胸锁乳突肌应用解剖学研究*
作者：高晓群 王延芬 高文龙 高龙远 徐 斌
单位：高晓群 王延芬(河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心 郑州 450052)；高文龙(郑州市卫生学校 郑州 450005)；高龙远 徐斌(新疆石河子大学医学院解剖学教研室 石河子 832002)
关键词：痉挛性斜颈；胸锁乳突肌；临床解剖学
河南医科大学学报990212 摘要 目的：了解胸锁乳突肌和副神经的解剖关系及在痉挛性斜颈中的作用，为手术治疗痉挛性斜颈的切口和方法提供解剖依据。方法：观测活体成人男女各100名例胸锁乳突肌长度、宽度，标本65具(男35具，女30具)该肌长、宽和厚度及其周围结构。结果：见乳突尖向胸锁乳突肌前缘4cm(上1/4下3/4交点)和向下至后缘5cm(上中1/3交点)处连线深面有副神经(80%±5%)，该处是切断胸锁乳突肌及其副神经肌支的最佳部位之一。二腹肌后腹深面为高位结扎切断副神经点，若再向上易伤颈内静脉。在胸锁乳突肌深面的副神经最大横径为(2.3±0.5)mm。结论：沿副神经的体表投影线,设计出和投影线相应的手术切口，切断副神经和部分胸锁乳突肌是治疗痉挛性斜颈的较好部位。
, http://www.100md.com
中图分类号 R323.1；R653
Applied anatomical study of the sternocleidomastoid muscles
Gao Xiaoqun1),Wang Yanfen1),Gao Wenlong 2),Gao Longyan3),Xu Bin3)
1)Research Center of Cerebral Palsy,Henan Medical University, Zhengzhou 450052 2)Zhengzhou Health School, Zhengzhou 450005 3)Department of Anatomy, Shihezi Medical Collge, Shihezi 832002
, 百拇医药
Abstract Aim:To understand the function of the sternocleidomastoid muscle and the accessory nerve in spasmodic torticollis and to provide the appropriate surgical incision and surgical method. Methods:We Examined the length and w idth of sternocleidomastoid muscles in 200 adults (men 100,women 100) and examined the length,width and thickness and the surrounding structures of this muscles in 65 adults cadvers(male35, female30).Result:We found that the line from the apes of the mastoid process making for the front margin 4cm(superior 1/4 joint with inferior 3/4)of the sternocleidomastoid muscle to the posterior margin 5cm(superior 1/3 joint with inferior 2/3)is the projective line of the accessory nerve(80%±5%).On this projective line is the good position for cuting the sternoeleidomastoid muscle and accesory nerve. The position in the deep surface of the digastric muscle is the hightest position for cuting the accessory nerve.It will harm the internal jugular vein if we cut the nerve over this muscle is cut.The diameter of the accessory nerve under sternocleidomastoid muscle is (2.3±0.5)mm.Conclusion:partly cutting the sternocleidomastoid mascle and the accessry nerve along the projective line of the accessory nerve on the body surface is good.
, 百拇医药
Key words sternocleidomastoid muscle；cilnic applied anatomy；spasmodic torticollis
痉挛性斜颈病因不明，临床常以胸锁乳突肌和斜方肌痉挛为主要病征[1]，药物治疗效果差。切断患肌及其副神经支或切断双侧颈1，2，3运动根的手术治疗有效，但会造成广泛的颈肌麻庳[2～5]。为减少损伤，增加手术成功率，作者检测活体200例(男女各100例)成人胸锁乳突肌、65具成尸标本(男35具，女30具)胸锁乳突肌及其周围结构和神经支，以积累资料为临床应用提供依据。
1 对象与方法
检测200例(男女各100例)汉族18～26岁大学生胸肌锁乳突肌中部最大宽度,乳突尖至锁骨内侧端下缘长度。解剖观测20～60岁成尸标本65具(男35具，女30具)共130侧胸锁乳突肌长、宽和中部厚度及其周围结构。观测副神经横径、走行、投影及分支。钢卷尺测长度精确度1mm。游标卡尺测肌宽、厚和神经外径，精确度为0.01mm。活体、尸体均在解剖学姿势下观测。
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2 结果
2.1 胸锁乳突肌长度 活体男性(17.6±0.4)cm，女性(16.6±0.5)cm；标本男性(17.5±0.5)cm、女性(16.3±0.6)cm。左右侧对称，误差在2mm以内。
2.2 胸锁乳突肌中部最大宽度 活体男性为(4.5±0.5)cm，女性为(3.6±0.4)cm；标本男性为(4.4±0.6)cm，女性为(3.5±0.3)cm。左右侧对称部位测得数值几乎相等,误差在2mm以内。中部最大厚度男性为(1.3±0.2)cm，女性为(1.2±0.3)cm。左右侧对称，厚度误差1mm。
2.3 胸锁乳突肌周围结构 胸锁乳突肌表面为皮肤、皮下组织和颈深筋膜浅层。皮下组织内的耳大神经有63%走行在胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点和后缘上中1/3交点连线上，即乳突尖向该肌前缘4cm和后缘5cm的连线。其深面副神经走行与此连线基本一致80%，此处可作为切断胸锁乳突肌及其副神经肌支的最佳部位之一。颈外静脉斜越该肌表面，其吻合支较多，必要时可结扎切断。胸锁乳突肌深面贴近颈动脉鞘及其周围颈深淋巴结,鞘内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支和迷走神经。该肌上半部深面尚有颈丛及其分支、副神经交感干，下半部尚有膈神经，左侧有胸导管。在胸锁乳突肌深面操作时易出血和损伤大神经，故被称为颈部危险区。但颈深筋膜浅层包绕该肌，在此筋膜内游离该肌时易损伤副神经及其肌支，在解剖学姿势时胸锁乳突肌前缘先后邻下颌角、颈内动脉、喉、甲状腺和气管。此时下颌角触及该肌前缘处即为该肌上1/4与下3/4交汇处。当头后仰时下颌角与该肌前缘可拉开2～4cm距离，对术中找副神经干十分有利。该肌后缘上端主要附着于乳突，另以扁腱附着于上项线达此线中部者见52例，占80%；余13例，占20%，直达枕外隆突。在活体检测中超过乳突的肌纤维在该肌单侧收缩及双侧收缩时均可触及。该肌后缘上1/3部为枕小神经伴行，中1/3部为颈丛皮神经穿深筋膜浅出部。在后缘上中1/3交界处为枕小神经穿深筋膜浅出处有副神经自此斜行入枕三角底部。后缘下1/3部有锁骨上神经、颈外静脉与之伴行，深面尚邻肩胛背神经、颈横动脉、前斜角肌。
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2.4 副神经及其胸锁乳突肌支 副神经从颈静脉孔出颅，在颈内静脉前外侧下降，继转行于此静脉后下方。经二腹肌后腹深面达胸锁乳突肌前缘深面，此处为该肌前缘上1/4与下3/4交汇处，恰对下颌角上缘。当头后仰时该肌前缘与下颌角之间可拉开2～4cm间隙，在此处切开易显露副神经干并易游离至二腹肌后腹深面作结扎切除。因再向深向上游离易伤静脉，此二腹肌深面可定为高位结扎切除副神经及其肌支的止点。副神经干在胸锁乳突肌深面或穿行该肌中发出肌支进入该肌(分为上中下三支分别走向该肌上中下段肌腹)，见63例，占97%。另有2例先分出上中肌支后斜行经该肌后缘上中1/3交点入枕三角，达肩胛提肌表面时再发出胸锁乳突肌下支，斜行转向前下入该肌中段，占3%。副神经行至斜方肌前缘中下1/3交点处入该肌深面分布。在枕三角内副神经干下方有1～3支肩胛背神经平行走入肩胛提肌和菱形肌。此处有颈3、4脊神经前支纤维并入副神经。在枕三角内副神经浅层仅为皮肤、皮下组织和颈深筋膜浅层，是副神经干最表浅之处。副神经干男、女全程外径相近，横径(2.3±0.5)mm。
2.5 副神经体表投影 作者在尸体观测中以解剖学姿势为准见副神经行经胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点(平对下颌角上缘)者占80%；行经该肌后缘上中1/3交点者占92%；行至斜方肌前缘中下1/3交点者见52例,占80%。建议以此三交点连线作为副神经体表投影，见图1。
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图1 副神经体表投影
1：副神经体表投影；2：臂从神经根；3：胸膜顶；4：颈动脉鞘；5：肩胛舌骨肌中间腱
当沿胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点至该肌后缘上中1/3交点连线作切口时，可在切口外侧端枕三角内找到副神经干，切口中段切断胸锁乳突肌并游离副神经及其肌支，在切口内侧端游离副神经及其胸锁乳突肌支至二腹肌后腹深面，行高位结扎切断。此处亦可作为较好的手术入路。
3 讨论
3.1 胸锁乳突肌与痉挛性斜颈的关系 胸锁乳突肌是在痉挛性斜颈中起重要作用的颈肌之一。一侧肌痉挛性收缩时，通过寰枢关节垂直运动轴，可使面部转向对侧；当作用通过寰枕关节为主的矢状轴，可使头歪向同侧;而作用通过寰枕关节为主的冠状轴，略有使头后仰的功能。两侧肌肉同时收缩时,则可使数个颈椎复合组成的关节向前移动，出现头的前伸。因此，胸锁乳突肌出现病理性不自主的各种痉挛性收缩时，称为痉挛性斜颈。痉挛性斜颈多为数块肌痉挛参与的异常运动，依据胸锁乳突肌的作用，分析头颈异常运动形式，可确定胸锁乳突肌在数个痉挛颈肌中是否占主导地位。如果占主导地位，切断副神经即可缓解痉挛性收缩的胸锁乳突肌和斜方肌，使头颈的异常运动消失。
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3.2 胸锁乳突肌周围结构研究在临床应用中的价值
3.2.1 选择手术切口：消除胸锁乳突肌痉挛，采用副神经切断术时，手术切口可沿副神经的体表投影设计[6,7]，以便准确地找到副神经；肌性斜颈施行胸锁乳突肌松解术时，最佳切口设计在胸锁乳突肌中下1/3交界处。此处恰位于颈丛皮神经干之间。
3.2.2 肌性斜颈的治疗：肌性斜颈病多是胎儿娩出时引起胸锁乳突肌血肿，血肿机化为瘢痕组织后形成无弹性的条索带，牵引头颈引起斜颈畸形。手术的原则为横断挛缩的胸锁乳突肌并彻底松解其周围挛缩组织。手术在胸锁乳突肌中下1/3交界处进行，操作时，此部深面的外下方游离界限向下不宜越过锁骨上2cm处，避免损伤胸膜顶；游离胸锁乳突肌深面时应先找到肩胛舌骨肌中间腱，以中间腱为标志，中间腱浅面为胸锁乳突肌筋膜，深面为颈动脉鞘,二者以疏松结缔组织相连，易分离。切口上外侧浅部为颈丛神经皮支浅出部位,深处斜方肌间隙中有臂丛神经根穿行，在手术操作中均应避免损伤。
, 百拇医药
*河南省卫生科研基金资助项目 901047003
参考文献
[1] 陈信康.痉挛性斜颈(综述).国外医学参考资料(现为神经病学外科分册),1978,5:176
[2] 汤晓英编著.临床肌电图学.北京:北京医科大学.协和医科大学联合出版社,1995.258
[3] 左玉增.痉挛性斜颈病的临床分型及治疗探讨.中华整形烧伤外科杂志，1991,7(4)：262
[4] Bertarand C，ET AL. Technical aspects of selective Peripheral denervation for spasmodic torticollis appl. Neurophysiol，1982，45:326
[5] Chen XK. Selective resection and denervation of cervical muscles in the treament of spasmodic torticollis result in 60 case. Neurosurgery，1981，8:680
[6] 郑思竟主编.人体解剖学.第3版.北京:人民卫生出版社,1990.332
[7] 朱志远主编.人体局部解剖学.上海:上海医科大学出版社,1997.86
(1998-02-23收稿), http://www.100md.com
单位：高晓群 王延芬(河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心 郑州 450052)；高文龙(郑州市卫生学校 郑州 450005)；高龙远 徐斌(新疆石河子大学医学院解剖学教研室 石河子 832002)
关键词：痉挛性斜颈；胸锁乳突肌；临床解剖学
河南医科大学学报990212 摘要 目的：了解胸锁乳突肌和副神经的解剖关系及在痉挛性斜颈中的作用，为手术治疗痉挛性斜颈的切口和方法提供解剖依据。方法：观测活体成人男女各100名例胸锁乳突肌长度、宽度，标本65具(男35具，女30具)该肌长、宽和厚度及其周围结构。结果：见乳突尖向胸锁乳突肌前缘4cm(上1/4下3/4交点)和向下至后缘5cm(上中1/3交点)处连线深面有副神经(80%±5%)，该处是切断胸锁乳突肌及其副神经肌支的最佳部位之一。二腹肌后腹深面为高位结扎切断副神经点，若再向上易伤颈内静脉。在胸锁乳突肌深面的副神经最大横径为(2.3±0.5)mm。结论：沿副神经的体表投影线,设计出和投影线相应的手术切口，切断副神经和部分胸锁乳突肌是治疗痉挛性斜颈的较好部位。
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中图分类号 R323.1；R653
Applied anatomical study of the sternocleidomastoid muscles
Gao Xiaoqun1),Wang Yanfen1),Gao Wenlong 2),Gao Longyan3),Xu Bin3)
1)Research Center of Cerebral Palsy,Henan Medical University, Zhengzhou 450052 2)Zhengzhou Health School, Zhengzhou 450005 3)Department of Anatomy, Shihezi Medical Collge, Shihezi 832002
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Abstract Aim:To understand the function of the sternocleidomastoid muscle and the accessory nerve in spasmodic torticollis and to provide the appropriate surgical incision and surgical method. Methods:We Examined the length and w idth of sternocleidomastoid muscles in 200 adults (men 100,women 100) and examined the length,width and thickness and the surrounding structures of this muscles in 65 adults cadvers(male35, female30).Result:We found that the line from the apes of the mastoid process making for the front margin 4cm(superior 1/4 joint with inferior 3/4)of the sternocleidomastoid muscle to the posterior margin 5cm(superior 1/3 joint with inferior 2/3)is the projective line of the accessory nerve(80%±5%).On this projective line is the good position for cuting the sternoeleidomastoid muscle and accesory nerve. The position in the deep surface of the digastric muscle is the hightest position for cuting the accessory nerve.It will harm the internal jugular vein if we cut the nerve over this muscle is cut.The diameter of the accessory nerve under sternocleidomastoid muscle is (2.3±0.5)mm.Conclusion:partly cutting the sternocleidomastoid mascle and the accessry nerve along the projective line of the accessory nerve on the body surface is good.
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Key words sternocleidomastoid muscle；cilnic applied anatomy；spasmodic torticollis
痉挛性斜颈病因不明，临床常以胸锁乳突肌和斜方肌痉挛为主要病征[1]，药物治疗效果差。切断患肌及其副神经支或切断双侧颈1，2，3运动根的手术治疗有效，但会造成广泛的颈肌麻庳[2～5]。为减少损伤，增加手术成功率，作者检测活体200例(男女各100例)成人胸锁乳突肌、65具成尸标本(男35具，女30具)胸锁乳突肌及其周围结构和神经支，以积累资料为临床应用提供依据。
1 对象与方法
检测200例(男女各100例)汉族18～26岁大学生胸肌锁乳突肌中部最大宽度,乳突尖至锁骨内侧端下缘长度。解剖观测20～60岁成尸标本65具(男35具，女30具)共130侧胸锁乳突肌长、宽和中部厚度及其周围结构。观测副神经横径、走行、投影及分支。钢卷尺测长度精确度1mm。游标卡尺测肌宽、厚和神经外径，精确度为0.01mm。活体、尸体均在解剖学姿势下观测。
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2 结果
2.1 胸锁乳突肌长度 活体男性(17.6±0.4)cm，女性(16.6±0.5)cm；标本男性(17.5±0.5)cm、女性(16.3±0.6)cm。左右侧对称，误差在2mm以内。
2.2 胸锁乳突肌中部最大宽度 活体男性为(4.5±0.5)cm，女性为(3.6±0.4)cm；标本男性为(4.4±0.6)cm，女性为(3.5±0.3)cm。左右侧对称部位测得数值几乎相等,误差在2mm以内。中部最大厚度男性为(1.3±0.2)cm，女性为(1.2±0.3)cm。左右侧对称，厚度误差1mm。
2.3 胸锁乳突肌周围结构 胸锁乳突肌表面为皮肤、皮下组织和颈深筋膜浅层。皮下组织内的耳大神经有63%走行在胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点和后缘上中1/3交点连线上，即乳突尖向该肌前缘4cm和后缘5cm的连线。其深面副神经走行与此连线基本一致80%，此处可作为切断胸锁乳突肌及其副神经肌支的最佳部位之一。颈外静脉斜越该肌表面，其吻合支较多，必要时可结扎切断。胸锁乳突肌深面贴近颈动脉鞘及其周围颈深淋巴结,鞘内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支和迷走神经。该肌上半部深面尚有颈丛及其分支、副神经交感干，下半部尚有膈神经，左侧有胸导管。在胸锁乳突肌深面操作时易出血和损伤大神经，故被称为颈部危险区。但颈深筋膜浅层包绕该肌，在此筋膜内游离该肌时易损伤副神经及其肌支，在解剖学姿势时胸锁乳突肌前缘先后邻下颌角、颈内动脉、喉、甲状腺和气管。此时下颌角触及该肌前缘处即为该肌上1/4与下3/4交汇处。当头后仰时下颌角与该肌前缘可拉开2～4cm距离，对术中找副神经干十分有利。该肌后缘上端主要附着于乳突，另以扁腱附着于上项线达此线中部者见52例，占80%；余13例，占20%，直达枕外隆突。在活体检测中超过乳突的肌纤维在该肌单侧收缩及双侧收缩时均可触及。该肌后缘上1/3部为枕小神经伴行，中1/3部为颈丛皮神经穿深筋膜浅出部。在后缘上中1/3交界处为枕小神经穿深筋膜浅出处有副神经自此斜行入枕三角底部。后缘下1/3部有锁骨上神经、颈外静脉与之伴行，深面尚邻肩胛背神经、颈横动脉、前斜角肌。
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2.4 副神经及其胸锁乳突肌支 副神经从颈静脉孔出颅，在颈内静脉前外侧下降，继转行于此静脉后下方。经二腹肌后腹深面达胸锁乳突肌前缘深面，此处为该肌前缘上1/4与下3/4交汇处，恰对下颌角上缘。当头后仰时该肌前缘与下颌角之间可拉开2～4cm间隙，在此处切开易显露副神经干并易游离至二腹肌后腹深面作结扎切除。因再向深向上游离易伤静脉，此二腹肌深面可定为高位结扎切除副神经及其肌支的止点。副神经干在胸锁乳突肌深面或穿行该肌中发出肌支进入该肌(分为上中下三支分别走向该肌上中下段肌腹)，见63例，占97%。另有2例先分出上中肌支后斜行经该肌后缘上中1/3交点入枕三角，达肩胛提肌表面时再发出胸锁乳突肌下支，斜行转向前下入该肌中段，占3%。副神经行至斜方肌前缘中下1/3交点处入该肌深面分布。在枕三角内副神经干下方有1～3支肩胛背神经平行走入肩胛提肌和菱形肌。此处有颈3、4脊神经前支纤维并入副神经。在枕三角内副神经浅层仅为皮肤、皮下组织和颈深筋膜浅层，是副神经干最表浅之处。副神经干男、女全程外径相近，横径(2.3±0.5)mm。
2.5 副神经体表投影 作者在尸体观测中以解剖学姿势为准见副神经行经胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点(平对下颌角上缘)者占80%；行经该肌后缘上中1/3交点者占92%；行至斜方肌前缘中下1/3交点者见52例,占80%。建议以此三交点连线作为副神经体表投影，见图1。
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图1 副神经体表投影
1：副神经体表投影；2：臂从神经根；3：胸膜顶；4：颈动脉鞘；5：肩胛舌骨肌中间腱
当沿胸锁乳突肌前缘上1/4与下3/4交点至该肌后缘上中1/3交点连线作切口时，可在切口外侧端枕三角内找到副神经干，切口中段切断胸锁乳突肌并游离副神经及其肌支，在切口内侧端游离副神经及其胸锁乳突肌支至二腹肌后腹深面，行高位结扎切断。此处亦可作为较好的手术入路。
3 讨论
3.1 胸锁乳突肌与痉挛性斜颈的关系 胸锁乳突肌是在痉挛性斜颈中起重要作用的颈肌之一。一侧肌痉挛性收缩时，通过寰枢关节垂直运动轴，可使面部转向对侧；当作用通过寰枕关节为主的矢状轴，可使头歪向同侧;而作用通过寰枕关节为主的冠状轴，略有使头后仰的功能。两侧肌肉同时收缩时,则可使数个颈椎复合组成的关节向前移动，出现头的前伸。因此，胸锁乳突肌出现病理性不自主的各种痉挛性收缩时，称为痉挛性斜颈。痉挛性斜颈多为数块肌痉挛参与的异常运动，依据胸锁乳突肌的作用，分析头颈异常运动形式，可确定胸锁乳突肌在数个痉挛颈肌中是否占主导地位。如果占主导地位，切断副神经即可缓解痉挛性收缩的胸锁乳突肌和斜方肌，使头颈的异常运动消失。
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3.2 胸锁乳突肌周围结构研究在临床应用中的价值
3.2.1 选择手术切口：消除胸锁乳突肌痉挛，采用副神经切断术时，手术切口可沿副神经的体表投影设计[6,7]，以便准确地找到副神经；肌性斜颈施行胸锁乳突肌松解术时，最佳切口设计在胸锁乳突肌中下1/3交界处。此处恰位于颈丛皮神经干之间。
3.2.2 肌性斜颈的治疗：肌性斜颈病多是胎儿娩出时引起胸锁乳突肌血肿，血肿机化为瘢痕组织后形成无弹性的条索带，牵引头颈引起斜颈畸形。手术的原则为横断挛缩的胸锁乳突肌并彻底松解其周围挛缩组织。手术在胸锁乳突肌中下1/3交界处进行，操作时，此部深面的外下方游离界限向下不宜越过锁骨上2cm处，避免损伤胸膜顶；游离胸锁乳突肌深面时应先找到肩胛舌骨肌中间腱，以中间腱为标志，中间腱浅面为胸锁乳突肌筋膜，深面为颈动脉鞘,二者以疏松结缔组织相连，易分离。切口上外侧浅部为颈丛神经皮支浅出部位,深处斜方肌间隙中有臂丛神经根穿行，在手术操作中均应避免损伤。
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*河南省卫生科研基金资助项目 901047003
参考文献
[1] 陈信康.痉挛性斜颈(综述).国外医学参考资料(现为神经病学外科分册),1978,5:176
[2] 汤晓英编著.临床肌电图学.北京:北京医科大学.协和医科大学联合出版社,1995.258
[3] 左玉增.痉挛性斜颈病的临床分型及治疗探讨.中华整形烧伤外科杂志，1991,7(4)：262
[4] Bertarand C，ET AL. Technical aspects of selective Peripheral denervation for spasmodic torticollis appl. Neurophysiol，1982，45:326
[5] Chen XK. Selective resection and denervation of cervical muscles in the treament of spasmodic torticollis result in 60 case. Neurosurgery，1981，8:680
[6] 郑思竟主编.人体解剖学.第3版.北京:人民卫生出版社,1990.332
[7] 朱志远主编.人体局部解剖学.上海:上海医科大学出版社,1997.86
(1998-02-23收稿), http://www.100md.com