小儿重型颅脑损伤的监护
作者：陈立红
单位：中国人民解放军第422医院神经外科，湛江 524005
关键词：
护理学杂志980519 小儿与成年人的解剖生理不同，因而在颅脑损伤后除具有一般颅脑损伤的表现外，尚有一定的特殊性。1995年1月至1997年12月我科共收治小儿重型颅脑损伤36例，我们根据其特点进行了监护，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：36例中男28例，女8例，年龄8个月至14岁。交通事故伤16例，坠落摔伤18例，撞击伤2例。昏迷程度按格拉斯哥昏迷(GCS)计分标准积分均<8分，表现意识障碍36例，瞳孔改变23例，呼吸障碍19例，呕吐18例，偏瘫10例，抽搐15例，发热20例，脑脊液耳鼻漏12例，休克19例。根据临床表现及CT诊断，脑挫裂伤10例，颅内血肿28例，原发性脑干损伤6例，颅骨骨折9例。手术治疗30例，非手术治疗6例。治愈31例(86.1%)，好转3例(8.3)%，重残2例(5.6%)，无死亡。
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1.2 损伤特点：①伤情变化快。小儿重型颅脑损伤具有伤情急、病情重、变化快的特征。少数患儿原发性脑损伤表现较轻，在短期内病情迅速恶化，突然抽搐，呼吸骤停[1]，颅内大血肿可迅速导致脑疝。因此，对小儿颅脑损伤无论原发性损伤轻重与否都应严密观察病情变化。②脑损害症状明显。由于小儿脑皮层抑制能力较低，脑干网状结构机能尚未健全，损伤后，原发昏迷多较突出，持续时间长。本组28例伤后即出现昏迷，8例伤后清醒或轻度意识障碍逐渐进入昏迷，昏迷时间最长为59 d，最短为14 d，平均22 d。颅内血肿的中间清醒期少见[1]，本组仅1例，系伤后全脑损害较重及血容量不足所致，应引起足够的重视。
1.3 解剖特点：①小儿头皮薄，颅骨质软，骨缝和囟门尚未闭合，对颅内压增高的代偿能力较强[2]。②小儿血容量少，而头部血容量所占比例大，易因失血或颅内血肿致低血压、休克和贫血。本组19例颅内血肿均伴有不同程度的低血容量性休克。③小儿重型颅脑损伤术后并发症中以肺部感染多见[1]，本组有5例并发呼吸道感染。由于小儿气管较细，伤后咳嗽反射减弱或消失，大量呼吸道分泌物潴留，加之外伤后机体免疫力低下，易致呼吸道感染。
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2 监护
2.1 意识变化：意识的判断对原发伤的程度与伤情发展均是可靠指标，应严格掌握GCS评分标准。由于小儿表达能力差，不能自诉病情，从哭闹不安、拒乳到无反应，提示意识障碍呈进行性加重。
2.2 瞳孔变化：正常瞳孔2～5 mm，婴幼儿较小，如双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，去大脑强直多为原发性脑干损伤。如出现一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，说明已出现脑疝。本组有2例患儿出现一侧瞳孔进行性散大，对光反应消失，同时伴有进行性意识障碍，经及时抢救后转危为安。
2.3 生命体征监测：小儿脑组织代偿能力强，但脑功能稳定性差，特别是年幼儿由于脑受压引起的脉搏、呼吸、血压的改变与成人不同，大多为脉快、呼吸浅速、血压轻度升高甚至偏低[3]，应15～30 min测量并记录1次。伤后易出现高热，多为丘脑下部损伤或脑干损伤所致。伤后或术后数日体温升高，提示有感染的可能。
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2.4 观察局部症状：脑挫裂伤常出现肢体乏力、单瘫、偏瘫或运动性失语等大脑半球局部功能障碍。如出现共济失调，去大脑强直等症状，说明损伤位于中脑或小脑；下视丘损伤多表现为尿崩症；视力、视野、听力障碍表示为颅神经的局部损伤。
2.5 颅内压监护：对30例患儿行手术植入传感器，用颅内压监护仪监测，15～30 min观察记录1次，每次观察3 min。排除因呼吸道梗阻、呼吸不畅、低氧血症等引起的颅内压增高，并且结合临床症状进行观察分析。一般在脑损害后3～4 d为脑水肿高峰期，小儿可因颅内压增高发生颅缝分离，头痛多不严重；呕吐是小儿颅内压增高的初期常见症状，伴有头皮静脉怒张，前囟隆起及张力增高等，当颅内压达到一定程度时发生抽搐或肢体强直，继而双侧瞳孔散大，呼吸减慢，意识障碍加重。监测中21例患儿出现明显颅内压升高，3例临床表现较严重，颅内压监护仪显示数据均<2.0 kPa(小儿正常颅内压为0.39～0.88 kPa)，经快速静滴20%甘露醇0.5～1.5 g/kg，4～6 h 1次，静注速尿1 mg/kg，2/d，两种药物交替使用后，症状缓解，颅内压恢复正常。
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2.6 呼吸道管理：①观察并记录呼吸频率、深度、方式，倾听有无喘鸣音。患儿头侧向一侧，及时吸出口鼻腔分泌物、血液及呕吐物，常规给予氧疗，流量2～4 L/min，定时查血气分析。②加强呼吸道湿化及促进排痰。常规予生理盐水20 ml、庆大霉素8 万U、α-糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg雾化吸入，婴幼儿减半，达到消炎、湿化、稀释痰液的作用。每2 h翻身叩背1次，以震动气道，使痰液易于排出。③根据病情及早预见性地行气管切开术。本组对22例手术后24 h仍持续昏迷并有明显呼吸障碍缺氧者行气管切开，护理中应严格无菌操作。
2.7 脑室引流的监护：留置脑室闭式引流者脑室引流袋的置放应高于脑室最高点15～20 cm，搬动患儿时应夹管后再搬动。有脑脊液耳鼻漏者取漏侧卧位，禁忌填塞与冲洗，头下垫无菌治疗巾，可用无菌棉签卷吸漏液，有凝血块应及时清出，并用酒精棉签擦拭。
2.8 加强基础护理：①体液疗法的监护。为了预防或治疗脑水肿及保持水电解质平衡，应适当限制液体输入量，每天按100 ml/kg计算。输液速度，婴儿10 gtt/min，幼儿15～20 gtt/min，儿童30～40 gtt/min，脱水剂60 gtt/min。详细准确记录出入量。注意观察有无皮肤粘膜干燥、皱缩，眼球有无凹陷。②营养支持疗法。患儿伤后的高分解与高代谢导致负氮平衡并常伴有应激性高血糖。伤后3～5 d如患儿肠鸣音正常，无消化道出血及腹泻则行鼻饲，给予混合奶、流质、要素饮食。鼻饲前检查胃内容物是否排空及有无咖啡色液体，发现问题及时对症处理。监测尿糖、血糖，若超过正常值，需及时调整胰岛素用量或减少糖的摄入。③发热患儿可用物理降温或药物降温，冬眠疗法要慎用，对幼儿及呼吸机能不良者禁用度冷丁。④抽搐及躁动患儿应加床栏及约束带保护。要勤翻身，每日用温水清洗皮肤，保持床铺整洁、柔软，以预防褥疮。⑤加强对留置尿管的护理，防止泌尿系感染。⑥加强对口腔及五官的护理。
参 考 文 献
1 刘志兴，张宗昆，许 川等.小儿重型颅脑损伤.中华创伤杂志，1991，7(2)：111
2 林菊英，金 乔主编.中华护理全书.江西：科学技术出版社，1994.1 002
3 李惠玲，董 萍，文淑华.小儿外伤性颅内血肿164例护理体会.实用护理杂志，1994，10(10)：15
(1998-03-02 收稿), 百拇医药
单位：中国人民解放军第422医院神经外科，湛江 524005
关键词：
护理学杂志980519 小儿与成年人的解剖生理不同，因而在颅脑损伤后除具有一般颅脑损伤的表现外，尚有一定的特殊性。1995年1月至1997年12月我科共收治小儿重型颅脑损伤36例，我们根据其特点进行了监护，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：36例中男28例，女8例，年龄8个月至14岁。交通事故伤16例，坠落摔伤18例，撞击伤2例。昏迷程度按格拉斯哥昏迷(GCS)计分标准积分均<8分，表现意识障碍36例，瞳孔改变23例，呼吸障碍19例，呕吐18例，偏瘫10例，抽搐15例，发热20例，脑脊液耳鼻漏12例，休克19例。根据临床表现及CT诊断，脑挫裂伤10例，颅内血肿28例，原发性脑干损伤6例，颅骨骨折9例。手术治疗30例，非手术治疗6例。治愈31例(86.1%)，好转3例(8.3)%，重残2例(5.6%)，无死亡。
, 百拇医药
1.2 损伤特点：①伤情变化快。小儿重型颅脑损伤具有伤情急、病情重、变化快的特征。少数患儿原发性脑损伤表现较轻，在短期内病情迅速恶化，突然抽搐，呼吸骤停[1]，颅内大血肿可迅速导致脑疝。因此，对小儿颅脑损伤无论原发性损伤轻重与否都应严密观察病情变化。②脑损害症状明显。由于小儿脑皮层抑制能力较低，脑干网状结构机能尚未健全，损伤后，原发昏迷多较突出，持续时间长。本组28例伤后即出现昏迷，8例伤后清醒或轻度意识障碍逐渐进入昏迷，昏迷时间最长为59 d，最短为14 d，平均22 d。颅内血肿的中间清醒期少见[1]，本组仅1例，系伤后全脑损害较重及血容量不足所致，应引起足够的重视。
1.3 解剖特点：①小儿头皮薄，颅骨质软，骨缝和囟门尚未闭合，对颅内压增高的代偿能力较强[2]。②小儿血容量少，而头部血容量所占比例大，易因失血或颅内血肿致低血压、休克和贫血。本组19例颅内血肿均伴有不同程度的低血容量性休克。③小儿重型颅脑损伤术后并发症中以肺部感染多见[1]，本组有5例并发呼吸道感染。由于小儿气管较细，伤后咳嗽反射减弱或消失，大量呼吸道分泌物潴留，加之外伤后机体免疫力低下，易致呼吸道感染。
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2 监护
2.1 意识变化：意识的判断对原发伤的程度与伤情发展均是可靠指标，应严格掌握GCS评分标准。由于小儿表达能力差，不能自诉病情，从哭闹不安、拒乳到无反应，提示意识障碍呈进行性加重。
2.2 瞳孔变化：正常瞳孔2～5 mm，婴幼儿较小，如双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，去大脑强直多为原发性脑干损伤。如出现一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，说明已出现脑疝。本组有2例患儿出现一侧瞳孔进行性散大，对光反应消失，同时伴有进行性意识障碍，经及时抢救后转危为安。
2.3 生命体征监测：小儿脑组织代偿能力强，但脑功能稳定性差，特别是年幼儿由于脑受压引起的脉搏、呼吸、血压的改变与成人不同，大多为脉快、呼吸浅速、血压轻度升高甚至偏低[3]，应15～30 min测量并记录1次。伤后易出现高热，多为丘脑下部损伤或脑干损伤所致。伤后或术后数日体温升高，提示有感染的可能。
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2.4 观察局部症状：脑挫裂伤常出现肢体乏力、单瘫、偏瘫或运动性失语等大脑半球局部功能障碍。如出现共济失调，去大脑强直等症状，说明损伤位于中脑或小脑；下视丘损伤多表现为尿崩症；视力、视野、听力障碍表示为颅神经的局部损伤。
2.5 颅内压监护：对30例患儿行手术植入传感器，用颅内压监护仪监测，15～30 min观察记录1次，每次观察3 min。排除因呼吸道梗阻、呼吸不畅、低氧血症等引起的颅内压增高，并且结合临床症状进行观察分析。一般在脑损害后3～4 d为脑水肿高峰期，小儿可因颅内压增高发生颅缝分离，头痛多不严重；呕吐是小儿颅内压增高的初期常见症状，伴有头皮静脉怒张，前囟隆起及张力增高等，当颅内压达到一定程度时发生抽搐或肢体强直，继而双侧瞳孔散大，呼吸减慢，意识障碍加重。监测中21例患儿出现明显颅内压升高，3例临床表现较严重，颅内压监护仪显示数据均<2.0 kPa(小儿正常颅内压为0.39～0.88 kPa)，经快速静滴20%甘露醇0.5～1.5 g/kg，4～6 h 1次，静注速尿1 mg/kg，2/d，两种药物交替使用后，症状缓解，颅内压恢复正常。
, http://www.100md.com
2.6 呼吸道管理：①观察并记录呼吸频率、深度、方式，倾听有无喘鸣音。患儿头侧向一侧，及时吸出口鼻腔分泌物、血液及呕吐物，常规给予氧疗，流量2～4 L/min，定时查血气分析。②加强呼吸道湿化及促进排痰。常规予生理盐水20 ml、庆大霉素8 万U、α-糜蛋白酶4 000 U、地塞米松5 mg雾化吸入，婴幼儿减半，达到消炎、湿化、稀释痰液的作用。每2 h翻身叩背1次，以震动气道，使痰液易于排出。③根据病情及早预见性地行气管切开术。本组对22例手术后24 h仍持续昏迷并有明显呼吸障碍缺氧者行气管切开，护理中应严格无菌操作。
2.7 脑室引流的监护：留置脑室闭式引流者脑室引流袋的置放应高于脑室最高点15～20 cm，搬动患儿时应夹管后再搬动。有脑脊液耳鼻漏者取漏侧卧位，禁忌填塞与冲洗，头下垫无菌治疗巾，可用无菌棉签卷吸漏液，有凝血块应及时清出，并用酒精棉签擦拭。
2.8 加强基础护理：①体液疗法的监护。为了预防或治疗脑水肿及保持水电解质平衡，应适当限制液体输入量，每天按100 ml/kg计算。输液速度，婴儿10 gtt/min，幼儿15～20 gtt/min，儿童30～40 gtt/min，脱水剂60 gtt/min。详细准确记录出入量。注意观察有无皮肤粘膜干燥、皱缩，眼球有无凹陷。②营养支持疗法。患儿伤后的高分解与高代谢导致负氮平衡并常伴有应激性高血糖。伤后3～5 d如患儿肠鸣音正常，无消化道出血及腹泻则行鼻饲，给予混合奶、流质、要素饮食。鼻饲前检查胃内容物是否排空及有无咖啡色液体，发现问题及时对症处理。监测尿糖、血糖，若超过正常值，需及时调整胰岛素用量或减少糖的摄入。③发热患儿可用物理降温或药物降温，冬眠疗法要慎用，对幼儿及呼吸机能不良者禁用度冷丁。④抽搐及躁动患儿应加床栏及约束带保护。要勤翻身，每日用温水清洗皮肤，保持床铺整洁、柔软，以预防褥疮。⑤加强对留置尿管的护理，防止泌尿系感染。⑥加强对口腔及五官的护理。
参 考 文 献
1 刘志兴，张宗昆，许 川等.小儿重型颅脑损伤.中华创伤杂志，1991，7(2)：111
2 林菊英，金 乔主编.中华护理全书.江西：科学技术出版社，1994.1 002
3 李惠玲，董 萍，文淑华.小儿外伤性颅内血肿164例护理体会.实用护理杂志，1994，10(10)：15
(1998-03-02 收稿), 百拇医药
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