脾脏切除后分娩并发肠系膜静脉血栓四例报告
作者：孟宪风 荣抗美 姜秀清 裴象昌 欧坤 刘云建
单位：256603 山东省滨州医学院附属医院妇产科(孟宪风，荣抗美，姜秀清)，普外科(斐象昌，欧坤，刘云建)
关键词：
中华妇产科杂志980214 肠系膜静脉血栓形成是脾切除术后分娩的一种少见并发症。我们自1976年以来共收治4例，均经手术证实。现报道如下。
一、临床资料与结果
我院自1976年1月至1996年4月，共收治脾切除术后分娩并发肠系膜静脉血栓4例。年龄24～42岁，平均年龄33岁。因肝硬化门静脉高压症脾切除术后分娩1例；外伤性脾脏破裂脾脏切除术后分娩3例。发病时间在分娩后1个月内1例，20天以内发病者3例。4例患者均有腹痛，病程1～15天。起病时腹部隐痛不适，食欲不振，继而持续性或阵发性剧烈腹痛，伴明显恶心、呕吐。但腹部体征不明显，后期均呈弥漫性腹膜炎表现。病程中有呕血1例，便血2例，发热3例。实验室检查：白细胞计数11.6～29.2×109/L，血小板190～360×109/L，2例高于300×109/L，3例行血液流变学测定，全血粘度和血浆粘度均明显升高。全组病人均行腹部X线透视，均显示肠管积气，有气液平面。全组病人行B超检查，均显示腹腔内积液。腹腔穿刺2例抽出淡红色液体，2例抽出不凝固暗红色血液。术前除1例考虑为本病外，余3例被误诊为其他疾病。全组均行手术治疗。手术中发现腹腔血性积液800～3 000ml。肠系膜均有不同程度的水肿、增厚、静脉内可见血栓。病变段肠管均有出血性坏死，呈暗红色或暗紫色，坏死肠管长度0.5～3.2m。全组患者均行坏死肠管切除、肠吻合术。术后均用低分子右旋糖酐加复方丹参液或蝮蛇抗栓酶治疗。全组死亡3例、治愈1例。死亡病例中1例术后死于多器官功能衰竭，1例死于肠瘘，1例术后第8天又出现肠坏死表现，再次手术见血栓复发，行小肠再切除，术后死于多器官功能衰竭。
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二、讨论
脾脏切除术后肠系膜静脉血栓形成国内外报道较多，但脾脏切除术后分娩并发肠系膜静脉血栓形成少见报道。在脾切除术后病理状态下分娩，机体易出现失代偿而导致并发本病。且一旦发生，易导致中毒性休克和多器官功能衰竭，死亡率极高，本组死亡3例。
1.发病机理：脾切除术后分娩并发血栓形成原因和发病机理尚不十分清楚。目前认为，有如下因素。(1)全血粘度升高。脾切除可使血小板增加、功能异常，血液粘度升高[1]。脾脏切除患者行血液流变学检测发现，术后全血粘度和血浆粘度均明显升高，术后14天达高峰，1个月时仍呈升高状态[2]。对本组3例病人发病后行血液流变学测定，均显示全血粘度及血浆粘度明显升高，呈高凝状态。(2)脾静脉残端盲袋形成。脾切除后残留脾静脉可形成盲袋，由于该处血流缓慢，在高凝状态下易形成血栓，此血栓可逐渐扩展延伸至门静脉和肠系膜上静脉。(3)产褥期母体变化。由于分娩后大量血液从子宫进入体循环，加之组织间液回吸收，血容量增加15%～25%，使心脏负荷加重[3]，而保护胎儿生长发育的雌、孕激素则从血循环中骤降，致使心脏排出量减少，外周阻力增加。产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血激酶因子于产后2～3周内降至正常。产褥期母体的血液流变学和血液动力学有诸多变化，从而在脾切除后病理状态下失代偿而发病。本组4例肠系膜静脉血栓形成都发病于分娩后1个月内，这可能是重要原因。
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2.临床表现与诊断：脾切除术后分娩并发肠系膜静脉血栓形成发病于1个月内，本组资料显示多于20天内，较脾切除术后肠系膜静脉血栓形成发病要早。本病临床表现因血栓形成的急缓、范围和栓塞的程度而异，故术前诊断较为困难，误诊率很高。本组误诊3例。腹痛是本病的主要临床表现，但在病程的不同阶段其性质和特点也不同。早期多表现腹部隐痛不适，以后转为持续性或阵发性腹痛，直至十分剧烈，伴恶心、呕吐。但早期腹膜刺激征不典型，腹痛程度与体征不成正比关系。如病情发展，出现肠坏死时，可有持续性腹痛、腹胀、腹膜刺激征，到此时再考虑本病为时已晚。我们认为凡有脾切除病史的产妇，分娩后一旦出现剧烈腹痛，而体征不明显时，应高度怀疑本病。B超检查可发现门静脉系统内的血栓部位、大小及范围，诊断价值较大[4]。但本组4例于术前B超检查，仅发现腹腔内有积液、门静脉系统显示不清，这可能是与检查时病情多属后期，患者有明显的腹胀有关，故B超检查宜早期进行。彩色多普勒超声、胃肠道CT对肠系膜血栓检查均可选用。另外，直接或间接门静脉造影对诊断也有很大意义，可直接显示血栓位置、累及范围和栓塞程度，必要时可选用。
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3.治疗与预防：对术前诊断明确，且无肠坏死表现的病例，文献中有试用全身溶栓治疗或经皮肝穿刺置导管溶栓治疗的报道，但效果不理想，故不宜常规选用。对绝大多数病人，由于术前诊断不十分明确，且易发生肠坏死，及时手术行坏死肠段的切除是治疗的最佳选择。手术的基本原则是切除病变肠段及其系膜。也有人应用多普勒超声、同位素
99mTC扫描、荧光素显示等方法，来判断肠管生机状态指导肠切除。肠系膜切除要含血栓血管的近端，与肠管一并行扇形切除，以免血栓残留。
手术后血栓复发是治疗失败的主要原因。本组手术复发1例，发生在术后第8天。预防血栓复发，除手术切除足够的肠管和系膜外，术后应用抗凝剂十分重要。一般应用肝素5 000～7 500U，每8小时1次，使凝血时间维持在正常的2～3倍，共7～10天。本组术后均未用肝素，3例术后应用低分子右旋糖酐加复方丹参液或腹蛇抗栓酶5～10天，而未行抗凝治疗的1例则术后复发。
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参考文献
1陈强谱.脾切除对血液系统的影响.普外临床.1993，8：303-306.
2陈强谱，杜敏庆，边风国，等.断流术后病人血液流变学变化.中华实验外科杂志，1995，12：24-27.
3郑怀美主编，妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989.85.
4Beley ST, Kaleya RN, Brabdt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am, 1992,72:183-188.
(收稿：1997-03-09 修回：1997-08-29), 百拇医药
单位：256603 山东省滨州医学院附属医院妇产科(孟宪风，荣抗美，姜秀清)，普外科(斐象昌，欧坤，刘云建)
关键词：
中华妇产科杂志980214 肠系膜静脉血栓形成是脾切除术后分娩的一种少见并发症。我们自1976年以来共收治4例，均经手术证实。现报道如下。
一、临床资料与结果
我院自1976年1月至1996年4月，共收治脾切除术后分娩并发肠系膜静脉血栓4例。年龄24～42岁，平均年龄33岁。因肝硬化门静脉高压症脾切除术后分娩1例；外伤性脾脏破裂脾脏切除术后分娩3例。发病时间在分娩后1个月内1例，20天以内发病者3例。4例患者均有腹痛，病程1～15天。起病时腹部隐痛不适，食欲不振，继而持续性或阵发性剧烈腹痛，伴明显恶心、呕吐。但腹部体征不明显，后期均呈弥漫性腹膜炎表现。病程中有呕血1例，便血2例，发热3例。实验室检查：白细胞计数11.6～29.2×109/L，血小板190～360×109/L，2例高于300×109/L，3例行血液流变学测定，全血粘度和血浆粘度均明显升高。全组病人均行腹部X线透视，均显示肠管积气，有气液平面。全组病人行B超检查，均显示腹腔内积液。腹腔穿刺2例抽出淡红色液体，2例抽出不凝固暗红色血液。术前除1例考虑为本病外，余3例被误诊为其他疾病。全组均行手术治疗。手术中发现腹腔血性积液800～3 000ml。肠系膜均有不同程度的水肿、增厚、静脉内可见血栓。病变段肠管均有出血性坏死，呈暗红色或暗紫色，坏死肠管长度0.5～3.2m。全组患者均行坏死肠管切除、肠吻合术。术后均用低分子右旋糖酐加复方丹参液或蝮蛇抗栓酶治疗。全组死亡3例、治愈1例。死亡病例中1例术后死于多器官功能衰竭，1例死于肠瘘，1例术后第8天又出现肠坏死表现，再次手术见血栓复发，行小肠再切除，术后死于多器官功能衰竭。
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二、讨论
脾脏切除术后肠系膜静脉血栓形成国内外报道较多，但脾脏切除术后分娩并发肠系膜静脉血栓形成少见报道。在脾切除术后病理状态下分娩，机体易出现失代偿而导致并发本病。且一旦发生，易导致中毒性休克和多器官功能衰竭，死亡率极高，本组死亡3例。
1.发病机理：脾切除术后分娩并发血栓形成原因和发病机理尚不十分清楚。目前认为，有如下因素。(1)全血粘度升高。脾切除可使血小板增加、功能异常，血液粘度升高[1]。脾脏切除患者行血液流变学检测发现，术后全血粘度和血浆粘度均明显升高，术后14天达高峰，1个月时仍呈升高状态[2]。对本组3例病人发病后行血液流变学测定，均显示全血粘度及血浆粘度明显升高，呈高凝状态。(2)脾静脉残端盲袋形成。脾切除后残留脾静脉可形成盲袋，由于该处血流缓慢，在高凝状态下易形成血栓，此血栓可逐渐扩展延伸至门静脉和肠系膜上静脉。(3)产褥期母体变化。由于分娩后大量血液从子宫进入体循环，加之组织间液回吸收，血容量增加15%～25%，使心脏负荷加重[3]，而保护胎儿生长发育的雌、孕激素则从血循环中骤降，致使心脏排出量减少，外周阻力增加。产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血激酶因子于产后2～3周内降至正常。产褥期母体的血液流变学和血液动力学有诸多变化，从而在脾切除后病理状态下失代偿而发病。本组4例肠系膜静脉血栓形成都发病于分娩后1个月内，这可能是重要原因。
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2.临床表现与诊断：脾切除术后分娩并发肠系膜静脉血栓形成发病于1个月内，本组资料显示多于20天内，较脾切除术后肠系膜静脉血栓形成发病要早。本病临床表现因血栓形成的急缓、范围和栓塞的程度而异，故术前诊断较为困难，误诊率很高。本组误诊3例。腹痛是本病的主要临床表现，但在病程的不同阶段其性质和特点也不同。早期多表现腹部隐痛不适，以后转为持续性或阵发性腹痛，直至十分剧烈，伴恶心、呕吐。但早期腹膜刺激征不典型，腹痛程度与体征不成正比关系。如病情发展，出现肠坏死时，可有持续性腹痛、腹胀、腹膜刺激征，到此时再考虑本病为时已晚。我们认为凡有脾切除病史的产妇，分娩后一旦出现剧烈腹痛，而体征不明显时，应高度怀疑本病。B超检查可发现门静脉系统内的血栓部位、大小及范围，诊断价值较大[4]。但本组4例于术前B超检查，仅发现腹腔内有积液、门静脉系统显示不清，这可能是与检查时病情多属后期，患者有明显的腹胀有关，故B超检查宜早期进行。彩色多普勒超声、胃肠道CT对肠系膜血栓检查均可选用。另外，直接或间接门静脉造影对诊断也有很大意义，可直接显示血栓位置、累及范围和栓塞程度，必要时可选用。
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3.治疗与预防：对术前诊断明确，且无肠坏死表现的病例，文献中有试用全身溶栓治疗或经皮肝穿刺置导管溶栓治疗的报道，但效果不理想，故不宜常规选用。对绝大多数病人，由于术前诊断不十分明确，且易发生肠坏死，及时手术行坏死肠段的切除是治疗的最佳选择。手术的基本原则是切除病变肠段及其系膜。也有人应用多普勒超声、同位素
99mTC扫描、荧光素显示等方法，来判断肠管生机状态指导肠切除。肠系膜切除要含血栓血管的近端，与肠管一并行扇形切除，以免血栓残留。
手术后血栓复发是治疗失败的主要原因。本组手术复发1例，发生在术后第8天。预防血栓复发，除手术切除足够的肠管和系膜外，术后应用抗凝剂十分重要。一般应用肝素5 000～7 500U，每8小时1次，使凝血时间维持在正常的2～3倍，共7～10天。本组术后均未用肝素，3例术后应用低分子右旋糖酐加复方丹参液或腹蛇抗栓酶5～10天，而未行抗凝治疗的1例则术后复发。
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参考文献
1陈强谱.脾切除对血液系统的影响.普外临床.1993，8：303-306.
2陈强谱，杜敏庆，边风国，等.断流术后病人血液流变学变化.中华实验外科杂志，1995，12：24-27.
3郑怀美主编，妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989.85.
4Beley ST, Kaleya RN, Brabdt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am, 1992,72:183-188.
(收稿：1997-03-09 修回：1997-08-29), 百拇医药