糖尿病合并肾小球肾病1例
作者：孙良阁 董义光 白悦心 翟绍忠 余 勤
单位：孙良阁 董义光 白悦心 翟绍忠 余勤(河南医科大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052)
关键词：糖尿病肾病；肾小球肾病；并发症
河南医科大学学报990276 糖尿病合并肾小球肾病临床上少见，现报道1例，并结合文献对其治疗和鉴别进行探讨。
1 病例报告
患者，男，23岁，工人，以间断浮肿7a，多饮多尿7a，多食消瘦1a加重2周于1988年5月12日住院，患者于1981年前出现面部及双下肢水肿，尿蛋白定性(
)，定量5.5g/24h尿，血浆蛋白降低(具体不详)，尿糖阴性，血糖5.5mmol/L。诊断为“肾病”，以强的松及中药治疗症状消失，尿蛋白转阴，血浆蛋白恢复正常。1987年6月上述症状再发，查尿蛋白()，无红细胞及白细胞，血压正常。当地医院以中药治疗无效，改用地塞米松1.5mg，3次/d，2周后出现多饮、多尿、多食及体重减轻，并逐渐出现神志不清。以昏迷待查入院。体检：R28次/min,P92次/min，BP14.6/10kPa。昏睡状态，皮肤粘膜干燥，心肺正常，查尿糖()，尿酮强阳性，尿蛋白±，血糖15.7mmol/L，血浆总蛋白42g/L，A22g/L，G20g/L，CO2-CP6.6mmol/L。诊断：肾小球肾病伴糖尿病酮病症酸中毒昏迷。入院后经静脉补液及小剂量胰岛素应用后好转。后改为正规胰岛素(RI)16、16、12U三餐前30min皮下注射，尿糖控制于(-)～(+)，空腹血糖5～6mmol/L。出院后继续应用胰岛素治疗(根据血糖及尿糖调整胰岛素用量)。未再继续应用糖皮质激素治疗。1988年4月底再次出现双下肢水肿且明显加重，于1988年5月12日再次入院。体检：R20次/min,P72次/min，BP14.6/9.3kPa，神志清楚，心肺正常，少量腹水，肝脾不大，全身重度指陷性水肿，神经系统检查未见异常，眼底检查正常。辅助检查：Hb120g/L，血糖14.6mmol/L.血浆总蛋白57g/L，A0.9g/L，G48g/L。血浆蛋白电泳：A0.34，α10.11，α20.29，β0.135，γ0.135(正常血浆蛋白电泳值分别为0.60～0.71，0.03～0.04，0.06～0.10，0.07～0.11，0.09～0.18)。胆固醇19.24mmol/L，甘油三脂3.36mmol/L。BUN5.18mmol/L,Cr54.8umol/L,CO2-CP21.4mmol/L。尿蛋白定性(
)，定量3g/d，无红白细胞，尿糖定性()，定量18g/d。尿蛋白电泳(SDS-PACE)：以中分子蛋白为主。尿FDP8μg/ml。PSP排泄率：15min:0.25；120min:0.50。ESR92mm/h。入院诊断：肾小球肾病伴糖尿病Ⅰ型。给予控制饮食(相应增加蛋白质的含量)及调整胰岛素治半月后血糖基本控制(FBS5～7mmol/L)，尿糖(±)～(+)。但血浆蛋白不升，水肿更甚。加服强的松20mg,3次/d。血糖次日升至22.4mmol/L，尿糖()，尿酮阴性。逐渐调整胰岛素至24、12、16U，三餐前皮下注射，血糖趋于稳定。6周后水肿消退，尿蛋白转阴，血浆蛋白：总蛋白60g/L，A36g/L，G24g/L,ESR21mm/h，强的松逐渐减量至10mg/d，维持治疗6个月后停服，同时调整胰岛素用量至8、8、4U三餐前皮下注射治疗至今。随访至1996年1月病情稳定，血糖5.8mmol/L，尿糖(-)，血BUN、Cr、血清蛋白均正常，尿白蛋白<20mg/24h。
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2 讨论
本患者在糖尿病出现前数年有水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症的病史，后又出现多饮、多尿、多食及消瘦的病史，血尿检查符合肾病综合症及糖尿病的特点，无高血压、血尿、贫血及肾功能异常。单纯以胰岛素治疗仅能控制血糖，加用糖皮质激素后肾病综合症消失，虽未做肾活检加以确诊，但仍可作出肾小球肾病伴糖尿病的临床诊断。本病在临床上少见，极易误诊为糖尿病肾病(肾小球或肾小动脉硬化症)[1]，而二者的发病机制、临床特点、处理及预后截然不同。尤其是对糖皮质激素敏感的肾小球肾病，减少误诊及早期诊断更为重要。如RaoKV等对3例糖尿病伴肾病综合症的患者做肾活检证实一例为单纯性膜性肾病，Urizar等人报告的5例儿童糖尿病伴发微小病变的肾小球肾病，对激素治疗反应良好[1，2]。结合本例特点及参考有关文献，二者鉴别见表1[1～7]。
表1 肾病伴糖尿病与糖尿病肾病的鉴别诊断
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肾病伴糖尿病
糖尿病肾病
起病
糖尿病或肾病在先
糖尿病在先
肾病综合症
可突然出现
逐渐加重
高血压
糠尿病早期无
多有
周围神经病变
糠尿病早期无
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多有
眼底病变
糠尿病早期无
多有
肾功能不全
糠尿病早期无
多有
肾糖阈
糖尿病早期正常
多增高
肾活检
微小病变或其他
肾小球硬化症，肾小动脉硬化症
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治疗
糖皮质激素，胰岛素，必要时使用细胞毒药物
胰岛素，降压，利尿，忌用皮质激素和细胞毒药物
预后
较好
较差
本病的另一个问题是用地塞米松后发现糖尿病，应与类固醇糖尿病相鉴别。但后者服糖皮质激素后发病。停用类固醇后血糖及尿糖恢复正常[8，9]，故此患者可排除。但有应用糖皮质激素后使隐性糖尿病变为显性糖尿病的可能。
本例患者在应用地塞米松2周后出现多尿及体重减轻，水肿消退及尿蛋白消失，很容易使人误认为是糖皮质激素治疗肾病发挥效用所致，而忽略了糖尿病的存在，直到出现了糖尿病酮症酸中毒昏迷才住院确诊为糖尿病，应引以为鉴。
, 百拇医药
参考文献
[1] Rao KV,Crosson JT. Idiopathic membranous glomerulonephritis in diabetic patients. Arch Inter Med,1980，140：624
[2] Urizar RE,Schwartz A,Jop F,et al. The nephrotic syndrome in children with diabetes mellitus of recent onset:report of five cases,New Engl J Med.1969，281：173
[3] 邱传录.糖尿病肾脏病变.见：李世梅主编.肾脏病学.上海：上海科学技术出版社，1986.393
[4] 刘文钦，张士诚，曾庆兰，等.糖尿病肾病58例临床分析.中华肾脏病学杂志，1986，2(6)：304
, 百拇医药
[5] 董德长.糖尿病肾病.中华肾脏病学杂志，1985，1(1)：45
[6] 侯积寿.糖尿病肾病的治疗.中华肾脏病学杂志，1986，2(5)265
[7] 王晓东，潘长玉.糖尿病患得蛋白尿与视网膜病变.中华内分泌及代谢性疾病杂志，1990，6(1)29
[8] 刘文钦，王明明.类固醇性糖尿病.中华内分泌及代谢性疾病杂志，1987，3(2)：116
[9] Dujovne CA,Azarnoff DL. Clinical complication of corticosteroid therapy. Med Clin North Am,1973，57：1331, 百拇医药
单位：孙良阁 董义光 白悦心 翟绍忠 余勤(河南医科大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052)
关键词：糖尿病肾病；肾小球肾病；并发症
河南医科大学学报990276 糖尿病合并肾小球肾病临床上少见，现报道1例，并结合文献对其治疗和鉴别进行探讨。
1 病例报告
患者，男，23岁，工人，以间断浮肿7a，多饮多尿7a，多食消瘦1a加重2周于1988年5月12日住院，患者于1981年前出现面部及双下肢水肿，尿蛋白定性(
)，定量5.5g/24h尿，血浆蛋白降低(具体不详)，尿糖阴性，血糖5.5mmol/L。诊断为“肾病”，以强的松及中药治疗症状消失，尿蛋白转阴，血浆蛋白恢复正常。1987年6月上述症状再发，查尿蛋白()，无红细胞及白细胞，血压正常。当地医院以中药治疗无效，改用地塞米松1.5mg，3次/d，2周后出现多饮、多尿、多食及体重减轻，并逐渐出现神志不清。以昏迷待查入院。体检：R28次/min,P92次/min，BP14.6/10kPa。昏睡状态，皮肤粘膜干燥，心肺正常，查尿糖()，尿酮强阳性，尿蛋白±，血糖15.7mmol/L，血浆总蛋白42g/L，A22g/L，G20g/L，CO2-CP6.6mmol/L。诊断：肾小球肾病伴糖尿病酮病症酸中毒昏迷。入院后经静脉补液及小剂量胰岛素应用后好转。后改为正规胰岛素(RI)16、16、12U三餐前30min皮下注射，尿糖控制于(-)～(+)，空腹血糖5～6mmol/L。出院后继续应用胰岛素治疗(根据血糖及尿糖调整胰岛素用量)。未再继续应用糖皮质激素治疗。1988年4月底再次出现双下肢水肿且明显加重，于1988年5月12日再次入院。体检：R20次/min,P72次/min，BP14.6/9.3kPa，神志清楚，心肺正常，少量腹水，肝脾不大，全身重度指陷性水肿，神经系统检查未见异常，眼底检查正常。辅助检查：Hb120g/L，血糖14.6mmol/L.血浆总蛋白57g/L，A0.9g/L，G48g/L。血浆蛋白电泳：A0.34，α10.11，α20.29，β0.135，γ0.135(正常血浆蛋白电泳值分别为0.60～0.71，0.03～0.04，0.06～0.10，0.07～0.11，0.09～0.18)。胆固醇19.24mmol/L，甘油三脂3.36mmol/L。BUN5.18mmol/L,Cr54.8umol/L,CO2-CP21.4mmol/L。尿蛋白定性()，定量3g/d，无红白细胞，尿糖定性()，定量18g/d。尿蛋白电泳(SDS-PACE)：以中分子蛋白为主。尿FDP8μg/ml。PSP排泄率：15min:0.25；120min:0.50。ESR92mm/h。入院诊断：肾小球肾病伴糖尿病Ⅰ型。给予控制饮食(相应增加蛋白质的含量)及调整胰岛素治半月后血糖基本控制(FBS5～7mmol/L)，尿糖(±)～(+)。但血浆蛋白不升，水肿更甚。加服强的松20mg,3次/d。血糖次日升至22.4mmol/L，尿糖()，尿酮阴性。逐渐调整胰岛素至24、12、16U，三餐前皮下注射，血糖趋于稳定。6周后水肿消退，尿蛋白转阴，血浆蛋白：总蛋白60g/L，A36g/L，G24g/L,ESR21mm/h，强的松逐渐减量至10mg/d，维持治疗6个月后停服，同时调整胰岛素用量至8、8、4U三餐前皮下注射治疗至今。随访至1996年1月病情稳定，血糖5.8mmol/L，尿糖(-)，血BUN、Cr、血清蛋白均正常，尿白蛋白<20mg/24h。, http://www.100md.com
2 讨论
本患者在糖尿病出现前数年有水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症的病史，后又出现多饮、多尿、多食及消瘦的病史，血尿检查符合肾病综合症及糖尿病的特点，无高血压、血尿、贫血及肾功能异常。单纯以胰岛素治疗仅能控制血糖，加用糖皮质激素后肾病综合症消失，虽未做肾活检加以确诊，但仍可作出肾小球肾病伴糖尿病的临床诊断。本病在临床上少见，极易误诊为糖尿病肾病(肾小球或肾小动脉硬化症)[1]，而二者的发病机制、临床特点、处理及预后截然不同。尤其是对糖皮质激素敏感的肾小球肾病，减少误诊及早期诊断更为重要。如RaoKV等对3例糖尿病伴肾病综合症的患者做肾活检证实一例为单纯性膜性肾病，Urizar等人报告的5例儿童糖尿病伴发微小病变的肾小球肾病，对激素治疗反应良好[1，2]。结合本例特点及参考有关文献，二者鉴别见表1[1～7]。
表1 肾病伴糖尿病与糖尿病肾病的鉴别诊断
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肾病伴糖尿病
糖尿病肾病
起病
糖尿病或肾病在先
糖尿病在先
肾病综合症
可突然出现
逐渐加重
高血压
糠尿病早期无
多有
周围神经病变
糠尿病早期无
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多有
眼底病变
糠尿病早期无
多有
肾功能不全
糠尿病早期无
多有
肾糖阈
糖尿病早期正常
多增高
肾活检
微小病变或其他
肾小球硬化症，肾小动脉硬化症
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治疗
糖皮质激素，胰岛素，必要时使用细胞毒药物
胰岛素，降压，利尿，忌用皮质激素和细胞毒药物
预后
较好
较差
本病的另一个问题是用地塞米松后发现糖尿病，应与类固醇糖尿病相鉴别。但后者服糖皮质激素后发病。停用类固醇后血糖及尿糖恢复正常[8，9]，故此患者可排除。但有应用糖皮质激素后使隐性糖尿病变为显性糖尿病的可能。
本例患者在应用地塞米松2周后出现多尿及体重减轻，水肿消退及尿蛋白消失，很容易使人误认为是糖皮质激素治疗肾病发挥效用所致，而忽略了糖尿病的存在，直到出现了糖尿病酮症酸中毒昏迷才住院确诊为糖尿病，应引以为鉴。
, 百拇医药
参考文献
[1] Rao KV,Crosson JT. Idiopathic membranous glomerulonephritis in diabetic patients. Arch Inter Med,1980，140：624
[2] Urizar RE,Schwartz A,Jop F,et al. The nephrotic syndrome in children with diabetes mellitus of recent onset:report of five cases,New Engl J Med.1969，281：173
[3] 邱传录.糖尿病肾脏病变.见：李世梅主编.肾脏病学.上海：上海科学技术出版社，1986.393
[4] 刘文钦，张士诚，曾庆兰，等.糖尿病肾病58例临床分析.中华肾脏病学杂志，1986，2(6)：304
, 百拇医药
[5] 董德长.糖尿病肾病.中华肾脏病学杂志，1985，1(1)：45
[6] 侯积寿.糖尿病肾病的治疗.中华肾脏病学杂志，1986，2(5)265
[7] 王晓东，潘长玉.糖尿病患得蛋白尿与视网膜病变.中华内分泌及代谢性疾病杂志，1990，6(1)29
[8] 刘文钦，王明明.类固醇性糖尿病.中华内分泌及代谢性疾病杂志，1987，3(2)：116
[9] Dujovne CA,Azarnoff DL. Clinical complication of corticosteroid therapy. Med Clin North Am,1973，57：1331, 百拇医药