选择的困惑与困惑的选择——医学道德冲突初论
作者：李霁 张怀承
单位：中南大学湘雅医学院附属第二医院，湖南 长沙 410011
关键词：
医学与哲学001212中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0035-04
在医学道德实践活动中，作为医德主体的医务人员，时时刻刻处在各种错综复杂的医德关系之中，并总是要依据一种或几种医德准则对自己的行为进行选择，以实现自己所追求的最高医德价值。然而，由于医务人员所处的医德关系及面临的医德准则错综复杂，其医德选择常常陷入两难困境(即医德冲突)之中。如何使医务人员从医德冲突中成功突围应是医学伦理学必须解决的问题，但我国目前的一些医学伦理学教材基本未给予专门论述。本文试图从医德冲突的成因、特点、研究意义、内容以及解决的途径做一些粗浅探讨，以期引起同道们的重视和关注。
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1 选择中的困惑：医德冲突的成因、特点及研究意义
1.1 医德冲突的成因与特点
关于道德冲突问题，李培超博士曾对目前国内理论界的不同分歧进行研究并归纳为两种理论倾向：“其一，认为道德冲突是在道德选择过程中产生于选择者心理上或意识中的矛盾，即认为道德冲突纯粹是一种主观性质的矛盾；其二则认为道德冲突就是在道德选择过程中发生于不同道德准则规范间的矛盾。”他认为“道德冲突在伦理学上属于‘道德矛盾’这个范畴”，但“不能完全等同于”其他“任何一种道德矛盾形式，……道德冲突有其自身的特殊性”。[1]首先，它是一种特殊的道德矛盾现象，只能发生并存在于道德选择过程中，具有浓厚的主观色彩，其发生有一定偶然性；其次，它是一种特殊的价值冲突，只能是存在于同一价值体系之中的矛盾。作者认为这个分析是较为全面和深中肯綮的。从此出发具体考察，医德冲突的成因和特点主要表现在两个方面：
1.1.1 从医德行为选择过程来看，其根源在于医德冲突的主体在其所扮演的多重角色或新旧角色道德义务之间进行道德行为选择的心理矛盾，如存在主义巨匠萨特(Jean-Paul Sartre)所描述的那个著名的“道德冲突”中的男青年所遭遇的两难困境。
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1.1.2 从医德冲突作为一种特殊价值矛盾来看，其根源有二：(1)医务人员作为不同利益主体的价值追求和其他利益主体之间的矛盾和冲突，即社会主义价值体系下个人利益、医院利益和社会整体利益之间以及新旧道德价值观之间的矛盾和对立。(2)医德原则之间价值等次的矛盾，主要有两种情形：一是在同一医德体系中，“一些证据证明行为X是道德上的正确(morally right)，而一些证据表明行为X是道德上的错误(morally wrong)，但双方的证据都是非决定性的。”[2]因此而无法确证，造成医德行为选择中的困惑和混乱；二是一个主体被要求承担一个或多个医德原则去实践X，同时又被一个或多个医德原则要求去实践Y，但他被排除在可以同时做这两种行为的情况之外，而且这两种理由无优势可分。如果他按其中一种理由实践，其行为在一些人眼中将是道德的，但在另一些人看来则是不道德的。他唯一的选择就是按照一个(些)原则去行事而违反另一个(些)原则，从而陷入困惑之中。
1.2 医德冲突的研究意义
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作为行为选择中特殊的一种，医德行为选择较之一般行为选择有着不可替代的作用，而特殊之中的特殊即医德行为两难选择的重要性更为突出。对之探讨和研究，具有重要的理论意义和实践意义。
1.2.1 它丰富了行为选择理论的内容，是对复杂的利益关系进行的探讨，使人们的医德意识水平随着冲突的解决得以提高。而且，根据马克思主义伦理学所提出的、用以解决道德冲突的集体主义原则和道德原则价值比较法，对于人们正确理解医德规范有着重要作用。它使人们举一反三，为今后解决更加复杂的社会道德问题奠定基础。
1.2.2 医德行为二难选择理论的确立使医学道德更贴近实际生活，使医务人员深切感受到医学伦理学并不是空洞的说教，从而实证了认为医学伦理除了医德规范就没有深入的东西而把其简单化，以及认为医学伦理学只是医德规范这两种思想倾向的错误。这也从实践上支持了作者长期以来的一种思考结果：医学伦理学作为哲学的一个分支，也拥有哲学所具有的方法论作用，因此在医学伦理学的教育和实践中，在肯定其对医务人员行为的规范作用和观念培养作用的同时，应侧重于其方法指导作用的发挥。Raanan Gillon在他一印再印的专著Philosophical Medical Ethics中，以一个典型的医德冲突案例the Arthur case开篇，其目的也在于此[3]。
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1.2.3 通过医务人员从医德冲突中解脱出来所付出的努力，使医德主体的能动性得到充分发挥，促使其进行认真思考，并在此基础上进行分析、综合、比较，形成科学的医德思维和医德认知定势[4]。
2 困惑中的选择：医德冲突的突围方案
2.1 对几种失败的典型突围方案的分析
对于道德冲突，古今中外的哲人曾试图作出解决。萨特(Jean-Paul Sartre)对面临道德冲突苦恼的青年人说；“你是自由的，所以你选择吧——这就是说，去发明吧。”[5]这实际上没有给出任何答案。生命伦理学先驱Fletcher则认为从基督教的“仁爱”出发的选择都属正当，这种指导极容易掺入个人的主观意志，是相对主义的典型观点。而在以道德两难选择为主题的流行文学作品、小说和电影里所经常涉及到的案例，如一个贫穷的男人为了使自己的家庭成员免于饿死而去偷盗，或者一个母亲为了救她的一个孩子而杀死她孩子中的另一个等等，其作者最终都以“虚假的乐观主义来解决这类困境——在关键时刻奇迹发生了!”[6]事实上，“奇迹只是情况的改变，而不是伦理上的解决，两难的性质依然存在。”[6]
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在享誉全球的生命伦理学家Engelhardt看来，“排列行善义务(obligations of beneficence)的秩序是极其困难的”，[7]为此，“行为者必须尽其可能严谨地绘制出权利和义务的地理学(geography)和谱系学(genealogy)结构，以了解何者具有优先性(precedence)[7]”。然而，他又指出“一个具有权威性的并包揽一切的权利和好处的等级系统是不可能确立的”。[7]因此，他转而求助于犹太经典中的“特枯”(TEYKU)问题的解决方式，期盼着“在具体的道德共同体(moral communities)中，也许会有一个权威人士能决定如何解决不清楚性”。[7]这事实上已经走上了小说家或剧作家的路径。甚至他还指出了一条更为荒谬的解决途径，即以自由“抛硬币”或“跟随自己的意愿”或“以谨慎的自我利益为基础”来决定医德行为的抉择，从而步入了摇摆不定的多元化歧途。
以上几种突围方案实际上都否认了社会在道德冲突合理解决中的作用和地位，容易导致非道德主义的泛滥，对于医德冲突的解决同样疲软无力。
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2.2 一种可行的突围方案
那么，医德行为两难选择问题应如何才能得以解决呢？这涉及到一个医德行为价值判断和医德原则规范价值判断的问题。医德行为价值是医务人员的医德实践活动和医德意识现象所具有的一种属性，体现着这些实践活动和意识现象对一定的社会。阶级和个人所具有的意义；其标志在于处理个人与他人及社会整体利益关系时能否作出牺牲；其合理评价要求医德行为评价标准与医德价值体系相适应。在对医德原则规范进行价值判断时，则应明确两个关系：一是“单个规范与整个规范体系的关系”；二是“规范体系和它所依据的道德价值体系和原则的关系”。[8]从二者分析看出，要使两个判断具有真实性，必须首先确认医德价值体系。就我国而言，它就是社会主义医德价值体系，它是共产主义道德价值体系的组成部分。这一体系成功地实现了善恶的阶级标准、历史标准和生产力标准的统—，以及动机与效果的辩证统一。因此，它是我国医务人员从两难困境中成功突围的有力保证。
这可以从马克思主义道德教育内容中窥见一二，其“生命原则高于诚实守信原则”和道德原则价值比较法较为科学地对医德冲突问题作出了解答。它从人的整体性出发，高度肯定人的价值，倡导生命质量最优化；它强调局部利益必须服从整体利益，要求每个人发扬顾全大局、诚实守信、互助友爱和扶贫济困的精神，形成社会主义医德自觉。这些原则为正确对待和处理医德冲突起到了价值导向作用，使医务人员作出正确的医德价值判断并选择正确的医德行为。按照马克思主义观点，帮助医务人员从医德冲突中解脱出来时，必须在认真分析冲突性质基础上，指导他们做到以下几点：
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2.2.1 认清两种不同性质的医德冲突，即真性冲突与假性冲突，从而从情境冲突中解脱出来。
所谓假性冲突，有两种情形：一是由不同的价值体系所引发的医德冲突，这是完全意义上的假性冲突；二是道德要求和个人利益之间的冲突在某些时候所产生的“一种实践上的两难困境，但那不是一种道德上的两难困境[2]”，那只是一种利益上的冲突，道德选择的两难困境并未显现出来。我们可以从一个发生在尼日利亚的蒙撒族部落的传统两难困境故事即“阳痿的治疗”中得到相应了解。故事说：一个人的朋友给他一个具有魔力的臂环以治疗他的阳痿。后来他在一群囚犯中看到了他的在一次奴隶暴乱中失踪的母亲。他恳求他的朋友用他的魔力拯救其母亲。他的朋友答应了他，但有一个条件——臂环必须归还给他。这是一个困难的选择，但它并不是一个困难的道德选择。从性质上讲，对母亲的义务是属于道德的，而拥有臂环是一个自我利益的问题，这并非是对自己应该承担的两种义务之间矛盾冲突的选择。据此，可认为九种情形中的第⑤、⑥种不成其为医德冲突。
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2.2.2 对于医德原则规范之间发生的医德冲突，应对最具价值的对象或与医务人员主要医德关系的对象负责，按医德原则和规范的层次秩序进行由低到高的选择，并依最高价值的医德原则行事。
医德原则和规范排序的可能性一直受到许多学者的怀疑。这其中有惰性的原因，也有理论立场不统一的原因。就社会主义道德原则规范体系来说，排序是完全可能的，这可以从罗国杰、唐凯麟先生的精辟分析得出结论。而且，魏英敏先生曾对社会主义道德的五项基本原则和五项规范进行尝试性的排序。如此类推，作为社会主义道德规范体系一部分的医德原则和规范，肯定也有其层次序列。
如果医德原则规范有一个序列，那么就又会出现这样一个理论困惑：既然有最高的原则指导人们解决冲突，那我们就完全可以怀疑医德两难选择是否真的存在。作者认为，在一些特定场合，有时并没有一个最高的原则去支持任何一个(些)正在或将要发生冲突的“应当”，作者将这种情形称为纯粹的医德两难困境。在这种案例中，我们有时仍然有关于“应该做什么”的推理途径，从而使两难困境得到解决。但是，在某些案例中，两难困境只是变得更为困难，并在仔细思考后仍然保持无法解决状态。人类这种“痛苦选择”状态的解除，有赖于原则规范形成一个层次序列。
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为此，我们首先来考察医患双方的道德义务和权利。患者的道德义务有：(1)保持和恢复健康的责任；(2)遵医嘱、配合治疗、提供与疾病有关情况的义务；(3)支持医学科学发展的义务；(4)遵守医院各种规章制度的义务；(5)担负医药费用的义务。其权利包括：(1)平等的医疗权；(2)疾病的认知权；(3)知情同意权；(4)隐私权；(5)免除一定社会责任权；(6)诉讼权和赔偿权。医务人员在医疗活动中的道德义务有：(1)治疗疾病；(2)医疗保密；(3)尊重病人权益；(4)解释说明病情、解除病人痛苦、帮助患者康复；(5)承担一定社会义务，包括预防保健、宣传和普及医学知识、发展医学科学的义务。其权利包括：(1)独立自主的诊治权；(2)宣告病人死亡的权利；(3)对病人的隔离权；(4)特殊干涉权；(5)工作、学习权；(6)医疗卫生事业发展的参与权等等。应该而且可以根据医患双方的道德权利、义务以及社会主义医德要求，对我国的医德原则和规范进行初步排序：
1)对医德原则的排序
社会主义医德的基本原则，即救死扶伤、防病治病、实行社会主义人道主义、全心全意为人民健康服务，这是社会主义医德原则的第一层次，这一基本原则包含人道、优化、公正和服务四层含义，是所有医德原则中最基本、最起码的原则要求，凡是违背这一原则的任何医学实践均可认作是不道德的。第二层次是生命神圣原则和价值原则、尊重原则、医学进步服从社会需要的原则，也即人及其生命、价值、尊严的首位原则。第三层次是最优化原则、有利无伤原则、自主原则或知情同意原则。第四层次是公正原则、讲真话原则、守密原则、保密原则、公益原则、双重效应原则、效用原则、前瞻性原则、回顾性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则、尊重家属权利原则(这是我国的特殊情况)等其它种种具体原则。
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2)对医德规范的排序
医德规范内容极为丰富，但主要有2种，即1988年全国《医务人员道德规范》和天津市卫生局于1981～1986年先后制定的三个层次的医德规范。比较而言，前者过于笼统，操作性不强。后者操作性强，且排序明朗：高层次医德规范称为“六德三风”，“六德”指“医心慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端”，“三风”指“敬、静、净”；中层次医德规范简称“十字守则”，即“尽责、和蔼、便民、风正、洁静”；低层次医德规范简称“五不医规”，即“不吃请受礼、不顶气病人、不推诿病人、不脱岗聊天、不谋私徇私”。
根据对医德原则和规范的初步排序，来判断一个医学行为道德与否，我们可以这样理解：在两个或多个“应当”选择中，唯一的“应当”是最高价值所产生的“应当”。例如在临床实践中，最具价值的对象应是作为患者的人；当冲突涉及到多人时，其权衡应以其价值高低为度，如母婴无法两全时，首选的是母亲的健康。在分析医德冲突内容的9种情形时，可作以下分析：第(3)种实际上是第四层次与第三层次的矛盾；第(4)种实际是第四层次中具体原则之间的矛盾，我们应在最优化原则指导下首先考虑公正和效用原则，其次运用前瞻性原则、回顾性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则等进行综合考虑；第(7)种是第二层次原则之间的冲突；第(8)种则是第四层次与第三层次的矛盾；第(9)种是第三层次与第一层次原则的冲突，在此，还应运用第四层次中的公益原则等进行综合分析。当然，在许多冲突中支持冲突双方的原则可能均不占优势，此时若有必要可在坚持“生命最高原则”基础上参照社会道德原则和规范以及当时情境而定。
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2.2.3 对于因角色变换或扮演多重角色造成的医德冲突，应根据所处冲突性质以及新旧角色、多重角色中不同角色应持价值观进行判断，在不违背现有角色的医德要求下根据“生命最高价值原则”进行选择。
我们可以作一个假设：一医生加晚班后回家，发现家中有贼，其妻已被打伤在地。贼见男主人回家遂遁逃，医生检查妻子虽伤势较重但尚无生命危险时，他奋力追贼。贼慌不择路，从高处摔下致重伤，处在若不立即救治就必然死亡状态。作为一名医生和一个受害者，医生陷入到冲突之中。如果这个贼只是一个被饥饿所迫偶然犯错的穷人呢？如果这个贼威胁着许多人的财产和安全，甚至威胁到整个人类的生存呢？此时不论其对之救治与否，他都会遭遇到来自相反意见的指责。作者认为在这种情境中，要求医生履行维护个人或多数人甚至整个人类利益的义务而放弃医德义务，都是受到了功利主义恶魔的左右，其行为都是对道德秩序的践踏。
因此，作者认为：在这种冲突中，不管医务人员同时承担多少角色的道德义务，他必须以医生所应承担的义务为首要义务。但要清楚认识到：在他作为医生陷入到这种冲突时，为了履行医德义务，不得已时应将其他所扮演角色需要承担的义务置于不顾，但这并不表明医德义务优越于其他的道德义务；甚至有时候也不表明他履行医德义务所带来的好处是不违背道德秩序的。这种观点不可避免地会受到功利主义者的攻击。
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2.2.4 还应指导医务人员正确运用医德原则和医德规范的绝对性和相对性，在解决冲突时扬弃医德原则和规范中抽象或相对的方面，将其与具体的选择紧密结合起来，充分发挥医德原则、规范的作用。同时，马克思主义伦理学一贯主张的动机与效果、手段与目的统—原则在医德行为选择中也占着重要地位。
综上所述，在进行医学伦理学教学过程中，我们应采取以案例特别是医伦疑案为教学内容，根据人们的认知特点，充分发挥医学伦理学的行为导向功能，使医务人员自觉形成社会主义医德观，内化为自己的医德意志，形成一定的倾向和目的，提高医德行为评价和医德行为选择能力，从而为医德行为选择的正确性提供有效的保证和服务。
张怀承 导师：湖南师范大学法学院院长、伦理学博士生导师
作者简介：李霁(1970-)，男，1994年获湖南师大法学学士学位，现为湖南师范大学伦理学研究所应用伦理学方向九八级硕士生，主攻医学伦理学研究。
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参考文献：
[1] 李培超.道德冲突论纲[J].湖南师范大学社会科学学报，1993，22(2)：104.
[2] BEAUCHAMP T L,CHILDRESS J F.Principles of Biomedical Ethics (4th ed)[M].New York:Oxford University Press,1994.11.
[3] RAANAN GILLON.Philosophical Medical Ethics (2nd ed)[M].Chichester:John Wiley & Sons,1986.
[4] 张业清.论道德二难选择[J].学习与探索，1988，1：77.
[5] JEAN-PAUL SARTRE.存在主义是一种人道主义[A].潘培庆，汤永宽，魏金声，等.萨特哲学论文集[M].合肥：安徽文艺出版社，1998.120.
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[6] 赵汀阳.论可能生活[M].北京：生活.读书.新知三联出版社，1994.32.
[7] H TRISTRAM ENGELHARDT JR.The Foundations of Bioet-
hics (2th ed)[M].New York:Oxford University Press,1996.129-130.
[8] 竹立家.道德价值论[M].北京：中国人民大学出版社，1998.159.
收稿日期：2000-09-12, http://www.100md.com
单位：中南大学湘雅医学院附属第二医院，湖南 长沙 410011
关键词：
医学与哲学001212中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0035-04
在医学道德实践活动中，作为医德主体的医务人员，时时刻刻处在各种错综复杂的医德关系之中，并总是要依据一种或几种医德准则对自己的行为进行选择，以实现自己所追求的最高医德价值。然而，由于医务人员所处的医德关系及面临的医德准则错综复杂，其医德选择常常陷入两难困境(即医德冲突)之中。如何使医务人员从医德冲突中成功突围应是医学伦理学必须解决的问题，但我国目前的一些医学伦理学教材基本未给予专门论述。本文试图从医德冲突的成因、特点、研究意义、内容以及解决的途径做一些粗浅探讨，以期引起同道们的重视和关注。
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1 选择中的困惑：医德冲突的成因、特点及研究意义
1.1 医德冲突的成因与特点
关于道德冲突问题，李培超博士曾对目前国内理论界的不同分歧进行研究并归纳为两种理论倾向：“其一，认为道德冲突是在道德选择过程中产生于选择者心理上或意识中的矛盾，即认为道德冲突纯粹是一种主观性质的矛盾；其二则认为道德冲突就是在道德选择过程中发生于不同道德准则规范间的矛盾。”他认为“道德冲突在伦理学上属于‘道德矛盾’这个范畴”，但“不能完全等同于”其他“任何一种道德矛盾形式，……道德冲突有其自身的特殊性”。[1]首先，它是一种特殊的道德矛盾现象，只能发生并存在于道德选择过程中，具有浓厚的主观色彩，其发生有一定偶然性；其次，它是一种特殊的价值冲突，只能是存在于同一价值体系之中的矛盾。作者认为这个分析是较为全面和深中肯綮的。从此出发具体考察，医德冲突的成因和特点主要表现在两个方面：
1.1.1 从医德行为选择过程来看，其根源在于医德冲突的主体在其所扮演的多重角色或新旧角色道德义务之间进行道德行为选择的心理矛盾，如存在主义巨匠萨特(Jean-Paul Sartre)所描述的那个著名的“道德冲突”中的男青年所遭遇的两难困境。
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1.1.2 从医德冲突作为一种特殊价值矛盾来看，其根源有二：(1)医务人员作为不同利益主体的价值追求和其他利益主体之间的矛盾和冲突，即社会主义价值体系下个人利益、医院利益和社会整体利益之间以及新旧道德价值观之间的矛盾和对立。(2)医德原则之间价值等次的矛盾，主要有两种情形：一是在同一医德体系中，“一些证据证明行为X是道德上的正确(morally right)，而一些证据表明行为X是道德上的错误(morally wrong)，但双方的证据都是非决定性的。”[2]因此而无法确证，造成医德行为选择中的困惑和混乱；二是一个主体被要求承担一个或多个医德原则去实践X，同时又被一个或多个医德原则要求去实践Y，但他被排除在可以同时做这两种行为的情况之外，而且这两种理由无优势可分。如果他按其中一种理由实践，其行为在一些人眼中将是道德的，但在另一些人看来则是不道德的。他唯一的选择就是按照一个(些)原则去行事而违反另一个(些)原则，从而陷入困惑之中。
1.2 医德冲突的研究意义
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作为行为选择中特殊的一种，医德行为选择较之一般行为选择有着不可替代的作用，而特殊之中的特殊即医德行为两难选择的重要性更为突出。对之探讨和研究，具有重要的理论意义和实践意义。
1.2.1 它丰富了行为选择理论的内容，是对复杂的利益关系进行的探讨，使人们的医德意识水平随着冲突的解决得以提高。而且，根据马克思主义伦理学所提出的、用以解决道德冲突的集体主义原则和道德原则价值比较法，对于人们正确理解医德规范有着重要作用。它使人们举一反三，为今后解决更加复杂的社会道德问题奠定基础。
1.2.2 医德行为二难选择理论的确立使医学道德更贴近实际生活，使医务人员深切感受到医学伦理学并不是空洞的说教，从而实证了认为医学伦理除了医德规范就没有深入的东西而把其简单化，以及认为医学伦理学只是医德规范这两种思想倾向的错误。这也从实践上支持了作者长期以来的一种思考结果：医学伦理学作为哲学的一个分支，也拥有哲学所具有的方法论作用，因此在医学伦理学的教育和实践中，在肯定其对医务人员行为的规范作用和观念培养作用的同时，应侧重于其方法指导作用的发挥。Raanan Gillon在他一印再印的专著Philosophical Medical Ethics中，以一个典型的医德冲突案例the Arthur case开篇，其目的也在于此[3]。
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1.2.3 通过医务人员从医德冲突中解脱出来所付出的努力，使医德主体的能动性得到充分发挥，促使其进行认真思考，并在此基础上进行分析、综合、比较，形成科学的医德思维和医德认知定势[4]。
2 困惑中的选择：医德冲突的突围方案
2.1 对几种失败的典型突围方案的分析
对于道德冲突，古今中外的哲人曾试图作出解决。萨特(Jean-Paul Sartre)对面临道德冲突苦恼的青年人说；“你是自由的，所以你选择吧——这就是说，去发明吧。”[5]这实际上没有给出任何答案。生命伦理学先驱Fletcher则认为从基督教的“仁爱”出发的选择都属正当，这种指导极容易掺入个人的主观意志，是相对主义的典型观点。而在以道德两难选择为主题的流行文学作品、小说和电影里所经常涉及到的案例，如一个贫穷的男人为了使自己的家庭成员免于饿死而去偷盗，或者一个母亲为了救她的一个孩子而杀死她孩子中的另一个等等，其作者最终都以“虚假的乐观主义来解决这类困境——在关键时刻奇迹发生了!”[6]事实上，“奇迹只是情况的改变，而不是伦理上的解决，两难的性质依然存在。”[6]
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在享誉全球的生命伦理学家Engelhardt看来，“排列行善义务(obligations of beneficence)的秩序是极其困难的”，[7]为此，“行为者必须尽其可能严谨地绘制出权利和义务的地理学(geography)和谱系学(genealogy)结构，以了解何者具有优先性(precedence)[7]”。然而，他又指出“一个具有权威性的并包揽一切的权利和好处的等级系统是不可能确立的”。[7]因此，他转而求助于犹太经典中的“特枯”(TEYKU)问题的解决方式，期盼着“在具体的道德共同体(moral communities)中，也许会有一个权威人士能决定如何解决不清楚性”。[7]这事实上已经走上了小说家或剧作家的路径。甚至他还指出了一条更为荒谬的解决途径，即以自由“抛硬币”或“跟随自己的意愿”或“以谨慎的自我利益为基础”来决定医德行为的抉择，从而步入了摇摆不定的多元化歧途。
以上几种突围方案实际上都否认了社会在道德冲突合理解决中的作用和地位，容易导致非道德主义的泛滥，对于医德冲突的解决同样疲软无力。
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2.2 一种可行的突围方案
那么，医德行为两难选择问题应如何才能得以解决呢？这涉及到一个医德行为价值判断和医德原则规范价值判断的问题。医德行为价值是医务人员的医德实践活动和医德意识现象所具有的一种属性，体现着这些实践活动和意识现象对一定的社会。阶级和个人所具有的意义；其标志在于处理个人与他人及社会整体利益关系时能否作出牺牲；其合理评价要求医德行为评价标准与医德价值体系相适应。在对医德原则规范进行价值判断时，则应明确两个关系：一是“单个规范与整个规范体系的关系”；二是“规范体系和它所依据的道德价值体系和原则的关系”。[8]从二者分析看出，要使两个判断具有真实性，必须首先确认医德价值体系。就我国而言，它就是社会主义医德价值体系，它是共产主义道德价值体系的组成部分。这一体系成功地实现了善恶的阶级标准、历史标准和生产力标准的统—，以及动机与效果的辩证统一。因此，它是我国医务人员从两难困境中成功突围的有力保证。
这可以从马克思主义道德教育内容中窥见一二，其“生命原则高于诚实守信原则”和道德原则价值比较法较为科学地对医德冲突问题作出了解答。它从人的整体性出发，高度肯定人的价值，倡导生命质量最优化；它强调局部利益必须服从整体利益，要求每个人发扬顾全大局、诚实守信、互助友爱和扶贫济困的精神，形成社会主义医德自觉。这些原则为正确对待和处理医德冲突起到了价值导向作用，使医务人员作出正确的医德价值判断并选择正确的医德行为。按照马克思主义观点，帮助医务人员从医德冲突中解脱出来时，必须在认真分析冲突性质基础上，指导他们做到以下几点：
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2.2.1 认清两种不同性质的医德冲突，即真性冲突与假性冲突，从而从情境冲突中解脱出来。
所谓假性冲突，有两种情形：一是由不同的价值体系所引发的医德冲突，这是完全意义上的假性冲突；二是道德要求和个人利益之间的冲突在某些时候所产生的“一种实践上的两难困境，但那不是一种道德上的两难困境[2]”，那只是一种利益上的冲突，道德选择的两难困境并未显现出来。我们可以从一个发生在尼日利亚的蒙撒族部落的传统两难困境故事即“阳痿的治疗”中得到相应了解。故事说：一个人的朋友给他一个具有魔力的臂环以治疗他的阳痿。后来他在一群囚犯中看到了他的在一次奴隶暴乱中失踪的母亲。他恳求他的朋友用他的魔力拯救其母亲。他的朋友答应了他，但有一个条件——臂环必须归还给他。这是一个困难的选择，但它并不是一个困难的道德选择。从性质上讲，对母亲的义务是属于道德的，而拥有臂环是一个自我利益的问题，这并非是对自己应该承担的两种义务之间矛盾冲突的选择。据此，可认为九种情形中的第⑤、⑥种不成其为医德冲突。
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2.2.2 对于医德原则规范之间发生的医德冲突，应对最具价值的对象或与医务人员主要医德关系的对象负责，按医德原则和规范的层次秩序进行由低到高的选择，并依最高价值的医德原则行事。
医德原则和规范排序的可能性一直受到许多学者的怀疑。这其中有惰性的原因，也有理论立场不统一的原因。就社会主义道德原则规范体系来说，排序是完全可能的，这可以从罗国杰、唐凯麟先生的精辟分析得出结论。而且，魏英敏先生曾对社会主义道德的五项基本原则和五项规范进行尝试性的排序。如此类推，作为社会主义道德规范体系一部分的医德原则和规范，肯定也有其层次序列。
如果医德原则规范有一个序列，那么就又会出现这样一个理论困惑：既然有最高的原则指导人们解决冲突，那我们就完全可以怀疑医德两难选择是否真的存在。作者认为，在一些特定场合，有时并没有一个最高的原则去支持任何一个(些)正在或将要发生冲突的“应当”，作者将这种情形称为纯粹的医德两难困境。在这种案例中，我们有时仍然有关于“应该做什么”的推理途径，从而使两难困境得到解决。但是，在某些案例中，两难困境只是变得更为困难，并在仔细思考后仍然保持无法解决状态。人类这种“痛苦选择”状态的解除，有赖于原则规范形成一个层次序列。
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为此，我们首先来考察医患双方的道德义务和权利。患者的道德义务有：(1)保持和恢复健康的责任；(2)遵医嘱、配合治疗、提供与疾病有关情况的义务；(3)支持医学科学发展的义务；(4)遵守医院各种规章制度的义务；(5)担负医药费用的义务。其权利包括：(1)平等的医疗权；(2)疾病的认知权；(3)知情同意权；(4)隐私权；(5)免除一定社会责任权；(6)诉讼权和赔偿权。医务人员在医疗活动中的道德义务有：(1)治疗疾病；(2)医疗保密；(3)尊重病人权益；(4)解释说明病情、解除病人痛苦、帮助患者康复；(5)承担一定社会义务，包括预防保健、宣传和普及医学知识、发展医学科学的义务。其权利包括：(1)独立自主的诊治权；(2)宣告病人死亡的权利；(3)对病人的隔离权；(4)特殊干涉权；(5)工作、学习权；(6)医疗卫生事业发展的参与权等等。应该而且可以根据医患双方的道德权利、义务以及社会主义医德要求，对我国的医德原则和规范进行初步排序：
1)对医德原则的排序
社会主义医德的基本原则，即救死扶伤、防病治病、实行社会主义人道主义、全心全意为人民健康服务，这是社会主义医德原则的第一层次，这一基本原则包含人道、优化、公正和服务四层含义，是所有医德原则中最基本、最起码的原则要求，凡是违背这一原则的任何医学实践均可认作是不道德的。第二层次是生命神圣原则和价值原则、尊重原则、医学进步服从社会需要的原则，也即人及其生命、价值、尊严的首位原则。第三层次是最优化原则、有利无伤原则、自主原则或知情同意原则。第四层次是公正原则、讲真话原则、守密原则、保密原则、公益原则、双重效应原则、效用原则、前瞻性原则、回顾性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则、尊重家属权利原则(这是我国的特殊情况)等其它种种具体原则。
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2)对医德规范的排序
医德规范内容极为丰富，但主要有2种，即1988年全国《医务人员道德规范》和天津市卫生局于1981～1986年先后制定的三个层次的医德规范。比较而言，前者过于笼统，操作性不强。后者操作性强，且排序明朗：高层次医德规范称为“六德三风”，“六德”指“医心慈、医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端”，“三风”指“敬、静、净”；中层次医德规范简称“十字守则”，即“尽责、和蔼、便民、风正、洁静”；低层次医德规范简称“五不医规”，即“不吃请受礼、不顶气病人、不推诿病人、不脱岗聊天、不谋私徇私”。
根据对医德原则和规范的初步排序，来判断一个医学行为道德与否，我们可以这样理解：在两个或多个“应当”选择中，唯一的“应当”是最高价值所产生的“应当”。例如在临床实践中，最具价值的对象应是作为患者的人；当冲突涉及到多人时，其权衡应以其价值高低为度，如母婴无法两全时，首选的是母亲的健康。在分析医德冲突内容的9种情形时，可作以下分析：第(3)种实际上是第四层次与第三层次的矛盾；第(4)种实际是第四层次中具体原则之间的矛盾，我们应在最优化原则指导下首先考虑公正和效用原则，其次运用前瞻性原则、回顾性原则、余年寿命原则、家庭角色原则、科研价值原则等进行综合考虑；第(7)种是第二层次原则之间的冲突；第(8)种则是第四层次与第三层次的矛盾；第(9)种是第三层次与第一层次原则的冲突，在此，还应运用第四层次中的公益原则等进行综合分析。当然，在许多冲突中支持冲突双方的原则可能均不占优势，此时若有必要可在坚持“生命最高原则”基础上参照社会道德原则和规范以及当时情境而定。
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2.2.3 对于因角色变换或扮演多重角色造成的医德冲突，应根据所处冲突性质以及新旧角色、多重角色中不同角色应持价值观进行判断，在不违背现有角色的医德要求下根据“生命最高价值原则”进行选择。
我们可以作一个假设：一医生加晚班后回家，发现家中有贼，其妻已被打伤在地。贼见男主人回家遂遁逃，医生检查妻子虽伤势较重但尚无生命危险时，他奋力追贼。贼慌不择路，从高处摔下致重伤，处在若不立即救治就必然死亡状态。作为一名医生和一个受害者，医生陷入到冲突之中。如果这个贼只是一个被饥饿所迫偶然犯错的穷人呢？如果这个贼威胁着许多人的财产和安全，甚至威胁到整个人类的生存呢？此时不论其对之救治与否，他都会遭遇到来自相反意见的指责。作者认为在这种情境中，要求医生履行维护个人或多数人甚至整个人类利益的义务而放弃医德义务，都是受到了功利主义恶魔的左右，其行为都是对道德秩序的践踏。
因此，作者认为：在这种冲突中，不管医务人员同时承担多少角色的道德义务，他必须以医生所应承担的义务为首要义务。但要清楚认识到：在他作为医生陷入到这种冲突时，为了履行医德义务，不得已时应将其他所扮演角色需要承担的义务置于不顾，但这并不表明医德义务优越于其他的道德义务；甚至有时候也不表明他履行医德义务所带来的好处是不违背道德秩序的。这种观点不可避免地会受到功利主义者的攻击。
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2.2.4 还应指导医务人员正确运用医德原则和医德规范的绝对性和相对性，在解决冲突时扬弃医德原则和规范中抽象或相对的方面，将其与具体的选择紧密结合起来，充分发挥医德原则、规范的作用。同时，马克思主义伦理学一贯主张的动机与效果、手段与目的统—原则在医德行为选择中也占着重要地位。
综上所述，在进行医学伦理学教学过程中，我们应采取以案例特别是医伦疑案为教学内容，根据人们的认知特点，充分发挥医学伦理学的行为导向功能，使医务人员自觉形成社会主义医德观，内化为自己的医德意志，形成一定的倾向和目的，提高医德行为评价和医德行为选择能力，从而为医德行为选择的正确性提供有效的保证和服务。
张怀承 导师：湖南师范大学法学院院长、伦理学博士生导师
作者简介：李霁(1970-)，男，1994年获湖南师大法学学士学位，现为湖南师范大学伦理学研究所应用伦理学方向九八级硕士生，主攻医学伦理学研究。
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收稿日期：2000-09-12, http://www.100md.com