子宫颈残端平滑肌瘤六例报告
作者：林忠乙
单位：118002 辽宁省丹东市妇女儿童医院
关键词：
中华妇产科杂志980223 子宫次全切除术，是妇产科较常用、最基本的手术之一。而子宫次全切除术后发生宫颈残端平滑肌瘤，临床上较少见，处理也较困难。我院1983年至1993年，共收治6例，现就其发病情况，临床特点及如何防治等问题进行讨论。
一、临床资料
1.一般情况：我院1983年1月至1993年12月，共收治子宫次全切除术后发生子宫颈残端平滑肌瘤6例。患者年龄最大47岁，最小42岁，平均年龄45.1岁。
2.发病情况：(1)发病率：我院1983年1月至1993年12月，因各种疾病而行子宫次全切除术1 729例，术后发生子宫残端平滑肌瘤共4例，发生率为0.23%。另2例系在院外行子宫次全切除术后发病，转入我院治疗。(2)距前次手术时间：从行子宫次全切除术后起到诊断本病为止，最长时间为11年，最短5年，平均8年。前次手术时患者的年龄最大40岁，最小29岁，平均37.1岁。(3)前次手术疾病：在1 729例子宫次全切除患者中，子宫肌瘤为主要手术指征者占73.12%。其次为功能失调性子宫出血、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等。6例发生子宫颈残端平滑肌瘤的前次手术疾病均为子宫肌瘤(包括院外的2例)。
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3.临床表现及特点：(1)症状：子宫颈残端平滑肌瘤的主要临床症状是压迫症状，如尿频、排便困难和便秘，其次为下腹部包块，个别因肿瘤压迫输尿管造成肾盂积水可致腰痛。6例患者均有不同程度的压迫症状，其中4例压迫膀胱产生尿频；2例压迫直肠产生便秘；3例有腹部包块；1例有腰痛，经B超证实有输尿管扩张及轻度肾盂积水。(2)体征：肿瘤较大时于下腹部可扪及实质性、活动不良或不活动的包块。妇科检查可于子宫颈残端部位触及实性包块，较硬，活动欠佳，与子宫颈不能分离。6例肿瘤最大为13cm×12cm×9cm，最小为7cm×6cm×4cm。其中5例为单发肌瘤，1例为多发，1例同时向阔韧带内成长。(3)辅助检查：B超检查可探及与子宫颈残端相连的实质性低回声包块。(4)诊断：首先应有子宫次全切除术的病史，然后根据临床和辅助检查确定。本文报告6例中4例单凭妇科检查即明确诊断，另2例结合B超检查也在术前诊断。(5)治疗：6例全部采取手术治疗，手术范围包括肿瘤及残余的子宫颈，其中5例是残端肌瘤连同子宫颈一并切除；1例因肌瘤较大，向阔韧带内生长，先将肌瘤剜除后再行子宫颈切除。术中应注意膀胱、直肠、输尿管损伤以及出血问题。6例手术均较顺利，术中及术后无并发症发生。
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二、讨论
1.发病情况：子宫颈残端平滑肌瘤为子宫次全切除术后再发肿瘤，临床上较少见。因此，发病率很难统计。我院从1983年至1993年11年间共收治6例，发病率为0.23%，距前次手术时间平均为8年，本文报告6例均为子宫次全切除术后发生子宫颈残端平滑肌瘤，前次疾病全部为子宫平滑肌瘤，这可能与患者较年轻，卵巢功能较好，同时患者自身也可能存在肌瘤生长的高危因素有关。因此，在行子宫次全切除术时应仔细检查宫颈残端，防止残存小肌瘤结节。
2.临床特点：子宫颈残端平滑肌瘤的临床表现不同于一般的子宫肌瘤，而有其本身的特点。首先，子宫颈残端肌瘤没有阴道流血，主要症状是因为肿瘤的膨胀性生长而产生的压迫症状，出现尿频、排便困难、便秘，甚至腰痛。本文报告6例全部有压迫症状。其次子宫颈残端肌瘤较硬，活动欠佳，这是因子宫颈多为结缔组织，平滑肌组织较少。且肿瘤位置较低，相当于正常的子宫颈峡部肌瘤或向阔韧带内生长的肿瘤，加上前次手术后子宫颈周围组织粘连等，而使肿瘤活动受限。
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子宫颈残端平滑肌瘤一般为单发。因其生长在子宫残端部位不同，如向前生长压迫膀胱，产生尿频；也可向后生长，压迫直肠产生便秘及排便困难，也可向阔韧带内生长，压迫输尿管致肾盂积水产生腰痛。本文报告6例中，4例向前生长，2例向后生长，并有1例同时向阔韧带内生长。肿瘤向阔韧带内生长时，需与附件包块相鉴别。如果包块与子宫颈残端密切，且与子宫颈残端无间隙，实性，较硬，推动肿瘤或移动子宫颈两者活动同步，即为子宫颈残端平滑肌瘤；反之包块靠近盆壁，与子宫颈残端有间隙，距离较远，囊性，移动子宫颈或推动肿瘤两者活动不同步，即为附件包块。
三、手术中应注意的问题
子宫颈残端平滑肌瘤的治疗主要是手术。由于子宫颈残端平滑肌瘤解剖上的特殊性，处理上有一定困难。因此，手术并非常规操作所能够顺利完成的，必须结合患者的具体情况和肿瘤的生长部位，以及前次手术的情况而定。手术中应重点注意出血和副损伤的问题。
1.出血：由于前次手术的分离、结扎等，使子宫颈残端周围的组织均有不同程度的粘连，血管解剖位置有不同程度的改变，加之肿瘤的生长，主要使子宫动脉下行支变异，有的位于肿瘤下部，有的位于肿瘤上部。因此，在分离宫旁组织及切断结扎子宫动脉下行支和主韧带时，应十分小心，防止因为分离使血管破裂或遗漏造成较多出血，而慌乱处理更易造成其它副损伤。较好的处理方法是，在清楚局部解剖的情况下，紧贴子宫颈分次钳夹切断缝扎，不可单纯追求速度。而一次性钳夹过多组织，容易造成缝扎线滑脱或出血，更易造成副损伤。本文报告6例经上述方法处理，无大出血发生，术后平均出血150ml。术中仅有1例输血200 ml。
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2.副损伤：子宫颈残端平滑肌瘤的手术处理最困难、最棘手的问题是如何防止副损伤。可能发生副损伤的部位有膀胱、直肠和输尿管。其中防止输尿管损伤是最重要的，应贯穿于整个手术的始终。膀胱损伤的预防比较容易，在打开原手术腹膜化的腹膜时应适当靠子宫颈后方，由后方向前分离膀胱。因为子宫次全切一般不涉及直肠腹膜反折，阔韧带后叶，子宫颈后部的浆膜一般保留也较高，故在一般情况下不容易损伤直肠。如何防止输尿管损伤，在整个手术中是最关键的问题。由于前次手术的分离结扎粘连均可使输尿管解剖位置发生改变，如残端肌瘤生长部位过低，可把输尿管顶起位于肿瘤的前方、后方或上方，但大多数残端肌瘤的膨胀性生长，把输尿管压向肿瘤的下方或紧贴肌瘤。本文报告的6例，输尿管全部位于肿瘤下方，有4例紧贴于肿瘤。因此，在处理肿瘤之前，一定要把输尿管的位置探查清楚，遇到管状物不能轻易切断，或者把输尿管从上方比较清楚处向下游离，如果操作仍有困难，则应先切开肌瘤包膜把肿瘤剜除，然后再行残端宫颈切除术。
(收稿：1997-03-04 修回：1997-09-30), 百拇医药
单位：118002 辽宁省丹东市妇女儿童医院
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中华妇产科杂志980223 子宫次全切除术，是妇产科较常用、最基本的手术之一。而子宫次全切除术后发生宫颈残端平滑肌瘤，临床上较少见，处理也较困难。我院1983年至1993年，共收治6例，现就其发病情况，临床特点及如何防治等问题进行讨论。
一、临床资料
1.一般情况：我院1983年1月至1993年12月，共收治子宫次全切除术后发生子宫颈残端平滑肌瘤6例。患者年龄最大47岁，最小42岁，平均年龄45.1岁。
2.发病情况：(1)发病率：我院1983年1月至1993年12月，因各种疾病而行子宫次全切除术1 729例，术后发生子宫残端平滑肌瘤共4例，发生率为0.23%。另2例系在院外行子宫次全切除术后发病，转入我院治疗。(2)距前次手术时间：从行子宫次全切除术后起到诊断本病为止，最长时间为11年，最短5年，平均8年。前次手术时患者的年龄最大40岁，最小29岁，平均37.1岁。(3)前次手术疾病：在1 729例子宫次全切除患者中，子宫肌瘤为主要手术指征者占73.12%。其次为功能失调性子宫出血、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等。6例发生子宫颈残端平滑肌瘤的前次手术疾病均为子宫肌瘤(包括院外的2例)。
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3.临床表现及特点：(1)症状：子宫颈残端平滑肌瘤的主要临床症状是压迫症状，如尿频、排便困难和便秘，其次为下腹部包块，个别因肿瘤压迫输尿管造成肾盂积水可致腰痛。6例患者均有不同程度的压迫症状，其中4例压迫膀胱产生尿频；2例压迫直肠产生便秘；3例有腹部包块；1例有腰痛，经B超证实有输尿管扩张及轻度肾盂积水。(2)体征：肿瘤较大时于下腹部可扪及实质性、活动不良或不活动的包块。妇科检查可于子宫颈残端部位触及实性包块，较硬，活动欠佳，与子宫颈不能分离。6例肿瘤最大为13cm×12cm×9cm，最小为7cm×6cm×4cm。其中5例为单发肌瘤，1例为多发，1例同时向阔韧带内成长。(3)辅助检查：B超检查可探及与子宫颈残端相连的实质性低回声包块。(4)诊断：首先应有子宫次全切除术的病史，然后根据临床和辅助检查确定。本文报告6例中4例单凭妇科检查即明确诊断，另2例结合B超检查也在术前诊断。(5)治疗：6例全部采取手术治疗，手术范围包括肿瘤及残余的子宫颈，其中5例是残端肌瘤连同子宫颈一并切除；1例因肌瘤较大，向阔韧带内生长，先将肌瘤剜除后再行子宫颈切除。术中应注意膀胱、直肠、输尿管损伤以及出血问题。6例手术均较顺利，术中及术后无并发症发生。
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二、讨论
1.发病情况：子宫颈残端平滑肌瘤为子宫次全切除术后再发肿瘤，临床上较少见。因此，发病率很难统计。我院从1983年至1993年11年间共收治6例，发病率为0.23%，距前次手术时间平均为8年，本文报告6例均为子宫次全切除术后发生子宫颈残端平滑肌瘤，前次疾病全部为子宫平滑肌瘤，这可能与患者较年轻，卵巢功能较好，同时患者自身也可能存在肌瘤生长的高危因素有关。因此，在行子宫次全切除术时应仔细检查宫颈残端，防止残存小肌瘤结节。
2.临床特点：子宫颈残端平滑肌瘤的临床表现不同于一般的子宫肌瘤，而有其本身的特点。首先，子宫颈残端肌瘤没有阴道流血，主要症状是因为肿瘤的膨胀性生长而产生的压迫症状，出现尿频、排便困难、便秘，甚至腰痛。本文报告6例全部有压迫症状。其次子宫颈残端肌瘤较硬，活动欠佳，这是因子宫颈多为结缔组织，平滑肌组织较少。且肿瘤位置较低，相当于正常的子宫颈峡部肌瘤或向阔韧带内生长的肿瘤，加上前次手术后子宫颈周围组织粘连等，而使肿瘤活动受限。
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子宫颈残端平滑肌瘤一般为单发。因其生长在子宫残端部位不同，如向前生长压迫膀胱，产生尿频；也可向后生长，压迫直肠产生便秘及排便困难，也可向阔韧带内生长，压迫输尿管致肾盂积水产生腰痛。本文报告6例中，4例向前生长，2例向后生长，并有1例同时向阔韧带内生长。肿瘤向阔韧带内生长时，需与附件包块相鉴别。如果包块与子宫颈残端密切，且与子宫颈残端无间隙，实性，较硬，推动肿瘤或移动子宫颈两者活动同步，即为子宫颈残端平滑肌瘤；反之包块靠近盆壁，与子宫颈残端有间隙，距离较远，囊性，移动子宫颈或推动肿瘤两者活动不同步，即为附件包块。
三、手术中应注意的问题
子宫颈残端平滑肌瘤的治疗主要是手术。由于子宫颈残端平滑肌瘤解剖上的特殊性，处理上有一定困难。因此，手术并非常规操作所能够顺利完成的，必须结合患者的具体情况和肿瘤的生长部位，以及前次手术的情况而定。手术中应重点注意出血和副损伤的问题。
1.出血：由于前次手术的分离、结扎等，使子宫颈残端周围的组织均有不同程度的粘连，血管解剖位置有不同程度的改变，加之肿瘤的生长，主要使子宫动脉下行支变异，有的位于肿瘤下部，有的位于肿瘤上部。因此，在分离宫旁组织及切断结扎子宫动脉下行支和主韧带时，应十分小心，防止因为分离使血管破裂或遗漏造成较多出血，而慌乱处理更易造成其它副损伤。较好的处理方法是，在清楚局部解剖的情况下，紧贴子宫颈分次钳夹切断缝扎，不可单纯追求速度。而一次性钳夹过多组织，容易造成缝扎线滑脱或出血，更易造成副损伤。本文报告6例经上述方法处理，无大出血发生，术后平均出血150ml。术中仅有1例输血200 ml。
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2.副损伤：子宫颈残端平滑肌瘤的手术处理最困难、最棘手的问题是如何防止副损伤。可能发生副损伤的部位有膀胱、直肠和输尿管。其中防止输尿管损伤是最重要的，应贯穿于整个手术的始终。膀胱损伤的预防比较容易，在打开原手术腹膜化的腹膜时应适当靠子宫颈后方，由后方向前分离膀胱。因为子宫次全切一般不涉及直肠腹膜反折，阔韧带后叶，子宫颈后部的浆膜一般保留也较高，故在一般情况下不容易损伤直肠。如何防止输尿管损伤，在整个手术中是最关键的问题。由于前次手术的分离结扎粘连均可使输尿管解剖位置发生改变，如残端肌瘤生长部位过低，可把输尿管顶起位于肿瘤的前方、后方或上方，但大多数残端肌瘤的膨胀性生长，把输尿管压向肿瘤的下方或紧贴肌瘤。本文报告的6例，输尿管全部位于肿瘤下方，有4例紧贴于肿瘤。因此，在处理肿瘤之前，一定要把输尿管的位置探查清楚，遇到管状物不能轻易切断，或者把输尿管从上方比较清楚处向下游离，如果操作仍有困难，则应先切开肌瘤包膜把肿瘤剜除，然后再行残端宫颈切除术。
(收稿：1997-03-04 修回：1997-09-30), 百拇医药