简易分离技术在腹膜外剖宫产术中的应用
作者：杨瑛 杨梦庚 张晓莉 姜峰
单位：第四军医大学唐都医院妇产科，710000)
关键词：
现代妇产科进展990126 我们在临床实践中，吸取国内、外腹膜外剖宫产术各术式的优点，探索总结了一种简易分离法腹膜外剖宫产新术式，经临床应用，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年2月至1998年7月，对180例有剖宫产术指征的孕妇，实施简易分离技术行腹膜外剖宫产术(简易分离法组)，随机对60例实施侧顶联合式腹膜外剖宫产术(对照组)。两组年龄、孕、产次、胎龄及新生儿出生体重等均有可比性。
1.2 术前准备 术前常规留置Folay导尿管，持续开放，保持术中膀胱空虚。
, 百拇医药
1.3 麻醉选择 均用持续性硬膜外麻醉。
1.4 手术步骤
1.4.1 腹壁切口 选择下腹部横切口，于耻骨联合上两横指沿皱折处弧形切开皮肤及皮下脂肪层约12cm，再弧形剪开腹直肌前鞘12～13cm，向上游离腹直肌前鞘与腹直肌附着处6～8cm，将腹直肌与浅腹横筋膜层一起向两侧钝性分离，显露膀胱轮廓。
1.4.2 剪开深腹横筋膜及中脐韧带 于膀胱顶缘稍上方用拇、示指提起深腹横筋膜层及其下方的中脐韧带，用两把组织钳夹提，靠近膀胱顶缘处横行切开深腹横筋膜及中脐韧带，沿膀胱缘向两侧剪开深腹横筋膜层达膀胱底。剪开此层时将组织钳轻响上提起，以利筋膜下组织间隙拉开。剪开的深度应达腹膜外脂肪堆。
1.4.3 分离膀胱前反折腹膜 用术者两手示指伸入膀胱顶左侧脂肪堆向右钝性分离膀胱前反折腹膜与膀胱顶间的疏松组织，达膀胱顶右侧。
, http://www.100md.com
1.4.4 寻找膀胱后反折腹膜缘及切开子宫下段 用湿纱布将膀胱向右下牵拉，于膀胱左侧“小三角区”侧脐韧带内侧推开腹膜外脂肪堆，显露膀胱子宫后反折腹膜缘，向内上游离腹膜反折缘2～3cm，助手协助向右上推腹膜，向右下推膀胱。于反折缘下0.5cm处在子宫下段作一约2cm的横切口，再两面双侧拉开，相当于胎先露大小。娩出胎儿胎盘，缝合子宫及腹壁切口。
1.5 术后处理 切口部压砂袋0.5kg6～8h。12～24h后进流食。留置导尿管24～48h，拔除后下床活动。围手术期术前2h至术后2d常规应用抗生素。产后病率延长者，找明原因，针对处理
1.6 统计学处理 作t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间 切皮至胎儿娩出时间，简易分离法组，平均5.5±1.40min，对照组平均10.05±1.83min。手术总时间，简易分离法组平均28.53±4.88min，对照组平均40.56±8.43min，两组差异有高度显著性(P<0.01)。
, http://www.100md.com
2.2 手术损伤及出血量 简易分离法组钝性分离子宫下段切口后膀胱后壁与子宫下段按层次分离，无1例发生目检可见的血尿及膀胱损伤。对照组一过性目检血尿5例(8.33%)，膀胱肌层损伤3例(5.00%)，膀胱剥离面有明显出血、渗血7例(11.67%)，均显著高于简易分离法组(P<0.01)。两组均无其它严重损伤。手术出血量间简易分离法组平均200±120ml，对照组平均220±100ml，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.3 新生儿情况 两组中未发生新生儿重度窒息及新生儿损伤，1min Apgar评分4～7分者简易分离法组5例(2.08%)，对照组3例(5.00%)，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.4 术后情况 简易分离法组术后，体温最高37.3℃，术后病率1例，术后平均排气时间22h。对照组术后体温最高37.5℃，术后病率2例，术后平均排气时间26h。两组均无切口感染。
, http://www.100md.com 3 讨论
腹膜外剖宫产术式繁多，归纳起来，一是从游离膀胱的入路分为顶入式、侧入式及二者联合；二是从游离膀胱部位分为筋膜内与筋膜外游离膀胱。近年来文献报道了改良腹膜外剖宫产术式[2，3]，但其区别仍是游离膀胱、暴露子宫下段的途径不同。我们的简易分离法与其它腹膜外剖宫产术式的区别主要是：手术步骤避开了游离膀胱后壁、暴露子宫下段这一主要技术难点。简易分离法的手术进路是沿膀胱顶缘处切开深腹横筋膜及中脐韧带，使膀胱反折腹膜以易于自膀胱顶游离，并为暴露子宫下段切口扫除了前方“障碍”，暴露膀胱后反折腹膜缘后，直接在子宫下段作切口，钝性拉开切口时由于牵拉力的作用，膀胱后壁与子宫下段于疏松组织间隙处发生错位性分离，层次清楚，不易损伤膀胱。与游离膀胱法比较，简易分离法术式的优点有：①手术创伤及并发症减少。因充分利用了妊娠期盆腔组织的解剖学特点，不游离膀胱后壁与子宫下段，高位游离膀胱前反折腹膜及暴露子宫下段切口均不易损伤膀胱，目检血尿也较少见；②手术过程简化，易于掌握；③胎儿娩出迅速，手术时间短。因此，不仅适应于胎膜早破、感染性难产等择期性手术，而且适应于胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等紧急情况，使手术指征更适当；④术后反应轻、恢复快。因手术创伤小，时间短，使腹膜外剖宫产术对机体的干扰小，术后吸收热及腹胀反应轻，进食早，并发症少，疼痛轻，有利于母乳喂养，促进子宫复旧。
参考文献
1.杨鹂(主编).现代实用剖腹产术与产钳术.北京：中国医药科技出版社 1994：252-258
2.赵文霞，李振元，赵莲茹，等.顶入式膀胱腹膜指压分离法在腹膜外剖宫产术中的应用.中华妇产科杂志 1994；29(8)：484
3.彭鹏，倪惠娟，陈雪珍.腹膜外指分法剖宫产498例分析.中华妇产科杂志 1995；30(1)：42
(收稿日期 1998-08-30), http://www.100md.com
单位：第四军医大学唐都医院妇产科，710000)
关键词：
现代妇产科进展990126 我们在临床实践中，吸取国内、外腹膜外剖宫产术各术式的优点，探索总结了一种简易分离法腹膜外剖宫产新术式，经临床应用，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年2月至1998年7月，对180例有剖宫产术指征的孕妇，实施简易分离技术行腹膜外剖宫产术(简易分离法组)，随机对60例实施侧顶联合式腹膜外剖宫产术(对照组)。两组年龄、孕、产次、胎龄及新生儿出生体重等均有可比性。
1.2 术前准备 术前常规留置Folay导尿管，持续开放，保持术中膀胱空虚。
, 百拇医药
1.3 麻醉选择 均用持续性硬膜外麻醉。
1.4 手术步骤
1.4.1 腹壁切口 选择下腹部横切口，于耻骨联合上两横指沿皱折处弧形切开皮肤及皮下脂肪层约12cm，再弧形剪开腹直肌前鞘12～13cm，向上游离腹直肌前鞘与腹直肌附着处6～8cm，将腹直肌与浅腹横筋膜层一起向两侧钝性分离，显露膀胱轮廓。
1.4.2 剪开深腹横筋膜及中脐韧带 于膀胱顶缘稍上方用拇、示指提起深腹横筋膜层及其下方的中脐韧带，用两把组织钳夹提，靠近膀胱顶缘处横行切开深腹横筋膜及中脐韧带，沿膀胱缘向两侧剪开深腹横筋膜层达膀胱底。剪开此层时将组织钳轻响上提起，以利筋膜下组织间隙拉开。剪开的深度应达腹膜外脂肪堆。
1.4.3 分离膀胱前反折腹膜 用术者两手示指伸入膀胱顶左侧脂肪堆向右钝性分离膀胱前反折腹膜与膀胱顶间的疏松组织，达膀胱顶右侧。
, http://www.100md.com
1.4.4 寻找膀胱后反折腹膜缘及切开子宫下段 用湿纱布将膀胱向右下牵拉，于膀胱左侧“小三角区”侧脐韧带内侧推开腹膜外脂肪堆，显露膀胱子宫后反折腹膜缘，向内上游离腹膜反折缘2～3cm，助手协助向右上推腹膜，向右下推膀胱。于反折缘下0.5cm处在子宫下段作一约2cm的横切口，再两面双侧拉开，相当于胎先露大小。娩出胎儿胎盘，缝合子宫及腹壁切口。
1.5 术后处理 切口部压砂袋0.5kg6～8h。12～24h后进流食。留置导尿管24～48h，拔除后下床活动。围手术期术前2h至术后2d常规应用抗生素。产后病率延长者，找明原因，针对处理
1.6 统计学处理 作t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间 切皮至胎儿娩出时间，简易分离法组，平均5.5±1.40min，对照组平均10.05±1.83min。手术总时间，简易分离法组平均28.53±4.88min，对照组平均40.56±8.43min，两组差异有高度显著性(P<0.01)。
, http://www.100md.com
2.2 手术损伤及出血量 简易分离法组钝性分离子宫下段切口后膀胱后壁与子宫下段按层次分离，无1例发生目检可见的血尿及膀胱损伤。对照组一过性目检血尿5例(8.33%)，膀胱肌层损伤3例(5.00%)，膀胱剥离面有明显出血、渗血7例(11.67%)，均显著高于简易分离法组(P<0.01)。两组均无其它严重损伤。手术出血量间简易分离法组平均200±120ml，对照组平均220±100ml，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.3 新生儿情况 两组中未发生新生儿重度窒息及新生儿损伤，1min Apgar评分4～7分者简易分离法组5例(2.08%)，对照组3例(5.00%)，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.4 术后情况 简易分离法组术后，体温最高37.3℃，术后病率1例，术后平均排气时间22h。对照组术后体温最高37.5℃，术后病率2例，术后平均排气时间26h。两组均无切口感染。
, http://www.100md.com 3 讨论
腹膜外剖宫产术式繁多，归纳起来，一是从游离膀胱的入路分为顶入式、侧入式及二者联合；二是从游离膀胱部位分为筋膜内与筋膜外游离膀胱。近年来文献报道了改良腹膜外剖宫产术式[2，3]，但其区别仍是游离膀胱、暴露子宫下段的途径不同。我们的简易分离法与其它腹膜外剖宫产术式的区别主要是：手术步骤避开了游离膀胱后壁、暴露子宫下段这一主要技术难点。简易分离法的手术进路是沿膀胱顶缘处切开深腹横筋膜及中脐韧带，使膀胱反折腹膜以易于自膀胱顶游离，并为暴露子宫下段切口扫除了前方“障碍”，暴露膀胱后反折腹膜缘后，直接在子宫下段作切口，钝性拉开切口时由于牵拉力的作用，膀胱后壁与子宫下段于疏松组织间隙处发生错位性分离，层次清楚，不易损伤膀胱。与游离膀胱法比较，简易分离法术式的优点有：①手术创伤及并发症减少。因充分利用了妊娠期盆腔组织的解剖学特点，不游离膀胱后壁与子宫下段，高位游离膀胱前反折腹膜及暴露子宫下段切口均不易损伤膀胱，目检血尿也较少见；②手术过程简化，易于掌握；③胎儿娩出迅速，手术时间短。因此，不仅适应于胎膜早破、感染性难产等择期性手术，而且适应于胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等紧急情况，使手术指征更适当；④术后反应轻、恢复快。因手术创伤小，时间短，使腹膜外剖宫产术对机体的干扰小，术后吸收热及腹胀反应轻，进食早，并发症少，疼痛轻，有利于母乳喂养，促进子宫复旧。
参考文献
1.杨鹂(主编).现代实用剖腹产术与产钳术.北京：中国医药科技出版社 1994：252-258
2.赵文霞，李振元，赵莲茹，等.顶入式膀胱腹膜指压分离法在腹膜外剖宫产术中的应用.中华妇产科杂志 1994；29(8)：484
3.彭鹏，倪惠娟，陈雪珍.腹膜外指分法剖宫产498例分析.中华妇产科杂志 1995；30(1)：42
(收稿日期 1998-08-30), http://www.100md.com