显微手外科围手术期病人护理
作者：梁 英 王玉荣
单位：110015，中国人民解放军沈阳军区总医院
关键词：显微手外科；围手术期；护理
山西护理杂志980607摘要 综述了手指离断后现场急救及急诊室处理、离断指的保存方法及再植后功能康复，重点总结了断指再植的术后护理。
Perioperative Nursing in Hand Microsurgery
Liang Ying,Wang Yurong(Shenyang Military Command General Hospital,Shenyang 110015 China)
Abstract The scene emergency and treatment in the emergency room after severed fingers,conserving method of severed fingers and function recovery following operation were reviewed.The nursing care on the postoperative patients was emphatically summarized.
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Key words Microsurgery Perioperative stage Nursing care
中国图书资料分类号 R473.6
显微外科技术的不断发展，为手部创伤修复开辟了广阔的领域。 我国断指再植的水平已跨入了国际领先水平，但对再植后功能康复还缺乏足够重视[1]。
1 显微手外科护理概况[2]
从陈仲伟(1966年)首例断肢再植成功后，显微手外科在我国获得了极大的突破。10指断离再植成功者目前所知已有9例[3]，由此将显微手外科推向高峰，同时，手指再造与手部大创面的修复也取得了重大进展。
随着显微外科的发展，护理基础理论、基本技能及护理质量也得到了显著提高。经过摸索、实践、总结，已形成了一整套切实可行的护理措施，如观察指标、质量控制、局部用药及以病人为中心的整体护理，强调病人情绪、心理变化及环境对显微手术后血液循环的影响，提出了伤后全方位护理的重要性。
, 百拇医药
2 断指后急救处理
2.1 现场急救
2.1.1 不论在野外或车间，应尽快将病人连同断指安全地送到有条件的医院进行再植手术。
2.1.2 如伤指被机器卷入，应当立即停机，拆开机器将指体取出。
2.1.3 断指残端应用清洁敷料加压包扎，最好不用止血带止血。
2.1.4 妥善保存离断指。
2.2 急诊室处理
2.2.1 病人进入急诊室后，医护人员要迅速了解病人受伤经过，根据受伤史和检查结果，做出准确评估。立即将伤指近端及离体指一起摄X线片，同时检查血型、血常规、血小板及出凝血时间，并注意全身情况。
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2.2.2 如病人有合并伤，应首先处理，并将断指洗刷消毒，用无菌纱布包裹后送手术室保存在2℃～4℃冰箱中，待全身情况许可时，再行延期再植手术。
2.2.3 立即建立静脉通道，同时迅速通知手术室和有关医生，做好手术前准备。
3 离断指的保存方法
为了保护断指并延长再植时限，创造再植条件，应将离体指设法冷藏保存[4]。方法是将断离手指用无菌纱布或干净布包裹3层～5层并装入塑料袋内，袋口扎紧，以防冰水进入，再把塑料袋放入装有冰块的冰瓶内，周围温度在2℃～4℃为宜。勿将离体指浸泡在新洁尔灭、酒精、等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。
4 断指再植术后护理
4.1 掌握血液循环危象发生的主要指标 为及时发现血液循环危象，必须熟悉以下观察指标：皮肤温度、皮肤颜色、肿胀程度及毛细血管返流测定[5]。
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4.1.1 皮肤温度：
4.1.1.1 正常值：再植指体的皮肤温度为33℃～35℃，与健侧指体相比温差在2℃以内。
4.1.1.2 测量时注意事项：
a) 电子指温计测量时应做到定点、定位观察。
b) 测定的先后顺序、每次测量时间及测温时压力要恒定。
c) 准确记录，以使数据能正确反映血液循环变化。
4.1.1.3 干扰因素：
a) 室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。
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b) 暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。
c) 减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。
4.1.2 皮肤颜色：
4.1.2.1 正常指标：再植指体皮肤颜色应红润，或与健侧皮肤颜色一致。
4.1.2.2 干扰因素：
a) 光线：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。
b) 皮肤色素：随民族、地区及个体不同而有所差异。
4.1.3 肿胀程度：
4.1.3.1 正常指标：有轻微肿胀，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，用“++”表示；极度肿胀，皮肤上出现水疱，用“+++”表示。
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4.1.3.2 干扰因素：再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。
4.1.4 毛细血管返流测定：
4.1.4.1 正常指标：指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈，在数秒内恢复。
4.1.4.2 干扰因素：毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断再植指体有无血液循环存在有最直接的价值。
4.2 血管危象及护理[4]
4.2.1 动脉痉挛：术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发，多发生于术后1d～3d，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血。此时应寻找引起动脉痉挛的原因，并予以清除。若室温低，应立即升温；若因疼痛所致，应注射镇痛剂；若因烦躁或小儿断指再植术后哭闹引起，可用镇静剂或人工冬眠疗法。在采取上述措施同时，立即肌肉注射或静脉注射罂粟碱或其它血管解痉药物，一般经过20 min～30 min动脉痉挛即可缓解，如经上述处理仍无血液循环恢复，则应怀疑动脉栓塞，准备手术探查。
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4.2.2 静脉栓塞：静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底、血管吻合质量差或缝合皮肤过紧压迫造成。临床表现为指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，指腹张力明显升高，毛细血管充盈现象消失，指端侧方小切口放血流出暗红色血。静脉栓塞发生后，应根据断指的致伤原因、离断部位采用不同的处理方法。凡单纯的切割伤、电锯伤，术后3d内发生静脉栓塞且局部无感染，应予探查。凡绞轧性挤压伤，局部发生感染或术后5d以上发生静脉栓塞，可采用指端侧方小切口放血滴注肝素法[6]来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。
4.3 预防血液循环危象发生的护理措施 对血液循环危象应防重于治，护士的责任首先是想法清除各种可能诱发血液循环危象发生的原因，重点抓住以下几个环节。
4.3.1 良好的病室环境是再植成功的一个重要条件[7]。适宜室温应保持在24℃～26℃，相对湿度维持在60%～70%，在患手上方用60 W鹅颈灯持续照射，以防寒冷刺激导致血管痉挛。
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4.3.2 体位要舒适，患指略高于心脏，以利于静脉、淋巴回流。
4.3.3 妥善止痛、制动[8]：根据疼痛情况给予止痛剂及镇痛剂，幼儿可用人工冬眠法，同时做好患手相对制动。
4.3.4 烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛[9]，导致再植失败，因此病房内禁止吸烟。
4.4 心理护理 临床观察证实，病人心理反应和情绪变化与再植成活率密切相关[10]。此类病人以青壮年为多。突遭外伤作为一种急性应激源给病人造成心理上的恐惧，因此，应特别注意病人围手术期的心理调整与心态分析。以周到的服务、熟练的技术、耐心解释、亲切安抚，减轻病人的紧张，消除其悲观情绪。这对预防断指再植后血管危象的发生有积极作用。
5 断指再植手功能康复与护理
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早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动[11]。早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度。后期功能锻炼以主动为主，运动强度循序渐进，由小关节运动逐步过渡到能完成精细动作，让病人有意识地进行抓、握、捏、夹及拇指外展、内收、屈曲、对掌、对指等训练，锻炼时应避免暴力性动作。同时注意观察各指功能恢复情况，及时调正训练内容，以便适合每个病人的具体情况[12]。但目前还缺乏对断指再植术后病人手指功能锻炼的经验，若能形成一整套切实可行的手指功能锻炼操，将对提高手术成功率与治愈率有着重要的意义。
参考文献
1 程国良.断指再植的进展与期望.中华手外科杂志，1993,9(4)：193
2 柴晓红，周志红，温静.手部创伤显微外科护理进展.护理学杂志，1992，7(5)：199
, 百拇医药
3 王成琪.多手指离断再植术中几个技术问题的探讨.中华显微外科杂志，1994，17(1)：8
4 范启申.现代手外科显微手术学.北京：人民军医出版社，1996.63～64、97～98
5 顾玉东.手的修复与再造.上海：上海医科大学出版社，1995.24～25
6 文卉.再植断指的指端小切口局部肝素化及护理.中华护理杂志，1983，18(11)：662
7 胡红军.1例双手十指再植成功的护理.实用护理杂志，1990，6(2)：17
8 刘月华.皮瓣移植修复108例急诊手部创伤的护理.护士进修杂志，1994，9(11)：31
9 程国良，潘达德.30例断指再植失败的原因分析.手外科杂志，1985，创刊号：15
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10 刘鸿.复杂性手部离断再植术后观察和护理体会.中华护理杂志，1994，29(8)：486
11 Feehan L M.Early tensile propertie of heding chicken flexor tendon:early controlled passive motion versus postoperative immobilization.J Hand Sung(Am),1990,15:63
12 张希利，王刚，李秀清等.综合康复治疗多指断离再植术后功能障碍.中国康复，1992，9(1)：27
作者简介：梁英，女，1955年出生，江苏连云港人，1994年毕业于沈阳职工医学院，护士长，主管护师。
(收稿日期：19980319 修回日期：19980906), 百拇医药
单位：110015，中国人民解放军沈阳军区总医院
关键词：显微手外科；围手术期；护理
山西护理杂志980607摘要 综述了手指离断后现场急救及急诊室处理、离断指的保存方法及再植后功能康复，重点总结了断指再植的术后护理。
Perioperative Nursing in Hand Microsurgery
Liang Ying,Wang Yurong(Shenyang Military Command General Hospital,Shenyang 110015 China)
Abstract The scene emergency and treatment in the emergency room after severed fingers,conserving method of severed fingers and function recovery following operation were reviewed.The nursing care on the postoperative patients was emphatically summarized.
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Key words Microsurgery Perioperative stage Nursing care
中国图书资料分类号 R473.6
显微外科技术的不断发展，为手部创伤修复开辟了广阔的领域。 我国断指再植的水平已跨入了国际领先水平，但对再植后功能康复还缺乏足够重视[1]。
1 显微手外科护理概况[2]
从陈仲伟(1966年)首例断肢再植成功后，显微手外科在我国获得了极大的突破。10指断离再植成功者目前所知已有9例[3]，由此将显微手外科推向高峰，同时，手指再造与手部大创面的修复也取得了重大进展。
随着显微外科的发展，护理基础理论、基本技能及护理质量也得到了显著提高。经过摸索、实践、总结，已形成了一整套切实可行的护理措施，如观察指标、质量控制、局部用药及以病人为中心的整体护理，强调病人情绪、心理变化及环境对显微手术后血液循环的影响，提出了伤后全方位护理的重要性。
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2 断指后急救处理
2.1 现场急救
2.1.1 不论在野外或车间，应尽快将病人连同断指安全地送到有条件的医院进行再植手术。
2.1.2 如伤指被机器卷入，应当立即停机，拆开机器将指体取出。
2.1.3 断指残端应用清洁敷料加压包扎，最好不用止血带止血。
2.1.4 妥善保存离断指。
2.2 急诊室处理
2.2.1 病人进入急诊室后，医护人员要迅速了解病人受伤经过，根据受伤史和检查结果，做出准确评估。立即将伤指近端及离体指一起摄X线片，同时检查血型、血常规、血小板及出凝血时间，并注意全身情况。
, http://www.100md.com
2.2.2 如病人有合并伤，应首先处理，并将断指洗刷消毒，用无菌纱布包裹后送手术室保存在2℃～4℃冰箱中，待全身情况许可时，再行延期再植手术。
2.2.3 立即建立静脉通道，同时迅速通知手术室和有关医生，做好手术前准备。
3 离断指的保存方法
为了保护断指并延长再植时限，创造再植条件，应将离体指设法冷藏保存[4]。方法是将断离手指用无菌纱布或干净布包裹3层～5层并装入塑料袋内，袋口扎紧，以防冰水进入，再把塑料袋放入装有冰块的冰瓶内，周围温度在2℃～4℃为宜。勿将离体指浸泡在新洁尔灭、酒精、等渗盐水、葡萄糖液或已融化的冰水中，否则时间过久，组织水肿或脱水，断指就失去再植存活的可能。
4 断指再植术后护理
4.1 掌握血液循环危象发生的主要指标 为及时发现血液循环危象，必须熟悉以下观察指标：皮肤温度、皮肤颜色、肿胀程度及毛细血管返流测定[5]。
, 百拇医药
4.1.1 皮肤温度：
4.1.1.1 正常值：再植指体的皮肤温度为33℃～35℃，与健侧指体相比温差在2℃以内。
4.1.1.2 测量时注意事项：
a) 电子指温计测量时应做到定点、定位观察。
b) 测定的先后顺序、每次测量时间及测温时压力要恒定。
c) 准确记录，以使数据能正确反映血液循环变化。
4.1.1.3 干扰因素：
a) 室温及患指局部温度：再植指体为失神经组织，温度调节功能丧失，极易受外界温度的影响，特别是局部有高温烤灯时，皮肤温度的高低不符合实际情况。
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b) 暴露时间：再植组织均用多层纱布棉垫包裹保暖，一旦暴露后，皮肤温度即随环境温度而变化。
c) 减张切口：因血液循环危象而做减张切口后，组织的渗血可影响皮肤温度的测定。
4.1.2 皮肤颜色：
4.1.2.1 正常指标：再植指体皮肤颜色应红润，或与健侧皮肤颜色一致。
4.1.2.2 干扰因素：
a) 光线：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。
b) 皮肤色素：随民族、地区及个体不同而有所差异。
4.1.3 肿胀程度：
4.1.3.1 正常指标：有轻微肿胀，用“-”表示；有肿胀，但皮纹尚存在，用“+”表示；肿胀明显，皮纹消失，用“++”表示；极度肿胀，皮肤上出现水疱，用“+++”表示。
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4.1.3.2 干扰因素：再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。
4.1.4 毛细血管返流测定：
4.1.4.1 正常指标：指压皮肤后，皮肤毛细血管充盈，在数秒内恢复。
4.1.4.2 干扰因素：毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断再植指体有无血液循环存在有最直接的价值。
4.2 血管危象及护理[4]
4.2.1 动脉痉挛：术后动脉痉挛，常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发，多发生于术后1d～3d，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血。此时应寻找引起动脉痉挛的原因，并予以清除。若室温低，应立即升温；若因疼痛所致，应注射镇痛剂；若因烦躁或小儿断指再植术后哭闹引起，可用镇静剂或人工冬眠疗法。在采取上述措施同时，立即肌肉注射或静脉注射罂粟碱或其它血管解痉药物，一般经过20 min～30 min动脉痉挛即可缓解，如经上述处理仍无血液循环恢复，则应怀疑动脉栓塞，准备手术探查。
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4.2.2 静脉栓塞：静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底、血管吻合质量差或缝合皮肤过紧压迫造成。临床表现为指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，指腹张力明显升高，毛细血管充盈现象消失，指端侧方小切口放血流出暗红色血。静脉栓塞发生后，应根据断指的致伤原因、离断部位采用不同的处理方法。凡单纯的切割伤、电锯伤，术后3d内发生静脉栓塞且局部无感染，应予探查。凡绞轧性挤压伤，局部发生感染或术后5d以上发生静脉栓塞，可采用指端侧方小切口放血滴注肝素法[6]来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。
4.3 预防血液循环危象发生的护理措施 对血液循环危象应防重于治，护士的责任首先是想法清除各种可能诱发血液循环危象发生的原因，重点抓住以下几个环节。
4.3.1 良好的病室环境是再植成功的一个重要条件[7]。适宜室温应保持在24℃～26℃，相对湿度维持在60%～70%，在患手上方用60 W鹅颈灯持续照射，以防寒冷刺激导致血管痉挛。
, 百拇医药
4.3.2 体位要舒适，患指略高于心脏，以利于静脉、淋巴回流。
4.3.3 妥善止痛、制动[8]：根据疼痛情况给予止痛剂及镇痛剂，幼儿可用人工冬眠法，同时做好患手相对制动。
4.3.4 烟叶中的尼古丁等物质可直接造成血管痉挛[9]，导致再植失败，因此病房内禁止吸烟。
4.4 心理护理 临床观察证实，病人心理反应和情绪变化与再植成活率密切相关[10]。此类病人以青壮年为多。突遭外伤作为一种急性应激源给病人造成心理上的恐惧，因此，应特别注意病人围手术期的心理调整与心态分析。以周到的服务、熟练的技术、耐心解释、亲切安抚，减轻病人的紧张，消除其悲观情绪。这对预防断指再植后血管危象的发生有积极作用。
5 断指再植手功能康复与护理
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早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动[11]。早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度。后期功能锻炼以主动为主，运动强度循序渐进，由小关节运动逐步过渡到能完成精细动作，让病人有意识地进行抓、握、捏、夹及拇指外展、内收、屈曲、对掌、对指等训练，锻炼时应避免暴力性动作。同时注意观察各指功能恢复情况，及时调正训练内容，以便适合每个病人的具体情况[12]。但目前还缺乏对断指再植术后病人手指功能锻炼的经验，若能形成一整套切实可行的手指功能锻炼操，将对提高手术成功率与治愈率有着重要的意义。
参考文献
1 程国良.断指再植的进展与期望.中华手外科杂志，1993,9(4)：193
2 柴晓红，周志红，温静.手部创伤显微外科护理进展.护理学杂志，1992，7(5)：199
, 百拇医药
3 王成琪.多手指离断再植术中几个技术问题的探讨.中华显微外科杂志，1994，17(1)：8
4 范启申.现代手外科显微手术学.北京：人民军医出版社，1996.63～64、97～98
5 顾玉东.手的修复与再造.上海：上海医科大学出版社，1995.24～25
6 文卉.再植断指的指端小切口局部肝素化及护理.中华护理杂志，1983，18(11)：662
7 胡红军.1例双手十指再植成功的护理.实用护理杂志，1990，6(2)：17
8 刘月华.皮瓣移植修复108例急诊手部创伤的护理.护士进修杂志，1994，9(11)：31
9 程国良，潘达德.30例断指再植失败的原因分析.手外科杂志，1985，创刊号：15
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10 刘鸿.复杂性手部离断再植术后观察和护理体会.中华护理杂志，1994，29(8)：486
11 Feehan L M.Early tensile propertie of heding chicken flexor tendon:early controlled passive motion versus postoperative immobilization.J Hand Sung(Am),1990,15:63
12 张希利，王刚，李秀清等.综合康复治疗多指断离再植术后功能障碍.中国康复，1992，9(1)：27
作者简介：梁英，女，1955年出生，江苏连云港人，1994年毕业于沈阳职工医学院，护士长，主管护师。
(收稿日期：19980319 修回日期：19980906), 百拇医药