异丙酚和咪唑安定对心瓣膜置换患者麻醉期血液动力学和氧代谢的影响
作者：顾尔伟 张野 刘学胜 司力 张健
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：异丙酚；药理学；咪达唑仑；药理学；心脏瓣膜；人工；血液动力学；氧；代谢
安徽医科大学学报报000513
摘要 目的 比较异丙酚和咪唑安定静脉复合麻醉对心脏瓣膜置换手术患者麻醉期血液动力学和氧代谢的影响。方法 20例瓣膜置换手术患者，随机分为异丙酚组(P组,n=10)和咪唑安定组(M组，n=10)。分别静注异丙酚1.5 mg.kg-1和咪唑安定0.15 mg.kg-1诱导,并以异丙酚2～6 mg.kg-1*h-1或咪唑安定0.1～0.2 mg.kg-1*h-1维持麻醉,两组芬太尼用法相同。局麻下插Swan-Ganz导管到肺动脉，监测麻醉期间血液动力学和氧代谢的变化。结果 麻醉诱导使两组病人心率(HR)、心脏指数(CI)和氧耗指数(VO2I)下降，平均动脉压(MAP)分别下降17.9%(P组)和12.0%(M组)，异丙酚组与咪唑安定组相比，心肺转流(CPB)前、后CI、每搏指数(SI)、左室每搏功指数(LVSWI)相对较高。肺毛细管嵌压(PCWP)和全身血管阻力指数(SVRI)相对较低。停CPB后，异丙酚组氧摄取率(ERO2)较低，混合静脉血氧饱和度(SvO2)较高。结论 异丙酚静脉复合麻醉，在转流前、后可降低前、后负荷，维持较好的心脏指数并改善氧供需平衡，对心脏瓣膜置换患者可能更为有益。
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中图分类号 R971；R654.2 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0360-04
风心瓣膜手术患者心脏储备功能严重降低，保持心功能和血液动力学的相对稳定及组织氧供需平衡是降低患者围术期并发症和病死率的关键。本研究旨在比较异丙酚和咪唑安定静脉复合麻醉对心瓣膜置换术患者麻醉期间血液动力学和氧代谢的影响，以评价两种麻醉方法的安全性。
1 材料与方法
1.1 一般资料 择期心肺转流(CPB)下风湿性心脏病瓣膜置换手术患者20例，男8例，女12例，平均年龄39岁±8岁。心功能Ⅱ～Ⅲ级。18例患者行二尖瓣置换术，2例行双瓣(二尖瓣、主动脉瓣)置换术。无其它系统严重并发症。患者术前均服用地高辛和利尿剂。
1.2 麻醉方法 术前用药：吗啡0.2 mg.kg-1,东莨菪碱0.006 mg.kg-1肌注。麻醉诱导：随机将患者分为异丙酚组(P组)和咪唑安定组(M组)两组，每组10例。P组：经中心静脉给予芬太尼10 μg.kg-1，维库溴铵0.1 mg.kg-1，2 min后静注异丙酚1.5 mg.kg-1。M组:芬太尼10 μg.kg-1，咪唑安定0.15 mg.kg-1，维库溴铵0.1 mg.kg-1诱导。气管插管,纯氧机械通气，控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在正常范围。麻醉维持:P组用微量泵持续静注异丙酚2～6 mg.kg-1*h-1，M组用微量泵持续静注咪唑安定0.1～0.2 mg.kg-1*h-1。CPB期间持续给药，两组均用芬太尼10 μg.kg-1*h-1，维库溴铵0.05～0.1 mg.kg-1*h-1。主动脉开放后，所有患者均用微量泵静注多巴铵5 μg.kg-1*min-1。
, 百拇医药
1.3 麻醉监测 患者入手术室后常规监测心电图、无创血压和经皮血氧饱和度。开放静脉通道，以10 ml*kg-1*h-1速度输入乳酸林格液。局麻下行左挠动脉穿刺置管测动脉压，右颈内静脉穿刺置入7F Swan-Ganz导管至肺动脉。休息10 min后测血液动力学数据作为基础值。热稀释法测心输出量(CO)，取3次测定的平均值，且变异应<15%。 监测并计算血液动力学参数：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、右房压(RAP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管嵌压(PCWP)、 心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、全身血管阻力指数(SVRI)和左、右室每搏功指数(LVSWI、RVSWI)。取挠动脉血、混合静脉血做血气分析。按公式计算氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)和氧摄取率(ERO2)〔1〕。监测时点为：麻醉诱导前(A)、诱导注药后3 min(因药代动力学差异，P组为异丙酚注药后1 min)(B)、气管插管后2 min(C)、纵断胸骨后3 min(D)、CPB前10 min(E)、停CPB 15 min(F)、术毕(G)。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 所得数据以
±s表示，采用配对t检验。
2 结果
2.1 两组患者一般情况 两组患者年龄、体重、身高、心功能状况差异无显著性。CPB与主动脉阻断时间、灌注流量、血红蛋白、鼻咽温差异也无显著性。
2.2 麻醉期间血液动力学变化 见表1。P组诱导后，SI和LVSWI明显降低(P<0.05和P<0.01)，HR、MPAP和PCWP明显下降(P<0.05)，CI、SVRI分别降低22.1%和13.2%，使MAP明显下降17.9%(P<0.01)。气管插管后，各参数均有一定程度上升或好转。CPB前LVSWI降低。CPB前、后SVRI、MPAP和PCWP明显较低，SI、HR和CI稳定。
M组诱导后，MPAP和PCWP也明显下降(P<0.05)，CI降低23.8%(P<0.05),SVRI无明显降低。气管插管后，RVSWI和LVSWI进一步下降(P<0.05和P<0.01)，MAP下降12.0%。CPB前SVRI较高，RVSWI和LVSWI均明显降低。CI较基值明显降低(P<0.01)。
, 百拇医药
组间比较，P组CPB前、后PCWP、SVRI 相对较低，CI、SI、LVSWI 相对较高。
2.3 两组病人围麻醉期氧代谢变化 见表2。麻醉诱导后至CPB前,两组DO2I、VO2I和ERO2均下降，混合静脉血氧饱和度(SvO2)升高。VO2I下降和SvO2升高，与麻醉前基值比较差异有显著性(P<0.05和P<0.01)。停CPB后，P组ERO2仍较低，SvO2较高，组间同时点比较，差异有显著性(P<0.05)。
表1 麻醉期间血液动力学变化(±s)
项目
, 百拇医药
组别
监 测 时 点
A
B
C
D
E
F
G
MAP(kPa)
P
11.2±0.5
9.2±0.4**+
, 百拇医药
10.0±0.6*
10.0±0.8*
9.8±0.6**
9.3±0.7**
10.1±0.4*
M
10.8±0.9
10.0±0.6
9.5±0.9*
10.4±1.4
, http://www.100md.com 9.2±0.9*
9.1±0.9*
10.1±10.0
HR(beat*min-1)
P
94±9
81±5*
83±7
80±12
86±11
79±4**
, http://www.100md.com
81±6**
M
91±14
80±8*
87±11
89±16
83±17
88±13
84±7
SI(ml*m-2)
P
34.8±4.5
, 百拇医药
30.9±5.6*
32.4±6.2
33.8±7.6
32.1±5.8
39.3±3.0
40.6±2.8*
M
32.4±6.3
27.7±8.1
27.6±10.8
26.1±9.8
, http://www.100md.com 25.6±8.9
31.6±10.9
36.0±7.7
CI(L*min-1*m-2)
P
3.26±0.44
2.54±0.65*
2.79±0.75
2.72±0.72
2.78±0.63
3.20±0.20
, 百拇医药
3.38±0.13
M
3.04±0.59
2.32±0.33*
2.16±0.55**
2.22±0.68**
2.14±0.67**
2.68±0.65
2.92±0.47
RAP(kPa)
P
, 百拇医药
1.25±0.67
1.04±0.75
1.20±0.76
1.09±0.72
1.12±0.53
0.96±0.43
0.99±0.35
M
1.23±0.71
1.09±0.55
1.08±0.49
1.17±0.57
, 百拇医药
1.09±0.59
1.15±0.23
0.96±0.25
MPAP(kPa)
P
3.97±0.57
3.28±0.33*
3.15±0.68
3.04±0.25*
2.69±0.44**
2.91±0.33**
, 百拇医药
3.07±0.60**
M
3.91±0.68
3.10±0.43*
3.87±0.99
2.91±0.96
3.31±0.96
2.85±1.09
2.72±0.76*
PCWP(kPa)
P
, 百拇医药
2.48±0.89
1.75±0.65*
1.95±0.67
1.73±0.67**
1.68±0.45*
1.55±0.31*
1.65±0.36*
M
2.23±0.68
1.79±0.48*
, 百拇医药
1.97±0.61
2.07±0.83
2.19±0.68
2.11±0.72
1.87±0.91
SVRI(kPa*s*L-1*m-2)
P
227±30
197±18*
200±17*
187±22**+
, 百拇医药
190±22*+
168±27**
173±19**
M
239±36
229±52
222±42
249±50
270±53
214±55
203±43
RVSWI(g.m*m-2)
, 百拇医药
P
8.54±4.22
8.14±4.10
7.38±3.85
7.00±3.40
6.08±3.58
9.14±3.43
11.55±4.32**
M
8.54±2.64
6.59±1.64
6.07±1.55*
, 百拇医药
6.33±1.98*
5.61±2.33*
9.15±2.70
9.60±4.12
LVSWI(g.m*m-2)
P
35.4±12.2
31.9±10.9**
32.9±11.1
31.8±10.3*
, http://www.100md.com
28.1±9.2*
35.4±5.5
39.8±1.9
M
34.7±9.6
28.3±10.1
26.7±8.5**
27.8±9.5*
26.1±4.7*
31.4±8.4
33.6±6.4
, 百拇医药
与A时点比较：*P<0.05，**P<0.01；组间同时点比较： +P<0.05
表2 麻醉期间氧代谢变化(±s)
项目
组别
监 测 时 点
A
B
D
E
F
, 百拇医药
G
DO2I(ml*min-1*m-2)
P
528.45±145.82
471.59±140.51
445.87±150.22
409.72±124.00
418.95±120.10
493.69±116.52
M
496.13±136.26
, 百拇医药
417.94±138.47
365.85±162.11
335.35±145.86
355.76±163.25
435.08±128.20
VO2I(ml*min-1*m-2
P
120.38±445.12
81.62±38.40**
68.91±28.03**
, 百拇医药
76.29±36.02**
85.09±39.22*
94.94±40.28
M
103.36±44.21
71.85±42.24**
70.52±35.00**
61.15±40.16**
97.16±37.88
118.42±38.26
, 百拇医药
ERO2(%)
P
23.89±7.79
17.30±9.82
16.84±8.12*
17.24±5.75
21.30±9.49+
20.09±9.63+
M
22.42±6.59
18.46±8.50
, 百拇医药
19.55±7.56
20.50±7.88
27.45±8.01
28.71±7.02
SvO2(%)
P
73.00±5.62
82.31±4.50**
84.42±4.42**
82.02±4.26**
79.68±5.30*+
, 百拇医药
80.40±4.52*+
M
74.42±6.41
82.60±5.62*
80.25±6.01*
78.70±7.28
72.44±6.22
70.20±7.05
SaO2(%)
P
94.32±4.20
, 百拇医药
99.78±0.24
99.72±0.26
99.69±0.24
99.75±0.26
99.36±0.43
M
95.41±5.22
99.70±0.20
99.56±0.22
99.58±0.62
99.63±0.75
99.60±0.72
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与A时点比较：*P<0.05，**P<0.01；组间同时点比较：+P<0.05?
3 讨论
重症心脏瓣膜置换手术患者麻醉药物的选择，应以不降低心输出量、不影响心肌氧供需平衡为原则,既不过度抑制心血管功能，又要适当抑制伤害性刺激引起的应激反应。异丙酚和咪唑安定是目前心脏手术较常选用的静脉麻醉药物。临床研究认为，异丙酚诱导对血压影响较为剧烈〔2〕，咪唑安定的心血管反应较轻〔3〕，但在心脏瓣膜患者诱导时，单独给予咪唑安定0.2 mg.kg-1，可引起MAP和CI的明显降低；异丙酚2 mg.kg-1诱导，MAP 降低32.2%〔4〕。两药与芬太尼静脉复合维持麻醉，对CPB前、后血液动力学影响的观察，国内文献尚少。
, 百拇医药
本研究表明,异丙酚1.5 mg.kg-1静脉复合诱导后，SVRI明显降低，SI、LVSWI、HR和CI也明显下降，MAP下降17.9%。提示异丙酚、芬太尼静脉复合诱导引起的血压下降，系外周血管扩张和负性肌力作用引起。且降低的幅度患者尚可耐受。气管插管刺激引起的应激反应，使各血液动力学参数均有一定程度恢复，反映心血管系统对麻醉药物引起的抑制，反应性尚好。以异丙酚2～6 mg.kg-1*h-1加芬太尼10 μg.kg-1*h-1维持麻醉对纵断胸骨时的血液动力学波动抑制满意，在CPB前、后SVRI明显较低，HR不快，SI 和CI 较为平稳。也证明异丙酚明显的扩血管作用〔2〕和减慢心率作用〔5〕，可在一定程度上改善风心病患者的左室前、后负荷，增加每搏量，减少心肌的氧耗量。异丙酚还明显降低MPAP和PCWP，改善瓣膜病伴有的肺静脉充血和肺高压。
, 百拇医药
咪唑安定0.15 mg.kg-1静脉复合诱导后，MAP下降较为缓慢，气管插管后才达到最低值12.0%。这主要由于咪唑安定的药代动力学所决定的〔6〕。其血压下降的主要原因与HR减慢，CI降低，以及LVSWI、RVSWI减少有关。SVRI无明显变化，表明咪唑安定对体循环血管阻力无明显作用〔7〕。以0.1～0.2 mg.kg-1*h-1咪唑安定加芬太尼维持麻醉，CI明显偏低，可能与SVRI较高、LVSWI和RVSWI下降有关。宋吉贵等〔7〕研究发现心脏瓣膜置换患者应用唑咪安定0.5 mg.kg-1诱导，对心功能无明显抑制作用，但不足以抑制应激反应过程中的心功能损害。表现为气管插管和纵断胸骨时的肺、体循环阻力增加，SI、CI降低同时伴有LVSWI和RVSWI减低。马武华等〔4〕研究也认为咪唑安定降低LVSWI和RVSWI的程度大于异丙酚。本组咪唑安定复合芬太尼诱导和维持麻醉表现为类似的心功能损害。提示,选择有一定血管扩张作用、降低左心前、后负荷的麻醉药，对维持 CPB前的CI稳定，十分重要。CPB后，瓣膜返流得到纠正，左室前、后负荷改善，SI和CI都相应增加。与异丙酚组相比，咪唑安定对于心功能不全的瓣膜置换患者，在降低左心后负荷，维持CPB前的CI上作用明显较差。
, 百拇医药
危重心血管手术时，血液动力学指标结合氧供需平衡的监测，能正确地指导选择合适的麻醉方法，评价手术效果并估计预后。目前研究认为，重症瓣膜置换手术麻醉诱导后至体外循环前及期间，氧耗明显下降。停体外循环后，氧摄取和氧耗明显增加〔1〕。 麻醉后氧耗下降主要因麻醉药物的抑制，使肌体氧摄取率下降。停CPB后的氧摄取增加，与CPB期间组织灌注不足、微循环障碍等因素使组织氧供减少，导致组织缺氧，复温后，组织代谢增加及为补偿氧债，组织需氧量增加及CPB后存在氧供需失衡有关〔1，8〕。 本研究也证实上述结果，比较两种静脉复合麻醉，异丙酚组在停CPB后ERO2明显低于咪唑安定组，且SvO2较高，氧耗也较低。异丙酚具有扩血管作用，血液动力学监测表明，CPB后SVRI降低，CI维持在偏高水平。这种作用对于改善低温 CPB期间组织灌注和微循环障碍、减少组织缺氧和再灌注损伤及复温时的氧供需失衡应有一定帮助。另外，复温后保持较深的麻醉状态，在一定程度上降低了ERO2。虽然异丙酚组在CPB后SvO2较高，但由于没有测定血乳酸水平， 还不足以判定组织氧合状态优于咪唑安定组〔1〕。因此， 有必要进一步研究。
, 百拇医药
本研究提示：异丙酚或咪唑安定静脉复合麻醉用于心脏瓣膜置换手术，诱导时均可引起HR减慢，CI和MAP下降， 但异丙酚在转流前、后降低前、后负荷，负性肌力作用较轻，可维护较好的心脏指数。停CPB后,异丙酚组ERO2较低，SvO2较高。因此，异丙酚静脉复合麻醉可能更有益于风心瓣膜置换手术患者。
Effects of propofol and midazolam for total intravenous anesthesia
on hemodynamics and oxygenation state in patients
undergoing cardiac valve replacement
Gu Erwei, Zhang Ye, Liu Xuesheng et al
, 百拇医药
(Dept of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
Abstract Objective To compare the hemodynamic effects and oxygenation state of propofol and midazolam combined with fentanyl for total intravenous anesthesia in patients undergoing cardiac valve replacement.Methods Twenty patients were randomly divided into P (propofol,n=10)and M (midazolam, n=10)group, receiving a bolus injection of propofol 1.5 mg.kg-1 or midazolam 0.15 mg.kg-1 during induction, and a infusion of propofol 2～6 mg.kg-1*h-1 or midazolam 0.1～0.2 mg.kg-1*h-1 was used continuously during maintenance respectively. Swan-Ganz catheter was inserted into the pulmonary artery via the right internal jugular vein. Hemodynamics and oxygenation data were monitored during anesthesia.Results Induction caused a significant fall in HR，CI(P<0.05) and VO2I (P<0.01) in both groups. MAP decreased 17.9%(group P)and 12.0%(group M) respectively. In group P, SVRI，PCWP decreased significantly (P<0.05 or P<0.01) and LVSWI，RVSWI did not change significantly, CI was higher relatively before and after CPB. After the end of CPB, ERO2 was lower(P<0.05) and SvO2 was higher (P<0.05) in group P than in group M. Conclusion Propofol combined with fentanyl anesthesia can effectively improve cardiac index, decrease preload and afterload and improve oxygen delivery and consumption, probably more beneficial to patients undergoing valve replacement.
, 百拇医药
MeSH propofol /pharmacology; midazolam /pharmacology ; heart valve， prosthesis; hemodynamics; oxygen/ metabolism
作者简介：顾尔伟，男，45岁，副主任医师，副教授
参考文献
1，刘流，周建美，陈启智等.重症瓣膜置换术患者围术期氧供、氧耗、氧摄取率和氧合状态的变化.中华麻醉学杂志，1997；17(2)：73～76
2，Sebel PS，Lowdon JD. Propofol: A new intravenous anesthetic.Anesthesiology,1989；71(2)：260～277
3，Reves JG，Fragen RJ，Vinik HR et al. Midazolam：Pharmaclolgy and uses. Anesthesiology,1985；62(3)：310～324
, 百拇医药
4，马武华,陈启智,刘 流等.异丙酚及咪唑安定诱导对心脏瓣膜置换术患者血液动力学的影响.中华麻醉学杂志, 1997；17(10)：582～585
5，Bell J， Sartain J，Wilkinson GAL et al. Comparison of propofol and fentanyl anesthesia in coronary artery versus valve surgery. Anaesthesia， 1995；50(7):644～652
6，Vuyk J,Hennis PJ, Burm AGL et al. Comparison of midazolam and propofol in combination with alfentanyl for total intravenous anesthesia. Anesth Analg,1990;71(6):645～650
7，宋吉贵,招伟贤,萧广钧.咪唑安定诱导对心脏瓣膜置换手术病人血流动力学的影响.临床麻醉学杂志,1997;13(1):11～13
8，张燕容,卢家凯,马亚群等. 体外循环手术中乳酸与血氧含量及氧摄取率的观察.中华麻醉学杂志,1995;15(3): 199～203
2000-05-10收稿
2000-07-05修回, http://www.100md.com
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：异丙酚；药理学；咪达唑仑；药理学；心脏瓣膜；人工；血液动力学；氧；代谢
安徽医科大学学报报000513
摘要 目的 比较异丙酚和咪唑安定静脉复合麻醉对心脏瓣膜置换手术患者麻醉期血液动力学和氧代谢的影响。方法 20例瓣膜置换手术患者，随机分为异丙酚组(P组,n=10)和咪唑安定组(M组，n=10)。分别静注异丙酚1.5 mg.kg-1和咪唑安定0.15 mg.kg-1诱导,并以异丙酚2～6 mg.kg-1*h-1或咪唑安定0.1～0.2 mg.kg-1*h-1维持麻醉,两组芬太尼用法相同。局麻下插Swan-Ganz导管到肺动脉，监测麻醉期间血液动力学和氧代谢的变化。结果 麻醉诱导使两组病人心率(HR)、心脏指数(CI)和氧耗指数(VO2I)下降，平均动脉压(MAP)分别下降17.9%(P组)和12.0%(M组)，异丙酚组与咪唑安定组相比，心肺转流(CPB)前、后CI、每搏指数(SI)、左室每搏功指数(LVSWI)相对较高。肺毛细管嵌压(PCWP)和全身血管阻力指数(SVRI)相对较低。停CPB后，异丙酚组氧摄取率(ERO2)较低，混合静脉血氧饱和度(SvO2)较高。结论 异丙酚静脉复合麻醉，在转流前、后可降低前、后负荷，维持较好的心脏指数并改善氧供需平衡，对心脏瓣膜置换患者可能更为有益。
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中图分类号 R971；R654.2 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0360-04
风心瓣膜手术患者心脏储备功能严重降低，保持心功能和血液动力学的相对稳定及组织氧供需平衡是降低患者围术期并发症和病死率的关键。本研究旨在比较异丙酚和咪唑安定静脉复合麻醉对心瓣膜置换术患者麻醉期间血液动力学和氧代谢的影响，以评价两种麻醉方法的安全性。
1 材料与方法
1.1 一般资料 择期心肺转流(CPB)下风湿性心脏病瓣膜置换手术患者20例，男8例，女12例，平均年龄39岁±8岁。心功能Ⅱ～Ⅲ级。18例患者行二尖瓣置换术，2例行双瓣(二尖瓣、主动脉瓣)置换术。无其它系统严重并发症。患者术前均服用地高辛和利尿剂。
1.2 麻醉方法 术前用药：吗啡0.2 mg.kg-1,东莨菪碱0.006 mg.kg-1肌注。麻醉诱导：随机将患者分为异丙酚组(P组)和咪唑安定组(M组)两组，每组10例。P组：经中心静脉给予芬太尼10 μg.kg-1，维库溴铵0.1 mg.kg-1，2 min后静注异丙酚1.5 mg.kg-1。M组:芬太尼10 μg.kg-1，咪唑安定0.15 mg.kg-1，维库溴铵0.1 mg.kg-1诱导。气管插管,纯氧机械通气，控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在正常范围。麻醉维持:P组用微量泵持续静注异丙酚2～6 mg.kg-1*h-1，M组用微量泵持续静注咪唑安定0.1～0.2 mg.kg-1*h-1。CPB期间持续给药，两组均用芬太尼10 μg.kg-1*h-1，维库溴铵0.05～0.1 mg.kg-1*h-1。主动脉开放后，所有患者均用微量泵静注多巴铵5 μg.kg-1*min-1。
, 百拇医药
1.3 麻醉监测 患者入手术室后常规监测心电图、无创血压和经皮血氧饱和度。开放静脉通道，以10 ml*kg-1*h-1速度输入乳酸林格液。局麻下行左挠动脉穿刺置管测动脉压，右颈内静脉穿刺置入7F Swan-Ganz导管至肺动脉。休息10 min后测血液动力学数据作为基础值。热稀释法测心输出量(CO)，取3次测定的平均值，且变异应<15%。 监测并计算血液动力学参数：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、右房压(RAP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管嵌压(PCWP)、 心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、全身血管阻力指数(SVRI)和左、右室每搏功指数(LVSWI、RVSWI)。取挠动脉血、混合静脉血做血气分析。按公式计算氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)和氧摄取率(ERO2)〔1〕。监测时点为：麻醉诱导前(A)、诱导注药后3 min(因药代动力学差异，P组为异丙酚注药后1 min)(B)、气管插管后2 min(C)、纵断胸骨后3 min(D)、CPB前10 min(E)、停CPB 15 min(F)、术毕(G)。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 所得数据以
±s表示，采用配对t检验。2 结果
2.1 两组患者一般情况 两组患者年龄、体重、身高、心功能状况差异无显著性。CPB与主动脉阻断时间、灌注流量、血红蛋白、鼻咽温差异也无显著性。
2.2 麻醉期间血液动力学变化 见表1。P组诱导后，SI和LVSWI明显降低(P<0.05和P<0.01)，HR、MPAP和PCWP明显下降(P<0.05)，CI、SVRI分别降低22.1%和13.2%，使MAP明显下降17.9%(P<0.01)。气管插管后，各参数均有一定程度上升或好转。CPB前LVSWI降低。CPB前、后SVRI、MPAP和PCWP明显较低，SI、HR和CI稳定。
M组诱导后，MPAP和PCWP也明显下降(P<0.05)，CI降低23.8%(P<0.05),SVRI无明显降低。气管插管后，RVSWI和LVSWI进一步下降(P<0.05和P<0.01)，MAP下降12.0%。CPB前SVRI较高，RVSWI和LVSWI均明显降低。CI较基值明显降低(P<0.01)。
, 百拇医药
组间比较，P组CPB前、后PCWP、SVRI 相对较低，CI、SI、LVSWI 相对较高。
2.3 两组病人围麻醉期氧代谢变化 见表2。麻醉诱导后至CPB前,两组DO2I、VO2I和ERO2均下降，混合静脉血氧饱和度(SvO2)升高。VO2I下降和SvO2升高，与麻醉前基值比较差异有显著性(P<0.05和P<0.01)。停CPB后，P组ERO2仍较低，SvO2较高，组间同时点比较，差异有显著性(P<0.05)。
表1 麻醉期间血液动力学变化(
±s)项目
, 百拇医药
组别
监 测 时 点
A
B
C
D
E
F
G
MAP(kPa)
P
11.2±0.5
9.2±0.4**+
, 百拇医药
10.0±0.6*
10.0±0.8*
9.8±0.6**
9.3±0.7**
10.1±0.4*
M
10.8±0.9
10.0±0.6
9.5±0.9*
10.4±1.4
, http://www.100md.com 9.2±0.9*
9.1±0.9*
10.1±10.0
HR(beat*min-1)
P
94±9
81±5*
83±7
80±12
86±11
79±4**
, http://www.100md.com
81±6**
M
91±14
80±8*
87±11
89±16
83±17
88±13
84±7
SI(ml*m-2)
P
34.8±4.5
, 百拇医药
30.9±5.6*
32.4±6.2
33.8±7.6
32.1±5.8
39.3±3.0
40.6±2.8*
M
32.4±6.3
27.7±8.1
27.6±10.8
26.1±9.8
, http://www.100md.com 25.6±8.9
31.6±10.9
36.0±7.7
CI(L*min-1*m-2)
P
3.26±0.44
2.54±0.65*
2.79±0.75
2.72±0.72
2.78±0.63
3.20±0.20
, 百拇医药
3.38±0.13
M
3.04±0.59
2.32±0.33*
2.16±0.55**
2.22±0.68**
2.14±0.67**
2.68±0.65
2.92±0.47
RAP(kPa)
P
, 百拇医药
1.25±0.67
1.04±0.75
1.20±0.76
1.09±0.72
1.12±0.53
0.96±0.43
0.99±0.35
M
1.23±0.71
1.09±0.55
1.08±0.49
1.17±0.57
, 百拇医药
1.09±0.59
1.15±0.23
0.96±0.25
MPAP(kPa)
P
3.97±0.57
3.28±0.33*
3.15±0.68
3.04±0.25*
2.69±0.44**
2.91±0.33**
, 百拇医药
3.07±0.60**
M
3.91±0.68
3.10±0.43*
3.87±0.99
2.91±0.96
3.31±0.96
2.85±1.09
2.72±0.76*
PCWP(kPa)
P
, 百拇医药
2.48±0.89
1.75±0.65*
1.95±0.67
1.73±0.67**
1.68±0.45*
1.55±0.31*
1.65±0.36*
M
2.23±0.68
1.79±0.48*
, 百拇医药
1.97±0.61
2.07±0.83
2.19±0.68
2.11±0.72
1.87±0.91
SVRI(kPa*s*L-1*m-2)
P
227±30
197±18*
200±17*
187±22**+
, 百拇医药
190±22*+
168±27**
173±19**
M
239±36
229±52
222±42
249±50
270±53
214±55
203±43
RVSWI(g.m*m-2)
, 百拇医药
P
8.54±4.22
8.14±4.10
7.38±3.85
7.00±3.40
6.08±3.58
9.14±3.43
11.55±4.32**
M
8.54±2.64
6.59±1.64
6.07±1.55*
, 百拇医药
6.33±1.98*
5.61±2.33*
9.15±2.70
9.60±4.12
LVSWI(g.m*m-2)
P
35.4±12.2
31.9±10.9**
32.9±11.1
31.8±10.3*
, http://www.100md.com
28.1±9.2*
35.4±5.5
39.8±1.9
M
34.7±9.6
28.3±10.1
26.7±8.5**
27.8±9.5*
26.1±4.7*
31.4±8.4
33.6±6.4
, 百拇医药
与A时点比较：*P<0.05，**P<0.01；组间同时点比较： +P<0.05
表2 麻醉期间氧代谢变化(
±s)项目
组别
监 测 时 点
A
B
D
E
F
, 百拇医药
G
DO2I(ml*min-1*m-2)
P
528.45±145.82
471.59±140.51
445.87±150.22
409.72±124.00
418.95±120.10
493.69±116.52
M
496.13±136.26
, 百拇医药
417.94±138.47
365.85±162.11
335.35±145.86
355.76±163.25
435.08±128.20
VO2I(ml*min-1*m-2
P
120.38±445.12
81.62±38.40**
68.91±28.03**
, 百拇医药
76.29±36.02**
85.09±39.22*
94.94±40.28
M
103.36±44.21
71.85±42.24**
70.52±35.00**
61.15±40.16**
97.16±37.88
118.42±38.26
, 百拇医药
ERO2(%)
P
23.89±7.79
17.30±9.82
16.84±8.12*
17.24±5.75
21.30±9.49+
20.09±9.63+
M
22.42±6.59
18.46±8.50
, 百拇医药
19.55±7.56
20.50±7.88
27.45±8.01
28.71±7.02
SvO2(%)
P
73.00±5.62
82.31±4.50**
84.42±4.42**
82.02±4.26**
79.68±5.30*+
, 百拇医药
80.40±4.52*+
M
74.42±6.41
82.60±5.62*
80.25±6.01*
78.70±7.28
72.44±6.22
70.20±7.05
SaO2(%)
P
94.32±4.20
, 百拇医药
99.78±0.24
99.72±0.26
99.69±0.24
99.75±0.26
99.36±0.43
M
95.41±5.22
99.70±0.20
99.56±0.22
99.58±0.62
99.63±0.75
99.60±0.72
, http://www.100md.com
与A时点比较：*P<0.05，**P<0.01；组间同时点比较：+P<0.05?
3 讨论
重症心脏瓣膜置换手术患者麻醉药物的选择，应以不降低心输出量、不影响心肌氧供需平衡为原则,既不过度抑制心血管功能，又要适当抑制伤害性刺激引起的应激反应。异丙酚和咪唑安定是目前心脏手术较常选用的静脉麻醉药物。临床研究认为，异丙酚诱导对血压影响较为剧烈〔2〕，咪唑安定的心血管反应较轻〔3〕，但在心脏瓣膜患者诱导时，单独给予咪唑安定0.2 mg.kg-1，可引起MAP和CI的明显降低；异丙酚2 mg.kg-1诱导，MAP 降低32.2%〔4〕。两药与芬太尼静脉复合维持麻醉，对CPB前、后血液动力学影响的观察，国内文献尚少。
, 百拇医药
本研究表明,异丙酚1.5 mg.kg-1静脉复合诱导后，SVRI明显降低，SI、LVSWI、HR和CI也明显下降，MAP下降17.9%。提示异丙酚、芬太尼静脉复合诱导引起的血压下降，系外周血管扩张和负性肌力作用引起。且降低的幅度患者尚可耐受。气管插管刺激引起的应激反应，使各血液动力学参数均有一定程度恢复，反映心血管系统对麻醉药物引起的抑制，反应性尚好。以异丙酚2～6 mg.kg-1*h-1加芬太尼10 μg.kg-1*h-1维持麻醉对纵断胸骨时的血液动力学波动抑制满意，在CPB前、后SVRI明显较低，HR不快，SI 和CI 较为平稳。也证明异丙酚明显的扩血管作用〔2〕和减慢心率作用〔5〕，可在一定程度上改善风心病患者的左室前、后负荷，增加每搏量，减少心肌的氧耗量。异丙酚还明显降低MPAP和PCWP，改善瓣膜病伴有的肺静脉充血和肺高压。
, 百拇医药
咪唑安定0.15 mg.kg-1静脉复合诱导后，MAP下降较为缓慢，气管插管后才达到最低值12.0%。这主要由于咪唑安定的药代动力学所决定的〔6〕。其血压下降的主要原因与HR减慢，CI降低，以及LVSWI、RVSWI减少有关。SVRI无明显变化，表明咪唑安定对体循环血管阻力无明显作用〔7〕。以0.1～0.2 mg.kg-1*h-1咪唑安定加芬太尼维持麻醉，CI明显偏低，可能与SVRI较高、LVSWI和RVSWI下降有关。宋吉贵等〔7〕研究发现心脏瓣膜置换患者应用唑咪安定0.5 mg.kg-1诱导，对心功能无明显抑制作用，但不足以抑制应激反应过程中的心功能损害。表现为气管插管和纵断胸骨时的肺、体循环阻力增加，SI、CI降低同时伴有LVSWI和RVSWI减低。马武华等〔4〕研究也认为咪唑安定降低LVSWI和RVSWI的程度大于异丙酚。本组咪唑安定复合芬太尼诱导和维持麻醉表现为类似的心功能损害。提示,选择有一定血管扩张作用、降低左心前、后负荷的麻醉药，对维持 CPB前的CI稳定，十分重要。CPB后，瓣膜返流得到纠正，左室前、后负荷改善，SI和CI都相应增加。与异丙酚组相比，咪唑安定对于心功能不全的瓣膜置换患者，在降低左心后负荷，维持CPB前的CI上作用明显较差。
, 百拇医药
危重心血管手术时，血液动力学指标结合氧供需平衡的监测，能正确地指导选择合适的麻醉方法，评价手术效果并估计预后。目前研究认为，重症瓣膜置换手术麻醉诱导后至体外循环前及期间，氧耗明显下降。停体外循环后，氧摄取和氧耗明显增加〔1〕。 麻醉后氧耗下降主要因麻醉药物的抑制，使肌体氧摄取率下降。停CPB后的氧摄取增加，与CPB期间组织灌注不足、微循环障碍等因素使组织氧供减少，导致组织缺氧，复温后，组织代谢增加及为补偿氧债，组织需氧量增加及CPB后存在氧供需失衡有关〔1，8〕。 本研究也证实上述结果，比较两种静脉复合麻醉，异丙酚组在停CPB后ERO2明显低于咪唑安定组，且SvO2较高，氧耗也较低。异丙酚具有扩血管作用，血液动力学监测表明，CPB后SVRI降低，CI维持在偏高水平。这种作用对于改善低温 CPB期间组织灌注和微循环障碍、减少组织缺氧和再灌注损伤及复温时的氧供需失衡应有一定帮助。另外，复温后保持较深的麻醉状态，在一定程度上降低了ERO2。虽然异丙酚组在CPB后SvO2较高，但由于没有测定血乳酸水平， 还不足以判定组织氧合状态优于咪唑安定组〔1〕。因此， 有必要进一步研究。
, 百拇医药
本研究提示：异丙酚或咪唑安定静脉复合麻醉用于心脏瓣膜置换手术，诱导时均可引起HR减慢，CI和MAP下降， 但异丙酚在转流前、后降低前、后负荷，负性肌力作用较轻，可维护较好的心脏指数。停CPB后,异丙酚组ERO2较低，SvO2较高。因此，异丙酚静脉复合麻醉可能更有益于风心瓣膜置换手术患者。
Effects of propofol and midazolam for total intravenous anesthesia
on hemodynamics and oxygenation state in patients
undergoing cardiac valve replacement
Gu Erwei, Zhang Ye, Liu Xuesheng et al
, 百拇医药
(Dept of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
Abstract Objective To compare the hemodynamic effects and oxygenation state of propofol and midazolam combined with fentanyl for total intravenous anesthesia in patients undergoing cardiac valve replacement.Methods Twenty patients were randomly divided into P (propofol,n=10)and M (midazolam, n=10)group, receiving a bolus injection of propofol 1.5 mg.kg-1 or midazolam 0.15 mg.kg-1 during induction, and a infusion of propofol 2～6 mg.kg-1*h-1 or midazolam 0.1～0.2 mg.kg-1*h-1 was used continuously during maintenance respectively. Swan-Ganz catheter was inserted into the pulmonary artery via the right internal jugular vein. Hemodynamics and oxygenation data were monitored during anesthesia.Results Induction caused a significant fall in HR，CI(P<0.05) and VO2I (P<0.01) in both groups. MAP decreased 17.9%(group P)and 12.0%(group M) respectively. In group P, SVRI，PCWP decreased significantly (P<0.05 or P<0.01) and LVSWI，RVSWI did not change significantly, CI was higher relatively before and after CPB. After the end of CPB, ERO2 was lower(P<0.05) and SvO2 was higher (P<0.05) in group P than in group M. Conclusion Propofol combined with fentanyl anesthesia can effectively improve cardiac index, decrease preload and afterload and improve oxygen delivery and consumption, probably more beneficial to patients undergoing valve replacement.
, 百拇医药
MeSH propofol /pharmacology; midazolam /pharmacology ; heart valve， prosthesis; hemodynamics; oxygen/ metabolism
作者简介：顾尔伟，男，45岁，副主任医师，副教授
参考文献
1，刘流，周建美，陈启智等.重症瓣膜置换术患者围术期氧供、氧耗、氧摄取率和氧合状态的变化.中华麻醉学杂志，1997；17(2)：73～76
2，Sebel PS，Lowdon JD. Propofol: A new intravenous anesthetic.Anesthesiology,1989；71(2)：260～277
3，Reves JG，Fragen RJ，Vinik HR et al. Midazolam：Pharmaclolgy and uses. Anesthesiology,1985；62(3)：310～324
, 百拇医药
4，马武华,陈启智,刘 流等.异丙酚及咪唑安定诱导对心脏瓣膜置换术患者血液动力学的影响.中华麻醉学杂志, 1997；17(10)：582～585
5，Bell J， Sartain J，Wilkinson GAL et al. Comparison of propofol and fentanyl anesthesia in coronary artery versus valve surgery. Anaesthesia， 1995；50(7):644～652
6，Vuyk J,Hennis PJ, Burm AGL et al. Comparison of midazolam and propofol in combination with alfentanyl for total intravenous anesthesia. Anesth Analg,1990;71(6):645～650
7，宋吉贵,招伟贤,萧广钧.咪唑安定诱导对心脏瓣膜置换手术病人血流动力学的影响.临床麻醉学杂志,1997;13(1):11～13
8，张燕容,卢家凯,马亚群等. 体外循环手术中乳酸与血氧含量及氧摄取率的观察.中华麻醉学杂志,1995;15(3): 199～203
2000-05-10收稿
2000-07-05修回, http://www.100md.com