外科加强医疗病区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的分析
作者：陈敏英 林志华 管向东 欧阳彬 陈娟
单位：中山医科大学附属第一医院外科加强医疗病区； 广州， 510080
关键词：感染；加强医疗病区；葡萄球菌，金黄色，甲氧西林；危险因素
中山医科大学学报990413
摘 要 目的：通过分析我院外科加强医疗病区(SICU)感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)患者的资料，总结引起MRSA感染的危险因素。方法：回顾性调查1996年1月～1998年12月入SICU的1 069例患者资料，按感染细菌分为MRSA组和非MRSA组，比较两组的发病率及病死率；比较两组患者在ICU住院时间、广谱抗生素应用、血清白蛋白含量的差异，计算各因素的优势比(OR)。结果：MRSA 20例，非MRSA 57例，MRSA感染患者病死率为非MRSA的1.9倍，P<0.05；MRSA感染相关因素有ICU住院时间(P=0.03,OR=2.52)、广谱抗生素的应用(P=0.04,OR=16.10)、低白蛋白血症(P=0.01, OR=2.34)。结论：MRSA感染病死率高，ICU住院时间长、应用广谱抗生素、低白蛋白血症是引起MRSA感染的危险因素。
, 百拇医药
中图号 R631.3
Analysis of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
Infection in Surgical Intensive Care Unit
Chen Minying Lin Zhihua Guan Xiangdong Ouyang Bin Chen Juan
(Department of Surgical Intensive Care Unit ,First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen
University of Medical Sciences,Guangzhou,510080)
, 百拇医药
Abstract Objective: To summed up the risk factors of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection by analying the data of patients which infected with MRSA. Methods: Retrospectively analyzed the data of 1 069 patients in surgical intensive care unit(SICU) from 1996.1 to 1998.12,patients who had infection were divided into two groups: MRSA and non-MRSA. Comparing the morbidity and the fatality and the hospitalization in ICU , the using of broad-spectrum antibiotics and serum albumin value in two groups ,calculated the Odds ratio(OR). Results: Patients with MRSA were 20, with non-MRSA were 57, the fatality of patients with MRSA was 1.9 times higher than that of patients with non-MRSA(P<0.05),respectively; the hospitalization in ICU (P=0.03,OR=2.52),the using of broad-spectrum antibiotics(P=0.04,OR=16.10) and hypoalbuminemia (P=0.01, OR=2.34) were related to MRSA infection, respectively. Conclusions: MRSA infection had high fatality, prolonged staying in ICU, using of broad-spectrum antibiotics and hypoalbuminemia were the risk factors of MRSA.
, 百拇医药
Subject Headings infection; intensive care unit(ICU); Staphylococcus aureus, methicillin; risk factors
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus ， MRSA)感染最早在1961年检出[1]，引起医学界的重视，此后对此报道日益增多。近年在外科术后感染中，MRSA所占的比例有上升趋势。本文分析我院外科加强医疗病区(ICU) 1996～1998年术后MRSA感染病例，总结引起MRSA的危险因素及探讨预防方法。
1 资料与方法
1.1 对象与分组
1996年1月～1998年12月入住外科ICU患者共1 069例，年龄1～89岁，按照感染细菌的不同分为MRSA感染组、非MRSA感染组。
, 百拇医药
1.2 研究方法
计算总感染率、两组细菌的感染率与病死率。比较MRSA感染与非MRSA感染在ICU住院时间、应用抗生素的种类、血清白蛋白含量的差异，计算各种因素的优势比(odds ratio， OR)及95%置信区间(confidence interval， CI)。
1.3 统计方法
应用多因素Logistic回归分析进行统计分析。P<0.05有显著性差异。
2 结 果
2.1 感染一般情况
1 069例患者中，感染人数77例，总感染率为7.0%，其中金葡菌24例，MRSA占20例，占金葡菌感染的83.3%。MRSA 感染部位有：肺部15例，腹腔2例，胸腔2例，中心静脉导管1例。MRSA病死率是非MRSA的1.9倍，P<0.05(表1)。
, http://www.100md.com
表1 1996～1998年SICU细菌感染情况
Table 1 Infection of bacteria in SICU from 1996 to 1998 Groups
Patients
Fatality
MRSA
20(26)
81)(40)
Non-MRSA
57(74)
12(21.1)
, 百拇医药
1) Compared with non-MRSA group, P<0.05
2.2 MRSA获得性感染的危险因素
ICU住院时间、应用广谱抗生素、低白蛋白血症与MRSA感染相关。随着ICU住院时间延长、应用广谱抗生素、低白蛋白血症的存在，感染MRSA的危险性增加(表2)。
表2 三因素Logistic回归分析结果
Table 2 Results of logistic regression on the three factors Variable
B
SE
Sig
, 百拇医药
R
OR
95%CI
Length stay in ICU
0.92
0.27
0.03
0.18
2.52
1.21～5.95
Broad-spectrum antibiotics
2.78
, 百拇医药
1.35
0.04
0.16
16.10
1.15～226.43
hypoalbuminemia
0.84
0.25
0.01
0.23
2.34
1.07～5.12
, http://www.100md.com Constant
8.12
6.15
0.19
3 讨 论
近20年来MRSA在金葡菌感染中所占比例日益增高，在美国，1975年MRSA只占2%，到1996年已达35%[2]。在国内，上海地区70年代MRSA检出率只占5%，1995年华山医院MRSA分离率达80.8%[3]。而在我们的资料中MRSA占83.3%，发病率与国内外相一致。
MRSA对β-内酰胺类抗生素均产生耐药性，且对氨基糖苷类及奎诺酮类易产生耐药性。耐药机理有两种形式：①由耐药基因介导的固有耐药性，这是主要耐药机制，表现为染色体mecA基因编码表达一种取代正常青霉素结合蛋白(PBP)的独特型PBP2a，当细菌表面PBPs分子皆被抗生素抑制时，PBP2a可作为替代酶完成细胞壁的合成，从而导致耐药。②由质粒介导产生大量β-内酰胺酶的获得性耐药。MRSA可产生一系列酶和毒素，引起小肠结肠炎或毒素休克综合征。由于它对多种抗生素耐药，增加了临床治疗难度，特别对术后患者的康复有重要影响，因此必须重视并加强预防工作。
, http://www.100md.com
住院时间的长短，尤其是入住ICU时间对术后病人感染有极大的影响。Ibekings[4]等研究ICU感染时指出，引起MRSA感染的最重要因素就是入住ICU时间，随着时间延长，MRSA感染率增加，这与患者的疾病严重程度有关。营养状况对宿主抵御病原菌的入侵及清除病原菌有重要意义。血清蛋白特别是白蛋白含量通常作为评价营养状况的重要指标。日本学者[5]在研究MRSA感染中发现，MRSA组与非耐药组的总蛋白无差异，但MRSA感染组白蛋白明显低于非耐药菌组。资料中两组患者白蛋白比较差异有显著性，低蛋白血症患者感染MRSA的危险性也增加。
预防性使用抗生素在外科极为普遍，但长时间应用抗生素容易引起细菌对抗生素产生耐药性，这就是MRSA感染率增加的原因。抗生素种类对细菌耐药性的影响也有不同，有报道[6]指出在应用三代头孢类抗生素患者的身上耐药菌检出率高于应用一代头孢类，其结果差异有显著性。因而随着三代头孢应用的增多，MRSA感染率增加，所以选择抗生素的原则是尽可能根据细菌药敏结果，在未明确细菌种类前，可以根据临床经验有针对性选择药物，避免滥用广谱抗生素，尤其是三代头孢类抗生素。抗生素的应用需遵循几个原则：选择适当的抗生素，确定给药的起始时间，通过恰当的途径，明确用药持续时间。
, 百拇医药
MRSA感染一旦发生，极易造成流行，常引起医院内爆发流行性感染。我院SICU在1996年及1998年就曾经有两次爆发流行。预防工作显得十分重要。重要的措施有：①对MRSA感染患者进行床边隔离。②强调医护人员的洗手观念，减少接触性传染。③加强营养支持，提高患者自身免疫力。④避免滥用广谱抗生素。⑤重视对医务人员健康带菌者的管理。虽然MRSA感染威胁极大，但我们并不主张预防性使用万古霉素，因为这样会诱发耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生，1996年日本已有报道该种细菌的感染病例[7]，这对医学界是一严峻的挑战。因而，医院对万古霉素应用应有总体控制和监测，1995年全美医院感染控制委员会制定了万古霉素应用指南，指导临床医生合理使用万古霉素，避免滥用造成严重后果[8]，但是有调查结果显示实际上正确执行者只有35%。
参考文献
1 Jevons P M. Celbenin-resistant staphylococci. Br Med J, 1961，278(1):124
, 百拇医药
2 Teare E L, Barrett S P. Stop the ritual of tracing colonised people. Br Med J, 1997，314(7):665
3 李胜利，张婴元，吴菊芳等. 葡萄球菌医院感染的调查研究. 中华医院感染学杂志.1998，24(8):865
4 Ibelkings M M, Bruning H A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: acquisition and risk of death in patients in the intensive care unit. Eur J Surg, 1998，164(5):411
5 Takeda S, Tatara I, Kono K，et al. Relation between nutrition of patients and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA). Kansenshogaku Zasshi, 1996，70(4):354
, 百拇医药
6 Collins J, Mader J, Kelly M. Resistant of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus to third- generation cephalosporins. J Infect Dis,1983，147(5):591
7 Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T，et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduce vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother， 1997，40(2):135
8 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Morb Mortal Week Rep，1995，44(1):1
(1999 - 06 - 18收稿 1999 - 08 - 03修回), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院外科加强医疗病区； 广州， 510080
关键词：感染；加强医疗病区；葡萄球菌，金黄色，甲氧西林；危险因素
中山医科大学学报990413
摘 要 目的：通过分析我院外科加强医疗病区(SICU)感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)患者的资料，总结引起MRSA感染的危险因素。方法：回顾性调查1996年1月～1998年12月入SICU的1 069例患者资料，按感染细菌分为MRSA组和非MRSA组，比较两组的发病率及病死率；比较两组患者在ICU住院时间、广谱抗生素应用、血清白蛋白含量的差异，计算各因素的优势比(OR)。结果：MRSA 20例，非MRSA 57例，MRSA感染患者病死率为非MRSA的1.9倍，P<0.05；MRSA感染相关因素有ICU住院时间(P=0.03,OR=2.52)、广谱抗生素的应用(P=0.04,OR=16.10)、低白蛋白血症(P=0.01, OR=2.34)。结论：MRSA感染病死率高，ICU住院时间长、应用广谱抗生素、低白蛋白血症是引起MRSA感染的危险因素。
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中图号 R631.3
Analysis of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
Infection in Surgical Intensive Care Unit
Chen Minying Lin Zhihua Guan Xiangdong Ouyang Bin Chen Juan
(Department of Surgical Intensive Care Unit ,First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen
University of Medical Sciences,Guangzhou,510080)
, 百拇医药
Abstract Objective: To summed up the risk factors of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection by analying the data of patients which infected with MRSA. Methods: Retrospectively analyzed the data of 1 069 patients in surgical intensive care unit(SICU) from 1996.1 to 1998.12,patients who had infection were divided into two groups: MRSA and non-MRSA. Comparing the morbidity and the fatality and the hospitalization in ICU , the using of broad-spectrum antibiotics and serum albumin value in two groups ,calculated the Odds ratio(OR). Results: Patients with MRSA were 20, with non-MRSA were 57, the fatality of patients with MRSA was 1.9 times higher than that of patients with non-MRSA(P<0.05),respectively; the hospitalization in ICU (P=0.03,OR=2.52),the using of broad-spectrum antibiotics(P=0.04,OR=16.10) and hypoalbuminemia (P=0.01, OR=2.34) were related to MRSA infection, respectively. Conclusions: MRSA infection had high fatality, prolonged staying in ICU, using of broad-spectrum antibiotics and hypoalbuminemia were the risk factors of MRSA.
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Subject Headings infection; intensive care unit(ICU); Staphylococcus aureus, methicillin; risk factors
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus ， MRSA)感染最早在1961年检出[1]，引起医学界的重视，此后对此报道日益增多。近年在外科术后感染中，MRSA所占的比例有上升趋势。本文分析我院外科加强医疗病区(ICU) 1996～1998年术后MRSA感染病例，总结引起MRSA的危险因素及探讨预防方法。
1 资料与方法
1.1 对象与分组
1996年1月～1998年12月入住外科ICU患者共1 069例，年龄1～89岁，按照感染细菌的不同分为MRSA感染组、非MRSA感染组。
, 百拇医药
1.2 研究方法
计算总感染率、两组细菌的感染率与病死率。比较MRSA感染与非MRSA感染在ICU住院时间、应用抗生素的种类、血清白蛋白含量的差异，计算各种因素的优势比(odds ratio， OR)及95%置信区间(confidence interval， CI)。
1.3 统计方法
应用多因素Logistic回归分析进行统计分析。P<0.05有显著性差异。
2 结 果
2.1 感染一般情况
1 069例患者中，感染人数77例，总感染率为7.0%，其中金葡菌24例，MRSA占20例，占金葡菌感染的83.3%。MRSA 感染部位有：肺部15例，腹腔2例，胸腔2例，中心静脉导管1例。MRSA病死率是非MRSA的1.9倍，P<0.05(表1)。
, http://www.100md.com
表1 1996～1998年SICU细菌感染情况
Table 1 Infection of bacteria in SICU from 1996 to 1998 Groups
Patients
Fatality
MRSA
20(26)
81)(40)
Non-MRSA
57(74)
12(21.1)
, 百拇医药
1) Compared with non-MRSA group, P<0.05
2.2 MRSA获得性感染的危险因素
ICU住院时间、应用广谱抗生素、低白蛋白血症与MRSA感染相关。随着ICU住院时间延长、应用广谱抗生素、低白蛋白血症的存在，感染MRSA的危险性增加(表2)。
表2 三因素Logistic回归分析结果
Table 2 Results of logistic regression on the three factors Variable
B
SE
Sig
, 百拇医药
R
OR
95%CI
Length stay in ICU
0.92
0.27
0.03
0.18
2.52
1.21～5.95
Broad-spectrum antibiotics
2.78
, 百拇医药
1.35
0.04
0.16
16.10
1.15～226.43
hypoalbuminemia
0.84
0.25
0.01
0.23
2.34
1.07～5.12
, http://www.100md.com Constant
8.12
6.15
0.19
3 讨 论
近20年来MRSA在金葡菌感染中所占比例日益增高，在美国，1975年MRSA只占2%，到1996年已达35%[2]。在国内，上海地区70年代MRSA检出率只占5%，1995年华山医院MRSA分离率达80.8%[3]。而在我们的资料中MRSA占83.3%，发病率与国内外相一致。
MRSA对β-内酰胺类抗生素均产生耐药性，且对氨基糖苷类及奎诺酮类易产生耐药性。耐药机理有两种形式：①由耐药基因介导的固有耐药性，这是主要耐药机制，表现为染色体mecA基因编码表达一种取代正常青霉素结合蛋白(PBP)的独特型PBP2a，当细菌表面PBPs分子皆被抗生素抑制时，PBP2a可作为替代酶完成细胞壁的合成，从而导致耐药。②由质粒介导产生大量β-内酰胺酶的获得性耐药。MRSA可产生一系列酶和毒素，引起小肠结肠炎或毒素休克综合征。由于它对多种抗生素耐药，增加了临床治疗难度，特别对术后患者的康复有重要影响，因此必须重视并加强预防工作。
, http://www.100md.com
住院时间的长短，尤其是入住ICU时间对术后病人感染有极大的影响。Ibekings[4]等研究ICU感染时指出，引起MRSA感染的最重要因素就是入住ICU时间，随着时间延长，MRSA感染率增加，这与患者的疾病严重程度有关。营养状况对宿主抵御病原菌的入侵及清除病原菌有重要意义。血清蛋白特别是白蛋白含量通常作为评价营养状况的重要指标。日本学者[5]在研究MRSA感染中发现，MRSA组与非耐药组的总蛋白无差异，但MRSA感染组白蛋白明显低于非耐药菌组。资料中两组患者白蛋白比较差异有显著性，低蛋白血症患者感染MRSA的危险性也增加。
预防性使用抗生素在外科极为普遍，但长时间应用抗生素容易引起细菌对抗生素产生耐药性，这就是MRSA感染率增加的原因。抗生素种类对细菌耐药性的影响也有不同，有报道[6]指出在应用三代头孢类抗生素患者的身上耐药菌检出率高于应用一代头孢类，其结果差异有显著性。因而随着三代头孢应用的增多，MRSA感染率增加，所以选择抗生素的原则是尽可能根据细菌药敏结果，在未明确细菌种类前，可以根据临床经验有针对性选择药物，避免滥用广谱抗生素，尤其是三代头孢类抗生素。抗生素的应用需遵循几个原则：选择适当的抗生素，确定给药的起始时间，通过恰当的途径，明确用药持续时间。
, 百拇医药
MRSA感染一旦发生，极易造成流行，常引起医院内爆发流行性感染。我院SICU在1996年及1998年就曾经有两次爆发流行。预防工作显得十分重要。重要的措施有：①对MRSA感染患者进行床边隔离。②强调医护人员的洗手观念，减少接触性传染。③加强营养支持，提高患者自身免疫力。④避免滥用广谱抗生素。⑤重视对医务人员健康带菌者的管理。虽然MRSA感染威胁极大，但我们并不主张预防性使用万古霉素，因为这样会诱发耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生，1996年日本已有报道该种细菌的感染病例[7]，这对医学界是一严峻的挑战。因而，医院对万古霉素应用应有总体控制和监测，1995年全美医院感染控制委员会制定了万古霉素应用指南，指导临床医生合理使用万古霉素，避免滥用造成严重后果[8]，但是有调查结果显示实际上正确执行者只有35%。
参考文献
1 Jevons P M. Celbenin-resistant staphylococci. Br Med J, 1961，278(1):124
, 百拇医药
2 Teare E L, Barrett S P. Stop the ritual of tracing colonised people. Br Med J, 1997，314(7):665
3 李胜利，张婴元，吴菊芳等. 葡萄球菌医院感染的调查研究. 中华医院感染学杂志.1998，24(8):865
4 Ibelkings M M, Bruning H A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: acquisition and risk of death in patients in the intensive care unit. Eur J Surg, 1998，164(5):411
5 Takeda S, Tatara I, Kono K，et al. Relation between nutrition of patients and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA). Kansenshogaku Zasshi, 1996，70(4):354
, 百拇医药
6 Collins J, Mader J, Kelly M. Resistant of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus to third- generation cephalosporins. J Infect Dis,1983，147(5):591
7 Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T，et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduce vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother， 1997，40(2):135
8 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Morb Mortal Week Rep，1995，44(1):1
(1999 - 06 - 18收稿 1999 - 08 - 03修回), 百拇医药