急性盆腔炎用腹腔镜诊、治的价值
作者：张莹静 张爱容 王巧娣 皮洁
单位：湖北省荆州市中心医院妇产科，434100
关键词：
现代妇产科进展990119 通过电视腹腔镜(TV peritoneoscope)可在急性盆腔炎(acute inflammatory pelvic disease,APID)早期阶段了解其病变范围、程度及检出病原体，从而为选择抗生素、决定疗程提供可靠依据〔1〕，并可在镜下进行及时相应的外科治疗，改善患者的预后〔2，4〕。1992年我们用电视腹腔镜诊、治APID，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1992年6月至1997年12月行妇科腹腔镜手术1286例，其中用以诊、治APID106例,占8.2%。患者年龄20～45y，<25y33例,占31.1%。无生育史22例，占20.7%；有宫内节育器(IUD)42例，占39.6%；有不洁性生活史40例，占37.7%，近期有宫腔操作史23例，多在发病7d内就诊，其中3d内就诊者43例，占40.6%，外院已治疗48例，占45.3%。症状以后到腹痛为主，其中双侧82例，单侧24例；其次为白带增多47例，不规则阴道出血28例。体征以附件压痛为主，其中双侧33例，单侧50例；其次为下腹压痛42例，宫颈举痛41例，盆腔有直径4～10cm固定包块53例。体温超过38℃33例，白细胞计数高于10×109/L 54例。
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本组选择应用电视腹腔镜检查、治疗的原因：①诊断尚不完全明确，宫外孕、阑尾炎等不能排除者27例；②基本明确为APID，但治疗效果不满意者61例；③有PID史，此次又疑为急性发作者18例。本组采用气管内插管麻醉。除脐部外，另取耻上正中及两侧各7～8cm处进行穿刺。镜下根据输卵管活动度及通畅情况分级〔1〕：①轻度炎症22例，输卵管充血水肿，管壁表面及伞端有粘性炎性渗出，但输卵管活动好且通畅；②中度炎症38例，输卵管有明显炎症，子宫输卵管及肠管表面有斑块状脓苔附着，输卵管僵硬、活动受限，伞端卷缩并有疏松粘连；③重度炎症46例，腹膜及浆膜充血明显，盆腔器官、网膜等互相粘连，有输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿或子宫直肠窝积脓。
1.2 方法
1.2.1 盆腔粘连松解 术时取20°头低臀高位。用二根拨棒或无损伤器械牵拉或推开作钝性分离，或用一拨棒固定欲分离处，用另一冲洗吸引管行水分离(aquadissection)〔3〕及钝性分离。操作须轻柔，稍加推压即将粘连脏器分开。待网膜、乙状结肠及小肠等完全自盆腔分离后，附件或其它脓腔暴露，此时调整体位到10°头低臀高位，吸出脓液渗出液及钳取脓苔。如脓液或渗出液不多，可放入棉签蘸取标本，再将伞部，子宫直肠窝或其它部位标本分别送检，作PCR检查或药敏试验。
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1.2.2 输卵管积脓引流 输卵管的检查和引流是手术重点。小心夹持输卵管并用闭合的无损伤钳探入伞端，旋转并缓慢放开二叶以分离伞间粘连，经此分离可有少量渗血或脓液流出。插入冲洗吸引管冲洗管腔〔3〕，坏死组织稀释冲出后可减少输卵管粘连闭塞机会。再推近腹腔镜察看伞腔内情况。在逆行冲洗不够通畅时可经宫颈口用美蓝液内加抗生素作冲洗检查〔2〕，有时可见管腔内坏死组织随冲洗液排入腹腔。
1.2.3 卵巢脓肿引流 APID时的脓液可通过排卵洞进入卵巢黄体，使黄体成为脓肿壁的组成部分，所以在脓肿已充分引流，卵巢已呈游离状态时，需仔细寻找其上孔洞，这是脓肿穿入卵巢并与之相连的部分。经此孔洞对卵巢反复冲洗，孔洞日后会自行愈合〔3〕。
1.2.4 输卵管切除 无生育要求而PID反复发作及输卵管积脓尚可游离者可行输卵管切除术。用易吸收的缝线(Dexon Ⅱ)套扎输卵管并切除之。残端再行内凝以减少术后粘连机会。
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1.2.5 腹腔冲洗 手术结束时，用低压少量温生理盐水自上而下有序地冲洗，反复调整体位边冲洗边吸引直至流出清亮液为止。上腹部先注入温生理盐水以稀释因体位倒流至上腹部的脓液并吸引干净。根据脓液及冲洗情况决定是否置管引流及局部用药。一般手术出血甚少，如有少量渗血也都能自行止血勿须处理〔3〕。
2 结果
本组术中、术后均经过平稳且恢复良好，未发生并发症或损伤。12例经腹腔镜检否定了宫外孕或阑尾炎等术前诊断。25例可疑盆腔包块明确性质为输卵管积脓、附件脓肿或子宫、附件与肠管粘连及脓肿形成。50例经PCR证实为淋球菌、衣原体等感染。据此结果选择药物、计划疗程，采用足量抗菌药物，出院后继续在门诊治疗。
本组病例通过诊断及外科处理并配合有效药物治疗，均获满意疗效。原高热持续不降、病情重笃、腹痛、压痛明显或伴肠道刺激腹泻等现象者，术后体温均迅速下降，症状明显缓解或消失，尤以炎症早期阶段效果显著，无1例因腹腔镜手术而致炎症扩散或病情加剧。
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3 讨论
3.1 电视腹腔镜诊、治的价值 其诊断价值在于确诊病变范围、损害程度及检出病原体，从而避免误诊、误治，成为选择药物、决定疗程或判定患者预后之依据〔1〕。APID有较高的误诊率，文献报告一组临床诊断为APID者，腹腔镜检查时只有<65%有盆腔内炎症表现，故有将经腹腔镜检查证实有输卵管炎症者作为诊断PID的金标准(gold standard)〔1〕。Soper〔1〕认为，对疑有APID者应常规作腹腔镜检查，或在后列3种情况时进行腹腔镜诊断，即APID诊断尚不十分明确，症状持续存在不能控制及慢性PID反复急性发作者，但是，当炎症尚局限于宫腔而未抵输卵管时，镜检可为假阴性，而夸大充血、水肿时，镜检可为假阳性，所以应取腹膜渗出液检查有无多核中性白细胞来证实。总之，应结合病史、体征进行分析、判断。
3.2 腹腔镜治疗的价值 APID一向是用抗菌药物治疗，除非脓肿形成、破裂或发生腹膜炎才考虑手术治疗。近年，有的学者观察到经上述方法处理后，坏死炎性组织间的长期粘连可发生慢性致密纤维性粘连，导致日后生育功能障碍〔2〕，机体腹膜的防御功能不外乎巨噬细胞及中性白细胞的吞噬效应、补体效应及纤维蛋白沉着，其最终结局不是炎症消散就是脓肿形成。一般感染经治疗3～5d仍不能完全临床控制者需想到局限脓腔形成，一旦脓肿形成，抗菌药物的有效作用及机体的防御效应都会受到抑制。镜下粘连松解、引流脓腔、冲洗腹腔并清除坏死组织等还可消除不良的厌氧环境、减少细菌数量并防止进一步形成脓肿〔2〕，所以镜下进行及时相应外科处理并不增加损害，技术操作也易掌握。本组各种不同范围及性质的PID，经上述外科处理同样取得近期良好效果。至于是否能减少不育、宫外孕及慢性腹痛等的发生尚有待继续追踪观察。
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参考文献
1.Soper DE.Surgical considerations in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease.Surg Clin North Am,1991;71:947
2.Reich H.Pelvic abscess.In:Manual of endoscopy.Baltimore:Port City Press,1990;143-147
3.Reich H.Aquadissection.In:Reich H(ed).Clinical practice of gynecology.New York:Elsevier Science Publishing Co.1990:172-173
4.Morales AJ,Murphy AA.Operative laparoscopy in gynecology.Curr Probl Obstet Gynecol Fertil,1992;15:68
5.乐杰(主编).妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社 1996：256～264
(收稿日期 1998-06-12), 百拇医药
单位：湖北省荆州市中心医院妇产科，434100
关键词：
现代妇产科进展990119 通过电视腹腔镜(TV peritoneoscope)可在急性盆腔炎(acute inflammatory pelvic disease,APID)早期阶段了解其病变范围、程度及检出病原体，从而为选择抗生素、决定疗程提供可靠依据〔1〕，并可在镜下进行及时相应的外科治疗，改善患者的预后〔2，4〕。1992年我们用电视腹腔镜诊、治APID，取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1992年6月至1997年12月行妇科腹腔镜手术1286例，其中用以诊、治APID106例,占8.2%。患者年龄20～45y，<25y33例,占31.1%。无生育史22例，占20.7%；有宫内节育器(IUD)42例，占39.6%；有不洁性生活史40例，占37.7%，近期有宫腔操作史23例，多在发病7d内就诊，其中3d内就诊者43例，占40.6%，外院已治疗48例，占45.3%。症状以后到腹痛为主，其中双侧82例，单侧24例；其次为白带增多47例，不规则阴道出血28例。体征以附件压痛为主，其中双侧33例，单侧50例；其次为下腹压痛42例，宫颈举痛41例，盆腔有直径4～10cm固定包块53例。体温超过38℃33例，白细胞计数高于10×109/L 54例。
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本组选择应用电视腹腔镜检查、治疗的原因：①诊断尚不完全明确，宫外孕、阑尾炎等不能排除者27例；②基本明确为APID，但治疗效果不满意者61例；③有PID史，此次又疑为急性发作者18例。本组采用气管内插管麻醉。除脐部外，另取耻上正中及两侧各7～8cm处进行穿刺。镜下根据输卵管活动度及通畅情况分级〔1〕：①轻度炎症22例，输卵管充血水肿，管壁表面及伞端有粘性炎性渗出，但输卵管活动好且通畅；②中度炎症38例，输卵管有明显炎症，子宫输卵管及肠管表面有斑块状脓苔附着，输卵管僵硬、活动受限，伞端卷缩并有疏松粘连；③重度炎症46例，腹膜及浆膜充血明显，盆腔器官、网膜等互相粘连，有输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿或子宫直肠窝积脓。
1.2 方法
1.2.1 盆腔粘连松解 术时取20°头低臀高位。用二根拨棒或无损伤器械牵拉或推开作钝性分离，或用一拨棒固定欲分离处，用另一冲洗吸引管行水分离(aquadissection)〔3〕及钝性分离。操作须轻柔，稍加推压即将粘连脏器分开。待网膜、乙状结肠及小肠等完全自盆腔分离后，附件或其它脓腔暴露，此时调整体位到10°头低臀高位，吸出脓液渗出液及钳取脓苔。如脓液或渗出液不多，可放入棉签蘸取标本，再将伞部，子宫直肠窝或其它部位标本分别送检，作PCR检查或药敏试验。
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1.2.2 输卵管积脓引流 输卵管的检查和引流是手术重点。小心夹持输卵管并用闭合的无损伤钳探入伞端，旋转并缓慢放开二叶以分离伞间粘连，经此分离可有少量渗血或脓液流出。插入冲洗吸引管冲洗管腔〔3〕，坏死组织稀释冲出后可减少输卵管粘连闭塞机会。再推近腹腔镜察看伞腔内情况。在逆行冲洗不够通畅时可经宫颈口用美蓝液内加抗生素作冲洗检查〔2〕，有时可见管腔内坏死组织随冲洗液排入腹腔。
1.2.3 卵巢脓肿引流 APID时的脓液可通过排卵洞进入卵巢黄体，使黄体成为脓肿壁的组成部分，所以在脓肿已充分引流，卵巢已呈游离状态时，需仔细寻找其上孔洞，这是脓肿穿入卵巢并与之相连的部分。经此孔洞对卵巢反复冲洗，孔洞日后会自行愈合〔3〕。
1.2.4 输卵管切除 无生育要求而PID反复发作及输卵管积脓尚可游离者可行输卵管切除术。用易吸收的缝线(Dexon Ⅱ)套扎输卵管并切除之。残端再行内凝以减少术后粘连机会。
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1.2.5 腹腔冲洗 手术结束时，用低压少量温生理盐水自上而下有序地冲洗，反复调整体位边冲洗边吸引直至流出清亮液为止。上腹部先注入温生理盐水以稀释因体位倒流至上腹部的脓液并吸引干净。根据脓液及冲洗情况决定是否置管引流及局部用药。一般手术出血甚少，如有少量渗血也都能自行止血勿须处理〔3〕。
2 结果
本组术中、术后均经过平稳且恢复良好，未发生并发症或损伤。12例经腹腔镜检否定了宫外孕或阑尾炎等术前诊断。25例可疑盆腔包块明确性质为输卵管积脓、附件脓肿或子宫、附件与肠管粘连及脓肿形成。50例经PCR证实为淋球菌、衣原体等感染。据此结果选择药物、计划疗程，采用足量抗菌药物，出院后继续在门诊治疗。
本组病例通过诊断及外科处理并配合有效药物治疗，均获满意疗效。原高热持续不降、病情重笃、腹痛、压痛明显或伴肠道刺激腹泻等现象者，术后体温均迅速下降，症状明显缓解或消失，尤以炎症早期阶段效果显著，无1例因腹腔镜手术而致炎症扩散或病情加剧。
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3 讨论
3.1 电视腹腔镜诊、治的价值 其诊断价值在于确诊病变范围、损害程度及检出病原体，从而避免误诊、误治，成为选择药物、决定疗程或判定患者预后之依据〔1〕。APID有较高的误诊率，文献报告一组临床诊断为APID者，腹腔镜检查时只有<65%有盆腔内炎症表现，故有将经腹腔镜检查证实有输卵管炎症者作为诊断PID的金标准(gold standard)〔1〕。Soper〔1〕认为，对疑有APID者应常规作腹腔镜检查，或在后列3种情况时进行腹腔镜诊断，即APID诊断尚不十分明确，症状持续存在不能控制及慢性PID反复急性发作者，但是，当炎症尚局限于宫腔而未抵输卵管时，镜检可为假阴性，而夸大充血、水肿时，镜检可为假阳性，所以应取腹膜渗出液检查有无多核中性白细胞来证实。总之，应结合病史、体征进行分析、判断。
3.2 腹腔镜治疗的价值 APID一向是用抗菌药物治疗，除非脓肿形成、破裂或发生腹膜炎才考虑手术治疗。近年，有的学者观察到经上述方法处理后，坏死炎性组织间的长期粘连可发生慢性致密纤维性粘连，导致日后生育功能障碍〔2〕，机体腹膜的防御功能不外乎巨噬细胞及中性白细胞的吞噬效应、补体效应及纤维蛋白沉着，其最终结局不是炎症消散就是脓肿形成。一般感染经治疗3～5d仍不能完全临床控制者需想到局限脓腔形成，一旦脓肿形成，抗菌药物的有效作用及机体的防御效应都会受到抑制。镜下粘连松解、引流脓腔、冲洗腹腔并清除坏死组织等还可消除不良的厌氧环境、减少细菌数量并防止进一步形成脓肿〔2〕，所以镜下进行及时相应外科处理并不增加损害，技术操作也易掌握。本组各种不同范围及性质的PID，经上述外科处理同样取得近期良好效果。至于是否能减少不育、宫外孕及慢性腹痛等的发生尚有待继续追踪观察。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Soper DE.Surgical considerations in the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease.Surg Clin North Am,1991;71:947
2.Reich H.Pelvic abscess.In:Manual of endoscopy.Baltimore:Port City Press,1990;143-147
3.Reich H.Aquadissection.In:Reich H(ed).Clinical practice of gynecology.New York:Elsevier Science Publishing Co.1990:172-173
4.Morales AJ,Murphy AA.Operative laparoscopy in gynecology.Curr Probl Obstet Gynecol Fertil,1992;15:68
5.乐杰(主编).妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社 1996：256～264
(收稿日期 1998-06-12), 百拇医药