肝脏孤立性坏死结节的影像和病理对照
作者：陆建平 王一 王飞 王莉 张秀忠 刘崎 田建明
单位：200433 上海，第二军医大学长海医院放射科(陆建平、王飞、王莉、刘崎、田建明)；第二军医大学东方肝胆医院病理科(王一、张秀忠)
关键词：肝疾病；病理学；诊断显像；评价研究
中华放射学杂志980614.htm 【摘要】 目的 认识肝脏孤立性坏死结节的影像及病理学表现，提高诊断准确率。方法 16例中12例经手术病理证实，4例根据MRI表现随访半年以上证实。对照病理,分析16例超声、CT及MRI表现。结果 组织病理显示全部为凝固坏死结节，6个病灶含有小片液化坏死，平均直径2.3 cm，外周的薄层纤维包膜中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞及少数中性白细胞浸润。超声为内部回声欠均匀的低回声结节。CT表现为边缘清楚、无强化的低密度病灶。在MRI的T1及T2WI上分别呈低信号及等低信号，4个病灶内间以点片状更低信号及高信号，增强后病灶内部无强化，44%(7/16)有细环状轻度延迟强化的包膜。结论 平扫加动态增强MRI能良好反映孤立性坏死结节的病理特征，其表现具高度的诊断特异性，明显优于超声和CT。
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Correlation between imaging and pathology of solitary necrotic nodule of liver Lu Jianping*, Wang Yi, Wang Fei, et al. *Department of Radiology , Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433
【Abstract】 Purpose To understand the imaging manifestations and pathology of solitary necrotic nodule (SNN) to improve accuracy of diagnosis. Methods This series consisted of 16 cases proved by surgery and pathology in 12 cases and by follow-up of above half a year in 4 cases. US, CT and MRI of 16 patients were analyzed and correlated with pathology. Results Histopathologically, the SNN presented as coagulative necrotic nodules with average diameter of 2.3 cm and enveloped by fibrous capsule infiltrated with various inflammatory cells including lymphocytes, plasma cells, acidocytes and a few neutrophils. 6 lesions contained small areas of liquid necrosis. The lesions were inhomogeneous hypoechoic on US and of low-density on CT both before and after contrast injection. The margin was clearly defined. All of the nodules demonstrated hypointense and isointense signal relative to parenchyma of liver on both T1 and T2-weighted images. Small areas of lower and higher intensity within the lesion could be seen on both T1 and T2-weighted images in 4 cases. After Gd-DTPA administration, there was no enhancement excepta thin delayed enhanced capsule( 7/16, 44%). Conclusion Findings of both plain and dynamic enhanced MRI can correlate well with pathologic characteristics and are highly specific for diagnosis of SNN obviously superior to US and CT.
, 百拇医药
【Key words】 Liver diseases Pathology Diagnostic imaging Evaluation studies
孤立性坏死结节(solitary necrotic nodule,SNN)是肝内非肿瘤性结节状损害，迄今为止，肝胆疾病的专著对此病缺少详细的描述，国际文献只有类似病变的个例报道[1,2]，冠以此病的名称也不甚统一。国内文献常把此病划入炎性假瘤(inflammatory pseud- otumor,IPT)范畴[3]。笔者复习16例影像表现，并与病理对照分析，旨在提高对SNN的认识，了解与IPT的差异，提高诊断准确率，并指导临床作出保守治疗的正确选择。
材料与方法
回顾分析16例SNN，12例为手术病理证实，4例根据典型MRI表现并通过半年以上随访复查证实。男12例，女4例；年龄27～58岁。
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8例患者有低热、右上腹痛不适、疲劳或体重下降等症状，超声检查发现肝内占位，1例因胆总管结石行CT检查发现病灶，其余7例均在超声体检时偶然发现。实验室检查提示肝功能均正常，甲胎蛋白定量定性均为阴性；5例有血白细胞数轻度增多。
全部病例均做1次或多次B型实时超声。CT检查由多家医院完成，扫描及增强方式不尽相同，图像质量参差不齐。16例作MRI检查，其中14例为平扫加Gd-DTPA增强扫描，2例为单纯平扫。使用1.0 T超导MR机，选用SE序列做横断面T1及双回波T2WI，在增强前加扫屏气梯度回波序列准T1WI：快速小角度激发(FLASH)，翻转角70°。Gd-DTPA(第一军医大学康臣制药厂生产)用量为 0.2 mmol/kg，不退床经肘前或手背静脉快速手推注射造影剂(10秒钟内)后即刻扫描，选用屏气FLASH序列，以病灶为中心上下覆盖7层，连续4～6次，每次耗时23～25秒(采集15～18秒+图像重建6秒)，扫描层厚8～10 mm。8例加扫延迟SE T1WI。
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结果
1.病理：手术切除12例，均为单发孤立病灶。右叶9个，左叶3个。直径1.2～3.6 cm，平均2.3 cm。切面呈灰黄色或土黄色结节，结节内全部呈凝固坏死，边缘有薄层纤维组织包裹，6个病灶内含有裂隙，为液化坏死区液体流失所致。周围肝组织结构正常。镜下显示凝固坏死灶内无肝组织、肝细胞残存或其他细胞结构，纤维包膜内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性白细胞及少数中性白细胞浸润(图1)。病灶内细菌学检查阴性。周围肝组织无硬化表现。
2.超声：所有病灶在超声上为相对低回声结节，内部回声欠均匀(图2)；12个病灶边缘较清晰，4个病灶周边部有晕圈。病灶后方无明显衰减或增强。超声仅提示肝占位性病变，考虑原发或转移性肝癌。
3.CT：平扫CT显示病灶为相对于肝实质的低密度结节，边界清楚(图3)；增强后动脉、门静脉期均无强化，延迟像显示5个病灶边缘部轻度强化。4例提示为良性病灶，其余均疑原发或转移性肝癌。
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4.MRI：SE序列的T1WI或屏气梯度回波序列的准T1WI显示了全部16个病灶，以屏气序列更清晰。右叶12个，左叶4个。7个类圆形病灶大小在1.2～2.4 cm，4个葫芦形及5个椭圆形病灶大小在1.8～3.6 cm。MRI显示的病灶范围与病理标本基本相吻合。在T1WI上病变均呈边界清楚的相对于肝实质的低信号，变化范围不大，强度相当于肌肉与脾脏组织之间，>3 cm的2个病灶内可见点片状更低信号；质子加权像上为等或相对低信号；在T2WI上病灶全部为等或相对低信号12个，4个间以点片状略高或明显高信号。Gd-DTPA动态增强动脉期、门脉期及延迟期均无强化，尤其是门脉期，在强化明显的肝实质对比下病灶显示清晰，边界清楚，7个病灶在延迟像有细环状轻度强化的包膜(图4～10)。14例提示良性病灶，2例疑为恶性肝占位性病变。
图1 病理示SNN边缘部层次分明，上层为正常肝组织，中层为炎性细胞浸润的纤维包膜，下层为无组织细胞结构的凝固坏死(HE ×200)图2 SNN的B超像，剑突下垂直切面示左外叶边界清楚的低回声结节，内部回声欠均匀 图3 平扫CT示右肝前叶下段内部均匀低密度的SNN结节，CT值32HU 图4 右后叶上段SNN，SE T1WI示葫芦状略低信号结节 图5 同图4病例，SE T2WI示病灶信号相对低于肝实质 图6 同图4病例，Gd-DTPA增强后SE T1WI延迟扫描，病灶无强化，边缘清楚 图7 右叶SNN，平扫SE T1WI示长椭圆形边界清楚的低信号结节，中央有更低信号的“核” 图8 同图7病例，T2WI示中央的“核”呈明显高信号，与门脉分支相似，外周部分与肝组织等信号图9 同图7病例，快速小角度激发(FLASH)序列Gd-DTPA增强后30秒内扫描，病灶无强化，隐约可见如“红枣”的切面
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图10 同图7病例，延迟4分钟后的屏气FLASH准T1WI，示病灶内部仍无强化，似见细环状轻度强化的包膜讨论
SNN的病理特点为纤维层包裹的结节状凝固坏死灶。有关本病的原因及发病机制不明，推测为血管病变、感染或免疫反应等原因造成肝组织凝固坏死团块，继而出现机体防御反应,纤维包裹凝固坏死团块并使之局限化[3]。SNN与周围正常肝组织界面清楚，多数病灶<3 cm，呈类圆形、椭圆形、葫芦形等，相对较大的病灶内可出现小片液化坏死区。此病并非罕见，在我院同期的5 000余例肝脏检查中，经手术病理证实的病例略多于肝内局灶性结节增生。对4例半年以上的随访复查中，病灶逐渐缩小，但仍存在，病灶的消退或清除可能需要较长时期。
IPT是由增生的成纤维细胞、胶原组织及浸润的炎性细胞组成的局限性团块，可发生于肺、眼眶、后腹膜、中枢神经系统。文献报道的肝内IPT累计在80例左右[4～7]，与其他部位病灶有相似的组织学特征，多数病灶>5 cm，甚至巨大，质地均匀至明显不均，可有灶性坏死或出血，乏血供至血供丰富，虽无明确包膜，但与周围正常肝脏界面清楚。病灶内纤维组织、浆细胞及泡沫状组织细胞的含量在各个病例中变化较大，因此有人称以纤维组织为主的为硬化型，浆细胞为主的为浆细胞肉芽肿，泡沫状组织细胞为主的为黄色肉芽肿[3]。
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笔者复习36例曾诊断为肝脏“IPT”的病理切片，发现真正符合诊断的只有4例，其余半数是慢性肝脓肿或其他原因的炎性肉芽肿，半数是SNN。王文平等[3]报道 的“炎性假瘤”影像学表现与Fukuya等[7]的差异较大，其病理描述与本组的SNN相似。SNN是否为IPT的特殊亚型或发展过程之一，或属于发病机制完全不同的两类疾病仍有待研究，但从病理及其影像诊断角度，应区别对待。
SNN是良性病变，准确诊断是选择保守治疗的前提。临床症状及实验室结果对诊断无多大帮助，各种切面影像发现病灶不难，关键是定性诊断。超声上SNN为边界尚清、回声欠均的低回声结节，上述的形态特点与原发性或转移性肝癌稍有不同，而内部相似的回声使普通超声极难定性，用彩色多普勒观察病灶周边血流及其流速，进一步获取此病乏血供的血液动力学信息，有助于作出倾向于良性病变的诊断[3]。CT平扫SNN呈相对肝实质的低密度病灶，增强后在动脉、门静脉期均无强化，病灶的形态特点比超声显示更好，边界清楚。约1/3病灶延迟像显示边缘有轻度强化，可能是造影剂在宽大的细胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢的结果[8]。
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质量较好的MRI检查能良好显示SNN的病灶，平扫中以屏气梯度回波序列的准T1WI为最佳，增强后强化的肝实质与无强化的病灶作对比，显示更理想。此病的MRI信号颇具特征性，在T1WI均呈相对于肝实质的低信号，边缘清楚，质子加权像和T2WI上为等或略低信号，与肝组织缺少对比而常常不被显示，正是这种信号变化反映了凝固坏死的病理特点。信号的变化范围取决于病灶内脱水的程度，但通常在T2WI上不出现如原发、继发性肝癌或其他恶性肿瘤的相对高信号。病灶内的小片液化坏死在MRI上显示率低于病理所见，当病灶相对较大(>2.5 cm)时，在T1WI上可见点或小片的更低信号，状如“红枣”的切面观，中央或稍偏心的“核”代表液化坏死，外周部分的“肉”代表凝固坏死；在T2WI上，只要仔细辨认，可以发现反映液化坏死的点片状较高或明显高信号，其显示率甚至高于T1WI，但由于外周部分的等信号，反而易将它忽视，或误为门静脉血管(图7～10)。因此，对比病灶在同层面T1及T2WI的大小，如不相符时，应怀疑SNN的可能，此时使用屏气的快速梯度回波序列作Gd-DTPA动态增强十分必要，无论是肝动脉期、门静脉期还是延迟像，内部无强化的乏血供特征，加之延迟像上比CT显示更好的细环状包膜强化，使诊断更为可靠。
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把SNN误诊为少血供或乏血供的转移瘤或原发性肝癌(通常是胆管细胞癌)，主要原因是对此病的认识不深入，增强检查的方法不规范，本组中2例误诊的原因也是如此。当病灶在T2WI上呈相对高信号，动态增强MRI或CT显示病灶边缘部界面模糊，逐渐轻度强化[9]，则倾向于后两者，排除SNN。原发性或转移性肝癌在注射酒精后，内部凝固坏死的信号改变及增强后表现酷似SNN。了解明确的病史是鉴别诊断的关键，酒精在癌灶内弥散不完全、凝固坏死不彻底，边缘部残存的活化肿瘤组织在T2WI上为不规则的环状相对高信号带，增强后有“快进快出”或不规则的强化。IPT一般体积较大，CT上为等或等低密度，内部均匀或混杂，边界可辨，增强后延迟扫描见病灶大部均匀或边缘部相对明显的强化，是相对特异的影像表现[7]。笔者无这方面经验,也尚未见有关IPT的MRI报道。慢性肝脓肿、结核性等炎性肉芽肿在增强CT和MRI上均有明显强化的肉芽组织及无强化的液化、坏死区，从笔者搜集的几个证实的病例，绝大多数能从影像上与SNN区别。
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SNN是一种肝内少见病变，预后良好，病理和影像表现有别于肝内恶性肿瘤及IPT。正确选择影像手段，根据影像学表现，特别是MRI的信号及动态增强后的特征，诊断当无困难，因此可避免不必要的手术创伤。
参考文献
1 Desai S, Prabhu SR, Shrividya S. Fibrosing necrotic nodule of the liver. Indian J Gastroenterology, 1995, 14:23-24.
2 Carella R, Fortunato C, Gubinelli M, et al. Solitary necrotic nodule of the liver simulating a metastasis. Pathologica, 1993, 85:573-577.
, 百拇医药 3 王文平, 徐智章, 蒋亚平,等. 肝脏炎性假瘤的超声和CT对照分析. 中华放射学杂志, 1995, 29:616-619.
4 Tony WH, Shek MB, Irene OL, et al.Inflammatory pseudotumor of the liver. Am J Surg Pathol, 1993, 17:231-238.
5 Horiuchi R, Uchida T, Kojima T, et al. Inflammatory pseudotumor of the liver :clinico pathologic study and review of the literature. Cancer, 1990, 65:1 583-1 590.
6Li GH, Li JQ, Lin YZ, et al.Inflammatory pseudotumor of the liver. J Surg Oncol, 1989, 42:244-248.
, 百拇医药
7 Fukuya T, Honda H, Matsumata T, et al. Diagnosis of inflammatory pseudotumor of the liver: value of CT. AJR, 1994, 163:1 087-1 091.
8 Yoshikawa J, Matsui O, Kadoya M, et al. Delayed enhancement of fibrotic areas in hepatic masses: CT pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1992 , 16:206-211.
9 Honda H, Onitsuka H, Yasumori K, et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma: two-phased dynamic incremental CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1993,17:729-733.
(收稿：1997-07-30 修回:1998-01-25), http://www.100md.com
单位：200433 上海，第二军医大学长海医院放射科(陆建平、王飞、王莉、刘崎、田建明)；第二军医大学东方肝胆医院病理科(王一、张秀忠)
关键词：肝疾病；病理学；诊断显像；评价研究
中华放射学杂志980614.htm 【摘要】 目的 认识肝脏孤立性坏死结节的影像及病理学表现，提高诊断准确率。方法 16例中12例经手术病理证实，4例根据MRI表现随访半年以上证实。对照病理,分析16例超声、CT及MRI表现。结果 组织病理显示全部为凝固坏死结节，6个病灶含有小片液化坏死，平均直径2.3 cm，外周的薄层纤维包膜中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞及少数中性白细胞浸润。超声为内部回声欠均匀的低回声结节。CT表现为边缘清楚、无强化的低密度病灶。在MRI的T1及T2WI上分别呈低信号及等低信号，4个病灶内间以点片状更低信号及高信号，增强后病灶内部无强化，44%(7/16)有细环状轻度延迟强化的包膜。结论 平扫加动态增强MRI能良好反映孤立性坏死结节的病理特征，其表现具高度的诊断特异性，明显优于超声和CT。
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Correlation between imaging and pathology of solitary necrotic nodule of liver Lu Jianping*, Wang Yi, Wang Fei, et al. *Department of Radiology , Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433
【Abstract】 Purpose To understand the imaging manifestations and pathology of solitary necrotic nodule (SNN) to improve accuracy of diagnosis. Methods This series consisted of 16 cases proved by surgery and pathology in 12 cases and by follow-up of above half a year in 4 cases. US, CT and MRI of 16 patients were analyzed and correlated with pathology. Results Histopathologically, the SNN presented as coagulative necrotic nodules with average diameter of 2.3 cm and enveloped by fibrous capsule infiltrated with various inflammatory cells including lymphocytes, plasma cells, acidocytes and a few neutrophils. 6 lesions contained small areas of liquid necrosis. The lesions were inhomogeneous hypoechoic on US and of low-density on CT both before and after contrast injection. The margin was clearly defined. All of the nodules demonstrated hypointense and isointense signal relative to parenchyma of liver on both T1 and T2-weighted images. Small areas of lower and higher intensity within the lesion could be seen on both T1 and T2-weighted images in 4 cases. After Gd-DTPA administration, there was no enhancement excepta thin delayed enhanced capsule( 7/16, 44%). Conclusion Findings of both plain and dynamic enhanced MRI can correlate well with pathologic characteristics and are highly specific for diagnosis of SNN obviously superior to US and CT.
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【Key words】 Liver diseases Pathology Diagnostic imaging Evaluation studies
孤立性坏死结节(solitary necrotic nodule,SNN)是肝内非肿瘤性结节状损害，迄今为止，肝胆疾病的专著对此病缺少详细的描述，国际文献只有类似病变的个例报道[1,2]，冠以此病的名称也不甚统一。国内文献常把此病划入炎性假瘤(inflammatory pseud- otumor,IPT)范畴[3]。笔者复习16例影像表现，并与病理对照分析，旨在提高对SNN的认识，了解与IPT的差异，提高诊断准确率，并指导临床作出保守治疗的正确选择。
材料与方法
回顾分析16例SNN，12例为手术病理证实，4例根据典型MRI表现并通过半年以上随访复查证实。男12例，女4例；年龄27～58岁。
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8例患者有低热、右上腹痛不适、疲劳或体重下降等症状，超声检查发现肝内占位，1例因胆总管结石行CT检查发现病灶，其余7例均在超声体检时偶然发现。实验室检查提示肝功能均正常，甲胎蛋白定量定性均为阴性；5例有血白细胞数轻度增多。
全部病例均做1次或多次B型实时超声。CT检查由多家医院完成，扫描及增强方式不尽相同，图像质量参差不齐。16例作MRI检查，其中14例为平扫加Gd-DTPA增强扫描，2例为单纯平扫。使用1.0 T超导MR机，选用SE序列做横断面T1及双回波T2WI，在增强前加扫屏气梯度回波序列准T1WI：快速小角度激发(FLASH)，翻转角70°。Gd-DTPA(第一军医大学康臣制药厂生产)用量为 0.2 mmol/kg，不退床经肘前或手背静脉快速手推注射造影剂(10秒钟内)后即刻扫描，选用屏气FLASH序列，以病灶为中心上下覆盖7层，连续4～6次，每次耗时23～25秒(采集15～18秒+图像重建6秒)，扫描层厚8～10 mm。8例加扫延迟SE T1WI。
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结果
1.病理：手术切除12例，均为单发孤立病灶。右叶9个，左叶3个。直径1.2～3.6 cm，平均2.3 cm。切面呈灰黄色或土黄色结节，结节内全部呈凝固坏死，边缘有薄层纤维组织包裹，6个病灶内含有裂隙，为液化坏死区液体流失所致。周围肝组织结构正常。镜下显示凝固坏死灶内无肝组织、肝细胞残存或其他细胞结构，纤维包膜内有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性白细胞及少数中性白细胞浸润(图1)。病灶内细菌学检查阴性。周围肝组织无硬化表现。
2.超声：所有病灶在超声上为相对低回声结节，内部回声欠均匀(图2)；12个病灶边缘较清晰，4个病灶周边部有晕圈。病灶后方无明显衰减或增强。超声仅提示肝占位性病变，考虑原发或转移性肝癌。
3.CT：平扫CT显示病灶为相对于肝实质的低密度结节，边界清楚(图3)；增强后动脉、门静脉期均无强化，延迟像显示5个病灶边缘部轻度强化。4例提示为良性病灶，其余均疑原发或转移性肝癌。
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4.MRI：SE序列的T1WI或屏气梯度回波序列的准T1WI显示了全部16个病灶，以屏气序列更清晰。右叶12个，左叶4个。7个类圆形病灶大小在1.2～2.4 cm，4个葫芦形及5个椭圆形病灶大小在1.8～3.6 cm。MRI显示的病灶范围与病理标本基本相吻合。在T1WI上病变均呈边界清楚的相对于肝实质的低信号，变化范围不大，强度相当于肌肉与脾脏组织之间，>3 cm的2个病灶内可见点片状更低信号；质子加权像上为等或相对低信号；在T2WI上病灶全部为等或相对低信号12个，4个间以点片状略高或明显高信号。Gd-DTPA动态增强动脉期、门脉期及延迟期均无强化，尤其是门脉期，在强化明显的肝实质对比下病灶显示清晰，边界清楚，7个病灶在延迟像有细环状轻度强化的包膜(图4～10)。14例提示良性病灶，2例疑为恶性肝占位性病变。
图1 病理示SNN边缘部层次分明，上层为正常肝组织，中层为炎性细胞浸润的纤维包膜，下层为无组织细胞结构的凝固坏死(HE ×200)图2 SNN的B超像，剑突下垂直切面示左外叶边界清楚的低回声结节，内部回声欠均匀 图3 平扫CT示右肝前叶下段内部均匀低密度的SNN结节，CT值32HU 图4 右后叶上段SNN，SE T1WI示葫芦状略低信号结节 图5 同图4病例，SE T2WI示病灶信号相对低于肝实质 图6 同图4病例，Gd-DTPA增强后SE T1WI延迟扫描，病灶无强化，边缘清楚 图7 右叶SNN，平扫SE T1WI示长椭圆形边界清楚的低信号结节，中央有更低信号的“核” 图8 同图7病例，T2WI示中央的“核”呈明显高信号，与门脉分支相似，外周部分与肝组织等信号图9 同图7病例，快速小角度激发(FLASH)序列Gd-DTPA增强后30秒内扫描，病灶无强化，隐约可见如“红枣”的切面
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图10 同图7病例，延迟4分钟后的屏气FLASH准T1WI，示病灶内部仍无强化，似见细环状轻度强化的包膜讨论
SNN的病理特点为纤维层包裹的结节状凝固坏死灶。有关本病的原因及发病机制不明，推测为血管病变、感染或免疫反应等原因造成肝组织凝固坏死团块，继而出现机体防御反应,纤维包裹凝固坏死团块并使之局限化[3]。SNN与周围正常肝组织界面清楚，多数病灶<3 cm，呈类圆形、椭圆形、葫芦形等，相对较大的病灶内可出现小片液化坏死区。此病并非罕见，在我院同期的5 000余例肝脏检查中，经手术病理证实的病例略多于肝内局灶性结节增生。对4例半年以上的随访复查中，病灶逐渐缩小，但仍存在，病灶的消退或清除可能需要较长时期。
IPT是由增生的成纤维细胞、胶原组织及浸润的炎性细胞组成的局限性团块，可发生于肺、眼眶、后腹膜、中枢神经系统。文献报道的肝内IPT累计在80例左右[4～7]，与其他部位病灶有相似的组织学特征，多数病灶>5 cm，甚至巨大，质地均匀至明显不均，可有灶性坏死或出血，乏血供至血供丰富，虽无明确包膜，但与周围正常肝脏界面清楚。病灶内纤维组织、浆细胞及泡沫状组织细胞的含量在各个病例中变化较大，因此有人称以纤维组织为主的为硬化型，浆细胞为主的为浆细胞肉芽肿，泡沫状组织细胞为主的为黄色肉芽肿[3]。
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笔者复习36例曾诊断为肝脏“IPT”的病理切片，发现真正符合诊断的只有4例，其余半数是慢性肝脓肿或其他原因的炎性肉芽肿，半数是SNN。王文平等[3]报道 的“炎性假瘤”影像学表现与Fukuya等[7]的差异较大，其病理描述与本组的SNN相似。SNN是否为IPT的特殊亚型或发展过程之一，或属于发病机制完全不同的两类疾病仍有待研究，但从病理及其影像诊断角度，应区别对待。
SNN是良性病变，准确诊断是选择保守治疗的前提。临床症状及实验室结果对诊断无多大帮助，各种切面影像发现病灶不难，关键是定性诊断。超声上SNN为边界尚清、回声欠均的低回声结节，上述的形态特点与原发性或转移性肝癌稍有不同，而内部相似的回声使普通超声极难定性，用彩色多普勒观察病灶周边血流及其流速，进一步获取此病乏血供的血液动力学信息，有助于作出倾向于良性病变的诊断[3]。CT平扫SNN呈相对肝实质的低密度病灶，增强后在动脉、门静脉期均无强化，病灶的形态特点比超声显示更好，边界清楚。约1/3病灶延迟像显示边缘有轻度强化，可能是造影剂在宽大的细胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢的结果[8]。
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质量较好的MRI检查能良好显示SNN的病灶，平扫中以屏气梯度回波序列的准T1WI为最佳，增强后强化的肝实质与无强化的病灶作对比，显示更理想。此病的MRI信号颇具特征性，在T1WI均呈相对于肝实质的低信号，边缘清楚，质子加权像和T2WI上为等或略低信号，与肝组织缺少对比而常常不被显示，正是这种信号变化反映了凝固坏死的病理特点。信号的变化范围取决于病灶内脱水的程度，但通常在T2WI上不出现如原发、继发性肝癌或其他恶性肿瘤的相对高信号。病灶内的小片液化坏死在MRI上显示率低于病理所见，当病灶相对较大(>2.5 cm)时，在T1WI上可见点或小片的更低信号，状如“红枣”的切面观，中央或稍偏心的“核”代表液化坏死，外周部分的“肉”代表凝固坏死；在T2WI上，只要仔细辨认，可以发现反映液化坏死的点片状较高或明显高信号，其显示率甚至高于T1WI，但由于外周部分的等信号，反而易将它忽视，或误为门静脉血管(图7～10)。因此，对比病灶在同层面T1及T2WI的大小，如不相符时，应怀疑SNN的可能，此时使用屏气的快速梯度回波序列作Gd-DTPA动态增强十分必要，无论是肝动脉期、门静脉期还是延迟像，内部无强化的乏血供特征，加之延迟像上比CT显示更好的细环状包膜强化，使诊断更为可靠。
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把SNN误诊为少血供或乏血供的转移瘤或原发性肝癌(通常是胆管细胞癌)，主要原因是对此病的认识不深入，增强检查的方法不规范，本组中2例误诊的原因也是如此。当病灶在T2WI上呈相对高信号，动态增强MRI或CT显示病灶边缘部界面模糊，逐渐轻度强化[9]，则倾向于后两者，排除SNN。原发性或转移性肝癌在注射酒精后，内部凝固坏死的信号改变及增强后表现酷似SNN。了解明确的病史是鉴别诊断的关键，酒精在癌灶内弥散不完全、凝固坏死不彻底，边缘部残存的活化肿瘤组织在T2WI上为不规则的环状相对高信号带，增强后有“快进快出”或不规则的强化。IPT一般体积较大，CT上为等或等低密度，内部均匀或混杂，边界可辨，增强后延迟扫描见病灶大部均匀或边缘部相对明显的强化，是相对特异的影像表现[7]。笔者无这方面经验,也尚未见有关IPT的MRI报道。慢性肝脓肿、结核性等炎性肉芽肿在增强CT和MRI上均有明显强化的肉芽组织及无强化的液化、坏死区，从笔者搜集的几个证实的病例，绝大多数能从影像上与SNN区别。
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SNN是一种肝内少见病变，预后良好，病理和影像表现有别于肝内恶性肿瘤及IPT。正确选择影像手段，根据影像学表现，特别是MRI的信号及动态增强后的特征，诊断当无困难，因此可避免不必要的手术创伤。
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(收稿：1997-07-30 修回:1998-01-25), http://www.100md.com