血管迷走性晕厥的直立倾斜试验及药物疗效观察
作者：霍本良 蒋杞英 霍金华 徐用祜
单位：霍本良 霍金华 徐用祜(开封市第二人民医院心内科 开封 475002)；蒋杞英(开封医学高等专科学校病理学教研室 开封475001)
关键词：倾斜试验；晕厥；体位性低血压；β-受体阻滞剂
河南医科大学学报990229 摘要 目的：对74例不明原因晕厥患者进行直立倾斜试验。方法：采用自制手动式直立倾斜试验台，对阳性病例选用氨酰心安或倍它乐克治疗，原有或经β-受体阻滞剂后发生心动过缓者同服654-2或改用氨茶碱，用药6d后重复试验。结果：诱发出晕厥者42例(56.76%)，其中心脏抑制型4例(9.52%)，血管抑制型6例(14.28%)，混合型32例(76.19%)，阳性组发作时最低血压为零，最低心率40次/min，心电图主要改变为交界性逸搏心律，发作时症状为晕厥、心悸、恶心、发汗，经平卧位后，上述改变均可恢复，无任何并发症。经氨酰心安治疗的11例中9例转阴，倍它乐克14例中11例阴转，氨茶碱3例中无1例阴转。结论：①直立倾斜试验既是诊断血管迷走性晕厥的简便有效的措施，也是判断药物疗效的可靠方法。②β-受体阻滞剂氨酰心安、倍它乐克是治疗血管迷走性晕厥的有效药物。
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中图分类号 R540.47
Value of testing vasovagal syncope and observing curative effect with tilt table test
Huo Benliang1)，Jiang Qiying2)，Huo Jinhua1)，Xu Yonggu 1)
1)Kaifeng Second People's Hospital,Kaifeng 475002 2)Department of Pathology,Kaifeng Medical College,Kaifeng 475001
Abstract Aim：To examine 74 cases of syncope without reason by using tilt table test.Methods：With the tilt table made by ours elves,the positive cases were given.Atenolol or Metoprolol those who were given β-receptor block medicine and found that the heart rate was very slow were added or changed to be given.Aminophylline for six days.Six days later they were examined with tilt table test.Results:42 cases were induced to have another syncope attack (56.76%),6 of them were the inhibition of blood vessel (14.28%);4 were the inhibition of heart (9.52%) and 32 were the mixed coudition (76.19%).The positive group showed that the lowest blood pressure was 0,the slowest heart rate was 40 btm and electrocardiogram turned to be atrio-venlri cular junctional escope beat.Induced symptoms were syncope,palpilation,nausea and diaphoresis.There was no complication after they were helped to lie in horizontal position and become normal.To treat result is that 9 of the 11 cases who took Atenolol were negative;11 of the 14 cases who took Met oprolol were negative,too.But there was no negative one among the 3 cases who were given Aminophylline.Conclusion：①Tilt table test is a simple and effective me asure not only for examining vasovagal syncope but also for observing the curative effect.②β-receptor block medicine,as Atenolol and Metoprolol is effective for the treatment of vasovagal syncope.
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Key words tilt table test;syncope;postural hypotension;β-receptor block medicine
近年来，随着直立倾斜试验(TiltTableTest,TTT)的逐步开展，为血管迷走性晕厥(VasovagalSyncope,VS)患者提供了一个安全可靠的诊断方法和药物疗效评估手段[1～3]。作者采用自制手动式倾斜试验台对不明原因晕厥患者74例进行TTT检查，对检查阳性者进行氨酰心安、倍它乐克、氨茶碱及654-2等药物治疗，并观察疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象 74例原因不明晕厥患者，男24例，女50例，年龄22～69(平均38.2)岁，病史中晕厥发作2～6次，无高血压、糖尿病等病史，心律正常，未用任何影响心血管药及血管活性药物，心电图、超声心动图和(或)电生理测定均正常。
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1.2 方法 检查前要求：①检查时间统一在上午9～12时；②空腹12h；③停用影响自主神经功能药物3d，④停用心血管活性药物至少5个半衰期。
使用自制手动式倾斜试验台，以压力监测仪(日本光电BSM-8301K)连续监测血压、心率，试验前建立静脉通道，备齐除颤器及阿托品等抢救药品。
采用多阶段异丙肾上腺素-倾斜试验(multistage isoproterenol tilt table teat,MITTT)，实验分3个阶段。①第1阶段：受试者静卧试验台上，测量心率、血压、心电图，记录1次后倾斜80°，并每5min测量并记录心率、血压、心电图1次直至阳性或10min，若为阴性进行第2阶段试验。②第2阶段：异丙肾上腺素静脉滴注(静滴)1～2μg/min，平卧5min。然后在静滴下倾斜80°直至阳性或完成全过程，若仍为阴性者，进行第3阶段试验。③第3阶段：异丙肾上腺素增加至3～5μg/min或心率达最大值150次/min，倾斜过程同上，若仍未诱发晕厥则停止静滴，让患者改平卧，终止试验。
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1.3 阳性标准[6]
1.3.1 心脏抑制型：晕厥发作时，伴心脏节律异常(窦性心动过缓，心率≤50次/min，或窦性停搏≥3s；交界性逸搏心律及加速性自主心律)，而无明显血压下降。
1.3.2 血管抑制型：晕厥发作伴血压明显下降(舒张压≤6.65kPa和(或)收缩压≤9.31kPa)，无明显心脏节律异常。
1.3.3 混合型：兼有上述2种特点。
1.4 氨酰心安等药物疗效观察 对试验结果阳性者，分别口服氨酰心安6.25mg，3次/d或倍它乐克25mg，3次/d。原有或经用β-受体阻滞剂后发生心动过缓者，同服654-210mg，3次/d，或改用氨茶碱0.2g，3次/d，共6d,再于同等条件下重复上述试验。
2 结果
, 百拇医药
2.1 阳性率 74例受检者中，直立倾斜试验阳性4例，直立倾斜+异丙肾上腺素试验阳性38例。74例中总阳性42例(56.76%)，其中心脏抑制型4例(9.5%)，血管抑制型6例(14.28%)，混合型32例(76.19%)。平均倾斜时间27.86min(即第①+②+③的均值)，异丙肾上腺素平均使用剂量为4.24μg/min。
2.2 直立倾斜试验中的心率变化 阴性组使用异丙肾上腺素后心率达125～154次/min，未出现晕厥，但也有心悸、头晕、恶心、出汗等症状，阳性组出现症状前的最快心率为92～113次/min，发作时最慢心率为40次/min(呈交界性)。
2.3 直立倾斜试验中的血压变化 阴性组用异丙肾上腺素后收缩压达16.27～21.87kPa而未出现晕厥，阳性组出现症状前收缩压15.2～19.47kPa，与阴性组比较无显著性差异(P>0.05)，阳性组发作时最低血压为0(2例)。
, 百拇医药 2.4 发作时的心电图变化 阳性组呈交界性逸搏心律者24例，交界性心律与窦律交替出现者8例，严重窦缓2例，窦性停搏1例，其最长R-R间期3s，短阵房颤-房扑1例，阴性组患者均有窦速或频发性室性早搏出现。
2.5 直立倾斜试验中的其他变化 阳性组发作时均有晕厥及伴随的恶心、心悸、出汗。阴性组在静滴异丙肾上腺素后也有恶心、心悸、头晕，但不晕厥，1例心脏负荷试验阳性者此间出现胸部及左肩臂痛。
2.6 治疗 42例试验阳性者，服用氨酰心安16例中，其中2例加服654-2，11例复查TTT，9例转阴，2例未转阴。服用倍它乐克21例中，其中4例加服654-2，14例复查TTT，11例转阴，3例未转阴。服用氨茶碱5例中，3例复查TTT，均未转阴。
3 讨论
生理学家Stevens及Fagekes早在半个世纪以前就已发现体位能使受检者产生心动过缓及低血压，易感人群还可激发血管迷走性晕厥。1986年Kenny等[4]首先将倾斜试验用于检查晕厥，国内工作近年才有报道。作者采用自制倾斜试验台对74例不明原因晕厥患者进行检查，发现TTT阳性者42例(56.76%)，其中心脏抑制型4例(9.52%)，血管抑制型6例(14.28%)，混合型32例(76.19%)，与文献报道相一致[2，5]，阳性组晕厥患者发作时最低血压为零，最慢心率40次/min，说明此项检查并非绝对安全，尚需认真对待。发作时心电图改变多为交界性逸搏心律或交界心律与窦律交替，少数表现为窦缓，短阵房颤-房扑，1例窦性停搏者最长R-R间期为3s，可以认为，缓慢心律尤其交界性逸搏的出现常在血压降低之前或与血压下降同时出现，是TTT试验阴性的可靠指标，凡无此心律出现者无1例呈TTT阳性。发作时均有晕厥、心悸、出汗、恶心或呕吐，经平卧位后不需使用阿托品等药物，上述异常均可很快恢复，无任何并发症及后遗症出现。阴性组经静脉滴注异丙肾上腺素后也可产生恶心、心悸、头晕等。心电图出现窦性心动过速或频发室早，1例原心脏负荷试验阳性者出现一过性胸痛，此等反应均与异丙肾上腺素静滴有关。
, 百拇医药
本研究发现阳性组症状发作前的最快心率慢于阴性组，而两组发作前血压相同，这表明阳性者的症状发作与血压增高及心率加快无关，而系患者存在的异常的生理反应所致。
对原因不明晕厥的诊断机制可能是：直立(一定角度的倾斜)使静脉回流突然减少，致左室充盈下降，从而使心脏收缩力骤增，这就刺激了心肌机械受体，增强了传入神经纤维的活力，在易感人群将反射性地引起心率减慢，血压下降及晕厥。异丙肾上腺素能增强心肌收缩力，并增强传入神经纤维的敏感性，使试验的阳性率提高。
根据上述机制，VS的治疗应该是：减轻心肌收缩力，抑制迷走神经反应，降低儿茶酚胺对心肌的作用。一线药物是β-受体阻滞剂。作者选用氨酰心安及倍它乐克，发现小剂量使用1周即可使多数患者TTT转阴，不转阴者经加大剂量，1周后有部分转阴，可见阴转似与剂量有关。患者心率缓慢常常是使用β-受体阻滞剂的具体困难，曾有1例服用倍它乐克12.5mg(即1/4片)后心率更慢，突然晕厥。在使用β-受体阻滞剂的同时加服654-2，这样即可使心率不太慢，又可使TTT转阴。本组服用氨茶碱者5例中3例复查均不阴转，与Nelson[6]治疗10例经(12±5)个月随访，80%有效的报道不符。
, 百拇医药
结果提示：TTT是VS简便、有效的诊断措施，也是判断药物疗效的可靠方法。氨酰心安，倍它乐克是治疗VS的有效药物。
参考文献
[1] 杨兰，胡大一，汪丽慧，等.倾斜试验加异丙肾上腺素静滴用于血管迷走神经晕厥的诊断.中国介入心脏病学杂志，1993，1：18
[2] Sheldon R,Killam S. Methodology of isoproterenol tilt table test in patients with syncope. J Amcoll cardiol,1992,19:773
[3] 李宜富，胡大一，杨明，等.倾斜试验诊断不明原因晕厥的方法学评价.中华心血管病学杂志，1994，22：181
[4] Kenny RA,Ingram A,Bayliss J,et al. Head-up tilt:A useful unexplained syncope. Lancet,1986,(1):352
[5] Kapoot WN,Brant N. Eraluation of syncope by upright tilt testing with is oproterenol. Ann Intern Med,1992,116:358
[6] 李新华，董剑廷主编.晕厥.北京：科学技术文献出版社，1996.179, 百拇医药
单位：霍本良 霍金华 徐用祜(开封市第二人民医院心内科 开封 475002)；蒋杞英(开封医学高等专科学校病理学教研室 开封475001)
关键词：倾斜试验；晕厥；体位性低血压；β-受体阻滞剂
河南医科大学学报990229 摘要 目的：对74例不明原因晕厥患者进行直立倾斜试验。方法：采用自制手动式直立倾斜试验台，对阳性病例选用氨酰心安或倍它乐克治疗，原有或经β-受体阻滞剂后发生心动过缓者同服654-2或改用氨茶碱，用药6d后重复试验。结果：诱发出晕厥者42例(56.76%)，其中心脏抑制型4例(9.52%)，血管抑制型6例(14.28%)，混合型32例(76.19%)，阳性组发作时最低血压为零，最低心率40次/min，心电图主要改变为交界性逸搏心律，发作时症状为晕厥、心悸、恶心、发汗，经平卧位后，上述改变均可恢复，无任何并发症。经氨酰心安治疗的11例中9例转阴，倍它乐克14例中11例阴转，氨茶碱3例中无1例阴转。结论：①直立倾斜试验既是诊断血管迷走性晕厥的简便有效的措施，也是判断药物疗效的可靠方法。②β-受体阻滞剂氨酰心安、倍它乐克是治疗血管迷走性晕厥的有效药物。
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中图分类号 R540.47
Value of testing vasovagal syncope and observing curative effect with tilt table test
Huo Benliang1)，Jiang Qiying2)，Huo Jinhua1)，Xu Yonggu 1)
1)Kaifeng Second People's Hospital,Kaifeng 475002 2)Department of Pathology,Kaifeng Medical College,Kaifeng 475001
Abstract Aim：To examine 74 cases of syncope without reason by using tilt table test.Methods：With the tilt table made by ours elves,the positive cases were given.Atenolol or Metoprolol those who were given β-receptor block medicine and found that the heart rate was very slow were added or changed to be given.Aminophylline for six days.Six days later they were examined with tilt table test.Results:42 cases were induced to have another syncope attack (56.76%),6 of them were the inhibition of blood vessel (14.28%);4 were the inhibition of heart (9.52%) and 32 were the mixed coudition (76.19%).The positive group showed that the lowest blood pressure was 0,the slowest heart rate was 40 btm and electrocardiogram turned to be atrio-venlri cular junctional escope beat.Induced symptoms were syncope,palpilation,nausea and diaphoresis.There was no complication after they were helped to lie in horizontal position and become normal.To treat result is that 9 of the 11 cases who took Atenolol were negative;11 of the 14 cases who took Met oprolol were negative,too.But there was no negative one among the 3 cases who were given Aminophylline.Conclusion：①Tilt table test is a simple and effective me asure not only for examining vasovagal syncope but also for observing the curative effect.②β-receptor block medicine,as Atenolol and Metoprolol is effective for the treatment of vasovagal syncope.
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Key words tilt table test;syncope;postural hypotension;β-receptor block medicine
近年来，随着直立倾斜试验(TiltTableTest,TTT)的逐步开展，为血管迷走性晕厥(VasovagalSyncope,VS)患者提供了一个安全可靠的诊断方法和药物疗效评估手段[1～3]。作者采用自制手动式倾斜试验台对不明原因晕厥患者74例进行TTT检查，对检查阳性者进行氨酰心安、倍它乐克、氨茶碱及654-2等药物治疗，并观察疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象 74例原因不明晕厥患者，男24例，女50例，年龄22～69(平均38.2)岁，病史中晕厥发作2～6次，无高血压、糖尿病等病史，心律正常，未用任何影响心血管药及血管活性药物，心电图、超声心动图和(或)电生理测定均正常。
, http://www.100md.com
1.2 方法 检查前要求：①检查时间统一在上午9～12时；②空腹12h；③停用影响自主神经功能药物3d，④停用心血管活性药物至少5个半衰期。
使用自制手动式倾斜试验台，以压力监测仪(日本光电BSM-8301K)连续监测血压、心率，试验前建立静脉通道，备齐除颤器及阿托品等抢救药品。
采用多阶段异丙肾上腺素-倾斜试验(multistage isoproterenol tilt table teat,MITTT)，实验分3个阶段。①第1阶段：受试者静卧试验台上，测量心率、血压、心电图，记录1次后倾斜80°，并每5min测量并记录心率、血压、心电图1次直至阳性或10min，若为阴性进行第2阶段试验。②第2阶段：异丙肾上腺素静脉滴注(静滴)1～2μg/min，平卧5min。然后在静滴下倾斜80°直至阳性或完成全过程，若仍为阴性者，进行第3阶段试验。③第3阶段：异丙肾上腺素增加至3～5μg/min或心率达最大值150次/min，倾斜过程同上，若仍未诱发晕厥则停止静滴，让患者改平卧，终止试验。
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1.3 阳性标准[6]
1.3.1 心脏抑制型：晕厥发作时，伴心脏节律异常(窦性心动过缓，心率≤50次/min，或窦性停搏≥3s；交界性逸搏心律及加速性自主心律)，而无明显血压下降。
1.3.2 血管抑制型：晕厥发作伴血压明显下降(舒张压≤6.65kPa和(或)收缩压≤9.31kPa)，无明显心脏节律异常。
1.3.3 混合型：兼有上述2种特点。
1.4 氨酰心安等药物疗效观察 对试验结果阳性者，分别口服氨酰心安6.25mg，3次/d或倍它乐克25mg，3次/d。原有或经用β-受体阻滞剂后发生心动过缓者，同服654-210mg，3次/d，或改用氨茶碱0.2g，3次/d，共6d,再于同等条件下重复上述试验。
2 结果
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2.1 阳性率 74例受检者中，直立倾斜试验阳性4例，直立倾斜+异丙肾上腺素试验阳性38例。74例中总阳性42例(56.76%)，其中心脏抑制型4例(9.5%)，血管抑制型6例(14.28%)，混合型32例(76.19%)。平均倾斜时间27.86min(即第①+②+③的均值)，异丙肾上腺素平均使用剂量为4.24μg/min。
2.2 直立倾斜试验中的心率变化 阴性组使用异丙肾上腺素后心率达125～154次/min，未出现晕厥，但也有心悸、头晕、恶心、出汗等症状，阳性组出现症状前的最快心率为92～113次/min，发作时最慢心率为40次/min(呈交界性)。
2.3 直立倾斜试验中的血压变化 阴性组用异丙肾上腺素后收缩压达16.27～21.87kPa而未出现晕厥，阳性组出现症状前收缩压15.2～19.47kPa，与阴性组比较无显著性差异(P>0.05)，阳性组发作时最低血压为0(2例)。
, 百拇医药 2.4 发作时的心电图变化 阳性组呈交界性逸搏心律者24例，交界性心律与窦律交替出现者8例，严重窦缓2例，窦性停搏1例，其最长R-R间期3s，短阵房颤-房扑1例，阴性组患者均有窦速或频发性室性早搏出现。
2.5 直立倾斜试验中的其他变化 阳性组发作时均有晕厥及伴随的恶心、心悸、出汗。阴性组在静滴异丙肾上腺素后也有恶心、心悸、头晕，但不晕厥，1例心脏负荷试验阳性者此间出现胸部及左肩臂痛。
2.6 治疗 42例试验阳性者，服用氨酰心安16例中，其中2例加服654-2，11例复查TTT，9例转阴，2例未转阴。服用倍它乐克21例中，其中4例加服654-2，14例复查TTT，11例转阴，3例未转阴。服用氨茶碱5例中，3例复查TTT，均未转阴。
3 讨论
生理学家Stevens及Fagekes早在半个世纪以前就已发现体位能使受检者产生心动过缓及低血压，易感人群还可激发血管迷走性晕厥。1986年Kenny等[4]首先将倾斜试验用于检查晕厥，国内工作近年才有报道。作者采用自制倾斜试验台对74例不明原因晕厥患者进行检查，发现TTT阳性者42例(56.76%)，其中心脏抑制型4例(9.52%)，血管抑制型6例(14.28%)，混合型32例(76.19%)，与文献报道相一致[2，5]，阳性组晕厥患者发作时最低血压为零，最慢心率40次/min，说明此项检查并非绝对安全，尚需认真对待。发作时心电图改变多为交界性逸搏心律或交界心律与窦律交替，少数表现为窦缓，短阵房颤-房扑，1例窦性停搏者最长R-R间期为3s，可以认为，缓慢心律尤其交界性逸搏的出现常在血压降低之前或与血压下降同时出现，是TTT试验阴性的可靠指标，凡无此心律出现者无1例呈TTT阳性。发作时均有晕厥、心悸、出汗、恶心或呕吐，经平卧位后不需使用阿托品等药物，上述异常均可很快恢复，无任何并发症及后遗症出现。阴性组经静脉滴注异丙肾上腺素后也可产生恶心、心悸、头晕等。心电图出现窦性心动过速或频发室早，1例原心脏负荷试验阳性者出现一过性胸痛，此等反应均与异丙肾上腺素静滴有关。
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本研究发现阳性组症状发作前的最快心率慢于阴性组，而两组发作前血压相同，这表明阳性者的症状发作与血压增高及心率加快无关，而系患者存在的异常的生理反应所致。
对原因不明晕厥的诊断机制可能是：直立(一定角度的倾斜)使静脉回流突然减少，致左室充盈下降，从而使心脏收缩力骤增，这就刺激了心肌机械受体，增强了传入神经纤维的活力，在易感人群将反射性地引起心率减慢，血压下降及晕厥。异丙肾上腺素能增强心肌收缩力，并增强传入神经纤维的敏感性，使试验的阳性率提高。
根据上述机制，VS的治疗应该是：减轻心肌收缩力，抑制迷走神经反应，降低儿茶酚胺对心肌的作用。一线药物是β-受体阻滞剂。作者选用氨酰心安及倍它乐克，发现小剂量使用1周即可使多数患者TTT转阴，不转阴者经加大剂量，1周后有部分转阴，可见阴转似与剂量有关。患者心率缓慢常常是使用β-受体阻滞剂的具体困难，曾有1例服用倍它乐克12.5mg(即1/4片)后心率更慢，突然晕厥。在使用β-受体阻滞剂的同时加服654-2，这样即可使心率不太慢，又可使TTT转阴。本组服用氨茶碱者5例中3例复查均不阴转，与Nelson[6]治疗10例经(12±5)个月随访，80%有效的报道不符。
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结果提示：TTT是VS简便、有效的诊断措施，也是判断药物疗效的可靠方法。氨酰心安，倍它乐克是治疗VS的有效药物。
参考文献
[1] 杨兰，胡大一，汪丽慧，等.倾斜试验加异丙肾上腺素静滴用于血管迷走神经晕厥的诊断.中国介入心脏病学杂志，1993，1：18
[2] Sheldon R,Killam S. Methodology of isoproterenol tilt table test in patients with syncope. J Amcoll cardiol,1992,19:773
[3] 李宜富，胡大一，杨明，等.倾斜试验诊断不明原因晕厥的方法学评价.中华心血管病学杂志，1994，22：181
[4] Kenny RA,Ingram A,Bayliss J,et al. Head-up tilt:A useful unexplained syncope. Lancet,1986,(1):352
[5] Kapoot WN,Brant N. Eraluation of syncope by upright tilt testing with is oproterenol. Ann Intern Med,1992,116:358
[6] 李新华，董剑廷主编.晕厥.北京：科学技术文献出版社，1996.179, 百拇医药