严重肝外伤24例创面处理体会
作者：朱运海
单位：朱运海(商丘地区人民医院普外科 商丘 476100)
关键词：腹部外伤；肝脏；手术；止血
河南医科大学学报990261 1990年1月～1998年2月共收治24例严重肝脏损伤(Ⅲ～Ⅴ级)[1]，现将作者的体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例严重肝外伤，男22例，女2例；最大年龄58岁，最小年龄4岁。其中Ⅲ级肝损伤10例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。致伤原因：交通事故所致的撞击伤16例，高处坠落摔伤5例，刀刺伤3例。
1.2 创面处理的方式 ①直接对拢缝合法：本组15例严重肝外伤裂口整齐或缺损小的创面经清除坏死的肝组织后用明胶海绵或带蒂大网膜填塞创口，用10号丝线沿创口长轴与肝面垂直进针，兜底将创口对拢缝合。对拢缝合时为了避免缝线割裂伤肝组织，在创口表面再放置明胶海绵。有时亦不必强调完全对拢。②肝周填塞法：本组3例右肝外侧粉碎性破裂患者因手术台上条件有限或技术原因用纱垫填塞止血。2例右肝膈面的星芒状破裂用油纱条压迫填塞止血，均获成功。③大网膜覆盖创面置管引流：本组有2例迟发性肝破裂清除大量积血块后创面已纤维化，行大网膜覆盖创面后在创面周围置管引流。④不规则肝脏切除术：本组2例多发肝损伤行失活肝组织清创切除术。
, 百拇医药
1.3 结果 24例严重肝外伤痊愈21例。其中纱布填塞术后有2例发生肝周感染，1例并发再出血，经对症支持治疗，2例痊愈，1例死于全身衰竭。1例直接对拢缝合后发生胆汁性腹膜炎，再手术发现系遗漏别处肝外伤所致。2例形成胆漏，经局部引流获治愈。2例Ⅴ级肝损伤因损伤肝后静脉而死于手术进行中。
2 讨论
肝脏破裂的手术处理原则是止血、防止胆漏、清除失活的肝组织和充分的引流。从理论上讲直接对拢缝合是最理想的术式。直接对拢缝合法消除了肝创面的裸露，止血彻底。为了加强缝合的牢固性和避免缝线割裂伤肝组织，常在创口内填入大网膜或明胶海绵，有学者认为明胶海绵影响肝脏的愈合，且可形成脓肿[2]。作者认为形成脓肿的原因可能与残留死腔或失活肝组织未清除干净有关。直接对拢缝合法是严重肝外伤常用和首选的术式。
严重肝外伤的纱布填塞法，一度曾被弃用，现在又重新受到重视。一些学者视其为暂时性止血措施，待患者病情稳定或转院后再手术[3]。有些学者认为填塞法作为无须再手术的确定性措施单独或与其他方法并用，是处理严重肝损伤，尤其是肝后静脉损伤的主要手段[3]。作者认为对一般情况极差或治疗条件有限的严重肝外伤及一些经腹手术无法缝合的隐蔽部位的肝损伤可采用此法。本组5例止血均获成功。但是肝周填塞纱布止血法留下的悬念太多，有再出血和继发感染之虑，应用时应权衡利弊。
, http://www.100md.com
有些肝脏被膜下的巨大血肿发生迟发性破裂，因血块局部的压迫和创面血管的栓塞，出血往往已停止且创面纤维化，这种肝外伤只需清除积血块，用大网膜覆盖创面置管引流即可。本组2例用此法治愈。
严重肝外伤是否采用肝切除术治疗，意见不一。文献报道肝外伤行规则性肝切除的病死率高达50%～100%，绝大多数学者不主张采用[1]。陈孝平等[1]认为严重肝损伤时所采用的肝切除术实际上有2种，一种是规则性切除(按肝段、肝叶结构划分)；另一种是不规则肝切除术，即清创性切除，仅将大片失去血供的、无法修复的毁损肝组织切除。作者在临床工作中对多发性的肝碎裂伤或同一平面有2条平行的裂伤，中间的肝组织已失活者常行不规则的肝清创切除术，切缘达正常的肝组织，手术简单，止血可靠。
上述对肝脏损伤创面处理的治疗从某种意义上讲只是完成治疗的一半，建立通畅、有效的引流是手术成功的另一半。本组并发症的发生归结起来均与引流不当有关，因此术毕在肝创面周围置放通畅的引流是明智的。有学者认为引流管的置放将增加肝周感染的机会[4]，作者认为只要严格术后护理与观察，可减少或避免该类并发症的出现。
参考文献
[1] 陈孝平，吴在德，严群，等.肝脏损伤的外科治疗，中华外科杂志，1994，32(6)：356
[2] 汪家珠，孙志海，严重肝外伤手术处理体会，中国实用外科杂志，1993，13(7)：410
[3] 高经谋，田显扬，白卫东，等.严重肝外伤综合手术治疗.中华外科杂志，1998，36(2)：88
[4] 张晓华，徐洁.肝外伤诊断和治疗的改进.中国普通外科杂志，1998，1(2)：86, http://www.100md.com
单位：朱运海(商丘地区人民医院普外科 商丘 476100)
关键词：腹部外伤；肝脏；手术；止血
河南医科大学学报990261 1990年1月～1998年2月共收治24例严重肝脏损伤(Ⅲ～Ⅴ级)[1]，现将作者的体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例严重肝外伤，男22例，女2例；最大年龄58岁，最小年龄4岁。其中Ⅲ级肝损伤10例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。致伤原因：交通事故所致的撞击伤16例，高处坠落摔伤5例，刀刺伤3例。
1.2 创面处理的方式 ①直接对拢缝合法：本组15例严重肝外伤裂口整齐或缺损小的创面经清除坏死的肝组织后用明胶海绵或带蒂大网膜填塞创口，用10号丝线沿创口长轴与肝面垂直进针，兜底将创口对拢缝合。对拢缝合时为了避免缝线割裂伤肝组织，在创口表面再放置明胶海绵。有时亦不必强调完全对拢。②肝周填塞法：本组3例右肝外侧粉碎性破裂患者因手术台上条件有限或技术原因用纱垫填塞止血。2例右肝膈面的星芒状破裂用油纱条压迫填塞止血，均获成功。③大网膜覆盖创面置管引流：本组有2例迟发性肝破裂清除大量积血块后创面已纤维化，行大网膜覆盖创面后在创面周围置管引流。④不规则肝脏切除术：本组2例多发肝损伤行失活肝组织清创切除术。
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1.3 结果 24例严重肝外伤痊愈21例。其中纱布填塞术后有2例发生肝周感染，1例并发再出血，经对症支持治疗，2例痊愈，1例死于全身衰竭。1例直接对拢缝合后发生胆汁性腹膜炎，再手术发现系遗漏别处肝外伤所致。2例形成胆漏，经局部引流获治愈。2例Ⅴ级肝损伤因损伤肝后静脉而死于手术进行中。
2 讨论
肝脏破裂的手术处理原则是止血、防止胆漏、清除失活的肝组织和充分的引流。从理论上讲直接对拢缝合是最理想的术式。直接对拢缝合法消除了肝创面的裸露，止血彻底。为了加强缝合的牢固性和避免缝线割裂伤肝组织，常在创口内填入大网膜或明胶海绵，有学者认为明胶海绵影响肝脏的愈合，且可形成脓肿[2]。作者认为形成脓肿的原因可能与残留死腔或失活肝组织未清除干净有关。直接对拢缝合法是严重肝外伤常用和首选的术式。
严重肝外伤的纱布填塞法，一度曾被弃用，现在又重新受到重视。一些学者视其为暂时性止血措施，待患者病情稳定或转院后再手术[3]。有些学者认为填塞法作为无须再手术的确定性措施单独或与其他方法并用，是处理严重肝损伤，尤其是肝后静脉损伤的主要手段[3]。作者认为对一般情况极差或治疗条件有限的严重肝外伤及一些经腹手术无法缝合的隐蔽部位的肝损伤可采用此法。本组5例止血均获成功。但是肝周填塞纱布止血法留下的悬念太多，有再出血和继发感染之虑，应用时应权衡利弊。
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有些肝脏被膜下的巨大血肿发生迟发性破裂，因血块局部的压迫和创面血管的栓塞，出血往往已停止且创面纤维化，这种肝外伤只需清除积血块，用大网膜覆盖创面置管引流即可。本组2例用此法治愈。
严重肝外伤是否采用肝切除术治疗，意见不一。文献报道肝外伤行规则性肝切除的病死率高达50%～100%，绝大多数学者不主张采用[1]。陈孝平等[1]认为严重肝损伤时所采用的肝切除术实际上有2种，一种是规则性切除(按肝段、肝叶结构划分)；另一种是不规则肝切除术，即清创性切除，仅将大片失去血供的、无法修复的毁损肝组织切除。作者在临床工作中对多发性的肝碎裂伤或同一平面有2条平行的裂伤，中间的肝组织已失活者常行不规则的肝清创切除术，切缘达正常的肝组织，手术简单，止血可靠。
上述对肝脏损伤创面处理的治疗从某种意义上讲只是完成治疗的一半，建立通畅、有效的引流是手术成功的另一半。本组并发症的发生归结起来均与引流不当有关，因此术毕在肝创面周围置放通畅的引流是明智的。有学者认为引流管的置放将增加肝周感染的机会[4]，作者认为只要严格术后护理与观察，可减少或避免该类并发症的出现。
参考文献
[1] 陈孝平，吴在德，严群，等.肝脏损伤的外科治疗，中华外科杂志，1994，32(6)：356
[2] 汪家珠，孙志海，严重肝外伤手术处理体会，中国实用外科杂志，1993，13(7)：410
[3] 高经谋，田显扬，白卫东，等.严重肝外伤综合手术治疗.中华外科杂志，1998，36(2)：88
[4] 张晓华，徐洁.肝外伤诊断和治疗的改进.中国普通外科杂志，1998，1(2)：86, http://www.100md.com