内窥镜下中鼻道上颌窦开窗术的应用解剖
作者：孙敬武 梅桢峰 金自仓 王明善 叶非常 刘认华
单位：安徽省立医院耳鼻咽喉科，合肥 230001
关键词：上颌窦；鼻囟门；解剖学；内窥镜术
安徽医科大学学报报000505
摘要：目的 为内窥镜下中鼻道上颌窦开窗提供解剖学参数。方法 在20个尸体头颅上观测上颌窦窦口、鼻囟门及其毗邻结构。结果 ①上颌窦内口紧邻眶下壁，距离(3.72±0.63)mm；鼻内开口与眶底最低处平行或高于该平面，矢状位上与眶纸板同处一垂面或居于其内侧。②上颌窦鼻内开口距离鼻泪管(5.50±3.73)mm。③鼻囟门上下径(11.72±2.10)mm、前后径(16.75±6.30)mm、厚度(3.00±0.68)mm、前界距离鼻泪管(3.44±0.75)mm、后缘距鼻后外侧动脉(8.79±1.00)mm；鼻小柱基部至鼻囟门后缘为(54.32±3.15)mm。④眶下壁与下鼻甲上缘之间，随着移向下鼻甲后端，距离逐渐增宽。结论 上颌窦窦口及鼻囟门与眼眶和鼻泪管关系密切，内窥镜下中鼻道行上颌窦开窗，可沿下鼻甲上缘寻找窦口，咬除鼻囟门扩大窦口的安全方向为向下和向后，向前不能超过5 mm，防止眼眶和泪道并发症的发生；同时谨防损伤鼻外侧后动脉。
, 百拇医药
中图分类号：R762；R765 文献标识码 A
文章编号：1000-1492(2000)05-0341-03
慢性鼻窦炎都伴有不同程度的上颌窦病变或上颌窦窦口的狭窄或闭塞。经中鼻道上颌窦开窗，进行上颌窦探查或病变清除，是鼻窦内窥镜手术常规和重要步骤。曾有不少报道指出鼻囟门区域手术是纸样板和鼻泪管损伤的主要原因。为此作者在20具完好的尸体头颅上对上颌窦窦口和鼻囟门及其毗邻结构，钩突与鼻泪管的毗邻关系进行观测，报道如下。
1 材料与方法
1.1 研究材料 福尔马林固定的成人头颅20个。测量工具为游标卡尺(精确度0.02 mm)、圆规和一般手术器械。4.11 mol*L-1盐酸溶液脱钙。
1.2 观测方法和内容 沿眉弓上缘及枕骨粗隆上10 mm连线水平锯开颅盖，十字型切开脑膜，去除脑组织和颅神经，然后将标本放入盐酸溶液中脱钙5天，使标本组织既不改变结构形态，又能用手术刀切割。通过头颅和眼眶正中作矢状面以及冠状面切开，观测钩突游离缘与鼻泪管的距离，鼻囟门的大小、厚度、与鼻泪管和鼻后外侧动脉的毗邻关系，上颌窦窦口位置、与眶纸板和鼻泪管的毗邻关系以及与周围的关系。测量各定点距离与鼻底平面的角度，以鼻小柱基部为0点，鼻底为平面。
, 百拇医药
2 结果
2.1 鼻囟门大小及毗邻关系 鼻囟门形状为不规则四边形，上下径9.14～14.47(11.72±2.10)mm,前后径10.00～25.48(16.75±6.30)mm，厚度为2.50～4.24(3.00±0.68)mm。鼻囟门前界距离鼻泪管1.32～5.18(3.44±0.75)mm，后缘距离鼻后外侧动脉7.12～10.76(8.79±1.00)mm，距离鼻小柱基部38.76～70.08(54.32±3.15)mm。眶下壁与下鼻甲上缘间距，随着移向下鼻甲后端，逐渐加大。
2.2 上颌窦窦口与眼眶的关系 上颌窦内口位于上颌窦内壁与眶底交界处，即紧邻眶下壁，距离0～6.42(3.72±0.63)mm。从鼻内开口作相交的前后和左右水平线以及垂直线，水平线与眶底最低处在一平面5侧，高于该平面35侧，无一侧低于眶底。垂直线平行眶纸板34侧，居于其内侧6侧。上颌窦自然开口与周围的毗邻和鼻小柱根部的关系见表1。40侧标本中发现3侧有副口存在。一个副口位于前囟门，两个位于后囟门。
, 百拇医药
表1 上颌窦开口与周围毗邻和鼻小柱关系(mm，n=40)
项目
min
max
±s
鼻泪管
3.72
11.68
5.50±3.73
鼻囟门后缘
6.80
22.48
, 百拇医药
13.56±3.12
下鼻甲上缘
6.00
22.48
12.65±1.90
下鼻甲前端
12.14
19.72
17.67±2.34
上颌窦前内壁结合部
5.52
13.78
, http://www.100md.com
10.11±1.70
窦口与鼻底夹角(°)
32
55
39.40±5.34
2.3 钩突与鼻泪管的毗邻 钩突为一弧型弯曲骨片，位于鼻泪管后内侧，游离缘上端距离鼻泪管4.94～8.00(6.74±1.72)mm。中1/3距离5.38～10.70(8.59±4.10)mm。下端距离9.32～16.78(14.48±4.51)mm。
3 讨论
经中鼻道上颌窦开窗，重建上颌窦的通气和引流，使保留的窦内粘膜发生可逆性改变，恢复正常的粘膜纤毛运动和腺体分泌功能，是治疗上颌窦炎的关键〔1～3〕。该术已成为内窥镜鼻窦手术的重要组成部分，符合上颌窦的生理功能，优于经下鼻道的上颌窦开窗。Davis等〔2〕报道内窥镜下中鼻道上颌窦开窗的远期开放率为94.08%，而经下鼻道开窗的闭合率为30%。由于上颌窦自然开口与眼眶等重要器官解剖关系密切，加上手术中上颌窦窦口由于炎症组织、息肉或血液的覆盖而暴露不清，易发生并发症，如误入眼眶或损伤鼻泪管和鼻外侧后动脉，既往报道眶内并发症为鼻窦内窥镜手术首位并发症〔1～7〕。因此，掌握上颌窦窦口和鼻囟门的解剖及毗邻关系是保证手术效果和预防并发症的重要环节。
, 百拇医药
鼻囟门为上颌窦骨性窦口的膜性结构，由上颌窦与鼻腔外壁的两层粘膜封闭而成。对鼻囟门的大小以及毗邻关系的观测研究报道较少。本组观测发现鼻囟门的上下径小于前后径，前缘与鼻泪管毗邻关系密切，后缘距鼻外侧后动脉距离为54 mm左右。眶下壁与下鼻甲附着上缘之间，随着移向下鼻甲后端，二者之间距离增大。结合手术实践，作者认为寻找窦口时，以窦口与下鼻甲前端、下鼻甲根部、鼻小柱根部连线以及与鼻底夹角、距离为依据，对窦口进行定位，沿下鼻甲上缘寻找探入。窦口溢出的分泌物也是一个很重要的标志。术中寻找窦口困难时，可以经下鼻道穿刺，缓慢注入冲洗液，同时内窥镜下观察冲洗液或脓性物在中鼻道上的流出部位，来确定窦口是一个准确而有效的方法。咬除窦口周围鼻囟门组织，扩大上颌窦窦口的操作方向不能向内和向上，只有窦口和眶底暴露比较清楚时，可以小心咬除开口上缘病变组织，防止误入眶内。损伤眶纸板可以发生眶内出血、眶内压和眼内压增高，导致视网膜中央动脉痉挛或栓塞而失明〔3〕。所以术后要严密观察，一旦发现眶周皮下瘀血，应立刻抽出鼻腔填塞物，清除血肿。作者曾遇到1例因为未及时抽出，发生视网膜中央动脉栓塞而失明。
, 百拇医药
许庚等〔3〕主张上颌窦窦口扩大向前咬除范围不超过10 mm。作者观测到上颌窦窦口与鼻泪管的平均距离为5.5 mm，最短为3.72 mm。所以认为向前咬除范围不应超过5 mm，安全的方向是向下向后，但要注意鼻囟门后缘后面的鼻外侧后动脉血管，二者之间的平均距离为8.79 mm。钩突为功能性鼻窦手术切除的第一基板，切除之后便于暴露和扩大上颌窦开口。它们于鼻泪管的后内侧，本研究观测发现钩突中上部距鼻泪管较近，向前咬除时不应超过7 mm，特别是咬除时感到骨质较硬时应该停止。
Applied anatomy of the middle meatus antrostomy
in endoscopic sinus surgery
Sun Jingwu, Mei Zhenfeng, Jin Zicang et al
, 百拇医药
(Dept of Otorhinolaryngology, Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001)
Abstract：Objective To provide anatomic parameter for performing the middle meatus antrostomy under endoscope. Methods In 20 adult cadaver dissections, the anatomy of the nasal fontaneles and the natural ostium of the maxilllary sinus and their adjacent structures were observed. Results Maxillary ostium lies in the anterior nasal fontaneles. It is located in the equal rank with the lamina papyracea. The average distance is (3.72±0.630)mm from the maxillary ostium to the inferior orbital wall and (5.50±3.73)mm from the maxilary ostium to the nasolacrimal duct. The size of the nasal fontanelle is (16.75±6.30)mm in length,(11.72±2.10)mm high and 3 mm of thickness. There were close anatomic relationships between the nasolacrimal duct and uncitate process. Conclusion Injury to lamina papyracea can occur during ostium expanding operation. Enlarging this area should go towards posterior and inferior regions.
, http://www.100md.com
MeSH：maxillary sinus; nasal fontanelle; anatomy; endoscopy
基金项目：安徽省卫生厅政策性资助课题(编号：95048)
作者简介：孙敬武，男，38岁，副主任医师，博士生
参考文献
1，May M, Sobol SM, Korzec K. The location of the maxillary os and its importance to the endoscopic sinus surgeon. Laryngoscope,1990;100(12):1 037～1 042
2，Davis WE, Templer JW, Lamear WR. Patency rate of endoscopic middle meatus antrostomy. Laryngoscope,1991;101(4):416～420
, 百拇医药
3，许庚，李源. 内窥镜鼻窦外科学.第1版，广州：暨南大学出版社，1994:27
4，许庚.内窥镜鼻窦手术的并发症.中华耳鼻咽喉科杂志，1993；28(5)：284～286
5，Vleming M, Middelweerd RJ, de Vries N. Complications of endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1992;118(6):617～623
6，Davis WE, Templer JW, La Mear WE. Middle meatus antrostoma:patency rates and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg,1991;104(4):467～472
7，Ohnishi T, Tachibana T, Kaneko Y et al. High-risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complication. Laryngoscope,1993;103(12):1 181～1 185
1999-12-21收稿
2000-04-18修回, 百拇医药
单位：安徽省立医院耳鼻咽喉科，合肥 230001
关键词：上颌窦；鼻囟门；解剖学；内窥镜术
安徽医科大学学报报000505
摘要：目的 为内窥镜下中鼻道上颌窦开窗提供解剖学参数。方法 在20个尸体头颅上观测上颌窦窦口、鼻囟门及其毗邻结构。结果 ①上颌窦内口紧邻眶下壁，距离(3.72±0.63)mm；鼻内开口与眶底最低处平行或高于该平面，矢状位上与眶纸板同处一垂面或居于其内侧。②上颌窦鼻内开口距离鼻泪管(5.50±3.73)mm。③鼻囟门上下径(11.72±2.10)mm、前后径(16.75±6.30)mm、厚度(3.00±0.68)mm、前界距离鼻泪管(3.44±0.75)mm、后缘距鼻后外侧动脉(8.79±1.00)mm；鼻小柱基部至鼻囟门后缘为(54.32±3.15)mm。④眶下壁与下鼻甲上缘之间，随着移向下鼻甲后端，距离逐渐增宽。结论 上颌窦窦口及鼻囟门与眼眶和鼻泪管关系密切，内窥镜下中鼻道行上颌窦开窗，可沿下鼻甲上缘寻找窦口，咬除鼻囟门扩大窦口的安全方向为向下和向后，向前不能超过5 mm，防止眼眶和泪道并发症的发生；同时谨防损伤鼻外侧后动脉。
, 百拇医药
中图分类号：R762；R765 文献标识码 A
文章编号：1000-1492(2000)05-0341-03
慢性鼻窦炎都伴有不同程度的上颌窦病变或上颌窦窦口的狭窄或闭塞。经中鼻道上颌窦开窗，进行上颌窦探查或病变清除，是鼻窦内窥镜手术常规和重要步骤。曾有不少报道指出鼻囟门区域手术是纸样板和鼻泪管损伤的主要原因。为此作者在20具完好的尸体头颅上对上颌窦窦口和鼻囟门及其毗邻结构，钩突与鼻泪管的毗邻关系进行观测，报道如下。
1 材料与方法
1.1 研究材料 福尔马林固定的成人头颅20个。测量工具为游标卡尺(精确度0.02 mm)、圆规和一般手术器械。4.11 mol*L-1盐酸溶液脱钙。
1.2 观测方法和内容 沿眉弓上缘及枕骨粗隆上10 mm连线水平锯开颅盖，十字型切开脑膜，去除脑组织和颅神经，然后将标本放入盐酸溶液中脱钙5天，使标本组织既不改变结构形态，又能用手术刀切割。通过头颅和眼眶正中作矢状面以及冠状面切开，观测钩突游离缘与鼻泪管的距离，鼻囟门的大小、厚度、与鼻泪管和鼻后外侧动脉的毗邻关系，上颌窦窦口位置、与眶纸板和鼻泪管的毗邻关系以及与周围的关系。测量各定点距离与鼻底平面的角度，以鼻小柱基部为0点，鼻底为平面。
, 百拇医药
2 结果
2.1 鼻囟门大小及毗邻关系 鼻囟门形状为不规则四边形，上下径9.14～14.47(11.72±2.10)mm,前后径10.00～25.48(16.75±6.30)mm，厚度为2.50～4.24(3.00±0.68)mm。鼻囟门前界距离鼻泪管1.32～5.18(3.44±0.75)mm，后缘距离鼻后外侧动脉7.12～10.76(8.79±1.00)mm，距离鼻小柱基部38.76～70.08(54.32±3.15)mm。眶下壁与下鼻甲上缘间距，随着移向下鼻甲后端，逐渐加大。
2.2 上颌窦窦口与眼眶的关系 上颌窦内口位于上颌窦内壁与眶底交界处，即紧邻眶下壁，距离0～6.42(3.72±0.63)mm。从鼻内开口作相交的前后和左右水平线以及垂直线，水平线与眶底最低处在一平面5侧，高于该平面35侧，无一侧低于眶底。垂直线平行眶纸板34侧，居于其内侧6侧。上颌窦自然开口与周围的毗邻和鼻小柱根部的关系见表1。40侧标本中发现3侧有副口存在。一个副口位于前囟门，两个位于后囟门。
, 百拇医药
表1 上颌窦开口与周围毗邻和鼻小柱关系(mm，n=40)
项目
min
max
±s鼻泪管
3.72
11.68
5.50±3.73
鼻囟门后缘
6.80
22.48
, 百拇医药
13.56±3.12
下鼻甲上缘
6.00
22.48
12.65±1.90
下鼻甲前端
12.14
19.72
17.67±2.34
上颌窦前内壁结合部
5.52
13.78
, http://www.100md.com
10.11±1.70
窦口与鼻底夹角(°)
32
55
39.40±5.34
2.3 钩突与鼻泪管的毗邻 钩突为一弧型弯曲骨片，位于鼻泪管后内侧，游离缘上端距离鼻泪管4.94～8.00(6.74±1.72)mm。中1/3距离5.38～10.70(8.59±4.10)mm。下端距离9.32～16.78(14.48±4.51)mm。
3 讨论
经中鼻道上颌窦开窗，重建上颌窦的通气和引流，使保留的窦内粘膜发生可逆性改变，恢复正常的粘膜纤毛运动和腺体分泌功能，是治疗上颌窦炎的关键〔1～3〕。该术已成为内窥镜鼻窦手术的重要组成部分，符合上颌窦的生理功能，优于经下鼻道的上颌窦开窗。Davis等〔2〕报道内窥镜下中鼻道上颌窦开窗的远期开放率为94.08%，而经下鼻道开窗的闭合率为30%。由于上颌窦自然开口与眼眶等重要器官解剖关系密切，加上手术中上颌窦窦口由于炎症组织、息肉或血液的覆盖而暴露不清，易发生并发症，如误入眼眶或损伤鼻泪管和鼻外侧后动脉，既往报道眶内并发症为鼻窦内窥镜手术首位并发症〔1～7〕。因此，掌握上颌窦窦口和鼻囟门的解剖及毗邻关系是保证手术效果和预防并发症的重要环节。
, 百拇医药
鼻囟门为上颌窦骨性窦口的膜性结构，由上颌窦与鼻腔外壁的两层粘膜封闭而成。对鼻囟门的大小以及毗邻关系的观测研究报道较少。本组观测发现鼻囟门的上下径小于前后径，前缘与鼻泪管毗邻关系密切，后缘距鼻外侧后动脉距离为54 mm左右。眶下壁与下鼻甲附着上缘之间，随着移向下鼻甲后端，二者之间距离增大。结合手术实践，作者认为寻找窦口时，以窦口与下鼻甲前端、下鼻甲根部、鼻小柱根部连线以及与鼻底夹角、距离为依据，对窦口进行定位，沿下鼻甲上缘寻找探入。窦口溢出的分泌物也是一个很重要的标志。术中寻找窦口困难时，可以经下鼻道穿刺，缓慢注入冲洗液，同时内窥镜下观察冲洗液或脓性物在中鼻道上的流出部位，来确定窦口是一个准确而有效的方法。咬除窦口周围鼻囟门组织，扩大上颌窦窦口的操作方向不能向内和向上，只有窦口和眶底暴露比较清楚时，可以小心咬除开口上缘病变组织，防止误入眶内。损伤眶纸板可以发生眶内出血、眶内压和眼内压增高，导致视网膜中央动脉痉挛或栓塞而失明〔3〕。所以术后要严密观察，一旦发现眶周皮下瘀血，应立刻抽出鼻腔填塞物，清除血肿。作者曾遇到1例因为未及时抽出，发生视网膜中央动脉栓塞而失明。
, 百拇医药
许庚等〔3〕主张上颌窦窦口扩大向前咬除范围不超过10 mm。作者观测到上颌窦窦口与鼻泪管的平均距离为5.5 mm，最短为3.72 mm。所以认为向前咬除范围不应超过5 mm，安全的方向是向下向后，但要注意鼻囟门后缘后面的鼻外侧后动脉血管，二者之间的平均距离为8.79 mm。钩突为功能性鼻窦手术切除的第一基板，切除之后便于暴露和扩大上颌窦开口。它们于鼻泪管的后内侧，本研究观测发现钩突中上部距鼻泪管较近，向前咬除时不应超过7 mm，特别是咬除时感到骨质较硬时应该停止。
Applied anatomy of the middle meatus antrostomy
in endoscopic sinus surgery
Sun Jingwu, Mei Zhenfeng, Jin Zicang et al
, 百拇医药
(Dept of Otorhinolaryngology, Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001)
Abstract：Objective To provide anatomic parameter for performing the middle meatus antrostomy under endoscope. Methods In 20 adult cadaver dissections, the anatomy of the nasal fontaneles and the natural ostium of the maxilllary sinus and their adjacent structures were observed. Results Maxillary ostium lies in the anterior nasal fontaneles. It is located in the equal rank with the lamina papyracea. The average distance is (3.72±0.630)mm from the maxillary ostium to the inferior orbital wall and (5.50±3.73)mm from the maxilary ostium to the nasolacrimal duct. The size of the nasal fontanelle is (16.75±6.30)mm in length,(11.72±2.10)mm high and 3 mm of thickness. There were close anatomic relationships between the nasolacrimal duct and uncitate process. Conclusion Injury to lamina papyracea can occur during ostium expanding operation. Enlarging this area should go towards posterior and inferior regions.
, http://www.100md.com
MeSH：maxillary sinus; nasal fontanelle; anatomy; endoscopy
基金项目：安徽省卫生厅政策性资助课题(编号：95048)
作者简介：孙敬武，男，38岁，副主任医师，博士生
参考文献
1，May M, Sobol SM, Korzec K. The location of the maxillary os and its importance to the endoscopic sinus surgeon. Laryngoscope,1990;100(12):1 037～1 042
2，Davis WE, Templer JW, Lamear WR. Patency rate of endoscopic middle meatus antrostomy. Laryngoscope,1991;101(4):416～420
, 百拇医药
3，许庚，李源. 内窥镜鼻窦外科学.第1版，广州：暨南大学出版社，1994:27
4，许庚.内窥镜鼻窦手术的并发症.中华耳鼻咽喉科杂志，1993；28(5)：284～286
5，Vleming M, Middelweerd RJ, de Vries N. Complications of endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1992;118(6):617～623
6，Davis WE, Templer JW, La Mear WE. Middle meatus antrostoma:patency rates and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg,1991;104(4):467～472
7，Ohnishi T, Tachibana T, Kaneko Y et al. High-risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complication. Laryngoscope,1993;103(12):1 181～1 185
1999-12-21收稿
2000-04-18修回, 百拇医药