尼莫通预防围拔管期心血管反应疗效观察
作者：林海 王均炉
单位：(温州医学院附属第一医院 麻醉科,浙江 温州 325000)
关键词：尼莫通；围拔管期；血液动力学
温州医学院学报000325 [摘要]目的:评价尼莫通在颅脑手术围拔管期预防心血管反应的效果。 方法:择期颅脑手术病人20例，随机分为两组：对照组与观察组，其中观察组在缝合硬脑膜毕即开始经微泵输注0.02%尼莫通2～10ml.h-1至拔管后10分钟。比较两组相关血流动力学指标。 结果:观察组拔管前T2，拔管即刻T3，拔管后1、3分钟T4、T5的SAP、DAP比对照组明显降低；拔管即刻T3、拔管后1分钟T4Rpp亦低于对照组。结论:在监测BP、ECG情况下使用尼莫通可缓解颅脑手术引起的脑血管痉挛同时达到显著抑制拔管引起的心血管反应的目的。
[中图分类号]R614 [文献标识码]B
, 百拇医药
[文章编号]1000-2138(2000)03-0232-02
尼莫通是一种新型二氢吡啶类钙通道阻滞剂,因其具有选择性扩张脑血管作用而被广泛用于防治脑缺血和脑血管痉挛。同时尼莫通具有剂量相关性扩张周围血管的独特的药理特性,故常用于颅脑手术的围术期控制性降压。本研究通过对比观察尼莫通对全麻气管拔管前后血压、心率以及收缩压与心率乘积(Rpp)等的变化,探讨尼莫通对全麻拔管时心血管反应的控制。现将结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 择期颅脑手术病人20例。其中男13例，女7例，年龄21～54岁。其中脑动脉瘤12例，脑动静脉畸形8例。随机分为二组，每组各10例，Ⅰ组为对照组，Ⅱ组为观察组。二组年龄、性别、手术方式及病理分类无明显差异。ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。术前检查排除心肺疾患。
1.2 方法 二组病例术前用药均为鲁米那钠针
, 百拇医药
0.1g，东茛宕碱针0.3mg,诱导均为依次静注氟哌利多5mg,芬太尼4～6μg.kg-1,2.5%硫喷妥钠针5～7mg.kg-1，潘可罗宁0.1～0.15mg.kg-1，插管后控制呼吸。通气条件：预设通气量(TV)10ml.kg-1，通气频率(f)：12～14次.分-1，根据呼气末CO2分压(PETCO2)调整TV，分钟通气量(MV)，维持PETCO230～35mmHg(4～4.7kPa),Drager麻醉呼吸机监测TV、MV、PETCO2和异氟醚吸入浓度。术中以异氟醚0.8%～1.5%浓度吸入，辅以分次静注芬太尼和潘可罗宁维持麻醉。
, 百拇医药
桡动脉穿刺动态监测血压变化，惠普多功能监护仪监测ECG、SpO2及有创血压(SAP、DAP、MAP)。Ⅰ组：术至开始缝合头皮时停吸入麻醉药，回拉呼吸，至自主呼吸恢复，潮气量>300ml，频率<20次.分-1，吞咽反射活跃，停止吸氧，SpO2维持在95%以上，予以拔管。Ⅱ组缝合硬脑膜毕即开始经微泵静注0.02%尼莫通(德国拜耳公司生产，规格：尼莫通每50ml含10mg尼莫地平)，初始输注速率10ml.h-1根据血压变化趋势调节输注速率，拔除导管后停止或改为2～5ml.h-1维持。其余同Ⅰ组。
分别记录术前(T0)，缝合硬脑膜毕或输注尼莫通始即刻(T1)，拔管前(T2)，拔管即刻(T3),拔管后1、3、10分钟(T4、T5、T6)各阶段相应的SAP、DAP、MAP并计算各相应点的SAP、DAP、MAP并计算各相应点的Rpp(SAP.HR)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 组间t检验与配对t检验统计结果。
2 结果
术前二组间SAP、DAP、HR与Rpp差异无统计学意义。与术前相比，二组病人拔管时(T3)心率明显增快(P<0.05或0.01)。并持续至拔管后3分钟(T5)。整个围拔管期二组间心率差异无统计学意义(见附表)。与术前相比，Ⅰ组病人在拔管前(T2)，拔管即刻(T3)，拔管后1、3分钟(T4，T5)SAP与DAP明显升高(P<0.05或0.01)，且明显高于Ⅱ组(P<0.05)。拔管后10分钟(T6)组间差异不显著。Ⅱ组血压波动明显小于Ⅰ组。与术前相比，二组病人在拔管即刻(T3)，拔管后1、3、10分钟(T4，T5，T6)，Rpp明显升高(P< 0.05或0.01)，Ⅰ组在拔管即刻(T3)及拔管后1分钟(T4)Ppp明显高于Ⅱ组(P<0.05或0.01)(见附表)。
3 讨论
, 百拇医药
与气管插管一样，气管拔管亦可引起强烈的心血管反应。其发生是由于肾上腺能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，导致血中儿茶酚胺增多，使心率加快，血压升高[1]。严重高血压可致脑小动脉痉挛和硬化，使毛细血管壁通透性增高而致脑水肿[2]或脑血管破裂出血。术中高血压可通过加深麻醉得以控制，而围拔管期处理则较难。
附表 两组病人各时段SBP、DBP、Rpp变化 (
±s)
组别
T0
T1
T2
T3
, 百拇医药
T4
T5
T6
SBP(kpa)
Ⅰ
17.72±1.81
22.13±2.24**
20.93±2.87**
23.32±2.18**
21.88±2.43**
20.07±2.24*
, 百拇医药
18.61±2.60
Ⅱ
18.08±1.67
18.53±2.26△
17.02±2.24△△
18.11±1.94△△
18.53±2.29△△
17.63±2.32△
17.81±2.03
DBP(kpa)
, http://www.100md.com
Ⅰ
9.64±0.83
12.45±1.86**
11.55±2.30*
12.91±2.28**
11.95±1.40**
11.42±1.51**
10.0±91.98
Ⅱ
9.57±1.79
, http://www.100md.com 10.32±1.95△
8.55±1.50△△
8.89±2.35△△
8.73±1.82△△
8.07±1.74△△
9.39±0.34
HR(bpm)
Ⅰ
82.50±12.85
94.20±16.82
, 百拇医药 92.75±18.46
107.40±15.51*
102.80±19.03**
102.25±19.02**
96.30±18.00
Ⅱ
80.10±7.89
87.50±14.38
91.25±17.96
104.0±12.77**
, 百拇医药
99.80±14.08**
97.40±12.26**
88.61±7.71
Rpp
Ⅰ
10915±1705
15775±3915**
14721±4463**
18831±3460**
16851±3437*
, 百拇医药
15023±4315*
13509±3138*
Ⅱ
10863±1432
11729±1620*△△
11674±2709
14342±2989**△△
13887±2325**△△
12846±2155**
12471±1674**
, 百拇医药
组内与术前比：*P<0.05，**P<0.01;组内比较：△P<0.05，△△P<0.01
尼莫通对脑血管有选择性扩张作用，用于颅脑手术尤其是脑血管手术，不但可以降压，而且能够缓解和预防术后脑血管痉挛，有利于脑缺血治疗。尼莫通通过扩张外周血管和对心脏负性肌力与频率作用以及抑制钙离子介导的神经反射、疼痛反射等作用，从而抵消气管拔管引起的血压升高、心率增加，但由于对心脏起搏和传导系统抑制作用较弱，故围拔管期对心率抑制不显著，但也未见反射性心率增快。临床使用时能有效地控制全麻诱导及拔管时一过性心血管功能紊乱，保证了血流动力学稳定[3]。
由于尼莫通降低了外周血管阻力，降低后负荷，从而改善心室功能，增加心输出量及射血分数与冠脉血流量，并使Rpp降低，因此起到降低心肌氧耗，预防心肌缺血和心律失常的作用。
所以，在颅脑手术尤其脑血管手术围拔管期，利用尼莫通的降压作用可显著抑制拔管引起的心血管反应，预防高循环动力状态，同时达到缓解手术引起的脑血管痉挛的目的。在严密监测有创血压、ECG情况下，使用尼莫通是安全、有效的。本组观察10例病人未发现不可逆的血压下降及其他毒副作用。
, http://www.100md.com
作者简介：林海(1973-)，男，浙江温州人，麻醉医师。
参考文献
[1] 刘正美，杭燕南.围拔管期高血压[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：290.
[2] 张宏.围手术期高血压处理[J].中华麻醉学杂志，1998，18：59.
[3] 肖旺频，应德钟，陈建光，等.尼莫通静注用于全麻诱导和插管的临床观察[J]. 中华麻醉学杂志，1992，12(6)：350-351.
收稿日期：1999-08-11
修回日期：1999-10-06, http://www.100md.com
单位：(温州医学院附属第一医院 麻醉科,浙江 温州 325000)
关键词：尼莫通；围拔管期；血液动力学
温州医学院学报000325 [摘要]目的:评价尼莫通在颅脑手术围拔管期预防心血管反应的效果。 方法:择期颅脑手术病人20例，随机分为两组：对照组与观察组，其中观察组在缝合硬脑膜毕即开始经微泵输注0.02%尼莫通2～10ml.h-1至拔管后10分钟。比较两组相关血流动力学指标。 结果:观察组拔管前T2，拔管即刻T3，拔管后1、3分钟T4、T5的SAP、DAP比对照组明显降低；拔管即刻T3、拔管后1分钟T4Rpp亦低于对照组。结论:在监测BP、ECG情况下使用尼莫通可缓解颅脑手术引起的脑血管痉挛同时达到显著抑制拔管引起的心血管反应的目的。
[中图分类号]R614 [文献标识码]B
, 百拇医药
[文章编号]1000-2138(2000)03-0232-02
尼莫通是一种新型二氢吡啶类钙通道阻滞剂,因其具有选择性扩张脑血管作用而被广泛用于防治脑缺血和脑血管痉挛。同时尼莫通具有剂量相关性扩张周围血管的独特的药理特性,故常用于颅脑手术的围术期控制性降压。本研究通过对比观察尼莫通对全麻气管拔管前后血压、心率以及收缩压与心率乘积(Rpp)等的变化,探讨尼莫通对全麻拔管时心血管反应的控制。现将结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 择期颅脑手术病人20例。其中男13例，女7例，年龄21～54岁。其中脑动脉瘤12例，脑动静脉畸形8例。随机分为二组，每组各10例，Ⅰ组为对照组，Ⅱ组为观察组。二组年龄、性别、手术方式及病理分类无明显差异。ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。术前检查排除心肺疾患。
1.2 方法 二组病例术前用药均为鲁米那钠针
, 百拇医药
0.1g，东茛宕碱针0.3mg,诱导均为依次静注氟哌利多5mg,芬太尼4～6μg.kg-1,2.5%硫喷妥钠针5～7mg.kg-1，潘可罗宁0.1～0.15mg.kg-1，插管后控制呼吸。通气条件：预设通气量(TV)10ml.kg-1，通气频率(f)：12～14次.分-1，根据呼气末CO2分压(PETCO2)调整TV，分钟通气量(MV)，维持PETCO230～35mmHg(4～4.7kPa),Drager麻醉呼吸机监测TV、MV、PETCO2和异氟醚吸入浓度。术中以异氟醚0.8%～1.5%浓度吸入，辅以分次静注芬太尼和潘可罗宁维持麻醉。
, 百拇医药
桡动脉穿刺动态监测血压变化，惠普多功能监护仪监测ECG、SpO2及有创血压(SAP、DAP、MAP)。Ⅰ组：术至开始缝合头皮时停吸入麻醉药，回拉呼吸，至自主呼吸恢复，潮气量>300ml，频率<20次.分-1，吞咽反射活跃，停止吸氧，SpO2维持在95%以上，予以拔管。Ⅱ组缝合硬脑膜毕即开始经微泵静注0.02%尼莫通(德国拜耳公司生产，规格：尼莫通每50ml含10mg尼莫地平)，初始输注速率10ml.h-1根据血压变化趋势调节输注速率，拔除导管后停止或改为2～5ml.h-1维持。其余同Ⅰ组。
分别记录术前(T0)，缝合硬脑膜毕或输注尼莫通始即刻(T1)，拔管前(T2)，拔管即刻(T3),拔管后1、3、10分钟(T4、T5、T6)各阶段相应的SAP、DAP、MAP并计算各相应点的SAP、DAP、MAP并计算各相应点的Rpp(SAP.HR)。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 组间t检验与配对t检验统计结果。
2 结果
术前二组间SAP、DAP、HR与Rpp差异无统计学意义。与术前相比，二组病人拔管时(T3)心率明显增快(P<0.05或0.01)。并持续至拔管后3分钟(T5)。整个围拔管期二组间心率差异无统计学意义(见附表)。与术前相比，Ⅰ组病人在拔管前(T2)，拔管即刻(T3)，拔管后1、3分钟(T4，T5)SAP与DAP明显升高(P<0.05或0.01)，且明显高于Ⅱ组(P<0.05)。拔管后10分钟(T6)组间差异不显著。Ⅱ组血压波动明显小于Ⅰ组。与术前相比，二组病人在拔管即刻(T3)，拔管后1、3、10分钟(T4，T5，T6)，Rpp明显升高(P< 0.05或0.01)，Ⅰ组在拔管即刻(T3)及拔管后1分钟(T4)Ppp明显高于Ⅱ组(P<0.05或0.01)(见附表)。
3 讨论
, 百拇医药
与气管插管一样，气管拔管亦可引起强烈的心血管反应。其发生是由于肾上腺能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，导致血中儿茶酚胺增多，使心率加快，血压升高[1]。严重高血压可致脑小动脉痉挛和硬化，使毛细血管壁通透性增高而致脑水肿[2]或脑血管破裂出血。术中高血压可通过加深麻醉得以控制，而围拔管期处理则较难。
附表 两组病人各时段SBP、DBP、Rpp变化 (
±s)组别
T0
T1
T2
T3
, 百拇医药
T4
T5
T6
SBP(kpa)
Ⅰ
17.72±1.81
22.13±2.24**
20.93±2.87**
23.32±2.18**
21.88±2.43**
20.07±2.24*
, 百拇医药
18.61±2.60
Ⅱ
18.08±1.67
18.53±2.26△
17.02±2.24△△
18.11±1.94△△
18.53±2.29△△
17.63±2.32△
17.81±2.03
DBP(kpa)
, http://www.100md.com
Ⅰ
9.64±0.83
12.45±1.86**
11.55±2.30*
12.91±2.28**
11.95±1.40**
11.42±1.51**
10.0±91.98
Ⅱ
9.57±1.79
, http://www.100md.com 10.32±1.95△
8.55±1.50△△
8.89±2.35△△
8.73±1.82△△
8.07±1.74△△
9.39±0.34
HR(bpm)
Ⅰ
82.50±12.85
94.20±16.82
, 百拇医药 92.75±18.46
107.40±15.51*
102.80±19.03**
102.25±19.02**
96.30±18.00
Ⅱ
80.10±7.89
87.50±14.38
91.25±17.96
104.0±12.77**
, 百拇医药
99.80±14.08**
97.40±12.26**
88.61±7.71
Rpp
Ⅰ
10915±1705
15775±3915**
14721±4463**
18831±3460**
16851±3437*
, 百拇医药
15023±4315*
13509±3138*
Ⅱ
10863±1432
11729±1620*△△
11674±2709
14342±2989**△△
13887±2325**△△
12846±2155**
12471±1674**
, 百拇医药
组内与术前比：*P<0.05，**P<0.01;组内比较：△P<0.05，△△P<0.01
尼莫通对脑血管有选择性扩张作用，用于颅脑手术尤其是脑血管手术，不但可以降压，而且能够缓解和预防术后脑血管痉挛，有利于脑缺血治疗。尼莫通通过扩张外周血管和对心脏负性肌力与频率作用以及抑制钙离子介导的神经反射、疼痛反射等作用，从而抵消气管拔管引起的血压升高、心率增加，但由于对心脏起搏和传导系统抑制作用较弱，故围拔管期对心率抑制不显著，但也未见反射性心率增快。临床使用时能有效地控制全麻诱导及拔管时一过性心血管功能紊乱，保证了血流动力学稳定[3]。
由于尼莫通降低了外周血管阻力，降低后负荷，从而改善心室功能，增加心输出量及射血分数与冠脉血流量，并使Rpp降低，因此起到降低心肌氧耗，预防心肌缺血和心律失常的作用。
所以，在颅脑手术尤其脑血管手术围拔管期，利用尼莫通的降压作用可显著抑制拔管引起的心血管反应，预防高循环动力状态，同时达到缓解手术引起的脑血管痉挛的目的。在严密监测有创血压、ECG情况下，使用尼莫通是安全、有效的。本组观察10例病人未发现不可逆的血压下降及其他毒副作用。
, http://www.100md.com
作者简介：林海(1973-)，男，浙江温州人，麻醉医师。
参考文献
[1] 刘正美，杭燕南.围拔管期高血压[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：290.
[2] 张宏.围手术期高血压处理[J].中华麻醉学杂志，1998，18：59.
[3] 肖旺频，应德钟，陈建光，等.尼莫通静注用于全麻诱导和插管的临床观察[J]. 中华麻醉学杂志，1992，12(6)：350-351.
收稿日期：1999-08-11
修回日期：1999-10-06, http://www.100md.com