先天性无肛伴舟状窝瘘的治疗
作者：林进汉 陈肖鸣 李仲荣
单位：(温州医学院附属育英儿童医院 外科,浙江 温州 325027)
关键词：肛直肠畸形；术式；术后并发症
温州医学院学报000331 [中图分类号]R726 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0239-02
先天性肛直肠畸形是小儿外科常见病，女婴以低位无肛伴舟状窝瘘较多见，手术方式颇多，而手术疗效并非十分满意，且并发症不少。本文总结我院1984～1998年经治的25例无肛伴舟状窝瘘并结合文献对围手术期几个问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例均为女婴，年龄最小5天，最大3岁，>3月10例，<3月15例。2例并发先天性心脏病。25例均为生后发现无肛，大便从舟状窝处排出，瘘管直径0.2～1.2cm，盲端距肛门皮肤距离0.5～1.0cm，均诊断为低位无肛伴舟状窝瘘。25例中15例经术前导尿管灌肠及口服抗生素1～3天的肠道准备，10例未进行肠道准备。术后禁食时间6小时14例，6小时～3天8例，>3天3例。排便时间术后1天以内12例，1～3天10例，>3天3例。仅2例行静脉营养。
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1.2 手术方式 25例中11例行瘘管后移肛门成形术(FBMAFP)、9例行后切肛门成形术(PIAFP)、4例行瘘修补肛门成形术(FRAFP)、1例行前矢状入路直肠肛门成形术(ASARP)。
术式说明：①FBMAFP——截石位，消毒后从瘘口塞入碘伏纱条，在瘘口处作切口，将瘘管从阴道后方游离。肛窝处作切口，从肛窝处拖出瘘管，直肠游离后，修剪瘘管，与肛缘作吻合，同时修补会阴体后联合。保留肛门至瘘口的皮桥。②PIAFP——截石位，消毒后瘘口处插入探针至肛窝处直肠，纵行切开，直肠与切缘皮肤作缝合。③FRAFP——截石位，消毒后从瘘口塞入碘伏纱条，瘘口处插入探针作引导，从肛窝处作X形切口，游离直肠盲端，切开分离瘘管内口，向外口方向游离，离断瘘管并给与修补，游离直肠盲端与肛缘皮肤缝合。④ASARP——截石位，消毒后从瘘口碘伏纱条，探针插入瘘管至肛窝后缘，后正中切开，分离瘘管后壁及直肠，使直肠无张力达正常肛门位置，将直肠置于肌肉复合体中央，缝合前方会阴肌肉，重建会阴体，再作肛门成形。
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1.3 结果
1.3.1 术式与并发症关系见表1。
表1 术式与并发症关系 (例数) 术式
例数
瘘复发
创口感染
阴道
FBMAFP
11
4
4
2
PIAFP
, 百拇医药
9
0
1
0
FRAFP
4
0
1
0
ASARP
1
0
0
0
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1.3.2 年龄与并发症关系见表2。表2 年龄与并发症关系 (例数) 年龄(m)
例数
瘘复发
创口感染
阴道损伤
<3
15
2
4
1
>3
10
2
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2
1
25例创口感染发生6例，FBMAFP组4例，均发生瘘复发，随访不能自愈，6月后再次手术；PIAFP及FRAFP组均有1例发生，经会阴护理及抗炎后自愈。2例阴道损伤术中发现给予修补，未出现阴道狭窄及阴道直肠瘘。25例出院后无大便失禁，无死亡。 2 讨论
2.1 手术年龄 由于3月内对手术及麻醉耐受性较差，加上3月内患儿解稀便，一般不会造成结肠梗阻。所以有些学者(如Wakhlu[1])提出，最好在3月后进行手术。张金哲[2]认为手术年龄不受限制。本组资料显示年龄与术后瘘复发、创口感染、阴道损伤关系不大。我们认为瘘口细不能维持排便者，手术不受年龄限制。但是只要瘘口较大，能维持排便者，应尽可能在3月以后进行手术。也不能太迟，以防造成继发性巨结肠。
2.2 术前准备及术后大便控制 Okata[3]行ASA-
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RP术时主张术前一周给患儿要素饮食或低渣饮食，以使肠管尽可能空虚，术后为了保护伤口，要固定截石位10～14天，此期间给予静脉营养。褚先秋[4]行改良Okata术时主张术前禁食2～3天，输液，术前3天从瘘口注入生理盐水灌肠，在直肠内灌入灭滴灵和新霉素，术后用新洁尔灭清洁肛周。Wakhlu[1]行ASARP术时认为如肠腔无大量积粪，可以不需灌肠和服用抗生素，术后每天坐浴，涂抗生素药膏。张金哲[2]行两期会阴肛门成形术的第一期后切手术时认为术前不需肠道准备，术后不限制饮食、排便，只要保持肛门清洁干燥。我们认为除行PIAFP术外，行其他术式时术前肠道准备及术后大便控制极为重要。未进行肠道准备及大便控制，术后很快就排便，大便污染创口，易感染、裂开，造成瘘复发。本组瘘复发率高很可能与此有关。所以我们提倡术前3天控制饮食与灌肠及口服抗生素，术后禁食1周，并给予易蒙停控制大便，保持创口干燥。
2.3 术式选择 各种术式均有优缺点[1～3]，现仍没有一种很完美的术式。我们认为PIAFP不仅是一种较简单术式，而且术后并发症较少，术后护理要求较低，适用于基层医院。本组资料显示PIAFP组较FBMAFP组瘘复发及阴道损伤率低，而且随年龄增大肛门阴道嵴增大，瘘口与外阴部距离有所远移，部分患儿如排便正常，无需第二次手术。但只适用低位无肛伴舟状窝瘘。FBMAFP术由于游离瘘管后，瘘口与肛门之间有皮桥存在，不仅手术暴露差，易损伤阴道，而且重建时皮桥上缘与会阴后联合缝合、皮桥下缘与直肠缝合，由于皮桥下组织太少，缝合后皮桥下易留死腔，易感染而造成瘘复发。而ASARP术把瘘口至肛窝处组织均切开，不保留皮桥，不仅暴露清楚，而且不留死腔，本组1例手术效果良好，无并发症发生。故我们认为FBMAFP术保留皮桥意义不大。
, 百拇医药
总之，无肛伴舟状窝瘘如瘘口较大能维持排便者，尽可能在3月后手术。术前准备及术后大便控制与静脉营养也是手术成败的关键。后切术不仅手术简单易行，而且术后并发症较少，术后护理要求不高。FBMAFP术由于保留了皮桥，不仅易留死腔，而且暴露欠佳，易造成创口感染、裂开，瘘复发等并发症。不如选用ASARP或FRAFP术式。ASARP术由于例数少，效果有待进一步总结。
作者简介：林进汉(1971-)，男，浙江瑞安人，主治医师。
参考文献
[1] Wakhlu A, Pandey A, Prasad A,et al. Anterior sagittal ano-
rectoplasty for anorectal malformations and perineal trauma in the female child[J]. J Pediatr Surg,1996,31:1236-1240.
[2] 张金哲.两期会阴肛门成形术[J].中华小儿外科杂志，1990,6:340.
[3] Okata A, Kamata S，Lmura k,et al. Anterior sagittal anorectoplasty for rectovestibular and anovestibular fistula[J]. J Pediatr Surg,1992,27:85-89.
[4] 褚先秋.改良Okata手术治疗女婴肛门直肠畸形[J].中华小儿外科杂志，1996,1:43.
收稿日期：1999-12-10, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属育英儿童医院 外科,浙江 温州 325027)
关键词：肛直肠畸形；术式；术后并发症
温州医学院学报000331 [中图分类号]R726 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0239-02
先天性肛直肠畸形是小儿外科常见病，女婴以低位无肛伴舟状窝瘘较多见，手术方式颇多，而手术疗效并非十分满意，且并发症不少。本文总结我院1984～1998年经治的25例无肛伴舟状窝瘘并结合文献对围手术期几个问题进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例均为女婴，年龄最小5天，最大3岁，>3月10例，<3月15例。2例并发先天性心脏病。25例均为生后发现无肛，大便从舟状窝处排出，瘘管直径0.2～1.2cm，盲端距肛门皮肤距离0.5～1.0cm，均诊断为低位无肛伴舟状窝瘘。25例中15例经术前导尿管灌肠及口服抗生素1～3天的肠道准备，10例未进行肠道准备。术后禁食时间6小时14例，6小时～3天8例，>3天3例。排便时间术后1天以内12例，1～3天10例，>3天3例。仅2例行静脉营养。
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1.2 手术方式 25例中11例行瘘管后移肛门成形术(FBMAFP)、9例行后切肛门成形术(PIAFP)、4例行瘘修补肛门成形术(FRAFP)、1例行前矢状入路直肠肛门成形术(ASARP)。
术式说明：①FBMAFP——截石位，消毒后从瘘口塞入碘伏纱条，在瘘口处作切口，将瘘管从阴道后方游离。肛窝处作切口，从肛窝处拖出瘘管，直肠游离后，修剪瘘管，与肛缘作吻合，同时修补会阴体后联合。保留肛门至瘘口的皮桥。②PIAFP——截石位，消毒后瘘口处插入探针至肛窝处直肠，纵行切开，直肠与切缘皮肤作缝合。③FRAFP——截石位，消毒后从瘘口塞入碘伏纱条，瘘口处插入探针作引导，从肛窝处作X形切口，游离直肠盲端，切开分离瘘管内口，向外口方向游离，离断瘘管并给与修补，游离直肠盲端与肛缘皮肤缝合。④ASARP——截石位，消毒后从瘘口碘伏纱条，探针插入瘘管至肛窝后缘，后正中切开，分离瘘管后壁及直肠，使直肠无张力达正常肛门位置，将直肠置于肌肉复合体中央，缝合前方会阴肌肉，重建会阴体，再作肛门成形。
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1.3 结果
1.3.1 术式与并发症关系见表1。
表1 术式与并发症关系 (例数) 术式
例数
瘘复发
创口感染
阴道
FBMAFP
11
4
4
2
PIAFP
, 百拇医药
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FRAFP
4
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ASARP
1
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1.3.2 年龄与并发症关系见表2。表2 年龄与并发症关系 (例数) 年龄(m)
例数
瘘复发
创口感染
阴道损伤
<3
15
2
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25例创口感染发生6例，FBMAFP组4例，均发生瘘复发，随访不能自愈，6月后再次手术；PIAFP及FRAFP组均有1例发生，经会阴护理及抗炎后自愈。2例阴道损伤术中发现给予修补，未出现阴道狭窄及阴道直肠瘘。25例出院后无大便失禁，无死亡。 2 讨论
2.1 手术年龄 由于3月内对手术及麻醉耐受性较差，加上3月内患儿解稀便，一般不会造成结肠梗阻。所以有些学者(如Wakhlu[1])提出，最好在3月后进行手术。张金哲[2]认为手术年龄不受限制。本组资料显示年龄与术后瘘复发、创口感染、阴道损伤关系不大。我们认为瘘口细不能维持排便者，手术不受年龄限制。但是只要瘘口较大，能维持排便者，应尽可能在3月以后进行手术。也不能太迟，以防造成继发性巨结肠。
2.2 术前准备及术后大便控制 Okata[3]行ASA-
, http://www.100md.com
RP术时主张术前一周给患儿要素饮食或低渣饮食，以使肠管尽可能空虚，术后为了保护伤口，要固定截石位10～14天，此期间给予静脉营养。褚先秋[4]行改良Okata术时主张术前禁食2～3天，输液，术前3天从瘘口注入生理盐水灌肠，在直肠内灌入灭滴灵和新霉素，术后用新洁尔灭清洁肛周。Wakhlu[1]行ASARP术时认为如肠腔无大量积粪，可以不需灌肠和服用抗生素，术后每天坐浴，涂抗生素药膏。张金哲[2]行两期会阴肛门成形术的第一期后切手术时认为术前不需肠道准备，术后不限制饮食、排便，只要保持肛门清洁干燥。我们认为除行PIAFP术外，行其他术式时术前肠道准备及术后大便控制极为重要。未进行肠道准备及大便控制，术后很快就排便，大便污染创口，易感染、裂开，造成瘘复发。本组瘘复发率高很可能与此有关。所以我们提倡术前3天控制饮食与灌肠及口服抗生素，术后禁食1周，并给予易蒙停控制大便，保持创口干燥。
2.3 术式选择 各种术式均有优缺点[1～3]，现仍没有一种很完美的术式。我们认为PIAFP不仅是一种较简单术式，而且术后并发症较少，术后护理要求较低，适用于基层医院。本组资料显示PIAFP组较FBMAFP组瘘复发及阴道损伤率低，而且随年龄增大肛门阴道嵴增大，瘘口与外阴部距离有所远移，部分患儿如排便正常，无需第二次手术。但只适用低位无肛伴舟状窝瘘。FBMAFP术由于游离瘘管后，瘘口与肛门之间有皮桥存在，不仅手术暴露差，易损伤阴道，而且重建时皮桥上缘与会阴后联合缝合、皮桥下缘与直肠缝合，由于皮桥下组织太少，缝合后皮桥下易留死腔，易感染而造成瘘复发。而ASARP术把瘘口至肛窝处组织均切开，不保留皮桥，不仅暴露清楚，而且不留死腔，本组1例手术效果良好，无并发症发生。故我们认为FBMAFP术保留皮桥意义不大。
, 百拇医药
总之，无肛伴舟状窝瘘如瘘口较大能维持排便者，尽可能在3月后手术。术前准备及术后大便控制与静脉营养也是手术成败的关键。后切术不仅手术简单易行，而且术后并发症较少，术后护理要求不高。FBMAFP术由于保留了皮桥，不仅易留死腔，而且暴露欠佳，易造成创口感染、裂开，瘘复发等并发症。不如选用ASARP或FRAFP术式。ASARP术由于例数少，效果有待进一步总结。
作者简介：林进汉(1971-)，男，浙江瑞安人，主治医师。
参考文献
[1] Wakhlu A, Pandey A, Prasad A,et al. Anterior sagittal ano-
rectoplasty for anorectal malformations and perineal trauma in the female child[J]. J Pediatr Surg,1996,31:1236-1240.
[2] 张金哲.两期会阴肛门成形术[J].中华小儿外科杂志，1990,6:340.
[3] Okata A, Kamata S，Lmura k,et al. Anterior sagittal anorectoplasty for rectovestibular and anovestibular fistula[J]. J Pediatr Surg,1992,27:85-89.
[4] 褚先秋.改良Okata手术治疗女婴肛门直肠畸形[J].中华小儿外科杂志，1996,1:43.
收稿日期：1999-12-10, http://www.100md.com