妊娠试验在妇产科应用的进展
作者：刘维星
单位：刘维星 山东省新泰市人民医院，271200；江 森 山东医科大学附属医院
关键词：
现代妇产科进展990124 刘维星 综述 江森 审校
摘要 妊娠试验(pregnancy test，PT)是利用绒毛膜促性腺激素(hCG)的生物学及免疫学特性测定人体的尿、血、腹水和腹腔血是否含有hCG的方法。目前，PT除用于妊娠定性诊断外，也用于妇产科疾病，尤其是妊娠性滋养细胞疾病(GTD)与肿瘤(GTT)的诊断、治疗，以及患者预后的随诊，本文所叙GTD都包含GTT。
1 hCG水平在正常妊娠期与GTD中的变化
1.1 hCG的种类 在正常孕妇和GTD患者血中，hCG至少有7种，即规则hCG(RhCG)、缺刻hCG(GhCG)、酸性hCG(AhCG)、规则游离β-hCG(RFβ-hCG)、缺刻游离β-hCG(GFβ-hCG)、β核心片段(βCF)和β核心片段蛋白复合物(βCFPC)[1]。
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1.2 hCG的性能 hCG由滋养叶层的合体滋养细胞分泌，对维持正常妊娠有重要意义。hCG约从受精后6～8天开始分泌，9～16天在孕妇尿中可测出，随受精卵的发育，其量逐渐增加，于妊娠7周浓度迅速上升，8～11周达高峰，以后逐渐下降，到妊娠后半期维持在一个相当的低水平，产后1周左右消失[2]。β-hCG在妇女受孕后9～11天可从血浆测出，以后β-hCG的含量每2天增加1倍[3]。hCG在产后4天左右消失[4]。文献报道，足月产后9天、人工流产(AA)后25天hCG在血、尿中基本消失[1]。
2 PT在GTD方面的应用
GTD是除发生于妊娠性滋养细胞发育过程中的增生性病变，从最轻型的葡萄胎(hydatidiformmole，HM)水肿变性直至有明显的新生物特性的绒毛膜癌(chorionic carcinoma，ChC)[5]。GTT是除指ChC外，还指侵蚀性葡萄胎(invasive HM，IHM)及胎盘部位的滋养细胞肿瘤(placental site trophoblast tumor，PSTT)。hCG是以上疾病诊断、治疗、监测、确定疾病转归及患者随诊最有用的肿瘤标记物(tumor marker，TM)。
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2.1 在诊断GTD方面的应用
2.1.1 良性GTD的诊断 GTD首先见于流产或足月产后的合体细胞子宫内膜炎(syncytial trophoblastic endometritis)。HM患者血和尿中hCG含量较正常妊娠者明显升高，因为增生的滋养细胞比正常的滋养细胞产生更多的hCG。正常妊娠者的尿中排出hCG最高峰值尿，用雄蟾蜍试验作妊娠定性试验，是最古老的方法之一。若试验阳性，则相当于免疫试验的β-hCG3000IU/L，其稀释试验是将阳性尿用生理盐水成倍稀释，最高稀释度为1：8，可从1：2做起，如为阳性，即相当于含hCG2000IU/L，稀释度增高仍为阳性，可由此类推hCG值。如原尿为阴性，可作浓缩试验。浓缩30倍阳性示含hCG100IU/L，阴性则小于此值[6]，而HM患者的尿稀释试验，hCG常≥160kIU/L(一般在500～600kIU/L)，且持续时间长，妊娠12周后仍不下降。因此，测定患者尿中hCG含量是诊断HM的重要手段之一。用放射免疫法(RIA )测定hCG敏感性值为50～100kIU/L，但因促黄体生成素(LH)α亚基的干扰，结果不准确，所以测定β-hCG要避免LH的干扰。
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2.1.2 HM排出后PT的变化 HM排出后6周妊娠试验原尿阳性或8周后浓缩妊娠试验阳性，或一度阴性后又转为阳性，在排除宫腔内残存HM组织，或有较大的黄素化囊肿(LC)后，应考虑IHM或HM恶变。若为残存HM，应再次刮宫。术后如短期内尿hCG转阴即为残存HM；若尿hCG仍持续阳性，应考虑HM恶变；如妇科检查扪及一侧或双侧有LC，在HM良性情况下，随着LC的逐渐消退，hCG值下降并很快转为阴性，反之则为恶变之兆。
2.1.3 HM排出后用PT鉴别恶变 骆曼林认为，产后9天、流产后25天、HM排出后4周，PT仍为阳性，特别是滴度升高者，或转阴后又出现阳性者应考虑ChC的可能性[5]。宋鸿钊等[6]认为，HM排出4周后PT仍为阳性，应同时想到IHM和ChC，并需进一步鉴别；HM排出后半年内hCG阳性者，96.5%为IHM；阳性超过1年者92.85%为ChC；0.5～1年之间者随时间延长ChC可能性增大；而人工流产、足月分娩、早产后出现恶变者，几乎全是ChC。
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2.1.4 PSTT的性质 PSTT一般发生于育龄妇女，也可继发于HM、流产和足月产。患者血清的hCG水平差异较大，约1/3患者hCG升高，但与其它GTD相比，滴度偏低[1]。Maymon总结PSTT中hCG正常者约占23%，轻度升高者占46%，中度升高为31%[1]，提示hCG对此病的诊断无明显的特异性。
2.1.5 用PT鉴别良、恶性GTD Kardana报告，正常妊娠、HM和GTT患者血清中都有各种游离β-hCG，但GTT患者的游离β-hCG是鉴别良、恶性GTD的指标；他还发现ChC患者80%hCG为GhCG，正常妊娠者中则不到12%；AhCG在ChC患者中达52%，在正常妊娠者中占6%。因此，他提议鉴别良、恶性GTD时，可直接测AhCG和GhCG[7]。
2.2 PT在GTD患者治疗、预后、随诊中的监测作用。
, 百拇医药 2.2.1 HM的监测 HM排出后每周测hCG 1次，连续3次阴性后，每2周测1次，6个月后，每月测1次。在此期间应避孕，以用男性避孕套或避孕药膜为宜，不应放宫内节育器(IUD)，以免混淆阴道出血的原因，应随诊1～2年。
2.2.2 预防性化疗的指征[5] 随诊中如尿或血中hCG下降到一定程度不再下降，或子宫收缩不良，并有持续性阴道流血，则需再次刮宫，以排除残存HM，刮宫后hCG持续下降，6周后尿hCG仍≥3000～4000IU/L或刮宫8周，尿内hCG仍≥100～150IU/L，即应按持续性滋养细胞疾病(persistend GTD)处理，及时化疗。宋鸿钊等[6]主张，≥40岁、子宫明显大于停经月份、尿hCG含量特高、免疫试验≥1000IU/L、有咳血者，应行预防性化疗。还有的学者主张，凡是HM都应给予预防性化疗[8]。
2.2.3 PT与GTT患者化疗停药指征及治愈的标准[9] GTT患者经化疗或手术后，无临床症状而且肺及其它部位转移灶消失者，每7～10天测hCG 1次，连续3次正常，300ml尿浓缩试验阴性，羊红细胞凝集抑制试验(SRBCAIT)hCG<100IU/L，RIA测hCG<20IU/L，再巩固1～2个疗程可以停药观察。患者出院后仍须随诊，并持续测尿或血中的hCG，第1次随诊可在出院后3个月，第2次在9个月，此后每年1次，至少5年hCG值均为正常者方为彻底治愈。
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2.3 PT在男性绒癌(male ChC)、非妊娠性绒癌(non-gestational ChC)及恶性畸胎瘤(malignant teratoma)中的应用，各该患者中也呈阳性效应，经切除后几周，可转为阴性。
2.4 PT在个别情况中的效应 ChC患者的PT呈阴性效应，是因为肿瘤细胞，尤其是Langhans细胞(即细胞滋养细胞)的增殖性与活动性低，周围组织增厚，肿瘤发生坏死，产生hCG过低之故。
3 PT在异位妊娠(ectopic pregrancy，EP)诊、疗方面的应用
3.1 PT对EP的诊断 若血浆β-hCG每2天增加的量≥60%，即可诊断为宫内妊娠；若<66%，则为EP或流产，诊断尚需结合B超或C超检查(定位)。因测血浆中的β-hCG需较长时间方能出结果，故对急症疑为EP者并不实用。现在用酶免疫测定法(EIA)检测腹腔积血或腹水中的hCG，其敏感性远高于尿或血浆中者，在短时间内即能得到明确的诊断(定性与定位结合)。
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3.2 PT在EP治疗中的应用 日本村尾宽[10]将PT作为妇科急腹症手术或保守治疗观察的依据，休克患者立即行剖腹探查术，无休克者则行后穹窿穿刺术，穿刺液作红细胞压积(HCT)检测，若其值≥0.11，再做PT。若为阳性，可能是EP破裂、出血或妊娠黄体囊肿破裂，应行剖腹腹探查术；若为阴性，可能是月经黄体出血，先行观察。若HCT<0.11，可能是卵泡出血，也可先行观察。
3.2.1 在EP保守性手术中的应用 主要是输卵管妊娠切开，取出胚胎后缝合。若术后2周，尿PT仍阳性，说明妊娠持续存在，手术失败[11]，须再次手术或注药物MTX治疗。
4 PT的进展
当前做PT要求验快速、方便、准确，敏感性高，可作为EP破裂与外科急腹症，如急性阑尾炎、肠梗阻等鉴别诊断的重要手段。若PT为阳性，则是EP；若为阴性，则可排除EP，但对腹腔内出血严重者，仍应立即行剖腹探查术。
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4.1 PT在其它方面的应用
4.1.1 诊断早孕 受精后第7天后可测出血浆中的β-hCG，为抗早孕治疗，如药物流产提供了便利条件。
4.1.2 鉴别诊断 过期流产或不全流产，而胎盘组织存活者，PT呈阳性。若为完全流产或死胎，PT可由阳性转为阴性，故可作为是否刮宫治疗的参考。
4.1.3 对胎儿性别的鉴定 hCG刺激胎儿睾丸间质细胞分泌睾酮(T)，测孕妇血浆中的睾酮含量，可早期诊断胎儿性别(FSD)，预防某些伴性染色体遗传性疾病(CCGD)患儿的出生，以控制有伴性遗传病家族(CGDF)史的男性家族成员再发病，如血友病(HP)等，可行治疗性流产(TA)。
总之，PT虽然在诊断及治疗上述疾病中起着非常重要的作用，但还应结合临床症状、体征及其它辅助检查结果，方能确诊及合理治疗。
, 百拇医药
参考文献
1.董淑英.90年代滋养细胞疾病研究进展.现代妇产科进展 1994；(1)：64
2.苏应宽，徐增祥，江森(主编).新编实用妇科学.济南：山东科技出版社 1995：475-485
3.张惜阴，王淑贞.异位妊娠.见：王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社 1990：198-199
4.戚仁铎(主编).诊断学.北京：人民卫生出版社 1988：401
5.李家福，江森.滋养细胞疾病.见王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社 1990：733-748
6.宋鸿钊，吴保桢，唐敏一，等(主编).滋养细胞肿瘤的诊断及治疗，北京：人民卫生出版社 1983：81-133
, 百拇医药
7.董淑英，宋鸿制.第五届国际滋养细胞疾病会议简介.国外医学妇产科学分册 1992；(2)：103
8.柳淑稳，栾继清，马仁智，等.葡萄胎宜作预防性化疗.现代妇产科进展 1994；(4)：349
9.连利娟(主编).林巧稚妇科肿瘤学.第2版，北京：人民卫生出版社 1996：709
10.村尾宽.高感度妊娠诊断度药应用于大腹腔内出血治疗方针.日本临妇产杂志 1992；(3)：370
11.顾美皎(主编).妇产科保留功能性手术.北京：人民卫生出版社 1995：188
(收稿日期 1998-06-04), 百拇医药
单位：刘维星 山东省新泰市人民医院，271200；江 森 山东医科大学附属医院
关键词：
现代妇产科进展990124 刘维星 综述 江森 审校
摘要 妊娠试验(pregnancy test，PT)是利用绒毛膜促性腺激素(hCG)的生物学及免疫学特性测定人体的尿、血、腹水和腹腔血是否含有hCG的方法。目前，PT除用于妊娠定性诊断外，也用于妇产科疾病，尤其是妊娠性滋养细胞疾病(GTD)与肿瘤(GTT)的诊断、治疗，以及患者预后的随诊，本文所叙GTD都包含GTT。
1 hCG水平在正常妊娠期与GTD中的变化
1.1 hCG的种类 在正常孕妇和GTD患者血中，hCG至少有7种，即规则hCG(RhCG)、缺刻hCG(GhCG)、酸性hCG(AhCG)、规则游离β-hCG(RFβ-hCG)、缺刻游离β-hCG(GFβ-hCG)、β核心片段(βCF)和β核心片段蛋白复合物(βCFPC)[1]。
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1.2 hCG的性能 hCG由滋养叶层的合体滋养细胞分泌，对维持正常妊娠有重要意义。hCG约从受精后6～8天开始分泌，9～16天在孕妇尿中可测出，随受精卵的发育，其量逐渐增加，于妊娠7周浓度迅速上升，8～11周达高峰，以后逐渐下降，到妊娠后半期维持在一个相当的低水平，产后1周左右消失[2]。β-hCG在妇女受孕后9～11天可从血浆测出，以后β-hCG的含量每2天增加1倍[3]。hCG在产后4天左右消失[4]。文献报道，足月产后9天、人工流产(AA)后25天hCG在血、尿中基本消失[1]。
2 PT在GTD方面的应用
GTD是除发生于妊娠性滋养细胞发育过程中的增生性病变，从最轻型的葡萄胎(hydatidiformmole，HM)水肿变性直至有明显的新生物特性的绒毛膜癌(chorionic carcinoma，ChC)[5]。GTT是除指ChC外，还指侵蚀性葡萄胎(invasive HM，IHM)及胎盘部位的滋养细胞肿瘤(placental site trophoblast tumor，PSTT)。hCG是以上疾病诊断、治疗、监测、确定疾病转归及患者随诊最有用的肿瘤标记物(tumor marker，TM)。
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2.1 在诊断GTD方面的应用
2.1.1 良性GTD的诊断 GTD首先见于流产或足月产后的合体细胞子宫内膜炎(syncytial trophoblastic endometritis)。HM患者血和尿中hCG含量较正常妊娠者明显升高，因为增生的滋养细胞比正常的滋养细胞产生更多的hCG。正常妊娠者的尿中排出hCG最高峰值尿，用雄蟾蜍试验作妊娠定性试验，是最古老的方法之一。若试验阳性，则相当于免疫试验的β-hCG3000IU/L，其稀释试验是将阳性尿用生理盐水成倍稀释，最高稀释度为1：8，可从1：2做起，如为阳性，即相当于含hCG2000IU/L，稀释度增高仍为阳性，可由此类推hCG值。如原尿为阴性，可作浓缩试验。浓缩30倍阳性示含hCG100IU/L，阴性则小于此值[6]，而HM患者的尿稀释试验，hCG常≥160kIU/L(一般在500～600kIU/L)，且持续时间长，妊娠12周后仍不下降。因此，测定患者尿中hCG含量是诊断HM的重要手段之一。用放射免疫法(RIA )测定hCG敏感性值为50～100kIU/L，但因促黄体生成素(LH)α亚基的干扰，结果不准确，所以测定β-hCG要避免LH的干扰。
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2.1.2 HM排出后PT的变化 HM排出后6周妊娠试验原尿阳性或8周后浓缩妊娠试验阳性，或一度阴性后又转为阳性，在排除宫腔内残存HM组织，或有较大的黄素化囊肿(LC)后，应考虑IHM或HM恶变。若为残存HM，应再次刮宫。术后如短期内尿hCG转阴即为残存HM；若尿hCG仍持续阳性，应考虑HM恶变；如妇科检查扪及一侧或双侧有LC，在HM良性情况下，随着LC的逐渐消退，hCG值下降并很快转为阴性，反之则为恶变之兆。
2.1.3 HM排出后用PT鉴别恶变 骆曼林认为，产后9天、流产后25天、HM排出后4周，PT仍为阳性，特别是滴度升高者，或转阴后又出现阳性者应考虑ChC的可能性[5]。宋鸿钊等[6]认为，HM排出4周后PT仍为阳性，应同时想到IHM和ChC，并需进一步鉴别；HM排出后半年内hCG阳性者，96.5%为IHM；阳性超过1年者92.85%为ChC；0.5～1年之间者随时间延长ChC可能性增大；而人工流产、足月分娩、早产后出现恶变者，几乎全是ChC。
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2.1.4 PSTT的性质 PSTT一般发生于育龄妇女，也可继发于HM、流产和足月产。患者血清的hCG水平差异较大，约1/3患者hCG升高，但与其它GTD相比，滴度偏低[1]。Maymon总结PSTT中hCG正常者约占23%，轻度升高者占46%，中度升高为31%[1]，提示hCG对此病的诊断无明显的特异性。
2.1.5 用PT鉴别良、恶性GTD Kardana报告，正常妊娠、HM和GTT患者血清中都有各种游离β-hCG，但GTT患者的游离β-hCG是鉴别良、恶性GTD的指标；他还发现ChC患者80%hCG为GhCG，正常妊娠者中则不到12%；AhCG在ChC患者中达52%，在正常妊娠者中占6%。因此，他提议鉴别良、恶性GTD时，可直接测AhCG和GhCG[7]。
2.2 PT在GTD患者治疗、预后、随诊中的监测作用。
, 百拇医药 2.2.1 HM的监测 HM排出后每周测hCG 1次，连续3次阴性后，每2周测1次，6个月后，每月测1次。在此期间应避孕，以用男性避孕套或避孕药膜为宜，不应放宫内节育器(IUD)，以免混淆阴道出血的原因，应随诊1～2年。
2.2.2 预防性化疗的指征[5] 随诊中如尿或血中hCG下降到一定程度不再下降，或子宫收缩不良，并有持续性阴道流血，则需再次刮宫，以排除残存HM，刮宫后hCG持续下降，6周后尿hCG仍≥3000～4000IU/L或刮宫8周，尿内hCG仍≥100～150IU/L，即应按持续性滋养细胞疾病(persistend GTD)处理，及时化疗。宋鸿钊等[6]主张，≥40岁、子宫明显大于停经月份、尿hCG含量特高、免疫试验≥1000IU/L、有咳血者，应行预防性化疗。还有的学者主张，凡是HM都应给予预防性化疗[8]。
2.2.3 PT与GTT患者化疗停药指征及治愈的标准[9] GTT患者经化疗或手术后，无临床症状而且肺及其它部位转移灶消失者，每7～10天测hCG 1次，连续3次正常，300ml尿浓缩试验阴性，羊红细胞凝集抑制试验(SRBCAIT)hCG<100IU/L，RIA测hCG<20IU/L，再巩固1～2个疗程可以停药观察。患者出院后仍须随诊，并持续测尿或血中的hCG，第1次随诊可在出院后3个月，第2次在9个月，此后每年1次，至少5年hCG值均为正常者方为彻底治愈。
, http://www.100md.com
2.3 PT在男性绒癌(male ChC)、非妊娠性绒癌(non-gestational ChC)及恶性畸胎瘤(malignant teratoma)中的应用，各该患者中也呈阳性效应，经切除后几周，可转为阴性。
2.4 PT在个别情况中的效应 ChC患者的PT呈阴性效应，是因为肿瘤细胞，尤其是Langhans细胞(即细胞滋养细胞)的增殖性与活动性低，周围组织增厚，肿瘤发生坏死，产生hCG过低之故。
3 PT在异位妊娠(ectopic pregrancy，EP)诊、疗方面的应用
3.1 PT对EP的诊断 若血浆β-hCG每2天增加的量≥60%，即可诊断为宫内妊娠；若<66%，则为EP或流产，诊断尚需结合B超或C超检查(定位)。因测血浆中的β-hCG需较长时间方能出结果，故对急症疑为EP者并不实用。现在用酶免疫测定法(EIA)检测腹腔积血或腹水中的hCG，其敏感性远高于尿或血浆中者，在短时间内即能得到明确的诊断(定性与定位结合)。
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3.2 PT在EP治疗中的应用 日本村尾宽[10]将PT作为妇科急腹症手术或保守治疗观察的依据，休克患者立即行剖腹探查术，无休克者则行后穹窿穿刺术，穿刺液作红细胞压积(HCT)检测，若其值≥0.11，再做PT。若为阳性，可能是EP破裂、出血或妊娠黄体囊肿破裂，应行剖腹腹探查术；若为阴性，可能是月经黄体出血，先行观察。若HCT<0.11，可能是卵泡出血，也可先行观察。
3.2.1 在EP保守性手术中的应用 主要是输卵管妊娠切开，取出胚胎后缝合。若术后2周，尿PT仍阳性，说明妊娠持续存在，手术失败[11]，须再次手术或注药物MTX治疗。
4 PT的进展
当前做PT要求验快速、方便、准确，敏感性高，可作为EP破裂与外科急腹症，如急性阑尾炎、肠梗阻等鉴别诊断的重要手段。若PT为阳性，则是EP；若为阴性，则可排除EP，但对腹腔内出血严重者，仍应立即行剖腹探查术。
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4.1 PT在其它方面的应用
4.1.1 诊断早孕 受精后第7天后可测出血浆中的β-hCG，为抗早孕治疗，如药物流产提供了便利条件。
4.1.2 鉴别诊断 过期流产或不全流产，而胎盘组织存活者，PT呈阳性。若为完全流产或死胎，PT可由阳性转为阴性，故可作为是否刮宫治疗的参考。
4.1.3 对胎儿性别的鉴定 hCG刺激胎儿睾丸间质细胞分泌睾酮(T)，测孕妇血浆中的睾酮含量，可早期诊断胎儿性别(FSD)，预防某些伴性染色体遗传性疾病(CCGD)患儿的出生，以控制有伴性遗传病家族(CGDF)史的男性家族成员再发病，如血友病(HP)等，可行治疗性流产(TA)。
总之，PT虽然在诊断及治疗上述疾病中起着非常重要的作用，但还应结合临床症状、体征及其它辅助检查结果，方能确诊及合理治疗。
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参考文献
1.董淑英.90年代滋养细胞疾病研究进展.现代妇产科进展 1994；(1)：64
2.苏应宽，徐增祥，江森(主编).新编实用妇科学.济南：山东科技出版社 1995：475-485
3.张惜阴，王淑贞.异位妊娠.见：王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社 1990：198-199
4.戚仁铎(主编).诊断学.北京：人民卫生出版社 1988：401
5.李家福，江森.滋养细胞疾病.见王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社 1990：733-748
6.宋鸿钊，吴保桢，唐敏一，等(主编).滋养细胞肿瘤的诊断及治疗，北京：人民卫生出版社 1983：81-133
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7.董淑英，宋鸿制.第五届国际滋养细胞疾病会议简介.国外医学妇产科学分册 1992；(2)：103
8.柳淑稳，栾继清，马仁智，等.葡萄胎宜作预防性化疗.现代妇产科进展 1994；(4)：349
9.连利娟(主编).林巧稚妇科肿瘤学.第2版，北京：人民卫生出版社 1996：709
10.村尾宽.高感度妊娠诊断度药应用于大腹腔内出血治疗方针.日本临妇产杂志 1992；(3)：370
11.顾美皎(主编).妇产科保留功能性手术.北京：人民卫生出版社 1995：188
(收稿日期 1998-06-04), 百拇医药