上消化道术后功能异常的X线检查及诊断(附80例报告)
作者：徐霖 陈平友 仇俊华 傅秋明
单位：徐霖(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)；陈平友(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)；仇俊华(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)；傅秋明(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)
关键词：胃；功能性疾病；X线检查；手术后
放射学实践000116 【摘要】 目的：探讨上消化道术后功能异常的原因、临床表现及影像学特点 。方法：对80例临床怀疑上消化道术后功能异常的检查结果进行回顾 性分析，X线检查以简化气钡双重造影为主，所有病例均经内窥镜或其它检查确认并追踪观 察3个月以上。结果：除手术引起的胃肠结构改变外，胃肠钡餐还显 示：①胃肠张力降低、形态失常；②胃肠动力减弱，运动不协调；③中等量胃潴留，但液体 排空正常；④胃肠位置呈中线性变化 但无出口狭窄梗阻。结论：功能异常是上消化道术后的常见病症，主 要原因是迷走神经或交感神经径路损伤，X线检查以动力、张力、分泌及排空异常为特点， 可籍此与器质性病变相鉴别，结合其它检查可予确诊。
, 百拇医药
X-ray diagnosis of postoperative functional abnormality of upper alimentary t ract (report of 80 cases)
Xu Lin, Chen Pingyou, Qiu Junhua, et al
(D epartment of Radiology, Taihe Hospital, Hubei Shiyan, 442000)
【Abstract】 Objective:To investigate the cause, clinical findings， X-ray feature and differential diagnosis of postoperative functional abnormalit y of upper alimentary tract. Methods:80 cases with postope rative alimentary functional changes were examined with simplified double-contr ast radiography of upper GI tract.All cases were confirmed by endoscopies and ot her related examinations and followed up for more than 3 months.Resul ts:Besides the structural changes caused by operation,barium meal rev ealed:①decreased gastrointestinal tonicity and abnormal configuration.②hypokin esis and incoordination of stomach.③moderate gastric retention but with normal emptying of liquid.④no gastric stenosis or obstruction.Conclu sions:The main cause of postoperative functional abnormality in alime ntary tract is the injury of vagus or sympathetic nerve. Upper GI series can reveal its X-ray feature and differentiate it from organic lesions of gastro-i ntestinal tract.
, 百拇医药
【Key words】 Gastric Functional disease X-ray examination Pos toperation
外科手术是多种上消化道疾病的有效或唯一的治疗手段，但有些病人术后仍有或新出现各种 消化道症状，除因手术改变了器官的结构导致功能异常外，有相当多的病例临床症状纯属功 能性的。本文旨在对以上消化道功能障碍为主的术后X线表现作初步探讨。
材料与方法
对80例临床怀疑术后上消化道功能异常的病人进行细致的X线检查分析。男52例，女28例， 年龄最小25岁，最大70岁，平均41.5岁，术前病程2个月～5年；经手术及病理确诊为食道下 段癌15例，贲门癌22例，贲门痉挛2例，胃及十二指肠球部溃疡25例，胃异物2例，胃及食道 下段良性肿瘤7例，胃扭转2例，慢性胃炎3例，胰头肿瘤2例。行胃大部切除胃-十二指肠吻 合术5例，胃大部切除胃-空肠吻合术9例，癌肿切除胸内食管-胃吻合术34例，单纯胃-空 肠吻合术5例，全胃切除术5例，迷走神经切断术8例，其它手术14例。术后症状主要是吞咽 不畅，胸骨后不适，上腹闷胀及食欲下降，病程最短1个月，最长36个月。
, 百拇医药
检查以简化气钡双重造影为主，即服钡前、后不用低张药物或促胃肠动力药，部分病人进行 了2～3次检查。所有病例均在钡餐前、后1周内进行了纤维内窥镜检查，其中65例病人还作 了腹部CT、B超，确诊为功能异常后连续追踪3个月以上。
钡餐在岛津RSZ-200机上进行，观察重点是胃肠结构变化、张力状态、蠕动状况及排空状况 ，除点片外，怀疑为功能异常时重视对功能变化的透视检查。
结果
上消化道结构改变：主要反映被切除的结构缺失及胃与食道、小肠的吻合状态 (80/80)。
胃肠张力降低：器官失去原有的紧张性而呈中度扩张的无力松弛形状，类似无力型胃但 其轮廓的柔顺性较差，我们称之为“旧橡皮袋”(62/80，图1)。
, 百拇医药
图1 贲门癌切除食道-胃胸内吻合术后腹胀6个月。胃腔扩大张 力下降，胃内潴留
蠕动异常：蠕动减弱，波形浅小迟缓，蠕动波与出口开放不协调(57/80)。
胃潴留：常为中等量潴留，以固体食糜为主，钡餐时常误为禁食不彻底，或在检查时看 不清胃粘膜(49/80)。
液体排空正常：胃内虽有固体潴留但检查时稀钡排空正常或相对较快，显示潴留与排空 之间的不协调。小肠动力相对正常，胃与肠道间的功能关系类似沙漏状(65/80，图2，3) 。
图2 食道下段肿瘤术后进食不畅伴腹 胀3个月。胃张力 低、无蠕动、空腹潴留但稀钡排空正常
, http://www.100md.com
图3 迷走神经切断术后腹 胀年余，胃张力低、无蠕动、稀钡通过顺利。服用胃动力药后症状显著好转
胃肠道及周围的器质性病变，如癌肿复发、出口狭窄等(3/80，图4)。
图 4 胃体肿瘤术后3个月。胃腔变形、张力低、胃潴留、粘膜粗糙、部分胃壁不整 。内镜活检为胃淋巴瘤复发
讨论
胃肠的功能活动主要受交感神经及迷走神经的支配[1]，前者的作用是减少蠕动、 降低肌张力、减少腺体分泌、促进括约肌及血管收缩；后者使胃肠蠕动增加、肌张力增高、 增加腺体分泌并降低括约肌张力，两者相互协调、相互制约以保持正常胃肠功能，神经径路 的任何缺陷都将导致胃肠功能失调。
, http://www.100md.com
引起胃肠功能异常的原因很多[2～4]，但从本组的病例来分析，即有器质结构 变化引起的功能改变，也有血管神经受损导致的功能异常、手术失误引起的功能障碍。其X 线表现按出现几率有以下特点：①全部病例均有结构变化，手术改变了胃贲门及幽门的正常 生理及解剖关系，产生贲门或食管-胃吻合口返流、吻合口狭窄、倾倒综合征等，这类异常 一般可用手术方式的改善加以预防或纠正；②迷走神经损伤是最可能发生的非器质性原因， 一是有意识的迷走神经切断术(如溃疡及肥胖症的治疗)；二是在手术分离切除病变组织和 游离胃体过程中不慎损伤周围的神经分支，因为失去神经拮抗作用而导致胃肠张力下降、蠕 动减弱、排空减慢、消化液分泌减少、扩约肌收缩不协调，这可能是术后胃肠功能障碍的主 要原因，在本组的8例迷走神经切断术病例及一部分胃大部切除病例中，迷走神经切断术的 胃肠功能异常表现非常明显，多为中-重度；③胃肠周围的小血管及植物神经末稍受损导致 肌纤维的神经营养障碍，在胃肠周围粘连较重、分离困难者及做了局部化疗灌注的病人中 ，这一因素占的比例较大。本组中，11例胃溃疡穿孔、7例胃癌患者经外科手术及手术后动 脉灌注化疗，均有中度的胃肠功能障碍；④精神作用可通过植物神经传导进一步干扰胃肠功 能，忧郁症患者及女性病人较多发生胃肠功能障碍可说明这一点；⑤手术失误造成吻合口或 出口狭窄，手术后病变复发亦可造成胃肠功能异常，但这不属于本文讨论的范围。
, 百拇医药
如上所述，手术虽可因器官结构的改变而影响胃肠功能，但从临床角度看术后胃肠功能异常 主要是神经传导径路损伤的表现。胃肠张力、蠕动、分泌及扩约肌障碍的程度取决于手术方 式的不同及神经受损的程度及范围，一般以迷走神经受损为主，表现为：①胃内固体潴留时 间延长；②无效蠕动且与扩约肌开放不协调；③张力降低胃腔松弛如袋状；④固体潴留而液 体排空正常如沙漏状。这些特点类似于糖尿病性胃肠神经炎[2]。
在临床实践中判断胃肠术后的症状及X线表现是否属功能障碍需特别慎重，首先是查清手术 方式及操作过程，其次是详细询问有关病史及用药情况，第三是对X线征象进行全面细致的 观察分析，最后是在手术后的胃肠检查诊治中，虽重点仍需放在确定有无器质性病变上，但 同时必须注意纯功能性变化的X线表现，既不能把纯功能性的表现误认为器质性病变而施行 不必要的治疗，也不能把器质性改变误诊为功能性异常而丧失进一步治疗时机。
本组病例中不乏因对X线检查结果未仔细分析而误诊误治的教训，有2例误诊为癌肿复发，1 例临床误为术后吻合口溃疡狭窄而进行了反复的检查，并进行了不必要的手术探查；亦有1 例把器质性病变(淋巴瘤复发)误为功能性异常而延误了治疗。故在最后确诊胃肠术后功能 异常前，一定要结合临床特点及X线表现密切追踪复查以排除器质性病变，或及时施行胃肠 纤维内窥镜、腹部CT、腹部B超等检查以提供更多的诊断依据。尤其重要的是纤维内窥镜检 查，一方面可以详细观察食道、胃及十二指肠内膜有无炎性充血水肿或炎性糜乱，有无溃疡 形成及恶变，有无肿瘤残存或复发，吻合口结构变化；在观察条件理想时，还可发现胃腔内 异常的食糜存留及胃肠张力的减弱。在临床病史典型而钡餐检查或初次内镜未能确诊时，细 致的内镜检查是非常必要的。本组有3例临床高度怀疑手术后功能异常者钡餐检查虽符合临 床症状，但结合近期的内镜检查所见，仍考虑有器质性病变存在，后经内镜活检病理证实分 别为幽门管溃疡疤痕狭窄、残胃淋巴瘤复发及术后吻合口炎。另一方面，内镜对胃肠的功能 活动观察不如胃肠钡餐直观，所以，在上消化术后功能异常的确诊中，该检查主要用于排除 可能存在的器质性病变。
, 百拇医药
参考文献
[1]侯晓华.消化运动学. 北京：科学出版社，1998.51-65.
[2]William M, Thomson, Gastric motility disorders, In:Common problem in gastrointestinal radiology. Chicaco. Yearbook Medical publisher, Inc, 1989.45-250.
[3]罗金燕，龚均.胃肠运动与疾病.西安:陕西科学技术出版社，1996.226-227,253-255.
[4]斯莫特，阿克曼.胃肠动力学.北京：科学出版社，1996.77-85.
1999-07-08 收稿, 百拇医药
单位：徐霖(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)；陈平友(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)；仇俊华(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)；傅秋明(442000 湖北省，十堰市太和医院放射科)
关键词：胃；功能性疾病；X线检查；手术后
放射学实践000116 【摘要】 目的：探讨上消化道术后功能异常的原因、临床表现及影像学特点 。方法：对80例临床怀疑上消化道术后功能异常的检查结果进行回顾 性分析，X线检查以简化气钡双重造影为主，所有病例均经内窥镜或其它检查确认并追踪观 察3个月以上。结果：除手术引起的胃肠结构改变外，胃肠钡餐还显 示：①胃肠张力降低、形态失常；②胃肠动力减弱，运动不协调；③中等量胃潴留，但液体 排空正常；④胃肠位置呈中线性变化 但无出口狭窄梗阻。结论：功能异常是上消化道术后的常见病症，主 要原因是迷走神经或交感神经径路损伤，X线检查以动力、张力、分泌及排空异常为特点， 可籍此与器质性病变相鉴别，结合其它检查可予确诊。
, 百拇医药
X-ray diagnosis of postoperative functional abnormality of upper alimentary t ract (report of 80 cases)
Xu Lin, Chen Pingyou, Qiu Junhua, et al
(D epartment of Radiology, Taihe Hospital, Hubei Shiyan, 442000)
【Abstract】 Objective:To investigate the cause, clinical findings， X-ray feature and differential diagnosis of postoperative functional abnormalit y of upper alimentary tract. Methods:80 cases with postope rative alimentary functional changes were examined with simplified double-contr ast radiography of upper GI tract.All cases were confirmed by endoscopies and ot her related examinations and followed up for more than 3 months.Resul ts:Besides the structural changes caused by operation,barium meal rev ealed:①decreased gastrointestinal tonicity and abnormal configuration.②hypokin esis and incoordination of stomach.③moderate gastric retention but with normal emptying of liquid.④no gastric stenosis or obstruction.Conclu sions:The main cause of postoperative functional abnormality in alime ntary tract is the injury of vagus or sympathetic nerve. Upper GI series can reveal its X-ray feature and differentiate it from organic lesions of gastro-i ntestinal tract.
, 百拇医药
【Key words】 Gastric Functional disease X-ray examination Pos toperation
外科手术是多种上消化道疾病的有效或唯一的治疗手段，但有些病人术后仍有或新出现各种 消化道症状，除因手术改变了器官的结构导致功能异常外，有相当多的病例临床症状纯属功 能性的。本文旨在对以上消化道功能障碍为主的术后X线表现作初步探讨。
材料与方法
对80例临床怀疑术后上消化道功能异常的病人进行细致的X线检查分析。男52例，女28例， 年龄最小25岁，最大70岁，平均41.5岁，术前病程2个月～5年；经手术及病理确诊为食道下 段癌15例，贲门癌22例，贲门痉挛2例，胃及十二指肠球部溃疡25例，胃异物2例，胃及食道 下段良性肿瘤7例，胃扭转2例，慢性胃炎3例，胰头肿瘤2例。行胃大部切除胃-十二指肠吻 合术5例，胃大部切除胃-空肠吻合术9例，癌肿切除胸内食管-胃吻合术34例，单纯胃-空 肠吻合术5例，全胃切除术5例，迷走神经切断术8例，其它手术14例。术后症状主要是吞咽 不畅，胸骨后不适，上腹闷胀及食欲下降，病程最短1个月，最长36个月。
, 百拇医药
检查以简化气钡双重造影为主，即服钡前、后不用低张药物或促胃肠动力药，部分病人进行 了2～3次检查。所有病例均在钡餐前、后1周内进行了纤维内窥镜检查，其中65例病人还作 了腹部CT、B超，确诊为功能异常后连续追踪3个月以上。
钡餐在岛津RSZ-200机上进行，观察重点是胃肠结构变化、张力状态、蠕动状况及排空状况 ，除点片外，怀疑为功能异常时重视对功能变化的透视检查。
结果
上消化道结构改变：主要反映被切除的结构缺失及胃与食道、小肠的吻合状态 (80/80)。
胃肠张力降低：器官失去原有的紧张性而呈中度扩张的无力松弛形状，类似无力型胃但 其轮廓的柔顺性较差，我们称之为“旧橡皮袋”(62/80，图1)。
, 百拇医药
图1 贲门癌切除食道-胃胸内吻合术后腹胀6个月。胃腔扩大张 力下降，胃内潴留
蠕动异常：蠕动减弱，波形浅小迟缓，蠕动波与出口开放不协调(57/80)。
胃潴留：常为中等量潴留，以固体食糜为主，钡餐时常误为禁食不彻底，或在检查时看 不清胃粘膜(49/80)。
液体排空正常：胃内虽有固体潴留但检查时稀钡排空正常或相对较快，显示潴留与排空 之间的不协调。小肠动力相对正常，胃与肠道间的功能关系类似沙漏状(65/80，图2，3) 。
图2 食道下段肿瘤术后进食不畅伴腹 胀3个月。胃张力 低、无蠕动、空腹潴留但稀钡排空正常
, http://www.100md.com
图3 迷走神经切断术后腹 胀年余，胃张力低、无蠕动、稀钡通过顺利。服用胃动力药后症状显著好转
胃肠道及周围的器质性病变，如癌肿复发、出口狭窄等(3/80，图4)。
图 4 胃体肿瘤术后3个月。胃腔变形、张力低、胃潴留、粘膜粗糙、部分胃壁不整 。内镜活检为胃淋巴瘤复发
讨论
胃肠的功能活动主要受交感神经及迷走神经的支配[1]，前者的作用是减少蠕动、 降低肌张力、减少腺体分泌、促进括约肌及血管收缩；后者使胃肠蠕动增加、肌张力增高、 增加腺体分泌并降低括约肌张力，两者相互协调、相互制约以保持正常胃肠功能，神经径路 的任何缺陷都将导致胃肠功能失调。
, http://www.100md.com
引起胃肠功能异常的原因很多[2～4]，但从本组的病例来分析，即有器质结构 变化引起的功能改变，也有血管神经受损导致的功能异常、手术失误引起的功能障碍。其X 线表现按出现几率有以下特点：①全部病例均有结构变化，手术改变了胃贲门及幽门的正常 生理及解剖关系，产生贲门或食管-胃吻合口返流、吻合口狭窄、倾倒综合征等，这类异常 一般可用手术方式的改善加以预防或纠正；②迷走神经损伤是最可能发生的非器质性原因， 一是有意识的迷走神经切断术(如溃疡及肥胖症的治疗)；二是在手术分离切除病变组织和 游离胃体过程中不慎损伤周围的神经分支，因为失去神经拮抗作用而导致胃肠张力下降、蠕 动减弱、排空减慢、消化液分泌减少、扩约肌收缩不协调，这可能是术后胃肠功能障碍的主 要原因，在本组的8例迷走神经切断术病例及一部分胃大部切除病例中，迷走神经切断术的 胃肠功能异常表现非常明显，多为中-重度；③胃肠周围的小血管及植物神经末稍受损导致 肌纤维的神经营养障碍，在胃肠周围粘连较重、分离困难者及做了局部化疗灌注的病人中 ，这一因素占的比例较大。本组中，11例胃溃疡穿孔、7例胃癌患者经外科手术及手术后动 脉灌注化疗，均有中度的胃肠功能障碍；④精神作用可通过植物神经传导进一步干扰胃肠功 能，忧郁症患者及女性病人较多发生胃肠功能障碍可说明这一点；⑤手术失误造成吻合口或 出口狭窄，手术后病变复发亦可造成胃肠功能异常，但这不属于本文讨论的范围。
, 百拇医药
如上所述，手术虽可因器官结构的改变而影响胃肠功能，但从临床角度看术后胃肠功能异常 主要是神经传导径路损伤的表现。胃肠张力、蠕动、分泌及扩约肌障碍的程度取决于手术方 式的不同及神经受损的程度及范围，一般以迷走神经受损为主，表现为：①胃内固体潴留时 间延长；②无效蠕动且与扩约肌开放不协调；③张力降低胃腔松弛如袋状；④固体潴留而液 体排空正常如沙漏状。这些特点类似于糖尿病性胃肠神经炎[2]。
在临床实践中判断胃肠术后的症状及X线表现是否属功能障碍需特别慎重，首先是查清手术 方式及操作过程，其次是详细询问有关病史及用药情况，第三是对X线征象进行全面细致的 观察分析，最后是在手术后的胃肠检查诊治中，虽重点仍需放在确定有无器质性病变上，但 同时必须注意纯功能性变化的X线表现，既不能把纯功能性的表现误认为器质性病变而施行 不必要的治疗，也不能把器质性改变误诊为功能性异常而丧失进一步治疗时机。
本组病例中不乏因对X线检查结果未仔细分析而误诊误治的教训，有2例误诊为癌肿复发，1 例临床误为术后吻合口溃疡狭窄而进行了反复的检查，并进行了不必要的手术探查；亦有1 例把器质性病变(淋巴瘤复发)误为功能性异常而延误了治疗。故在最后确诊胃肠术后功能 异常前，一定要结合临床特点及X线表现密切追踪复查以排除器质性病变，或及时施行胃肠 纤维内窥镜、腹部CT、腹部B超等检查以提供更多的诊断依据。尤其重要的是纤维内窥镜检 查，一方面可以详细观察食道、胃及十二指肠内膜有无炎性充血水肿或炎性糜乱，有无溃疡 形成及恶变，有无肿瘤残存或复发，吻合口结构变化；在观察条件理想时，还可发现胃腔内 异常的食糜存留及胃肠张力的减弱。在临床病史典型而钡餐检查或初次内镜未能确诊时，细 致的内镜检查是非常必要的。本组有3例临床高度怀疑手术后功能异常者钡餐检查虽符合临 床症状，但结合近期的内镜检查所见，仍考虑有器质性病变存在，后经内镜活检病理证实分 别为幽门管溃疡疤痕狭窄、残胃淋巴瘤复发及术后吻合口炎。另一方面，内镜对胃肠的功能 活动观察不如胃肠钡餐直观，所以，在上消化术后功能异常的确诊中，该检查主要用于排除 可能存在的器质性病变。
, 百拇医药
参考文献
[1]侯晓华.消化运动学. 北京：科学出版社，1998.51-65.
[2]William M, Thomson, Gastric motility disorders, In:Common problem in gastrointestinal radiology. Chicaco. Yearbook Medical publisher, Inc, 1989.45-250.
[3]罗金燕，龚均.胃肠运动与疾病.西安:陕西科学技术出版社，1996.226-227,253-255.
[4]斯莫特，阿克曼.胃肠动力学.北京：科学出版社，1996.77-85.
1999-07-08 收稿, 百拇医药