妇产科手术中的快速病理诊断
作者：陈乐真
单位：100853 北京，解放军总医院病理科
关键词：
中华妇产科杂志980232 随着各种新技术在病理诊断上的应用，病理诊断水平已提高到一新阶段。但是，常规冰冻切片对于临床医师在手术中明确诊断，决定治疗方案，仍是一个不可替代的重要手段。
一、冰冻切片的用途
1.决定病变性质：女性生殖系统肿瘤，特别是卵巢肿瘤类型繁多，术前不易确诊，妇产科医生在手术中仅凭肉眼观察，难以确定肿瘤性质。由于良性与恶性肿瘤手术切除范围不同，特别是对于生育期妇女要决定是否保留其生育能力，必须对送检组织作冰冻切片进行快速诊断，这将有助于手术中确定下一步处理方案。
据文献报告和我院资料统计，冰冻切片诊断卵巢恶性肿瘤的准确率为93.5%～97.0%。因此，手术中冰冻切片是一个快速确定诊断和决定手术范围的一个重要手段。
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2.鉴别卵巢恶性肿瘤是原发癌或是转移癌：对于卵巢癌，特别是卵巢早期转移癌，肉眼观察难以确定，冰冻切片确定诊断对于临床医师很有帮助。
3.鉴别一些腹膜表面的粟粒样病变：在输卵管、卵巢、阔韧带、大网膜表面常见一些粟粒大小结节，肉眼观察难以确定病变性质，可取小结节作冰冻切片。有4种病变需要鉴别：(1) Walthards细胞巢，是一种胚胎残留组织，为实性细胞巢或有囊性变，具有移行细胞的形态特点，有的见有核沟，有的见鳞状细胞改变，如果病理医生不熟悉此病变，容易误诊为转移癌。(2)粟粒性结核，可见到结核结节。(3)转移癌，见到癌组织结构。(4)子宫内膜异位症，见有子宫内膜组织结构。
4.确定盆腔炎性包块的性质：输卵管、卵巢的正常结构被破坏，粘连紧密形成一包块，是否为结核性病变，送冰冻切片检查可确定诊断。
5.辨认组织：由于恶性肿瘤浸润性生长，妇科肿瘤手术偶尔会损伤盆腔脏器，特别是输尿管，这时可作冰冻切片，确定组织结构。
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6.确定盆腔内发育不良的性腺组织：行冰冻切片检查可确定是卵巢组织，还是睾丸组织。
二、手术中快速诊断方法简介
1.冰冻切片诊断：是最常用的方法，开展冰冻切片诊断工作必须具备3个基本条件：(1)冰冻切片机。(2)有一定石蜡切片经验的技术员，经训练后能够掌握冰冻切片技术。(3)具有一定的临床病理诊断经验、再经过一定训练的病理医生。冰冻切片比石蜡切片诊断的难度大。
2.快速石蜡切片：优点为切片质量较好，一般病理科医生容易掌握。但是，快速石蜡切片所需的时间比冰冻切片要长，临床医生在手术台上等待病理报告所需时间长。
3.手术中细胞学诊断：手术中细胞印片、涂片与冰冻切片诊断可互为补充，有助于诊断的准确性。由于细胞固定及时，没有冰冻切片所引起的细胞形态改变，细胞核染色质结构清楚，有助于良性与恶性肿瘤的鉴别诊断。特别适合于基层及没有冰冻切片机设备的医院，辅助手术中疑难病例的诊断。
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细胞学诊断的缺点：(1)没有组织结构，有时确定诊断有困难。(2)炎症或其它原因引起细胞核异质性改变，细胞学观察可能误为恶性肿瘤细胞，造成假阳性错误诊断。
三、手术中冰冻切片诊断误诊原因分析
1.临床医生方面：妇产科医生填写病理检查申请单不详细，如年龄、肿瘤确切部位以及临床主要症状没有写清楚，给病理科医生诊断造成困难，如阔韧带内中肾管残留形成肿瘤组织酷似卵巢肿瘤，临床医生应在申请单上写明肿瘤确切部位，以及正常输卵管和卵巢是否存在，这对于病理医生确定诊断十分重要。
2.病理医生方面：主要误诊原因是对冰冻切片的人为假象不熟悉，如经冰冻处理的细胞体积胀大、拉长、细胞内出现的空泡，误认为恶性肿瘤。此外，将细胞内出现的空泡，误认为是粘液或脂类物质，而导致错误诊断。为避免细胞内空泡的出现，临床上送检标本最好不要用湿纱布包裹组织，以防止冰晶的产生。临床医生与病理医生的密切联系是确保诊断准确的关键。我院1例产妇剖宫产时见双侧卵巢增大，表面呈结节状不平，切除一侧卵巢送检，冰冻切片中见有印戒样细胞，疑为转移性粘液性腺癌，术中探查胃肠、胆囊均未见肿瘤，没有进行其它手术。半个月后，第2次手术探查，发现对侧卵巢产后复旧已缩小至正常。经我们对50多例剖宫产妇女的卵巢、肠系膜、腹膜行活组织检查，观察结果表明，在妊娠晚期，卵巢间质发生蜕膜样变和退行性变，经组织学观察，有些细胞类似印戒样细胞，容易误诊为转移性印戒细胞癌。因此，临床医生和病理医生密切配合是确保诊断准确性的重要环节。
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3.冰冻切片取材局限：有时，局部小组织不能代表整个大标本，特别是在卵巢良性囊腺瘤恶性变，有时冰冻切片所取组织不是恶性变的区域，而经石蜡切片报告有恶性变。此外，在畸胎瘤病例，因术中取材局限，冰冻切片上未见3个胚层组织结构，诊断为畸胎瘤根据不足，经石蜡切片多处取材，见有3个胚层结构，因而诊断畸胎瘤或伴有恶性变。据四川省肿瘤医院妇科张国楠等报告，136例卵巢肿瘤冰冻切片中有9例假阴性，其中8例为取材错误所致。
4.疑难病例和交界性病例：对于此类病例，有时在石蜡切片诊断都很困难，需要作免疫组化和电镜观察，在冰冻切片上诊断就更加困难。因而，需要待石蜡切片确诊，如果勉强作出诊断，容易发生误诊。
四、冰冻切片诊断的注意事项
1.对临床病史与手术中所见要记录清楚：病理医生对临床提供的资料应重视，但不能完全依赖临床资料作诊断。
, http://www.100md.com 2.认真检查大体标本，取材要准确：检查大的肿瘤标本，必须平行多切几个平面，仔细观察再取材。不能只切一个剖面，无选择的取材，一些卵巢肿瘤常常由多种成分所组成，不同区域有不同的组织学类型，局限一处取材，往往遗漏病变，假阴性诊断多数是由于取材不准确所致。要避免仅凭肉眼检查作诊断，我院收治的1例卵巢巨大粘液性囊腺瘤，在手术室内把肿瘤切开，肿瘤切面粘液成分呈灰白色，均匀一致，组织细腻、鱼肉样，无明显结构，误认为恶性肿瘤。标本经福马林固定后，粘液收缩，显露出多房外观，经组织学观察，证实为粘液性囊腺瘤。因此，大体标本检查与组织学观察要结合起来，进行全面谨慎的分析，要立足于病理组织学，在诊断思路上切忌先入为主，主观片面。
3.要注意胚胎残余和发生异位的组织：尤其要注意的是，对盆腔和腹股沟淋巴结内或剖宫产后腹壁瘢痕组织内的异位子宫内膜，不要误认为转移癌。作者见到1例直肠子宫内膜异位患者出现便血，由于经期反复出血与纤维结缔组织增生造成直肠狭窄、大便变细等症状，临床上主观判断是直肠癌，术前没有取活组织检查，术中亦没有做冰冻切片诊断，而行根治术及腹壁造瘘，造成患者的痛苦，这一教训值得吸取。此外，肾上腺异位至卵巢偶有发生，不要误认为是透明细胞癌。
4.送检淋巴结：最好取完整的淋巴结，表面要有被膜，以避免遗漏病变。
(收稿：1997-01-18 修回：1997-08-08)
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单位：100853 北京，解放军总医院病理科
关键词：
中华妇产科杂志980232 随着各种新技术在病理诊断上的应用，病理诊断水平已提高到一新阶段。但是，常规冰冻切片对于临床医师在手术中明确诊断，决定治疗方案，仍是一个不可替代的重要手段。
一、冰冻切片的用途
1.决定病变性质：女性生殖系统肿瘤，特别是卵巢肿瘤类型繁多，术前不易确诊，妇产科医生在手术中仅凭肉眼观察，难以确定肿瘤性质。由于良性与恶性肿瘤手术切除范围不同，特别是对于生育期妇女要决定是否保留其生育能力，必须对送检组织作冰冻切片进行快速诊断，这将有助于手术中确定下一步处理方案。
据文献报告和我院资料统计，冰冻切片诊断卵巢恶性肿瘤的准确率为93.5%～97.0%。因此，手术中冰冻切片是一个快速确定诊断和决定手术范围的一个重要手段。
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2.鉴别卵巢恶性肿瘤是原发癌或是转移癌：对于卵巢癌，特别是卵巢早期转移癌，肉眼观察难以确定，冰冻切片确定诊断对于临床医师很有帮助。
3.鉴别一些腹膜表面的粟粒样病变：在输卵管、卵巢、阔韧带、大网膜表面常见一些粟粒大小结节，肉眼观察难以确定病变性质，可取小结节作冰冻切片。有4种病变需要鉴别：(1) Walthards细胞巢，是一种胚胎残留组织，为实性细胞巢或有囊性变，具有移行细胞的形态特点，有的见有核沟，有的见鳞状细胞改变，如果病理医生不熟悉此病变，容易误诊为转移癌。(2)粟粒性结核，可见到结核结节。(3)转移癌，见到癌组织结构。(4)子宫内膜异位症，见有子宫内膜组织结构。
4.确定盆腔炎性包块的性质：输卵管、卵巢的正常结构被破坏，粘连紧密形成一包块，是否为结核性病变，送冰冻切片检查可确定诊断。
5.辨认组织：由于恶性肿瘤浸润性生长，妇科肿瘤手术偶尔会损伤盆腔脏器，特别是输尿管，这时可作冰冻切片，确定组织结构。
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6.确定盆腔内发育不良的性腺组织：行冰冻切片检查可确定是卵巢组织，还是睾丸组织。
二、手术中快速诊断方法简介
1.冰冻切片诊断：是最常用的方法，开展冰冻切片诊断工作必须具备3个基本条件：(1)冰冻切片机。(2)有一定石蜡切片经验的技术员，经训练后能够掌握冰冻切片技术。(3)具有一定的临床病理诊断经验、再经过一定训练的病理医生。冰冻切片比石蜡切片诊断的难度大。
2.快速石蜡切片：优点为切片质量较好，一般病理科医生容易掌握。但是，快速石蜡切片所需的时间比冰冻切片要长，临床医生在手术台上等待病理报告所需时间长。
3.手术中细胞学诊断：手术中细胞印片、涂片与冰冻切片诊断可互为补充，有助于诊断的准确性。由于细胞固定及时，没有冰冻切片所引起的细胞形态改变，细胞核染色质结构清楚，有助于良性与恶性肿瘤的鉴别诊断。特别适合于基层及没有冰冻切片机设备的医院，辅助手术中疑难病例的诊断。
, http://www.100md.com
细胞学诊断的缺点：(1)没有组织结构，有时确定诊断有困难。(2)炎症或其它原因引起细胞核异质性改变，细胞学观察可能误为恶性肿瘤细胞，造成假阳性错误诊断。
三、手术中冰冻切片诊断误诊原因分析
1.临床医生方面：妇产科医生填写病理检查申请单不详细，如年龄、肿瘤确切部位以及临床主要症状没有写清楚，给病理科医生诊断造成困难，如阔韧带内中肾管残留形成肿瘤组织酷似卵巢肿瘤，临床医生应在申请单上写明肿瘤确切部位，以及正常输卵管和卵巢是否存在，这对于病理医生确定诊断十分重要。
2.病理医生方面：主要误诊原因是对冰冻切片的人为假象不熟悉，如经冰冻处理的细胞体积胀大、拉长、细胞内出现的空泡，误认为恶性肿瘤。此外，将细胞内出现的空泡，误认为是粘液或脂类物质，而导致错误诊断。为避免细胞内空泡的出现，临床上送检标本最好不要用湿纱布包裹组织，以防止冰晶的产生。临床医生与病理医生的密切联系是确保诊断准确的关键。我院1例产妇剖宫产时见双侧卵巢增大，表面呈结节状不平，切除一侧卵巢送检，冰冻切片中见有印戒样细胞，疑为转移性粘液性腺癌，术中探查胃肠、胆囊均未见肿瘤，没有进行其它手术。半个月后，第2次手术探查，发现对侧卵巢产后复旧已缩小至正常。经我们对50多例剖宫产妇女的卵巢、肠系膜、腹膜行活组织检查，观察结果表明，在妊娠晚期，卵巢间质发生蜕膜样变和退行性变，经组织学观察，有些细胞类似印戒样细胞，容易误诊为转移性印戒细胞癌。因此，临床医生和病理医生密切配合是确保诊断准确性的重要环节。
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3.冰冻切片取材局限：有时，局部小组织不能代表整个大标本，特别是在卵巢良性囊腺瘤恶性变，有时冰冻切片所取组织不是恶性变的区域，而经石蜡切片报告有恶性变。此外，在畸胎瘤病例，因术中取材局限，冰冻切片上未见3个胚层组织结构，诊断为畸胎瘤根据不足，经石蜡切片多处取材，见有3个胚层结构，因而诊断畸胎瘤或伴有恶性变。据四川省肿瘤医院妇科张国楠等报告，136例卵巢肿瘤冰冻切片中有9例假阴性，其中8例为取材错误所致。
4.疑难病例和交界性病例：对于此类病例，有时在石蜡切片诊断都很困难，需要作免疫组化和电镜观察，在冰冻切片上诊断就更加困难。因而，需要待石蜡切片确诊，如果勉强作出诊断，容易发生误诊。
四、冰冻切片诊断的注意事项
1.对临床病史与手术中所见要记录清楚：病理医生对临床提供的资料应重视，但不能完全依赖临床资料作诊断。
, http://www.100md.com 2.认真检查大体标本，取材要准确：检查大的肿瘤标本，必须平行多切几个平面，仔细观察再取材。不能只切一个剖面，无选择的取材，一些卵巢肿瘤常常由多种成分所组成，不同区域有不同的组织学类型，局限一处取材，往往遗漏病变，假阴性诊断多数是由于取材不准确所致。要避免仅凭肉眼检查作诊断，我院收治的1例卵巢巨大粘液性囊腺瘤，在手术室内把肿瘤切开，肿瘤切面粘液成分呈灰白色，均匀一致，组织细腻、鱼肉样，无明显结构，误认为恶性肿瘤。标本经福马林固定后，粘液收缩，显露出多房外观，经组织学观察，证实为粘液性囊腺瘤。因此，大体标本检查与组织学观察要结合起来，进行全面谨慎的分析，要立足于病理组织学，在诊断思路上切忌先入为主，主观片面。
3.要注意胚胎残余和发生异位的组织：尤其要注意的是，对盆腔和腹股沟淋巴结内或剖宫产后腹壁瘢痕组织内的异位子宫内膜，不要误认为转移癌。作者见到1例直肠子宫内膜异位患者出现便血，由于经期反复出血与纤维结缔组织增生造成直肠狭窄、大便变细等症状，临床上主观判断是直肠癌，术前没有取活组织检查，术中亦没有做冰冻切片诊断，而行根治术及腹壁造瘘，造成患者的痛苦，这一教训值得吸取。此外，肾上腺异位至卵巢偶有发生，不要误认为是透明细胞癌。
4.送检淋巴结：最好取完整的淋巴结，表面要有被膜，以避免遗漏病变。
(收稿：1997-01-18 修回：1997-08-08)
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