均纯收入392.3元，为全国农村平均水平的42.6%，家庭消费结构中恩格尔系数为69.2%，为联合国富裕程度标准的饥寒型。因病致贫情况尤为突出，据罗五金报告[5]：医疗费用支出占总支出13.9%，年卫生支出占家庭总支出的12.0%，15.6%的贫困家庭是借钱看病，8.9%的家庭看病后欠款，5.5%的家庭因看病变卖家产。应就诊而未应诊者占72.6%，应住院而来住院者占89.2%，疾病和非科学的健康文化风俗成为贫困的重要原因，而贫困和经济拮据又加重疾病。这些地区居民健康状况更差，婴儿死亡率以县为单位统计为52.3%，村级抽样统计为100.0‰，孕产妇死亡率216.8/10万，比全国农村平均水平高出一倍多。
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落后地区农民的求医行为大多情况是一种文化表达，巫医、占卜、烧香、求神佑助；民族医学和传统医疗方法影响对现代医学的信任度；少数地区和民族长期遗留的治疗方法与大病靠“天”的习惯削弱了合作医疗功能的发挥。中国农村贫困地区有33%的农户人均纯收入在200元以下，人均纯收入平均只有39.23元者普遍面临生存问题，卫生保健筹资难度很大，根本不存在需方最低线的基础。只能靠以政府筹资和农村“三项”建设专项基金、扶贫款等充填。民族地区居民筹资中，年人均医疗卫生支出为17.41元，占人均纯收入的3.75%[5]，而在家庭消费结构中，烟酒、卜命算卦、求神拜佛、冥品供品、民俗礼仪用款占27.91%～76.45%。可见，在我国卫生事业发展中人类学因素是无法回避的。
伦理人类学探讨的课题包括宗教起源、宗教对生死疾患的功能，也试图用原始病理学对病灾进行解释，从而去寻找各种唯灵论的以信仰为主体的多元疗法。泰勒认为，随着万物有灵论的兴衰，随着人类社会的进化，信仰形式日益复杂，渐次发展到当代文明社会的一种信仰。马雷特在基本思想上继承了泰勒的进化观，但他说：“在万物有灵信仰之前应存在一个泛生论的以非人格化的超自然力为信仰对象的阶段。”[6]弗雷泽认为，巫术、宗教、科学是一个发展系列。巫术与宗教的区别在于，前者在信仰者的行为与所希冀达到的目的之间，不需要有超自然的力量介入，后者是在人类承认自身的意志和力量无法驾御外部自然后才产生的。在信仰观念与行为上，人类凭借人的意志与力量可以左右自然转到了相信宇宙中具有人类的意志和力量远不能及的超自然的力量，健康崇拜由此发端。弗氏的学生马利诺夫斯基用田野工作成果证实，人们只有在实证技术不能有效使用时，才使用巫术、传统、习惯、信仰、图腾式心理丛结、象征手段等已成为某些民族的生存功能、适应功能、社群整合功能。发展人类学(developing anthropology)由美国人类学家科克伦斯(Glynn Cochranne)1971年提出，并具体规范其学科任务，明确：应由人类学者和政府官员共同对区域和民族地区的发展规划提出建设性意见，以解决少数民族的医疗与保健问题；特别对边际人(arginal man)医学价值体系上的两面性进行健康亚文化性研究，从而为制订真正公平具体的医疗和卫生政策而努力。
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3 用伦理人类学矫正中国卫生政策
伦理人类学可以用来矫正卫生政策，指导卫生制度改革，尤其用正义和公平为健康保健新制度制定标准。它主要在如下4个方面发生重要作用：(1)用文明和科学去抵御落后愚昧的不卫生的生活方式、陈规陋习，以促进人类社会文明进步；(2)对人类的医学道德行为选择进行普遍化教育，对求医行为、医疗形式偏好、婚育方式和性行为进行科学指导、规范和政策约制，避免资源浪费，在短时间内普遍提高公民健康水平；(3)提高和增强医疗保健和健康的责任感，约束不良放纵的健康消费欲望，改善医疗人际环境和强化生态意识，鼓励和养成清洁精神，抑制畸形的医疗商业消费，消除卫生产品分配的不平等制度；(4)强调卫生服务的地区性、医疗政策的民族性、多元性，引入政治经济人类学方法平衡和保持与其他民族的正当差异，保留特色，强调民族医学的个性，尊重民族地区区域内的公共卫生习俗和方式，尤其涉及到健康信仰、文化观念特性，尽量予以宽容和给予充分自由。
著名人类学家李亦园先生指出：“现代医学的种种观念和技术虽是科学的产物，但它所代表的仍然是西方文化精神，因此常常与非西方的观念发生冲突，而对异民族文化有体认的人类学家就是在这种情形下能贡献真知识于人类社会的健康卫生等方面。”[7]伦理人类学认为推行每一项卫生医疗计划均应注意当地居民对疾病和卫生保健的态度与观念，同时不可忽视推行公共卫生组织本身的想法及其与当地民族或土著族群的关系。许多民族有其顽固的信仰和独特的病理观，也有十分特殊的医疗原则，常常与超自然的因素有关。如果推行某项政策与此发生冲突，应请伦理人类学家给以指导，否则强制推行是危险的。
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当代中国，我们的政策是，允许一部分人、一部分地区先富裕起来，以带动全体中华民族共同富裕，并把现代化的锦绣前程变成每一个中国人身边的现实，这无可挑剔，也确实创造不少富裕的神话，用真实的生活给中国人民描绘了美好的蓝图。为了避免人与人、城与乡、地区与地区、社会各阶层、民族与民族之间，贫富差距过大，和由此形成的社会伦理生活的“马太效应”，对于90年代中国式的社会达尔文主义和斯宾塞“适者生存”的哲学，中国老百姓当然厌恶。斯氏对穷人和少数民族的极端冷漠曾一度使伦理人类学发生危机。斯宾塞认为，穷人是因为对自己生存环境无知，在生存竞争中被淘汰下来的结果，帮助穷人就等于中止一切社会进步。伦理人类学批判地站在穷人和部分民族的利益上，研究历史和经济发展的不公平现实，尤其是分配方式带来的社会问题。当前，中央和地方政府必须负起主要责任，为实现健康伦理的公平而提高贫困地区，特别是西部贫困地区和民族地区卫生资源的效率，制订新政策，将支持供方(卫生保健组织)向支持需方(贫困和少数民族地区的人民)的健康保健制度转移，提高其卫生服务购买力。卫生投入的重点必须是民族地区的健康保障制度建设。应由中央出台富裕地区支援少数民族和贫困地区，提倡社会捐助政策；用上述地区居民的小规模低水平医疗保险暂时解决基本医疗保健问题，大多数原理在此同样有效。有些国家采用富裕地区与贫困地区的平衡合作保险，按收入投保，公平享用，也可以效仿。关键是要有一个稍微长久的计划，教给民族兄弟自救自助自立的办法，“引导基金”也不是救济金，必须引发出他们自己设计不靠外援办医疗和尽快摆脱贫困的热情，这才是伦理人类学告诉人民政府和官员们的道德责任[7]。
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伦理人类学者赞赏经济学家的定义：公众对分配满意度和社会福利最大化理论可以用于指导对卫生服务满意度和卫生保健最大效益的实践。以公平优先，消除贫穷与富裕的差距，对各民族卫生保健的权利方面，将有更为艰巨的任务。历史已经证明，在没有伦理学和社会哲学的情况下，去推行卫生经济政策，是多么不符合逻辑。我们以往的失误在于，国家社会主义色彩的整体论思维方式，把个性看作敌人，完全排斥个人进取的积极性，完全排斥个人和各民族的利益，就不会有国家和人类的利益。人在卫生健康方面的觉悟如果还未达到一定水平，特别是在民族和贫困地区的人民特别不满意的状态下，经济不能发展，贫困无法摆脱，福利怎么能实行最大化？卫生政策的矫正是我们重新安排国家价值观和何者优先的一个有伦理人类学意义的国家声明。在创造中国新的卫生保健系统联盟过程中，必须将人类价值置于利润和自私自利的价值之上，那就是铲除腐败，强制富人纳税，为公正立法和决策，动员社会一切力量，强化各级政府职能，把开发贫穷地区、民族地区和西部地区，看作是一种最高的伦理目标，必须开展伦理人类学教育，让富裕者懂得关爱，让贫困者学会自救。
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反对贫富过大的差距，正是为实现正义。正义是社会制度的首要价值，正如真理也是社会思想体系的首要价值一样。“一种理论，无论它多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝和修正；同样，某些法律和制度，不管它如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造和废除[8]。”卫生改革是关系人类未来生活境况、生命状态和民族命运的变革；从伦理人类学去考思这场运动，不能视若公民普通生活方式的改造，而是怀有强烈终极关切伦理情感的一场跨文化的全球运动；它的庄严和神圣，它的那份沉重和艰巨，是任何一场社会生活变革所无法比拟的。
(本课题在研究中得到东南大学医学院科技办公室领导以及医学人文学部黄士明、陈艳的帮助；课题组负责人林辉参与了本项研究工作；文中采用了台湾新竹清华大学人文社会学院院长、著名社会人类学学者李亦园教授部分研究成果，在此一并鸣谢)
作者简介：孙慕义(1945-)，男，哈尔滨人，东南大学医学人文学部教授。
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参考文献：
[1] 王海龙.文化人类学历史导引[M].北京：学林出版社，1992.
[2] 马克思恩格斯全集[M].北京：人民出版社，1872，27：13.
[3] ROBERT F,MURPHY.Cultural and social anthropology,An overture prentice-hall.Inc Englewood Cliffs[M].New Jersey,1986.229.
[4] 罗五金.中国农村贫困地区卫生保健问题及对策[J].中外医学哲学，1999.139.
[5] 孙慕义.后现代卫生经济伦理学[M].北京：人民出版社，1999.247.
[6] 李亦园.人类的视野[M].上海：上海文艺出版社，1996.21.
[7] REASON,RELIGION REM B.Edwards,published originally by harcourt brace jovanovich[J].Inc,1979.299.
收稿日期：2000-07-24, http://www.100md.com