重症缩窄性心包炎下腔静脉松解术式的改进
作者：余兵 蒋昌求
单位：合肥市第一人民医院胸外科，合肥 230061
关键词：心包炎；缩窄性；外科学；腔静脉；下；外科学
安徽医科大学学报报000528
摘要 目的 避免直接切开下腔静脉缩窄环，解决下腔静脉回流障碍问题。方法 沿下腔静脉两侧在心包上做“Y”型切口。结果 14例重症缩窄性心包炎患者采取该术式后，症状消失12例、缓解2例；所有病例腹水、下肢浮肿均消失；肝脏缩小至正常者9例；术后3～5天中心静脉压较术前降低，平均下降0.8 kPa；脉压差较术前增加2.1～3.1 kPa;腹围缩小16～25 cm。结论 该术式危险性小，能解决下腔静脉回流障碍，有效改善心、肝、肾功能。
中图分类号 R542.11;R654.2 文献标识码 A
, 百拇医药
文章编号 1000-1492(2000)05-0391-02
缩窄性心包炎行下腔静脉松解术中易发生致命性大出血。作者1975年4月～1999年7月，对55例慢性缩窄性心包炎患者中14例重症患者的下腔静脉松解术做了重新设计，并对预防下腔静脉损伤及术后心、肺、肝、肾功能的改善进行探讨。
1 临床资料
本组14例，男11例，女3例，年龄14～71岁，病史28～91个月。均有心慌、气促、腹胀、尿少、腹水、颈静脉怒张、肝脏肿大史；胸水11例，下肢浮肿8例，面部及下肢呈紫红色者6例。脉压为2.4～3.9(平均2.8±0.3) kPa，;肘正中静脉压3.86～5.2(平均4.53±0.5) kPa，；腹围84～105(平均91.4±9.1) cm。肝肾功能均有中度损害，伴黄疸者4例；EKG均示ST-T改变、T波倒置及心律失常；超声心动图及CT检查均示心包增厚0.7～2.1 cm,且有钙化。
, 百拇医药
2 手术方法
2.1 设计 14例均经胸正中切口，术前经高位大隐静脉切开置入中心静脉压测定管。首先锐性加钝性松解切除左心室面缩窄心包，再切除右室流出道、右心室、心房增厚的心包。此后若为常规处理下腔静脉则是直接在下腔静脉表面松解缩窄环，一般剪除1～2 cm就能获得满意效果〔1〕，但由于静脉壁薄，且易受增厚、钙化的心包牵拉，造成静脉壁不规则畸形，松解过程中极易损伤。因此作者在此改进为：①彻底游离膈面心包特别是近右室部分。②由膈面心包前面向下腔静脉方向切开，尽量接近静脉壁。③由此点沿静脉两侧，以距静脉尽可能近的距离，做弧形切开，达静脉周径的3/4，使整个切口呈“Y”型。④使下腔静脉与增厚的膈面心包完全分离。
2.2 依据 作者在实践中认识到下腔静脉受阻的原因是：①心腔舒张受阻，心肌萎缩收缩无力；②膈面心包不均匀的纤维化、钙化及挛缩，引起下腔静脉成角狭窄； ③下腔静脉缩窄环形成，而阻碍静脉回流的部位，并非该环周径上的每一个点，往往为该环上的一段或二段纤维化、钙化比较严重的部位。而且缩窄环有赖于周围增厚的心包的“支撑”。
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3 结果
全组无手术死亡，出院时症状消失者12例，缓解2例，所有腹水、下肢浮肿症状均消失，肝脏缩小至正常者9例，明显缩小者5例。术后3～5天中心静脉压(CVP)较术前降低，平均下降0.8 kPa,脉压差较术前增加2.1～3.1 kPa，腹围缩小16～25 cm，下肢淤血症状全部消失。
4 讨论
4.1 手术指征 作者认为下列情况应视为重症病例，需仔细探察是否有下腔静脉缩窄存在。①病程>2年，有明显的低蛋白血症，术前心功能≤2级者； ②肝大，腹水，腹围>80 cm，术前放腹水超过1 L者； ③肝肾功能中度以上损害者； ④面部及下肢成紫红色，肘正中静脉压>30 cm者； ⑤EKG显示广泛性T波倒置或伴有心律失常者。
4.2 注意事项 ①切除心包的顺序应为左心室、右室流出道、右心室、右心房、腔静脉，如切开心室表面心包，心脏有过度膨胀的趋势，则不可处理下腔静脉；②膈面心包的彻底分离是松解下腔静脉的第一步；③下腔静脉附近游离的心包片不急于切除，以备发生下腔静脉破裂时可以覆盖止血；④根据术中的CVP监测，必要时小心切开缩窄环。
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4.3 围手术期处理 重症病人有大量腹水、胸水存在，导致心肺功能及肝肾功能不全是常见的合并症，术前常需反复多次抽取胸水、腹水致使水电解质平衡失调，加强围手术期处理十分重要〔2〕。我们认为术前一日抽完腹水或术中经膈肌抽吸腹水，对增加手术安全是不可缺少的治疗措施。作者曾对1例患者术前3次共抽腹水3.4 L，术前晚一次抽取腹水0.9 L。当缩窄之心包切除之后，回心血量大量增加，心脏常处于高容量负荷之中，无须考虑血容量不足，要严格限制补液量在750 ml/24 h，同时给予大剂量利尿剂，保持术后每日尿量在2 000～4 000 ml左右。根据CVP监测，适当应用强心剂西地兰或多巴胺之类药物，以增加心肌收缩力。对重症患者术后延长气管插管时间，应用机械辅助呼吸，减少患者做功，是提高心肺功能的重要措施。
作者认为重症缩窄性心包炎患者，进行广泛性心包切除是必要的，膈面的心包作彻底松解并作“Y”型切开，既可安全地使下腔静脉缩窄松解又可避免下腔静脉损伤之危险，值得推荐。
作者简介：余兵，男，38岁，主治医师
参考文献
1 苏应衡，主编. 心脏外科手术技巧. 济南. 山东科学技术出版社， 1997：314～316
2 李法荫， 程家驹， 林尚清 等. 缩窄性心包炎的围手术期处理. 中华心血管外科杂志， 1989；1(5)：16～17
2000-03-02收稿
2000-05-12修回, http://www.100md.com
单位：合肥市第一人民医院胸外科，合肥 230061
关键词：心包炎；缩窄性；外科学；腔静脉；下；外科学
安徽医科大学学报报000528
摘要 目的 避免直接切开下腔静脉缩窄环，解决下腔静脉回流障碍问题。方法 沿下腔静脉两侧在心包上做“Y”型切口。结果 14例重症缩窄性心包炎患者采取该术式后，症状消失12例、缓解2例；所有病例腹水、下肢浮肿均消失；肝脏缩小至正常者9例；术后3～5天中心静脉压较术前降低，平均下降0.8 kPa；脉压差较术前增加2.1～3.1 kPa;腹围缩小16～25 cm。结论 该术式危险性小，能解决下腔静脉回流障碍，有效改善心、肝、肾功能。
中图分类号 R542.11;R654.2 文献标识码 A
, 百拇医药
文章编号 1000-1492(2000)05-0391-02
缩窄性心包炎行下腔静脉松解术中易发生致命性大出血。作者1975年4月～1999年7月，对55例慢性缩窄性心包炎患者中14例重症患者的下腔静脉松解术做了重新设计，并对预防下腔静脉损伤及术后心、肺、肝、肾功能的改善进行探讨。
1 临床资料
本组14例，男11例，女3例，年龄14～71岁，病史28～91个月。均有心慌、气促、腹胀、尿少、腹水、颈静脉怒张、肝脏肿大史；胸水11例，下肢浮肿8例，面部及下肢呈紫红色者6例。脉压为2.4～3.9(平均2.8±0.3) kPa，;肘正中静脉压3.86～5.2(平均4.53±0.5) kPa，；腹围84～105(平均91.4±9.1) cm。肝肾功能均有中度损害，伴黄疸者4例；EKG均示ST-T改变、T波倒置及心律失常；超声心动图及CT检查均示心包增厚0.7～2.1 cm,且有钙化。
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2 手术方法
2.1 设计 14例均经胸正中切口，术前经高位大隐静脉切开置入中心静脉压测定管。首先锐性加钝性松解切除左心室面缩窄心包，再切除右室流出道、右心室、心房增厚的心包。此后若为常规处理下腔静脉则是直接在下腔静脉表面松解缩窄环，一般剪除1～2 cm就能获得满意效果〔1〕，但由于静脉壁薄，且易受增厚、钙化的心包牵拉，造成静脉壁不规则畸形，松解过程中极易损伤。因此作者在此改进为：①彻底游离膈面心包特别是近右室部分。②由膈面心包前面向下腔静脉方向切开，尽量接近静脉壁。③由此点沿静脉两侧，以距静脉尽可能近的距离，做弧形切开，达静脉周径的3/4，使整个切口呈“Y”型。④使下腔静脉与增厚的膈面心包完全分离。
2.2 依据 作者在实践中认识到下腔静脉受阻的原因是：①心腔舒张受阻，心肌萎缩收缩无力；②膈面心包不均匀的纤维化、钙化及挛缩，引起下腔静脉成角狭窄； ③下腔静脉缩窄环形成，而阻碍静脉回流的部位，并非该环周径上的每一个点，往往为该环上的一段或二段纤维化、钙化比较严重的部位。而且缩窄环有赖于周围增厚的心包的“支撑”。
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3 结果
全组无手术死亡，出院时症状消失者12例，缓解2例，所有腹水、下肢浮肿症状均消失，肝脏缩小至正常者9例，明显缩小者5例。术后3～5天中心静脉压(CVP)较术前降低，平均下降0.8 kPa,脉压差较术前增加2.1～3.1 kPa，腹围缩小16～25 cm，下肢淤血症状全部消失。
4 讨论
4.1 手术指征 作者认为下列情况应视为重症病例，需仔细探察是否有下腔静脉缩窄存在。①病程>2年，有明显的低蛋白血症，术前心功能≤2级者； ②肝大，腹水，腹围>80 cm，术前放腹水超过1 L者； ③肝肾功能中度以上损害者； ④面部及下肢成紫红色，肘正中静脉压>30 cm者； ⑤EKG显示广泛性T波倒置或伴有心律失常者。
4.2 注意事项 ①切除心包的顺序应为左心室、右室流出道、右心室、右心房、腔静脉，如切开心室表面心包，心脏有过度膨胀的趋势，则不可处理下腔静脉；②膈面心包的彻底分离是松解下腔静脉的第一步；③下腔静脉附近游离的心包片不急于切除，以备发生下腔静脉破裂时可以覆盖止血；④根据术中的CVP监测，必要时小心切开缩窄环。
, 百拇医药
4.3 围手术期处理 重症病人有大量腹水、胸水存在，导致心肺功能及肝肾功能不全是常见的合并症，术前常需反复多次抽取胸水、腹水致使水电解质平衡失调，加强围手术期处理十分重要〔2〕。我们认为术前一日抽完腹水或术中经膈肌抽吸腹水，对增加手术安全是不可缺少的治疗措施。作者曾对1例患者术前3次共抽腹水3.4 L，术前晚一次抽取腹水0.9 L。当缩窄之心包切除之后，回心血量大量增加，心脏常处于高容量负荷之中，无须考虑血容量不足，要严格限制补液量在750 ml/24 h，同时给予大剂量利尿剂，保持术后每日尿量在2 000～4 000 ml左右。根据CVP监测，适当应用强心剂西地兰或多巴胺之类药物，以增加心肌收缩力。对重症患者术后延长气管插管时间，应用机械辅助呼吸，减少患者做功，是提高心肺功能的重要措施。
作者认为重症缩窄性心包炎患者，进行广泛性心包切除是必要的，膈面的心包作彻底松解并作“Y”型切开，既可安全地使下腔静脉缩窄松解又可避免下腔静脉损伤之危险，值得推荐。
作者简介：余兵，男，38岁，主治医师
参考文献
1 苏应衡，主编. 心脏外科手术技巧. 济南. 山东科学技术出版社， 1997：314～316
2 李法荫， 程家驹， 林尚清 等. 缩窄性心包炎的围手术期处理. 中华心血管外科杂志， 1989；1(5)：16～17
2000-03-02收稿
2000-05-12修回, http://www.100md.com