CT引导经皮肺穿刺活检(附158例报告)
作者：李成州 刘士远 张电波 郭舜明 肖湘生
单位：200003 上海,第二军医大学附属长征医院影像科
关键词：
中华放射学杂志980610.htm CT引导经皮肺穿刺术对孤立性肺结节的诊断敏感性高，而并发症相对较低，临床应用日渐广泛。笔者就本单位近年的工作作一总结，目的是进一步探讨CT引导经皮肺穿刺术的准确性以及并发症的发生和防治。
材料与方法
1.一般资料：自1991年8月至1997年6月间共做158例(161个病灶) 的经皮肺穿刺术(不含纵隔和胸膜病变)，男101例，女57例，平均年龄51岁。 结节或肿块的最大直径13.0cm，最小0.5cm(平均2.8±0.6cm)。其中直径<2cm的44个，>2cm的117个。均为其他检查不能定性或无手术指征，为进一步治疗需明确病变性质或病理类型者。
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2.操作方法：均在Siemens Somatom CR机型上操作。 CT扫描确定部位和路径，监视进针方向。用美国Cook公司的PreMed 16、18、20 G的软组织活检针或自动芯状活检针。肺部结节或肿块离胸壁的距离为0～7.0cm，平均3.1cm。
3.结果分析：所有病例均同时做组织学和细胞学检查。 术后常规胸部透视或CT扫描，观察有无气胸等并发症。
笔者参照的阳性结果的评定标准为[1]：⑴手术证实； ⑵其他部位发现同一病理类型的恶性肿瘤；⑶临床证实。阴性结果的标准：⑴手术证实；⑵病灶消失或缩小；⑶CT或平片随访,病灶稳定达24个月以上。
结果
共对161个病灶作了177次穿刺(图1～4)，其中3例同时做了2个病灶的活检。161 个病灶中128个经手术、随访或临床检查得到确诊，其中35个<2cm的病灶穿刺38次，93个>2cm的病灶穿刺139次。恶性肿瘤85个(原发支气管肺癌71个，转移性肿瘤14个)，良性病变43个。另外33个无明确结论，原因包括失去随访、 随访不满3个月或未取材即发生气胸等。
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图1 右下肺小细胞癌。肿块离胸壁距离3cm，俯卧位，后胸壁进针，无并发症 图2 左上叶前段低分化腺癌。仰卧位，前胸壁进针 图3 左下叶背段鳞癌。细胞学阳性,组织学阴性。俯卧位，后胸壁进针 图4 左下叶腺癌。结节边缘较光整，贴近后胸壁，俯卧位进针，无并发症附表 病灶距胸壁距离与穿刺准确性的相关性分析(%)
距离
(cm)
病灶数
敏感性
特异性
准确性
0
36
96.2(25/26)
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90.0(9/10)
94.4(34/36)
<2
54
91.4(32/35)
84.2(16/19)
88.9(48/54)
>2
38
91.7(22/24)
85.7(12/14)
89.5(34/38)
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合计
128
92.9(79/85)
86.0(37/43)
90.6(116/128)
注：括号内为确诊数/病灶数 85个恶性肿瘤中79个穿刺得到确诊，其中穿刺为腺癌，手术结果为腺鳞复合癌1个；穿刺为腺癌，手术结果为鳞癌2个；右下叶低分化腺癌和右中叶鳞癌的重复癌各1个，仅穿刺右下叶病灶。假阴性6个，疑为癌或仅为少量异型细胞等。阳性预测值100.0%(79/79)，敏感性为92.9%(79/85)，没有假阳性。43个良性病变中，37个具有明确的病理结果；6个为出血、坏死、组织细胞或炎性细胞浸润、 肺泡上皮和支气管上皮等非特征性结果。阴性预测值为100.0%(37/37)，特异性为86.0%(37/43)； 假阴性率为14.0%(6/43)。总的准确性90.6%(116/128)。
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35个直径<2cm的结节穿刺得到确诊，其中支气管肺癌24个，良性病变11个，有3个假阴性，敏感性87.5%(21/24)；93个直径>2cm病灶中61个为恶性肿瘤，其中58 个穿刺得到确诊，敏感性为95.1%(58/61)。两组间敏感性有显著性差异(χ2＝6.94，P<0.01)。
18例次发生气胸，发生率占总穿刺次数的10.2%(18/177)，其中直径<2cm组5例次，占13.2%(5/38)；直径>2cm组13例次，占9.4%(13/139)， 两者间无显著性差异(χ2=0.148,P>0.5)。仅1例行胸腔闭式引流,占0.6%(1/177)，其余均未予处理，最长2周后自行吸收。咯血或痰中带血21例次，占穿刺总例次数的11.9%(21/177)；肺出血37例，占20.9%(37/177)。病灶距胸壁距离与穿刺准确性的相关性分析见附表。
讨论
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1.提高准确性的措施：CT引导经皮肺穿刺术对周围性肺癌的敏感性均在90%以上，没有假阳性，本组的阳性预测值为100.0%，敏感性也达92.9%，与文献报告基本相似[1～3]，具有很好的定性诊断价值。 进一步提高敏感性的措施包括：对离胸壁近、肺功能好者尽量选择较粗的活检针；应多点、不同方向取样，适当增加穿刺次数，有多个病灶时还应分别活检，力求避免穿刺与手术结果不符，如本组有腺鳞复合癌和中下叶的重复癌各1例，因穿刺量较少和局限，组织代表性差；应结合 CT增强扫描片，以避开坏死区；宜同时作组织学和细胞学的检查，因为有仅由细胞学或仅由组织学得出诊断的情况，有条件者尚可做冰冻切片[1]。
影响经皮肺穿刺术临床价值的关键是存在较高的假阴性率。因为阴性结果并没有绝对除外恶性。本组有6例假阴性，均为一次穿刺，原因包括取组织太少、 定位不够准确、穿到坏死组织等，因此对阴性结果的判断很重要。一般认为结核瘤、炎性肉芽肿、错构瘤、纤维化、肺脓肿或特异性细菌等认为是肯定的阴性结果。这部分病人宜阶段随访，而不是手术。而出血、坏死、炎性细胞浸润、肺泡或支气管粘膜上皮等属非特异性阴性结果[1,2]，应作具体分析。我们认为非特异性阴性结果者首先应建议再次穿刺，再次穿刺不易成功而临床和影像检查高度怀疑恶性者应建议手术。有报道认为自动芯状活检技术和同轴技术可降低假阴性率至5%以下[2]。本组也有部分病例采用自动活检针，我们认为较手动切割针操作简便，易掌握，对周围组织损伤小，至于准确率有待于进一步总结。
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2.准确性与病灶大小及离胸壁距离的关系：CT引导下可对小至数毫米的结节穿刺。尽管有小结节(直径<2cm)穿刺敏感性也可达100%的报道，但一般敏感性常低于较大结节[1,3]。本组直径<2cm组无论准确性、敏感性和特异性均低于>2cm组，主要因小结节定位难，不易穿到，假阴性率较高。且较小结节针尖易受部分容积效应的影响，故接近病灶后应在邻近上下层面作薄层扫描，确定针尖在病灶内。当病灶紧贴胸壁时准确性明显高于离胸壁有一定距离者，而离胸壁距离的远近，从本组情况看并无显著性差异，准确性主要与结节的大小有关。
3.并发症问题：气胸发生率与肿块或结节的大小、离胸壁的距离、穿刺针的粗细和肺功能等有关。一般来说结节越小，定位越困难，气胸发生率较高[1,3]。本组总的发生率为10.2%，与文献报道基本一致，而直径<2cm的较小结节气胸发生率为13.2%，与较大结节相比并无显著性差异(χ2=0.148,P>0.5)。小结节穿刺的气胸发生率文献报道不一，与不同组间结节的大小、部位、所用穿刺针及穿刺者的熟练程度有关。
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离胸壁越远，对肺组织损伤越大，气胸发生率越高，从我们的结果看，紧贴胸壁者无一例发生气胸。但离胸壁的距离2cm以内和2cm 以上组间的气胸发生率并无显著性差异，可能与所选择病例不同，离胸壁远者多为肺功能较好或穿刺针较细有关。本组闭式引流置管率仅为0.6%，说明该方法是安全的。值得注意的是有1 例穿刺后6小时发生气胸，这种“迟发性”气胸产生原因还不清楚， 但对门诊病人应引起重视。穿刺点朝下的限制性体位可能有助于防止气胸发生[3,4]。
肺出血和咯血一般均为少量，不需处理，本组也未见大量出血。虽有引起死亡的报道，但死亡率很低，且均为中心型肿块[4]，因此对肺门和纵隔旁病变的穿刺应注意区分血管和肿块。最近有MR引导下穿刺的报道，因血液流空效应而可轻易与肿瘤区分[5]，然目前应用尚受一定限制。本组仅部分住院病人做了出凝血时间检查，我们认为不必作为常规。至于针吸通道的种植转移，Sinner[6]通过对5 300例的随访仅发现1例，可见其发生率之低，本组随访最长达27个月，未见一例。
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参考文献
1 Westcott JL,Rao N,Colley DP. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiology, 1997,202:97-103.
2 Moulton JS,Moore PT. Coaxial percutaneous biopsy technique with automated biopsy devices:value in improving accuracy and negative predictive value. Radiology , 1993,186:515-522.
3 Li H,Bioselle PM,Shepard JO,et al.Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules.AJR,1996,167:105-109.
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4 Berquist TH,Bailey PB,Cortese DA, et al.Trnasthoracic needle biopsy: accuracy and complications in relation to location and type of lesion. Mayo Clin Proc , 1980, 55:475-481.
5 Silverman SG,Collick BD,Figueira MR,et al.Interactive MR-guided biopsy in an open-configuration MR imaging system. Radiology,1995,197:175-181.
6 Sinner WN.Complication of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Acta Radiol,1976,17:813-828.
(收稿：1997-08-18 修回：1997-12-31), http://www.100md.com
单位：200003 上海,第二军医大学附属长征医院影像科
关键词：
中华放射学杂志980610.htm CT引导经皮肺穿刺术对孤立性肺结节的诊断敏感性高，而并发症相对较低，临床应用日渐广泛。笔者就本单位近年的工作作一总结，目的是进一步探讨CT引导经皮肺穿刺术的准确性以及并发症的发生和防治。
材料与方法
1.一般资料：自1991年8月至1997年6月间共做158例(161个病灶) 的经皮肺穿刺术(不含纵隔和胸膜病变)，男101例，女57例，平均年龄51岁。 结节或肿块的最大直径13.0cm，最小0.5cm(平均2.8±0.6cm)。其中直径<2cm的44个，>2cm的117个。均为其他检查不能定性或无手术指征，为进一步治疗需明确病变性质或病理类型者。
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2.操作方法：均在Siemens Somatom CR机型上操作。 CT扫描确定部位和路径，监视进针方向。用美国Cook公司的PreMed 16、18、20 G的软组织活检针或自动芯状活检针。肺部结节或肿块离胸壁的距离为0～7.0cm，平均3.1cm。
3.结果分析：所有病例均同时做组织学和细胞学检查。 术后常规胸部透视或CT扫描，观察有无气胸等并发症。
笔者参照的阳性结果的评定标准为[1]：⑴手术证实； ⑵其他部位发现同一病理类型的恶性肿瘤；⑶临床证实。阴性结果的标准：⑴手术证实；⑵病灶消失或缩小；⑶CT或平片随访,病灶稳定达24个月以上。
结果
共对161个病灶作了177次穿刺(图1～4)，其中3例同时做了2个病灶的活检。161 个病灶中128个经手术、随访或临床检查得到确诊，其中35个<2cm的病灶穿刺38次，93个>2cm的病灶穿刺139次。恶性肿瘤85个(原发支气管肺癌71个，转移性肿瘤14个)，良性病变43个。另外33个无明确结论，原因包括失去随访、 随访不满3个月或未取材即发生气胸等。
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图1 右下肺小细胞癌。肿块离胸壁距离3cm，俯卧位，后胸壁进针，无并发症 图2 左上叶前段低分化腺癌。仰卧位，前胸壁进针 图3 左下叶背段鳞癌。细胞学阳性,组织学阴性。俯卧位，后胸壁进针 图4 左下叶腺癌。结节边缘较光整，贴近后胸壁，俯卧位进针，无并发症附表 病灶距胸壁距离与穿刺准确性的相关性分析(%)
距离
(cm)
病灶数
敏感性
特异性
准确性
0
36
96.2(25/26)
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90.0(9/10)
94.4(34/36)
<2
54
91.4(32/35)
84.2(16/19)
88.9(48/54)
>2
38
91.7(22/24)
85.7(12/14)
89.5(34/38)
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合计
128
92.9(79/85)
86.0(37/43)
90.6(116/128)
注：括号内为确诊数/病灶数 85个恶性肿瘤中79个穿刺得到确诊，其中穿刺为腺癌，手术结果为腺鳞复合癌1个；穿刺为腺癌，手术结果为鳞癌2个；右下叶低分化腺癌和右中叶鳞癌的重复癌各1个，仅穿刺右下叶病灶。假阴性6个，疑为癌或仅为少量异型细胞等。阳性预测值100.0%(79/79)，敏感性为92.9%(79/85)，没有假阳性。43个良性病变中，37个具有明确的病理结果；6个为出血、坏死、组织细胞或炎性细胞浸润、 肺泡上皮和支气管上皮等非特征性结果。阴性预测值为100.0%(37/37)，特异性为86.0%(37/43)； 假阴性率为14.0%(6/43)。总的准确性90.6%(116/128)。
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35个直径<2cm的结节穿刺得到确诊，其中支气管肺癌24个，良性病变11个，有3个假阴性，敏感性87.5%(21/24)；93个直径>2cm病灶中61个为恶性肿瘤，其中58 个穿刺得到确诊，敏感性为95.1%(58/61)。两组间敏感性有显著性差异(χ2＝6.94，P<0.01)。
18例次发生气胸，发生率占总穿刺次数的10.2%(18/177)，其中直径<2cm组5例次，占13.2%(5/38)；直径>2cm组13例次，占9.4%(13/139)， 两者间无显著性差异(χ2=0.148,P>0.5)。仅1例行胸腔闭式引流,占0.6%(1/177)，其余均未予处理，最长2周后自行吸收。咯血或痰中带血21例次，占穿刺总例次数的11.9%(21/177)；肺出血37例，占20.9%(37/177)。病灶距胸壁距离与穿刺准确性的相关性分析见附表。
讨论
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1.提高准确性的措施：CT引导经皮肺穿刺术对周围性肺癌的敏感性均在90%以上，没有假阳性，本组的阳性预测值为100.0%，敏感性也达92.9%，与文献报告基本相似[1～3]，具有很好的定性诊断价值。 进一步提高敏感性的措施包括：对离胸壁近、肺功能好者尽量选择较粗的活检针；应多点、不同方向取样，适当增加穿刺次数，有多个病灶时还应分别活检，力求避免穿刺与手术结果不符，如本组有腺鳞复合癌和中下叶的重复癌各1例，因穿刺量较少和局限，组织代表性差；应结合 CT增强扫描片，以避开坏死区；宜同时作组织学和细胞学的检查，因为有仅由细胞学或仅由组织学得出诊断的情况，有条件者尚可做冰冻切片[1]。
影响经皮肺穿刺术临床价值的关键是存在较高的假阴性率。因为阴性结果并没有绝对除外恶性。本组有6例假阴性，均为一次穿刺，原因包括取组织太少、 定位不够准确、穿到坏死组织等，因此对阴性结果的判断很重要。一般认为结核瘤、炎性肉芽肿、错构瘤、纤维化、肺脓肿或特异性细菌等认为是肯定的阴性结果。这部分病人宜阶段随访，而不是手术。而出血、坏死、炎性细胞浸润、肺泡或支气管粘膜上皮等属非特异性阴性结果[1,2]，应作具体分析。我们认为非特异性阴性结果者首先应建议再次穿刺，再次穿刺不易成功而临床和影像检查高度怀疑恶性者应建议手术。有报道认为自动芯状活检技术和同轴技术可降低假阴性率至5%以下[2]。本组也有部分病例采用自动活检针，我们认为较手动切割针操作简便，易掌握，对周围组织损伤小，至于准确率有待于进一步总结。
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2.准确性与病灶大小及离胸壁距离的关系：CT引导下可对小至数毫米的结节穿刺。尽管有小结节(直径<2cm)穿刺敏感性也可达100%的报道，但一般敏感性常低于较大结节[1,3]。本组直径<2cm组无论准确性、敏感性和特异性均低于>2cm组，主要因小结节定位难，不易穿到，假阴性率较高。且较小结节针尖易受部分容积效应的影响，故接近病灶后应在邻近上下层面作薄层扫描，确定针尖在病灶内。当病灶紧贴胸壁时准确性明显高于离胸壁有一定距离者，而离胸壁距离的远近，从本组情况看并无显著性差异，准确性主要与结节的大小有关。
3.并发症问题：气胸发生率与肿块或结节的大小、离胸壁的距离、穿刺针的粗细和肺功能等有关。一般来说结节越小，定位越困难，气胸发生率较高[1,3]。本组总的发生率为10.2%，与文献报道基本一致，而直径<2cm的较小结节气胸发生率为13.2%，与较大结节相比并无显著性差异(χ2=0.148,P>0.5)。小结节穿刺的气胸发生率文献报道不一，与不同组间结节的大小、部位、所用穿刺针及穿刺者的熟练程度有关。
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离胸壁越远，对肺组织损伤越大，气胸发生率越高，从我们的结果看，紧贴胸壁者无一例发生气胸。但离胸壁的距离2cm以内和2cm 以上组间的气胸发生率并无显著性差异，可能与所选择病例不同，离胸壁远者多为肺功能较好或穿刺针较细有关。本组闭式引流置管率仅为0.6%，说明该方法是安全的。值得注意的是有1 例穿刺后6小时发生气胸，这种“迟发性”气胸产生原因还不清楚， 但对门诊病人应引起重视。穿刺点朝下的限制性体位可能有助于防止气胸发生[3,4]。
肺出血和咯血一般均为少量，不需处理，本组也未见大量出血。虽有引起死亡的报道，但死亡率很低，且均为中心型肿块[4]，因此对肺门和纵隔旁病变的穿刺应注意区分血管和肿块。最近有MR引导下穿刺的报道，因血液流空效应而可轻易与肿瘤区分[5]，然目前应用尚受一定限制。本组仅部分住院病人做了出凝血时间检查，我们认为不必作为常规。至于针吸通道的种植转移，Sinner[6]通过对5 300例的随访仅发现1例，可见其发生率之低，本组随访最长达27个月，未见一例。
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参考文献
1 Westcott JL,Rao N,Colley DP. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiology, 1997,202:97-103.
2 Moulton JS,Moore PT. Coaxial percutaneous biopsy technique with automated biopsy devices:value in improving accuracy and negative predictive value. Radiology , 1993,186:515-522.
3 Li H,Bioselle PM,Shepard JO,et al.Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules.AJR,1996,167:105-109.
, 百拇医药
4 Berquist TH,Bailey PB,Cortese DA, et al.Trnasthoracic needle biopsy: accuracy and complications in relation to location and type of lesion. Mayo Clin Proc , 1980, 55:475-481.
5 Silverman SG,Collick BD,Figueira MR,et al.Interactive MR-guided biopsy in an open-configuration MR imaging system. Radiology,1995,197:175-181.
6 Sinner WN.Complication of percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy. Acta Radiol,1976,17:813-828.
(收稿：1997-08-18 修回：1997-12-31), http://www.100md.com