心脏机械瓣替换围术期处理的体会
作者：刘继前 李炳 孙恒 杨皓 陈予民 王贤和
单位：李炳 孙恒 杨皓 陈予民 王贤和(郧阳医学院教学医院十堰市人民医院心胸外科 十堰 442000)；刘继前 湖北医科大学附属第二医院心胸外科
关键词：心脏瓣膜疾病；心脏瓣膜，人工；手术期间
郧阳医学院学报/990112中国图书资料分类法分类号 R654.2
内科治疗心脏瓣膜病只能暂时减轻和缓解症状[1]，根本解决问题还是在于心脏瓣膜替换[2]。我们自1994年8月～1996年12月应用机械瓣施行心脏瓣膜替换(16枚机械瓣)14例，取得了较好的临床疗效，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组男性6例，女性8例。病程1～20年，平均(7.75±4.18)年。年龄25～47岁，平均(35.3±5.05)岁。体重45～62 kg，平均(50.6±6.5)kg。风湿性心瓣膜病12例。SBE致二尖瓣关闭不全1例，二尖瓣脱垂综合征1例。单纯二尖瓣病变者7例，以二尖瓣和主动脉瓣狭窄病变为主者2例，二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全者3例。同时伴有左房血栓者4例，房颤4例。心功能(NYHA分级)Ⅱ级者2例，Ⅲ级者11例，Ⅳ级者1例。EKG提示：双室肥大3例，左室肥大5例，右室肥大4例，右束支完全性传导阻滞1例。T/C：0.55～0.85，平均0.79±0.11，其中≥0.7者9例。超声测示：左室舒张未期内径(LVEDD)41～48 mm，平均(59.8±7.1)mm，其中≥65 mm者8例，左房内径39.7～62.6 mm，平均(50.6±6.35)mm。
1.2 围术期处理
1.2.1 术前处理：对9例T/C≥0.7伴心功能≥Ⅲ级者常规采用强心、扩管、利尿、补钾和纠正水电解质紊乱。同时卧床休息，辅以间断吸氧、雾化吸入，术前7～10 d静滴含镁GIK。对肝功差、凝血酶原时间延长者给予保肝和肌注VitK，待症状改善后进行手术。
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1.2.2 术中处理：手术在常规气管插管静脉复合麻醉下中低温CPB下主动脉根部灌注4 ℃ Thomas冷停跳液，心包内冰屑保护心肌。行AVR者，第二次灌注时切开主动脉根部直接灌注左右冠状动脉。MVR全部经右房、房间隔入路。除2例DVR应用进口膜肺外，其余全部采用的是西京鼓泡肺。CPB结束前将容量补充至LAP 2.7 kPa(20 mmH2O)左右。CPB阻断时间：28～190 min者13例，平均(120.0±31.2)min。另1例DVR者因主动脉机械瓣故障三次阻断共328 min，转机486 min。本组共行MVR12例(其中加主动脉成形1例，Devega成形3例，三尖瓣狭窄交界切开2例)，DVR 2例。保留后瓣及瓣下结构9例。采用机械瓣16枚，其中21号2枚，25号2枚，27号11枚，29号1枚。分别采用上海蝶瓣10枚，GK瓣3枚，Medtronic瓣3枚。
1.2.3 术后处理：继续强心、扩管、利尿、维持水电解质和酸碱平衡，根据红细胞压积和失血量及时补充血容量。严密观察血流动力学变化，及时采用正性肌力药物，呼吸机辅助12～48 h。如出现血压下降，脉压差小，脉搏加快，中心静脉压增高，心音低纯要想到有否心包填塞等。定时或随时查血气、电解质、血常规、床边胸片等。
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1.3 结果
本组14例，术中发生机械瓣故障1例，低心排8例，室性心律失常5例，心包填塞1例，早期死亡1例(多为巨大左房血栓，严重肺动脉高压，右心衰伴低排综合征所致)。全组在院16～48 d，平均(28.6±12.4)d。随访率92.3%(12/13)，术后1～14月随访结果为：心功能由Ⅲ级恢复到Ⅱ级6例，恢复到Ⅰ级2例，Ⅳ级恢复到Ⅱ级1例。全组均已停服强心、利尿、补钾药等。
2 讨论
随着CPB技术不断成熟和心血管外科技术不断提高，机械瓣替换手术后死亡率明显降低。George等[1]在对1982～1993年间214例接受MVR的前瞻性分析中收集38个变量，结量显示早期死亡率为4.6%。本组早期死亡1例，死亡率为7.1%。
2.1 术前处理
, 百拇医药
术前要求详细询问病史，有无风湿活动症状，检查ASO、ESR和C-反应蛋白要在正常范围为宜。
按照重症心瓣膜病标准[2]：(1)心功能Ⅲ～Ⅳ级；(2)C/T：≥0.7；(3)LVEDD≥65 mm。具备其中两项之一得共有9例，术前常规强心、利尿、补钾、扩管，注意电解质变化，卧床休息。静滴含镁GIK 1～2周以提高心脏储备能力，可使心功能大大改善。
2.2 术中其本要求
CPB阻断期间MAP≥8 kPa以上，低温26～28 ℃，阻断循环后心包腔内置冰屑，左室底面垫冰纱垫，使心脏局部低温15 ℃左右，主动脉根部灌注Thomas冷停跳液，首次量为15 ml/kg，每隔30 min灌注一次，其灌注量和含钾量比第一次要降低1/2，这样可使心脏充分降温，血钾不至过高，利于心脏自动复跳。
成功的手术设计和熟练快捷的手术技巧是手术成功的关键。我们的体会是术中建立CPB要稳、准、快，心肌保护要确切，对病变的处理要果断、准确，尽可能缩短阻断时间可有效预防和降低手术并发症。本组1例DVR在行AVR替换时机械瓣植入的线头打结后，线头影响机械瓣叶关闭导致闭合不全，左室膨胀，心脏不能复跳，曾重复两次阻断两次调整无效被迫拆除机械瓣重新植入，但由于转机时间过长，者跳十分艰难，电击30～40 W/s反复除颤达35次心脏仍不能复跳，后经继续抢救，突然复跳。主动脉阻断328 min，转机486 min。
, 百拇医药
合并三尖瓣关闭不全的处理：对于三尖瓣关闭不全和轻度狭窄患者常规进行Devega成形和狭窄交界切开甚至加腱索挛缩融合处切开，使过大或过小的瓣口面积处理后能通过术者两手指为宜，并注水检查关闭严密与否，可当时检查成形后的效果，成形术满意对术后康复有一定的帮助。
CPB超滤：对部分重症病人即心功Ⅲ～Ⅳ级、C/T>0.7以上的患者尤其重要，特别是术前心衰、心功能差、肺动脉高压的患者，为了使患者体内多余的液体在CPB并行循环时过滤掉体内过多的水份以减轻心脏的负荷，改善心功能是裨益的。此方法安装容易、操作简单，效果确切可靠。
2.3 术后并发症的预防和处理
加强术后监护，及时发现和准确判断并发症及其病因，并及时处理，是降低术后死亡率的关键措施。术后低心排、心律失常、心包填塞和心脏手术本身的问题是术后死亡的重要因素，因此必须高度重视术后监护和并发症的早期诊断与处理。
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低心排的处理：有学者[3]报告严重肺动脉高压病人，肺小动脉壁硬化及管壁狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组织增厚、间质水肿、右心室扩大肥厚与三尖瓣返流，术后易发生右心衰及低心排，也是影响术后早期死亡的重要因素。本组8例低心排患者中，有1例风心病晚期，左房巨大陈旧血栓，三尖瓣重度返流，右室肥大，肺动脉高压显著。术后出现右心衰、低心排，尽管行了股股转流12 h亦未能起死回生，术后73 h死亡。
心律失常：在重症风心病机械瓣替换术后亦很常见，本组9例重症者发生频发室性早搏5例，多为低钾所致，积极纠正低钾和消除引起心律失常的因素后而得以缓解。因此我们主张重症风心病术后预防性应用利多卡因1～3 mg/min，维持1～2 d，并且床边常规备好除颤仪，以利发生室颤或心跳骤停时抢救。
心包填塞也是极其凶险的。本组1例DVR术，术中左室膨胀，复跳无效时在左室心尖部插引流管转流，复跳后漏血经压迫血止。次日凌晨5点突然出现心包填塞，立即在ICU进行了二次开胸，发现心包被血凝块填满，清除后见左心室心尖原切口处喷射出血，由于心脏过大，稍一搬动即出现室早、室颤，为了彻底止血，横断胸骨，从左第4肋间剖胸直接显露出血部位，以4-0 Prolene线带进口粘片缝合血止。住院25天痊愈出院。
, 百拇医药
参考文献
1 George TC，Robert LK,Richard DW,et al.Morbidity and mortality in mitral value Surgery.Circultion,1985,75:120
2 龙国粹，程群立，李中学，等.重症心脏瓣膜病膜替换95例.中华胸心血管外科杂志，1992；8：18
3 张镜方，肖学钧，蔡增欣，等.二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1996，12：195
(1997-09-13 收稿), 百拇医药
单位：李炳 孙恒 杨皓 陈予民 王贤和(郧阳医学院教学医院十堰市人民医院心胸外科 十堰 442000)；刘继前 湖北医科大学附属第二医院心胸外科
关键词：心脏瓣膜疾病；心脏瓣膜，人工；手术期间
郧阳医学院学报/990112中国图书资料分类法分类号 R654.2
内科治疗心脏瓣膜病只能暂时减轻和缓解症状[1]，根本解决问题还是在于心脏瓣膜替换[2]。我们自1994年8月～1996年12月应用机械瓣施行心脏瓣膜替换(16枚机械瓣)14例，取得了较好的临床疗效，现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
本组男性6例，女性8例。病程1～20年，平均(7.75±4.18)年。年龄25～47岁，平均(35.3±5.05)岁。体重45～62 kg，平均(50.6±6.5)kg。风湿性心瓣膜病12例。SBE致二尖瓣关闭不全1例，二尖瓣脱垂综合征1例。单纯二尖瓣病变者7例，以二尖瓣和主动脉瓣狭窄病变为主者2例，二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全者3例。同时伴有左房血栓者4例，房颤4例。心功能(NYHA分级)Ⅱ级者2例，Ⅲ级者11例，Ⅳ级者1例。EKG提示：双室肥大3例，左室肥大5例，右室肥大4例，右束支完全性传导阻滞1例。T/C：0.55～0.85，平均0.79±0.11，其中≥0.7者9例。超声测示：左室舒张未期内径(LVEDD)41～48 mm，平均(59.8±7.1)mm，其中≥65 mm者8例，左房内径39.7～62.6 mm，平均(50.6±6.35)mm。
1.2 围术期处理
1.2.1 术前处理：对9例T/C≥0.7伴心功能≥Ⅲ级者常规采用强心、扩管、利尿、补钾和纠正水电解质紊乱。同时卧床休息，辅以间断吸氧、雾化吸入，术前7～10 d静滴含镁GIK。对肝功差、凝血酶原时间延长者给予保肝和肌注VitK，待症状改善后进行手术。
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1.2.2 术中处理：手术在常规气管插管静脉复合麻醉下中低温CPB下主动脉根部灌注4 ℃ Thomas冷停跳液，心包内冰屑保护心肌。行AVR者，第二次灌注时切开主动脉根部直接灌注左右冠状动脉。MVR全部经右房、房间隔入路。除2例DVR应用进口膜肺外，其余全部采用的是西京鼓泡肺。CPB结束前将容量补充至LAP 2.7 kPa(20 mmH2O)左右。CPB阻断时间：28～190 min者13例，平均(120.0±31.2)min。另1例DVR者因主动脉机械瓣故障三次阻断共328 min，转机486 min。本组共行MVR12例(其中加主动脉成形1例，Devega成形3例，三尖瓣狭窄交界切开2例)，DVR 2例。保留后瓣及瓣下结构9例。采用机械瓣16枚，其中21号2枚，25号2枚，27号11枚，29号1枚。分别采用上海蝶瓣10枚，GK瓣3枚，Medtronic瓣3枚。
1.2.3 术后处理：继续强心、扩管、利尿、维持水电解质和酸碱平衡，根据红细胞压积和失血量及时补充血容量。严密观察血流动力学变化，及时采用正性肌力药物，呼吸机辅助12～48 h。如出现血压下降，脉压差小，脉搏加快，中心静脉压增高，心音低纯要想到有否心包填塞等。定时或随时查血气、电解质、血常规、床边胸片等。
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1.3 结果
本组14例，术中发生机械瓣故障1例，低心排8例，室性心律失常5例，心包填塞1例，早期死亡1例(多为巨大左房血栓，严重肺动脉高压，右心衰伴低排综合征所致)。全组在院16～48 d，平均(28.6±12.4)d。随访率92.3%(12/13)，术后1～14月随访结果为：心功能由Ⅲ级恢复到Ⅱ级6例，恢复到Ⅰ级2例，Ⅳ级恢复到Ⅱ级1例。全组均已停服强心、利尿、补钾药等。
2 讨论
随着CPB技术不断成熟和心血管外科技术不断提高，机械瓣替换手术后死亡率明显降低。George等[1]在对1982～1993年间214例接受MVR的前瞻性分析中收集38个变量，结量显示早期死亡率为4.6%。本组早期死亡1例，死亡率为7.1%。
2.1 术前处理
, 百拇医药
术前要求详细询问病史，有无风湿活动症状，检查ASO、ESR和C-反应蛋白要在正常范围为宜。
按照重症心瓣膜病标准[2]：(1)心功能Ⅲ～Ⅳ级；(2)C/T：≥0.7；(3)LVEDD≥65 mm。具备其中两项之一得共有9例，术前常规强心、利尿、补钾、扩管，注意电解质变化，卧床休息。静滴含镁GIK 1～2周以提高心脏储备能力，可使心功能大大改善。
2.2 术中其本要求
CPB阻断期间MAP≥8 kPa以上，低温26～28 ℃，阻断循环后心包腔内置冰屑，左室底面垫冰纱垫，使心脏局部低温15 ℃左右，主动脉根部灌注Thomas冷停跳液，首次量为15 ml/kg，每隔30 min灌注一次，其灌注量和含钾量比第一次要降低1/2，这样可使心脏充分降温，血钾不至过高，利于心脏自动复跳。
成功的手术设计和熟练快捷的手术技巧是手术成功的关键。我们的体会是术中建立CPB要稳、准、快，心肌保护要确切，对病变的处理要果断、准确，尽可能缩短阻断时间可有效预防和降低手术并发症。本组1例DVR在行AVR替换时机械瓣植入的线头打结后，线头影响机械瓣叶关闭导致闭合不全，左室膨胀，心脏不能复跳，曾重复两次阻断两次调整无效被迫拆除机械瓣重新植入，但由于转机时间过长，者跳十分艰难，电击30～40 W/s反复除颤达35次心脏仍不能复跳，后经继续抢救，突然复跳。主动脉阻断328 min，转机486 min。
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合并三尖瓣关闭不全的处理：对于三尖瓣关闭不全和轻度狭窄患者常规进行Devega成形和狭窄交界切开甚至加腱索挛缩融合处切开，使过大或过小的瓣口面积处理后能通过术者两手指为宜，并注水检查关闭严密与否，可当时检查成形后的效果，成形术满意对术后康复有一定的帮助。
CPB超滤：对部分重症病人即心功Ⅲ～Ⅳ级、C/T>0.7以上的患者尤其重要，特别是术前心衰、心功能差、肺动脉高压的患者，为了使患者体内多余的液体在CPB并行循环时过滤掉体内过多的水份以减轻心脏的负荷，改善心功能是裨益的。此方法安装容易、操作简单，效果确切可靠。
2.3 术后并发症的预防和处理
加强术后监护，及时发现和准确判断并发症及其病因，并及时处理，是降低术后死亡率的关键措施。术后低心排、心律失常、心包填塞和心脏手术本身的问题是术后死亡的重要因素，因此必须高度重视术后监护和并发症的早期诊断与处理。
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低心排的处理：有学者[3]报告严重肺动脉高压病人，肺小动脉壁硬化及管壁狭窄，常伴有肺泡与毛细血管间组织增厚、间质水肿、右心室扩大肥厚与三尖瓣返流，术后易发生右心衰及低心排，也是影响术后早期死亡的重要因素。本组8例低心排患者中，有1例风心病晚期，左房巨大陈旧血栓，三尖瓣重度返流，右室肥大，肺动脉高压显著。术后出现右心衰、低心排，尽管行了股股转流12 h亦未能起死回生，术后73 h死亡。
心律失常：在重症风心病机械瓣替换术后亦很常见，本组9例重症者发生频发室性早搏5例，多为低钾所致，积极纠正低钾和消除引起心律失常的因素后而得以缓解。因此我们主张重症风心病术后预防性应用利多卡因1～3 mg/min，维持1～2 d，并且床边常规备好除颤仪，以利发生室颤或心跳骤停时抢救。
心包填塞也是极其凶险的。本组1例DVR术，术中左室膨胀，复跳无效时在左室心尖部插引流管转流，复跳后漏血经压迫血止。次日凌晨5点突然出现心包填塞，立即在ICU进行了二次开胸，发现心包被血凝块填满，清除后见左心室心尖原切口处喷射出血，由于心脏过大，稍一搬动即出现室早、室颤，为了彻底止血，横断胸骨，从左第4肋间剖胸直接显露出血部位，以4-0 Prolene线带进口粘片缝合血止。住院25天痊愈出院。
, 百拇医药
参考文献
1 George TC，Robert LK,Richard DW,et al.Morbidity and mortality in mitral value Surgery.Circultion,1985,75:120
2 龙国粹，程群立，李中学，等.重症心脏瓣膜病膜替换95例.中华胸心血管外科杂志，1992；8：18
3 张镜方，肖学钧，蔡增欣，等.二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1996，12：195
(1997-09-13 收稿), 百拇医药