体重10kg以下婴幼儿心内直视手术围术期治疗
作者：刘传绶 林新枝 王新生 王京生 张 坚 徐 莉
单位：北京医科大学人民医院心脏外科，北京 100044
关键词：
北京医科大学学报990531 体重10 kg以下的婴幼儿心内直视手术有其特殊性如病情重，畸形复杂，手术操作难度较高，术后并发症多等。我科从1992年1月～1995年12月为36例体重10 kg以下婴幼儿行心内直视手术，术中死亡6例，死亡率17%。结合本组病例，对围术期治疗进行讨论。
1 临床资料
患儿平均体重(8.5±1.4)kg，平均年龄(17.0±8.0)月，平均体表面积(0.4±0.7) m2。病种有：室间隔缺损(VSD)17例，右室双腔心(DCRV)+VSD 4例，VSD+动脉导管未闭(PDA)2例，房间隔缺损(ASD)2例，法洛四联症(F4)2例，A型主动脉弓离断(IAA)2例，完全型心内膜垫缺损(ECD)1例，VSD+ASD 1例，VSD+重度三尖瓣返流(TR)1例，完全性心上型肺静脉畸形引流(TAPVC) 1例，大动脉移位(TGA)SDD型1例，肺动脉瓣闭锁(PA)1例，共同动脉干(TA)1例。
, 百拇医药
术前情况：患儿发育差，除F4，PA 3例外，均为肺血多型先心病，超声测肺动脉压均在中度以上。有反复呼吸道感染、肺炎史。C/T 0.62±0.05；ECG：右室肥厚8例，左室肥厚2例，双室肥厚2例，3例ECG基本正常。
手术治疗：ASD、VSD均经右房切口修补，VSD平均直径(10±4) mm，补片修复。合并PDA时采用深低温微流量肺动脉内缝闭术。IAA(主动脉弓离断)1例用深低温停循环降主动脉升主动脉端侧吻合术；1例术前误诊，术中修补VSD后无尿，考虑为IAA，行右侧切口用人工血管行锁骨下动脉与降主动脉搭桥吻合术。TAPVC用双房垂直切口。ECD为小室缺，VSD直接缝闭，重建房室环，修复二、三尖瓣，心包片修补ASD。TGA属SDD型，行动脉Switch手术。PA行改良Fontan手术。TA行同种带瓣血管肺动脉重建术。
体外循环方法：15例用深低温停循环(DHCA)方法，4例用腔静脉直角静脉插管，余用从右房行上下腔静脉插管的方法。平均停循环时间为(33±14) min，主动脉阻断时间为(58±29) min，体外循环时间为(101±63) min。
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术中死亡6例，低心排6例，重度肺部感染1例，液气胸2例，肺不张1例，呼吸衰竭2例，室颤2例。术后死亡4例。术后使用呼吸机平均时间为(41±37) h(1例TAPVC用285 h未计入)。随访1年以上情况良好。
2 讨论
体重10 kg以下婴幼儿先心病有两大类，一类为肺多血性，另一类是肺少血性。肺多血性除单一病如VSD、ASD、PDA等外，复杂畸形多见，如TGA、TA、IAA、PA、ECD等，均有中、重度的肺动脉高压，心功能较差，肺部感染，发育差。本组中肺少血性者均为复杂畸形。术前治疗包括控制炎症，强心利尿，降肺动脉压等。对肺缺血性疾病包括吸氧治疗，对F4流出道狭窄严重，有缺氧发作者，应口服心得安治疗。本组复杂畸形手术死亡率较高，除治疗经验外，与其畸形程度重，术前未明确诊断，手术复杂，合并肺动脉高压等因素有关。
体外循环对低体重婴幼儿手术很重要，对估计1 h内能完成的手术，采用DHCA是有利的方法，可有暴露清楚、无腔静脉插管障碍等优点，也可采用直接腔静脉直角插管，这样可不用DHCA方法，尤其适用于复杂畸形手术[1]。在建立体外循环时操作要轻柔，尽可能少失血，以免导致血压下降。在开始转机时先不降温，过冷的予充液可致心律紊乱或心跳骤停，待体外循环逐渐平稳后再降温。通过右房切口能满意修复的畸形，要尽量避免心室切口，保持室壁功能。良好的手术操作，合理的畸形矫正是关键。
, 百拇医药
术后呼吸道护理很重要。婴幼儿肺弹力组织发育差，咳嗽无力，呼吸道窄，分泌物易滞留，引起气道障碍，尤其在肺多血性疾病，常合并中度以上肺高压，术前反复肺部感染，加重了术后肺部感染的机会。手术使肺表面活性物质减少，肺泡趋于萎陷，毛细血管通透性增加，肺间质水肿加重。吸痰要轻柔快捷，过长时间吸痰可致短期内严重缺氧，诱发室颤，本组有2例死于此因。
呼吸机的使用很重要，对肺动脉高压患者要使血气分析结果偏呼吸性碱中毒，这样有助于降低肺动脉高压，目前还有提出吸入一定量的NO可有利于降低肺动脉高压。循环平稳，无高浓度正性肌力药物维持，完全清醒，自主呼吸强，无液气胸，无肺不张者可脱机拔管，但对低体重婴幼儿，拔管后均有二次插管可能，故要密切观察，如发现呼吸困难加重，心率渐加快或变慢，血压有下降趋势，要及时再次插管。小儿一般不需气管切开，因无球囊插管，对气管粘膜刺激小，可连续插管几十天，拔管后无明显喉部严重水肿影响呼吸。本组有2例再次插管时机过晚，造成呼吸心跳骤停而急诊再次插管，发生脑死亡。二次插管主要取决临床观察，不能单靠血气结果，婴幼儿对缺氧情况转变较快，心跳可迅速从快变慢或骤停，所以在决定再次插管时要果断、迅速[2]。
参考文献
1 罗 毅，杨能善，刘传绶. 婴幼儿先天性心脏病深低温停循环外科治疗.中华胸心血管外科，1992，8:240-241
2 王 旭，刘迎龙，宫路佳,等. 婴幼儿先天性心脏病194例围手术期处理体会. 中国循环杂志，1997，12:97-100
(1998-08-28收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院心脏外科，北京 100044
关键词：
北京医科大学学报990531 体重10 kg以下的婴幼儿心内直视手术有其特殊性如病情重，畸形复杂，手术操作难度较高，术后并发症多等。我科从1992年1月～1995年12月为36例体重10 kg以下婴幼儿行心内直视手术，术中死亡6例，死亡率17%。结合本组病例，对围术期治疗进行讨论。
1 临床资料
患儿平均体重(8.5±1.4)kg，平均年龄(17.0±8.0)月，平均体表面积(0.4±0.7) m2。病种有：室间隔缺损(VSD)17例，右室双腔心(DCRV)+VSD 4例，VSD+动脉导管未闭(PDA)2例，房间隔缺损(ASD)2例，法洛四联症(F4)2例，A型主动脉弓离断(IAA)2例，完全型心内膜垫缺损(ECD)1例，VSD+ASD 1例，VSD+重度三尖瓣返流(TR)1例，完全性心上型肺静脉畸形引流(TAPVC) 1例，大动脉移位(TGA)SDD型1例，肺动脉瓣闭锁(PA)1例，共同动脉干(TA)1例。
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术前情况：患儿发育差，除F4，PA 3例外，均为肺血多型先心病，超声测肺动脉压均在中度以上。有反复呼吸道感染、肺炎史。C/T 0.62±0.05；ECG：右室肥厚8例，左室肥厚2例，双室肥厚2例，3例ECG基本正常。
手术治疗：ASD、VSD均经右房切口修补，VSD平均直径(10±4) mm，补片修复。合并PDA时采用深低温微流量肺动脉内缝闭术。IAA(主动脉弓离断)1例用深低温停循环降主动脉升主动脉端侧吻合术；1例术前误诊，术中修补VSD后无尿，考虑为IAA，行右侧切口用人工血管行锁骨下动脉与降主动脉搭桥吻合术。TAPVC用双房垂直切口。ECD为小室缺，VSD直接缝闭，重建房室环，修复二、三尖瓣，心包片修补ASD。TGA属SDD型，行动脉Switch手术。PA行改良Fontan手术。TA行同种带瓣血管肺动脉重建术。
体外循环方法：15例用深低温停循环(DHCA)方法，4例用腔静脉直角静脉插管，余用从右房行上下腔静脉插管的方法。平均停循环时间为(33±14) min，主动脉阻断时间为(58±29) min，体外循环时间为(101±63) min。
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术中死亡6例，低心排6例，重度肺部感染1例，液气胸2例，肺不张1例，呼吸衰竭2例，室颤2例。术后死亡4例。术后使用呼吸机平均时间为(41±37) h(1例TAPVC用285 h未计入)。随访1年以上情况良好。
2 讨论
体重10 kg以下婴幼儿先心病有两大类，一类为肺多血性，另一类是肺少血性。肺多血性除单一病如VSD、ASD、PDA等外，复杂畸形多见，如TGA、TA、IAA、PA、ECD等，均有中、重度的肺动脉高压，心功能较差，肺部感染，发育差。本组中肺少血性者均为复杂畸形。术前治疗包括控制炎症，强心利尿，降肺动脉压等。对肺缺血性疾病包括吸氧治疗，对F4流出道狭窄严重，有缺氧发作者，应口服心得安治疗。本组复杂畸形手术死亡率较高，除治疗经验外，与其畸形程度重，术前未明确诊断，手术复杂，合并肺动脉高压等因素有关。
体外循环对低体重婴幼儿手术很重要，对估计1 h内能完成的手术，采用DHCA是有利的方法，可有暴露清楚、无腔静脉插管障碍等优点，也可采用直接腔静脉直角插管，这样可不用DHCA方法，尤其适用于复杂畸形手术[1]。在建立体外循环时操作要轻柔，尽可能少失血，以免导致血压下降。在开始转机时先不降温，过冷的予充液可致心律紊乱或心跳骤停，待体外循环逐渐平稳后再降温。通过右房切口能满意修复的畸形，要尽量避免心室切口，保持室壁功能。良好的手术操作，合理的畸形矫正是关键。
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术后呼吸道护理很重要。婴幼儿肺弹力组织发育差，咳嗽无力，呼吸道窄，分泌物易滞留，引起气道障碍，尤其在肺多血性疾病，常合并中度以上肺高压，术前反复肺部感染，加重了术后肺部感染的机会。手术使肺表面活性物质减少，肺泡趋于萎陷，毛细血管通透性增加，肺间质水肿加重。吸痰要轻柔快捷，过长时间吸痰可致短期内严重缺氧，诱发室颤，本组有2例死于此因。
呼吸机的使用很重要，对肺动脉高压患者要使血气分析结果偏呼吸性碱中毒，这样有助于降低肺动脉高压，目前还有提出吸入一定量的NO可有利于降低肺动脉高压。循环平稳，无高浓度正性肌力药物维持，完全清醒，自主呼吸强，无液气胸，无肺不张者可脱机拔管，但对低体重婴幼儿，拔管后均有二次插管可能，故要密切观察，如发现呼吸困难加重，心率渐加快或变慢，血压有下降趋势，要及时再次插管。小儿一般不需气管切开，因无球囊插管，对气管粘膜刺激小，可连续插管几十天，拔管后无明显喉部严重水肿影响呼吸。本组有2例再次插管时机过晚，造成呼吸心跳骤停而急诊再次插管，发生脑死亡。二次插管主要取决临床观察，不能单靠血气结果，婴幼儿对缺氧情况转变较快，心跳可迅速从快变慢或骤停，所以在决定再次插管时要果断、迅速[2]。
参考文献
1 罗 毅，杨能善，刘传绶. 婴幼儿先天性心脏病深低温停循环外科治疗.中华胸心血管外科，1992，8:240-241
2 王 旭，刘迎龙，宫路佳,等. 婴幼儿先天性心脏病194例围手术期处理体会. 中国循环杂志，1997，12:97-100
(1998-08-28收稿), 百拇医药