肝移植术围手术期处理体会*
作者：马秀现 张水军 屈清荣 李 莹 李晓辉 刘淑俊
单位：马秀现 张水军 屈清荣 李莹 李晓辉 刘淑俊(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；围手术期
河南医科大学学报990205 摘要 目的：探讨肝移植患者围手术期合理的处理方法。方法：术后给予胃肠外营养；合理应用免疫抑制剂和抗生素。肝穿活检诊断排斥反应，并行甲基强的松龙冲击治疗。结果：1例肝移植患者围手术期的处理效果良好。术后3.5个月，患者死于肺部感染。结论：肝移植前应做好充分准备；术后对可能发生的并发症要进行有效的预防和治疗。甲基强的松龙冲击治疗是逆转排斥反应的有力措施。
中图分类号 R675.3
Perioperative management experiences of one liver transplantation
, 百拇医药
Ma Xiuxian,Zhang Shuijun,Qu Qingrong,Li Ying,Li Xiaohui,Liu Shujun
The First Afilliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou 450052
Abstract Aim：To investigate the perioperati verational management of liver transplantation.Methods： Total perenteral nutrition (TPN) was employed in the period of postoperation.Immunosuppressive drugs must be used. Rational antibiotics were Selected to prevent and cure infections.When rejection is questionable existing,needle biopsy must be done and bolus dosage of prednisolone was used to treat.Results：There was a liver transplantation patient,and effective managements are employed in the period of perioperation.The recipient died of pneumoni a 3.5 months after postoperation.Conclusion：Adequate preparation must be done before liver transplantion;the potential complications in the period of postoperation must be prevented and treated.Bolus dosage of prednisolone is an effective treatment for reverse rejection.
, http://www.100md.com
Key words liver;transplantation;perioperation
本院在成功地进行了15次犬同种异体肝移植的基础上，于1997年8月，成功施行了1例临床肝移植。现就围手术期处理问题进行探讨。
1 临床资料
患者，男，39岁，肝右叶原发巨块型肝细胞癌合并肝硬化，在全麻下行同种异体原位肝移植，无肝期行下腔静脉、门静脉至腋静脉的静脉-静脉转流。手术经过顺利，存活3.5月。术后发生1次急性排斥反应，经用甲基强的松龙冲击治疗逆转。
2 围手术期处理
2.1 术前检查 血型鉴定，血、尿、粪常规，血小板计数和出凝血时间，胸部X线片、心电图，腹部B超及彩超，凝血酶原时间，纤维蛋白原、肝功、肾功、电解质，二氧化碳结合力，乙肝7项，HCV-RNA，HBV-DNA，HAV-IgM，HCMV-DNA，免疫球蛋白等测定。经上述检查后行肝移植术。
, 百拇医药
2.2 术前准备 术前3d开始，每天输70g/L凡命500ml，300g/L脂肪乳250ml，100g/L葡萄糖1000ml，50g/L葡萄糖500ml，水乐维他、维他利匹特和安达美各1支，100g/L氯化钾20ml,100g/L葡萄糖酸钙10ml。
2.3 术后处理 术后患者进入ICU，进行全面监护治疗。监测指标为每小时尿量和胆汁量，24h出入液体量和腹腔引流量。同时进行洗胃、雾化吸入，应用氨苄青霉素6g/d,甲硝唑1g/d，西力欣1.5g/d等抗生素预防感染。免疫抑制剂为甲基强的松龙50mg/6h静脉注射，联合环孢霉素A(CsA)每天1.5mg/(kg.min)静脉滴注。应用低分子右旋糖酐500ml/d抗凝治疗。应用抑制胃酸分泌及保肝药物。水和电解质根据监测输入。术后第1d即开始应用全胃肠外营养(TPN)。患者胃肠功能恢复后进流质饮食。第8d免疫抑制剂改为口服，CsA100mg/12h口服，并根据血CsA浓度调整剂量；强的松片150mg,每晨顿服。为防止巨细胞病毒感染，开始口服阿昔洛韦250mg，3次/d。其他药物也进行了相应调整。患者术后第8d出现ALT升高，胆汁分泌减少，WBC升高，第13d行肝穿刺活检证实为急性排斥反应，立即用甲基强的松龙冲击治疗，初次剂量为1.0g，以后每日递减，排斥反应逐渐逆转，病情稳定。术后3.5个月，患者死于肺部感染。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 患者围手术期的一般处理 对于拟定做肝移植的患者，术前要详细了解病史并进行全面系统的体格检查，辅助检查应重点了解患者肝脏以外其他脏器的功能状态，特别是肺、肾、心的功能状态和患者的凝血机制，发现异常时应予纠正。术前准备应包括：①一般支持疗法，给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。②纠正凝血机制异常，对有肝硬变者，肌内注射维生素K40mg/d,若患者血小板明显低下(<5×107/L)，可输注成分血小板。③肠道准备，术前1d进软食，上午11时、下午4时、及晚10时各服卡那霉素1g，甲硝唑400mg,术前晚清洁灌肠。④术前6h环磷酰胺2mg/kg静脉点滴。术前2h甲基强的松龙10mg/kg，10min静脉注射。⑤备血10000ml，其中新鲜血5000ml。另备2个单位血小板，2个单位新鲜血浆。移植术完成后，患者应在ICU监护治疗，患者清醒且恢复自主呼吸后拔除气管插管。术后观察患者的生命体征、血液动力学改变、胆汁引流量和颜色。每日查血清胆红素、凝血因子、肝脏酶类、总蛋白、白蛋白和血浆环孢霉素A水平。预防性应用抗生素2～3d。长期口服制霉菌药物。免疫抑制剂用环孢霉素A、甲基强的松龙和硫唑嘌呤三联药物。出现急性排斥反应时，应用激素冲击治疗，无效时用抗T细胞单克隆抗体OKT3。FK506可用于治疗难治性慢性排斥反应。腹腔引流管、动静脉导管和导尿管应尽早拔除，T管一般要在术后3个月拔除。营养方面，术后第1d即开始全胃肠外营养(TPN)，患者胃肠功能完全恢复后应尽早改用胃肠内营养，必要时给予适量胃肠外营养，作为补充。
, 百拇医药
3.2 术后并发症的防治
3.2.1 上消化道出血：上消化道出血为肝移植患者的重要并发症之一[1，2]。引起消化道出血的原因与免疫抑制剂的应用有很大关系。由于大剂量类固醇激素的长期应用，使胃粘膜屏障功能降低，氢离子逆流，从而引起急性糜烂、溃疡和出血(即应激性溃疡)。预防应激性溃疡可用洛赛克40mg静脉注射，2次/d。胃管注入氢氧化铝凝胶20～30ml，2～3次/d。
3.2.2 感染：感染是肝移植术后的常见并发症[2，3]。引起感染的原因除手术本身污染外，应用大量免疫抑制剂，减弱了机体的免疫机能，易引起肠道、门静脉内细菌感染。此外，长期慢性肝病引起的营养不良，也削弱了机体的免疫机制，使感染易于发生。引起感染的病原体，除了肠道细菌外，还有真菌和病毒，特别是巨细胞病毒(MCV)引起的感染较为常见。预防感染除手术前后应用常规抗生素外，还须应用抗真菌药物和抗病毒药物。目前常用的抗病毒药物为阿昔洛韦(Acycloviy)，5mg/kg静脉推注，3次/d，一般于手术后第2d即开始应用，进食后改为口服。患者一旦出现感染，免疫抑制剂应适当减量，根据病原体选用有针对性的抗感染药物。
, 百拇医药
3.2.3 胆道并发症：包括胆管内胆泥形成、胆瘘、胆道吻合口狭窄和胆道感染，主要与手术技术有关。处理的重点是术中操作要精细，使胆、肠内容物的流向符合生理动力学。
3.2.4 动静脉血栓形成：多见于小儿肝移植和供体血管畸形。1岁以下儿童达25%，致死率>50%。因此，儿童供肝时，应采用供体的腹主动脉或胸主动脉与受体血管吻合。术后常规应用低分子右旋糖酐，一般不用全身肝素化，以避免创面渗血不止[4]。
3.2.5 供肝功能损害和衰竭：病因不明，特征为转氨酶升高，胆汁生成减少，凝血机制障碍，肝性脑病和急性肾功能衰竭。此类肝功能障碍与免疫排斥、血栓形成无关。可能的原因为冷热缺血时间长，供肝保存损害，致窦状隙上皮细胞损害。此外，也可能与供肝原来有功能损害和取肝时供体低血压有关。
*河南省科技攻关项目 951200301
, 百拇医药
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 徐嘉璈，陈志让，丁长囡.原位肝移植的移植肝病变及术后并发症(附5例尸检分析).中华器官移植杂志，1984，5(1)：30
[2] 吴孟超，张晓华，陈汉，等.同种原位肝移植(附3例报告).中华器官移植杂志，1984，5(3)：121
[3] 何晓顺，黄洁夫，陈规划.原位肝移植治疗终末期肝病的临床体会.中华器官移植杂志，1996，17(2)：60
[4] Starzl TE,Twafsuki S,Esguiver CO,et al. Refinements in the surgical technic of liver transplantation semi. Liver Dis，1985，5，349
(1999-03-22收稿), 百拇医药
单位：马秀现 张水军 屈清荣 李莹 李晓辉 刘淑俊(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；围手术期
河南医科大学学报990205 摘要 目的：探讨肝移植患者围手术期合理的处理方法。方法：术后给予胃肠外营养；合理应用免疫抑制剂和抗生素。肝穿活检诊断排斥反应，并行甲基强的松龙冲击治疗。结果：1例肝移植患者围手术期的处理效果良好。术后3.5个月，患者死于肺部感染。结论：肝移植前应做好充分准备；术后对可能发生的并发症要进行有效的预防和治疗。甲基强的松龙冲击治疗是逆转排斥反应的有力措施。
中图分类号 R675.3
Perioperative management experiences of one liver transplantation
, 百拇医药
Ma Xiuxian,Zhang Shuijun,Qu Qingrong,Li Ying,Li Xiaohui,Liu Shujun
The First Afilliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou 450052
Abstract Aim：To investigate the perioperati verational management of liver transplantation.Methods： Total perenteral nutrition (TPN) was employed in the period of postoperation.Immunosuppressive drugs must be used. Rational antibiotics were Selected to prevent and cure infections.When rejection is questionable existing,needle biopsy must be done and bolus dosage of prednisolone was used to treat.Results：There was a liver transplantation patient,and effective managements are employed in the period of perioperation.The recipient died of pneumoni a 3.5 months after postoperation.Conclusion：Adequate preparation must be done before liver transplantion;the potential complications in the period of postoperation must be prevented and treated.Bolus dosage of prednisolone is an effective treatment for reverse rejection.
, http://www.100md.com
Key words liver;transplantation;perioperation
本院在成功地进行了15次犬同种异体肝移植的基础上，于1997年8月，成功施行了1例临床肝移植。现就围手术期处理问题进行探讨。
1 临床资料
患者，男，39岁，肝右叶原发巨块型肝细胞癌合并肝硬化，在全麻下行同种异体原位肝移植，无肝期行下腔静脉、门静脉至腋静脉的静脉-静脉转流。手术经过顺利，存活3.5月。术后发生1次急性排斥反应，经用甲基强的松龙冲击治疗逆转。
2 围手术期处理
2.1 术前检查 血型鉴定，血、尿、粪常规，血小板计数和出凝血时间，胸部X线片、心电图，腹部B超及彩超，凝血酶原时间，纤维蛋白原、肝功、肾功、电解质，二氧化碳结合力，乙肝7项，HCV-RNA，HBV-DNA，HAV-IgM，HCMV-DNA，免疫球蛋白等测定。经上述检查后行肝移植术。
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2.2 术前准备 术前3d开始，每天输70g/L凡命500ml，300g/L脂肪乳250ml，100g/L葡萄糖1000ml，50g/L葡萄糖500ml，水乐维他、维他利匹特和安达美各1支，100g/L氯化钾20ml,100g/L葡萄糖酸钙10ml。
2.3 术后处理 术后患者进入ICU，进行全面监护治疗。监测指标为每小时尿量和胆汁量，24h出入液体量和腹腔引流量。同时进行洗胃、雾化吸入，应用氨苄青霉素6g/d,甲硝唑1g/d，西力欣1.5g/d等抗生素预防感染。免疫抑制剂为甲基强的松龙50mg/6h静脉注射，联合环孢霉素A(CsA)每天1.5mg/(kg.min)静脉滴注。应用低分子右旋糖酐500ml/d抗凝治疗。应用抑制胃酸分泌及保肝药物。水和电解质根据监测输入。术后第1d即开始应用全胃肠外营养(TPN)。患者胃肠功能恢复后进流质饮食。第8d免疫抑制剂改为口服，CsA100mg/12h口服，并根据血CsA浓度调整剂量；强的松片150mg,每晨顿服。为防止巨细胞病毒感染，开始口服阿昔洛韦250mg，3次/d。其他药物也进行了相应调整。患者术后第8d出现ALT升高，胆汁分泌减少，WBC升高，第13d行肝穿刺活检证实为急性排斥反应，立即用甲基强的松龙冲击治疗，初次剂量为1.0g，以后每日递减，排斥反应逐渐逆转，病情稳定。术后3.5个月，患者死于肺部感染。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 患者围手术期的一般处理 对于拟定做肝移植的患者，术前要详细了解病史并进行全面系统的体格检查，辅助检查应重点了解患者肝脏以外其他脏器的功能状态，特别是肺、肾、心的功能状态和患者的凝血机制，发现异常时应予纠正。术前准备应包括：①一般支持疗法，给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。②纠正凝血机制异常，对有肝硬变者，肌内注射维生素K40mg/d,若患者血小板明显低下(<5×107/L)，可输注成分血小板。③肠道准备，术前1d进软食，上午11时、下午4时、及晚10时各服卡那霉素1g，甲硝唑400mg,术前晚清洁灌肠。④术前6h环磷酰胺2mg/kg静脉点滴。术前2h甲基强的松龙10mg/kg，10min静脉注射。⑤备血10000ml，其中新鲜血5000ml。另备2个单位血小板，2个单位新鲜血浆。移植术完成后，患者应在ICU监护治疗，患者清醒且恢复自主呼吸后拔除气管插管。术后观察患者的生命体征、血液动力学改变、胆汁引流量和颜色。每日查血清胆红素、凝血因子、肝脏酶类、总蛋白、白蛋白和血浆环孢霉素A水平。预防性应用抗生素2～3d。长期口服制霉菌药物。免疫抑制剂用环孢霉素A、甲基强的松龙和硫唑嘌呤三联药物。出现急性排斥反应时，应用激素冲击治疗，无效时用抗T细胞单克隆抗体OKT3。FK506可用于治疗难治性慢性排斥反应。腹腔引流管、动静脉导管和导尿管应尽早拔除，T管一般要在术后3个月拔除。营养方面，术后第1d即开始全胃肠外营养(TPN)，患者胃肠功能完全恢复后应尽早改用胃肠内营养，必要时给予适量胃肠外营养，作为补充。
, 百拇医药
3.2 术后并发症的防治
3.2.1 上消化道出血：上消化道出血为肝移植患者的重要并发症之一[1，2]。引起消化道出血的原因与免疫抑制剂的应用有很大关系。由于大剂量类固醇激素的长期应用，使胃粘膜屏障功能降低，氢离子逆流，从而引起急性糜烂、溃疡和出血(即应激性溃疡)。预防应激性溃疡可用洛赛克40mg静脉注射，2次/d。胃管注入氢氧化铝凝胶20～30ml，2～3次/d。
3.2.2 感染：感染是肝移植术后的常见并发症[2，3]。引起感染的原因除手术本身污染外，应用大量免疫抑制剂，减弱了机体的免疫机能，易引起肠道、门静脉内细菌感染。此外，长期慢性肝病引起的营养不良，也削弱了机体的免疫机制，使感染易于发生。引起感染的病原体，除了肠道细菌外，还有真菌和病毒，特别是巨细胞病毒(MCV)引起的感染较为常见。预防感染除手术前后应用常规抗生素外，还须应用抗真菌药物和抗病毒药物。目前常用的抗病毒药物为阿昔洛韦(Acycloviy)，5mg/kg静脉推注，3次/d，一般于手术后第2d即开始应用，进食后改为口服。患者一旦出现感染，免疫抑制剂应适当减量，根据病原体选用有针对性的抗感染药物。
, 百拇医药
3.2.3 胆道并发症：包括胆管内胆泥形成、胆瘘、胆道吻合口狭窄和胆道感染，主要与手术技术有关。处理的重点是术中操作要精细，使胆、肠内容物的流向符合生理动力学。
3.2.4 动静脉血栓形成：多见于小儿肝移植和供体血管畸形。1岁以下儿童达25%，致死率>50%。因此，儿童供肝时，应采用供体的腹主动脉或胸主动脉与受体血管吻合。术后常规应用低分子右旋糖酐，一般不用全身肝素化，以避免创面渗血不止[4]。
3.2.5 供肝功能损害和衰竭：病因不明，特征为转氨酶升高，胆汁生成减少，凝血机制障碍，肝性脑病和急性肾功能衰竭。此类肝功能障碍与免疫排斥、血栓形成无关。可能的原因为冷热缺血时间长，供肝保存损害，致窦状隙上皮细胞损害。此外，也可能与供肝原来有功能损害和取肝时供体低血压有关。
*河南省科技攻关项目 951200301
, 百拇医药
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 徐嘉璈，陈志让，丁长囡.原位肝移植的移植肝病变及术后并发症(附5例尸检分析).中华器官移植杂志，1984，5(1)：30
[2] 吴孟超，张晓华，陈汉，等.同种原位肝移植(附3例报告).中华器官移植杂志，1984，5(3)：121
[3] 何晓顺，黄洁夫，陈规划.原位肝移植治疗终末期肝病的临床体会.中华器官移植杂志，1996，17(2)：60
[4] Starzl TE,Twafsuki S,Esguiver CO,et al. Refinements in the surgical technic of liver transplantation semi. Liver Dis，1985，5，349
(1999-03-22收稿), 百拇医药