胆囊癌的术式探讨
作者：文刚 涂从银 朱丹木
单位：合肥市第一人民医院普外科，合肥 230061
关键词：胆囊肿瘤；外科学
安徽医科大学学报报000529
中图分类号 R735.8 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0392-02
手术是胆囊癌的主要治疗方法，但具体术式仍有争议，且总的疗效不佳。我院1989年8月～1998年10月，共手术并经病理证实胆囊癌15例，对其手术方式及效果进行回顾性分析，结合文献，探讨适当的手术策略。
1 临床资料
, 百拇医药
本组15例，男性5例，女性10例，年龄40～93岁，中位年龄65岁。均有上腹部不同程度疼痛；黄疸5例。经B超和CT检查，术前诊断5例，占33.3%。经术中探查和冰冻诊断10例，占66.7%。
2 方法
根据UICC和AJCC胆囊癌分期标准[1]，原发肿瘤：TX病理不能分型；T1a侵犯局限于粘膜层；T1b侵犯局限于肌层；T2侵犯局限于肌周结缔组织，未超过浆膜层或未侵润肝脏；T3肿瘤侵破浆膜层或侵润一个邻近器官(肝侵润≤2.0 cm)，T4肝侵润>2.0 cm或侵润≥2个邻近器官(胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管，任何途径累及肝脏)。15例手术情况见表1。腹腔镜胆囊切除术。
表1 15例胆囊癌手术类型(例)
, 百拇医药
术式
pT1a
pT1b
pT2
pT3/pT4
pTx
合计
单纯胆囊切除术
2
1*
1
4
, 百拇医药
胆切+肝楔切+淋巴结清扫
2
1
3
姑息性胆切+“T”管引流
1
2
3
“T”管引流+活检
3
3
活检
1
, 百拇医药
1
合计
2
1
3
8
1
15
3 结果
本组通过术中探查和病理检查，分期pT1a 2例，pT1b 1例，pT2 3例，pT3/pT4 8例，pTx 1例。1例因合并胆囊—横结肠内瘘，术后第2天因感染性休克和多器官功能衰竭而死亡；15例无术后并发症。总手术切除率46.67%(7/15)，其中pT1和pT2期切除率84.28%。11例随访6个月到5年，结果见表2。生存率用寿命表法小样本资料计算，其半年、1年、3年和5年生存率分别为63.63%、36.57%、18.29%和9.14%。
, 百拇医药
表2 11例胆囊癌随访结果(例)
术式
半年
1年
3年
5年
合计
pT1a
1
1
2
pT1b
1
, 百拇医药
1
pT2
'
1
1
1
3
pT3/pT4
3
2
5
pTx
1
, 百拇医药
合计
4
3
2
2
11
目前胆囊癌较公认的手术原则是根据胆囊壁侵润深度，以及可能出现的直接侵润，淋巴、血运和腔内扩散的转移途径，并参考肿瘤的生物学特性，尽量实施使各手术切缘阴性的彻底根治术[1～4]，手术切除率约33.6%～56.3%，术后5年生存率只有5%～10%。主要受肿瘤侵润和淋巴结转移范围的影响。本组手术切除率46.67%(7/15)，pT1和pT2期为40%(6/15)，占根治性手术总数84.28%(6/7)。早期行根治性手术者，术后生存率高，3年生存率75%(3/4)。而进展期行姑息性手术者均在1年内死亡。因此，早期诊断、早期手术是提高手术切除率和生存率的关键。
, 百拇医药
4.1 pT1期 由于无特征性临床表现及体征，术前B超和CT诊断率只有30%，大多患者系因胆道其它良性疾病手术时偶然发现，且术前分期困难。本组3例行单纯胆囊切除术后，经病理证实为pT1未进一步处理，除1例pT1b行腹腔镜胆囊切除术后半年因腹腔和操作孔复发外，余2例均获长期存活(>3年)。笔者认为：(1)无胆汁外溢的、完整的单纯胆囊切除术，经病理证实为T1a，或T1b且肿瘤分化程度高、肿瘤远离胆囊床者，不需进一步处理；反之，以行根治性手术为宜。(2)对腹腔镜胆切术后病理诊断为胆囊癌者，若术中发生胆囊破损和胆汁外溢，为防止腹腔种植和局部复发以及操作孔复发，应立即剖腹行胆囊癌根治术+局部操作孔整块切除术。(3)对术前胆囊癌可疑者，慎行腹腔镜术。(4)对术前确诊为胆囊癌而又无法确定侵润深度的浆膜下层者，应行胆囊癌根治术。
4.2 pT2期
, 百拇医药
4.2.1 局部淋巴结清扫范围 文献〔4〕报道淋巴结阳性率为44.3%～61.9%，胆管周围淋巴结阳性为41.5%，胰头十二指肠后淋巴结阳性为36.6%。本组行胆囊癌标本中均发现上述淋巴结阳性，证实有手术清扫上述淋巴结必要。该期本组疗效不佳，长期存活>3年者仅1例。笔者认为，可能为仅考虑胆囊癌淋巴转移途径是沿肝十二指肠韧带右侧：胆管周围淋巴结→胰头十二指肠后淋巴结→门静脉后淋巴结→腹主动脉和下腔静脉之间淋巴结；而未考虑下述途径：①沿肝十二指肠左侧：肝固有动脉淋巴结→肝总动脉淋巴结→门静脉后淋巴结或腹腔动脉淋巴结→腹主动脉旁或(和)下腔静脉之间淋巴结；②左右侧二条途径在胰头周围(门静脉下端后淋巴结，胰头十二指肠后上淋巴结和肝总动脉淋巴结)相交通，而未行局部较大范围的淋巴结清扫有关。因此，笔者倾向于肝十二指肠韧带内的淋巴结和胰头后上淋巴结及肝总动脉淋巴结清扫。
4.2.2 肝外胆管的处理 标准的胆囊癌根治术应包括肝外胆管切除，但保留肝外胆管的根治术仍是临床上最常见术式[4]。本组行根治术的术式均为后者，但效果不佳，复发率高。笔者认为除上述淋巴结转移特点外，还有：①胆总管下端淋巴结清扫困难；②胆囊癌时有腔内扩散累及远侧胆管；③门静脉和肝动脉周围残余肿瘤常是引起术后复发的原因之一。因此，切除胆管可更好地清除肝十二指肠内的淋巴结以及肝动脉和门静脉周围的脂肪和结缔组织。
, http://www.100md.com
4.2.3 肝实质的切除范围 肝脏是最常见被直接侵润的器官，胆囊床为术后复发的常见部位之一。因此，适当的肝切除是必需的。本组该期1例长期存活者，术式为肝脏≥2.0cm的胆囊床肝实质楔形切除。此外，胆囊床位于Ⅳb和Ⅴ段肝下面；胆囊静脉通过2～20根小静脉回流到胆囊床的肝实质和一根粗的静脉回流到Ⅴ和Ⅷ段肝的门静脉升支。故笔者认为：需常规行胆囊床肝实质楔形切除术，必要时行Ⅳb、Ⅴ甚至Ⅵ段肝切除。
由于能够保证pT2期5年生存率在82.6%～72.5%，以及低的术后并发症(21.9%)和病死率(2.3%)〔3〕，可以认为，胆囊癌根治术目前最可接受的基本术式为胆囊切除+≥2.0cm的胆囊床肝楔形切除+肝十二指肠韧带内淋巴结(12c、12b、12p、12a)+胰头后上淋巴结+肝总动脉淋巴结清扫无或施加肝外胆管切除术(胰腺上缘至左右肝胆管分叉处)。
4.3 pT3/T4期 临床上胆囊癌患者多属此期，手术效果差，多在确诊1年内死亡。本组除1例行胆囊癌根治术外，均行姑息性转流或活检术，且在1年内死亡。为提高该期疗效，还需进一步探讨手术策略和联合化疗、放疗及腹腔温热化疗等综合治疗措施。
, 百拇医药
作者简介：文刚，男，38岁，主治医师
参考文献
1 Gall FP, K
ckerling F, Scheale J et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: Present status in German. World J Surg,1991;15(3):328～336
2 Onoyama H， Yamamoto M,Tseng A et al. Extended cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg, 1995;19(7):758～763
3 Ogura Y, Mizumoto R, Isaji S et al. Radical operations for carinoma of the gallbladder: Present status in Japan. World J Surg, 1991;15(3):337～343
4 Shimada H, Endo H, Toga S et al. The rote of lymph node dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer, 1997;29(6):892～899
2000-06-16收稿
2000-09-20修回, http://www.100md.com
单位：合肥市第一人民医院普外科，合肥 230061
关键词：胆囊肿瘤；外科学
安徽医科大学学报报000529
中图分类号 R735.8 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0392-02
手术是胆囊癌的主要治疗方法，但具体术式仍有争议，且总的疗效不佳。我院1989年8月～1998年10月，共手术并经病理证实胆囊癌15例，对其手术方式及效果进行回顾性分析，结合文献，探讨适当的手术策略。
1 临床资料
, 百拇医药
本组15例，男性5例，女性10例，年龄40～93岁，中位年龄65岁。均有上腹部不同程度疼痛；黄疸5例。经B超和CT检查，术前诊断5例，占33.3%。经术中探查和冰冻诊断10例，占66.7%。
2 方法
根据UICC和AJCC胆囊癌分期标准[1]，原发肿瘤：TX病理不能分型；T1a侵犯局限于粘膜层；T1b侵犯局限于肌层；T2侵犯局限于肌周结缔组织，未超过浆膜层或未侵润肝脏；T3肿瘤侵破浆膜层或侵润一个邻近器官(肝侵润≤2.0 cm)，T4肝侵润>2.0 cm或侵润≥2个邻近器官(胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管，任何途径累及肝脏)。15例手术情况见表1。腹腔镜胆囊切除术。
表1 15例胆囊癌手术类型(例)
, 百拇医药
术式
pT1a
pT1b
pT2
pT3/pT4
pTx
合计
单纯胆囊切除术
2
1*
1
4
, 百拇医药
胆切+肝楔切+淋巴结清扫
2
1
3
姑息性胆切+“T”管引流
1
2
3
“T”管引流+活检
3
3
活检
1
, 百拇医药
1
合计
2
1
3
8
1
15
3 结果
本组通过术中探查和病理检查，分期pT1a 2例，pT1b 1例，pT2 3例，pT3/pT4 8例，pTx 1例。1例因合并胆囊—横结肠内瘘，术后第2天因感染性休克和多器官功能衰竭而死亡；15例无术后并发症。总手术切除率46.67%(7/15)，其中pT1和pT2期切除率84.28%。11例随访6个月到5年，结果见表2。生存率用寿命表法小样本资料计算，其半年、1年、3年和5年生存率分别为63.63%、36.57%、18.29%和9.14%。
, 百拇医药
表2 11例胆囊癌随访结果(例)
术式
半年
1年
3年
5年
合计
pT1a
1
1
2
pT1b
1
, 百拇医药
1
pT2
'
1
1
1
3
pT3/pT4
3
2
5
pTx
1
, 百拇医药
合计
4
3
2
2
11
目前胆囊癌较公认的手术原则是根据胆囊壁侵润深度，以及可能出现的直接侵润，淋巴、血运和腔内扩散的转移途径，并参考肿瘤的生物学特性，尽量实施使各手术切缘阴性的彻底根治术[1～4]，手术切除率约33.6%～56.3%，术后5年生存率只有5%～10%。主要受肿瘤侵润和淋巴结转移范围的影响。本组手术切除率46.67%(7/15)，pT1和pT2期为40%(6/15)，占根治性手术总数84.28%(6/7)。早期行根治性手术者，术后生存率高，3年生存率75%(3/4)。而进展期行姑息性手术者均在1年内死亡。因此，早期诊断、早期手术是提高手术切除率和生存率的关键。
, 百拇医药
4.1 pT1期 由于无特征性临床表现及体征，术前B超和CT诊断率只有30%，大多患者系因胆道其它良性疾病手术时偶然发现，且术前分期困难。本组3例行单纯胆囊切除术后，经病理证实为pT1未进一步处理，除1例pT1b行腹腔镜胆囊切除术后半年因腹腔和操作孔复发外，余2例均获长期存活(>3年)。笔者认为：(1)无胆汁外溢的、完整的单纯胆囊切除术，经病理证实为T1a，或T1b且肿瘤分化程度高、肿瘤远离胆囊床者，不需进一步处理；反之，以行根治性手术为宜。(2)对腹腔镜胆切术后病理诊断为胆囊癌者，若术中发生胆囊破损和胆汁外溢，为防止腹腔种植和局部复发以及操作孔复发，应立即剖腹行胆囊癌根治术+局部操作孔整块切除术。(3)对术前胆囊癌可疑者，慎行腹腔镜术。(4)对术前确诊为胆囊癌而又无法确定侵润深度的浆膜下层者，应行胆囊癌根治术。
4.2 pT2期
, 百拇医药
4.2.1 局部淋巴结清扫范围 文献〔4〕报道淋巴结阳性率为44.3%～61.9%，胆管周围淋巴结阳性为41.5%，胰头十二指肠后淋巴结阳性为36.6%。本组行胆囊癌标本中均发现上述淋巴结阳性，证实有手术清扫上述淋巴结必要。该期本组疗效不佳，长期存活>3年者仅1例。笔者认为，可能为仅考虑胆囊癌淋巴转移途径是沿肝十二指肠韧带右侧：胆管周围淋巴结→胰头十二指肠后淋巴结→门静脉后淋巴结→腹主动脉和下腔静脉之间淋巴结；而未考虑下述途径：①沿肝十二指肠左侧：肝固有动脉淋巴结→肝总动脉淋巴结→门静脉后淋巴结或腹腔动脉淋巴结→腹主动脉旁或(和)下腔静脉之间淋巴结；②左右侧二条途径在胰头周围(门静脉下端后淋巴结，胰头十二指肠后上淋巴结和肝总动脉淋巴结)相交通，而未行局部较大范围的淋巴结清扫有关。因此，笔者倾向于肝十二指肠韧带内的淋巴结和胰头后上淋巴结及肝总动脉淋巴结清扫。
4.2.2 肝外胆管的处理 标准的胆囊癌根治术应包括肝外胆管切除，但保留肝外胆管的根治术仍是临床上最常见术式[4]。本组行根治术的术式均为后者，但效果不佳，复发率高。笔者认为除上述淋巴结转移特点外，还有：①胆总管下端淋巴结清扫困难；②胆囊癌时有腔内扩散累及远侧胆管；③门静脉和肝动脉周围残余肿瘤常是引起术后复发的原因之一。因此，切除胆管可更好地清除肝十二指肠内的淋巴结以及肝动脉和门静脉周围的脂肪和结缔组织。
, http://www.100md.com
4.2.3 肝实质的切除范围 肝脏是最常见被直接侵润的器官，胆囊床为术后复发的常见部位之一。因此，适当的肝切除是必需的。本组该期1例长期存活者，术式为肝脏≥2.0cm的胆囊床肝实质楔形切除。此外，胆囊床位于Ⅳb和Ⅴ段肝下面；胆囊静脉通过2～20根小静脉回流到胆囊床的肝实质和一根粗的静脉回流到Ⅴ和Ⅷ段肝的门静脉升支。故笔者认为：需常规行胆囊床肝实质楔形切除术，必要时行Ⅳb、Ⅴ甚至Ⅵ段肝切除。
由于能够保证pT2期5年生存率在82.6%～72.5%，以及低的术后并发症(21.9%)和病死率(2.3%)〔3〕，可以认为，胆囊癌根治术目前最可接受的基本术式为胆囊切除+≥2.0cm的胆囊床肝楔形切除+肝十二指肠韧带内淋巴结(12c、12b、12p、12a)+胰头后上淋巴结+肝总动脉淋巴结清扫无或施加肝外胆管切除术(胰腺上缘至左右肝胆管分叉处)。
4.3 pT3/T4期 临床上胆囊癌患者多属此期，手术效果差，多在确诊1年内死亡。本组除1例行胆囊癌根治术外，均行姑息性转流或活检术，且在1年内死亡。为提高该期疗效，还需进一步探讨手术策略和联合化疗、放疗及腹腔温热化疗等综合治疗措施。
, 百拇医药
作者简介：文刚，男，38岁，主治医师
参考文献
1 Gall FP, K
ckerling F, Scheale J et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: Present status in German. World J Surg,1991;15(3):328～3362 Onoyama H， Yamamoto M,Tseng A et al. Extended cholecystectomy for carcinoma of the gallbladder. World J Surg, 1995;19(7):758～763
3 Ogura Y, Mizumoto R, Isaji S et al. Radical operations for carinoma of the gallbladder: Present status in Japan. World J Surg, 1991;15(3):337～343
4 Shimada H, Endo H, Toga S et al. The rote of lymph node dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer, 1997;29(6):892～899
2000-06-16收稿
2000-09-20修回, http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肝胆疾病 > 肝胆肿瘤 > 胆囊癌