喉近全切除术的扩大适应证
作者：唐平章 屠规益 祁永发 徐震纲
单位：100021 北京 中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院头颈外科
关键词：喉肿瘤；；咽肿瘤；；喉切除术
中华耳鼻咽喉科杂志980314 【摘要】 目的 进一步总结喉近全切除术的经验。方法 选择T3、T4喉鳞状细胞癌57例行喉近全切除术。结果 术后发音成功率93%，3年生存率为67.5%，下咽癌为50%，局部复发率仅3.5%。其适应征为不适宜常规部分喉切除的喉癌；还可应用于舌根口咽癌、梨状窝癌、颈段食管癌等。结论只要适应证选择得当，喉近全切除术是一种手术方法不过繁、安全、减少无喉残废的方法。
The extended indications of near-total laryngectomy Tang Pingzhang,Tu Guiyi,Qi Yongfa,et al. Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science ,Peking Union Medical University, Beijing 100021
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate near-total laryngectomy in treatment of laryngeal cancers. Methods Fifty-seven near-total laryngectomies were reviewed, among them 40 were T3 or T4 laryngeal cancers due to tumor invasion to the base of tongue or subglottic region. Results In these patients, there were 11 cases of T3 pyriform sinus cancers, 5 cervical esophageal cancers, 1 case with adenoid cystic carcinoma involving the base of the tongue and oropharynx. Speech function had been preserved in 93% of cases with normal swallowing. Three year survival rates were 67.5% in laryngeal cancer and 50% in hypopharyngeal cancer. Local recurrence rate was only 3.5%. Conclusion The authors believed that near-total laryngectomy is safe and beneficial to the patients with the above types of cancers. The quality of life may improve if speech function is preserved.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms Pharyngeal neoplasms Laryngecctomy
自我们于1994年发表“喉近全切除术——Pearson手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用”一文后[1]，国内已有这一术式应用的报道[2]，表明这一手术方法在避免全喉切除、较好地保留发音功能、同时又减少误咽等方面具有优点。截至1996年6月，我们已行该手术93例，现将随诊满3年以上者57例报道如下，并探讨其主要适应证及不同病例中手术方法的改进。
材料与方法
自1989年12月～1994年7月共治疗57例,其中晚期喉癌40例,下咽癌(梨状窝癌)11例,颈段食管癌侵及下咽5例,舌根癌侵及会厌1例。男47例,女10例,年龄47～76岁,平均55岁。病理除1例舌根癌为腺样囊性癌外, 其余均为鳞状细胞癌。
, 百拇医药
一、临床分期、原发癌手术及适应证选择
按UICC1987年分期，40例喉癌中声门上型T3N0-13例，T4N0-1(会厌谷、舌根受累)10例,这些病例,均因舌根切除过多,或因年老体弱、心肺功能差，不宜行常规部分喉切除术；跨声门型T3N0-2 27例,由于声门下受侵范围超过10 mm,按过去的标准只能行全喉切除。40例喉癌中28例接受术前放射治疗，剂量40～45 Gy；5例是足量放射治疗(60～70 Gy)后复发；2例术后放射治疗(50 Gy)。
梨状窝癌11例均为T3N0-1，肿瘤除侵犯一侧梨状窝外，半喉受累，按通常的做法也只能行全喉切除。这些病例均接受术前放射治疗(50 Gy)，2周后行近全喉切除术加部分下咽切除术。
, http://www.100md.com
颈段食管癌侵及下咽5例，均在术前放射治疗(50 Gy)后，行全食管内翻剥脱、咽胃吻合术(4例)或咽结肠吻合术(1例)。
舌根癌1例，手术需要切除大部舌根及口底、部分咽侧壁及会厌，已往必须切除全喉，才能保证吞咽，此次行近全喉切除术，缺损的舌根及咽壁用胸大肌肌皮瓣修复。
所有病例凡颈淋巴结有转移者，均同期行颈廓清术，共33例。
二、手术要点及改进
具体的手术步骤已在发表过的文章[1]中介绍过。这里只将若干要点及不同情况下的改进技术介绍如下: ①进入咽喉腔时，应从会厌谷及梨状窝切开，避免切在肿瘤内，在充分暴露及直视下切除受累的半喉及梨状窝，切缘应有5 mm以上的安全界。②利用健侧半喉粘膜制作发音管时，应有4～5 mm直径并避免扭曲。③声门及声门下如果没有肿瘤，可以仅摘除甲状软骨板，切除前联合及两侧声带后再缝合成小喉口，不必摘除环状软骨板及一侧杓状软骨，可保证术后发音响亮,又不至于进食误咽。④咽胃或咽结肠吻合术后，发音管的开口可置于吻合口内，仔细缝合。⑤后联合附近有肿瘤，保留一侧杓状软骨可能造成切缘不安全时，可以切除两侧杓状软骨，将健侧杓会厌皱襞一段，连同声门下组织缝成管状，也可保证发音，避免吞咽呛咳。
, 百拇医药
结果
一、发音成功率
4例患者后未能正常发音，经检查发现重建的发音管中段有粘连及闭锁，其余53例均在术后2～3个月内发音成功，成功率93%,音量接近正常，5～10米内可听清发音内容。发音时需用手指堵住颈前气管造瘘口。
二、并发症及误咽情况
全部病例均无特殊并发症，9例有伤口感染，经换药后痊愈。约20例的患者，术后有轻度的咽部异物感，一般均在术后3个月后消失，这是由于发音管开口处的杓状软骨刺激咽壁引起的。全部病例术后进食进水正常，无明显的误吸及呛咳。
三、随诊情况
本组57例均有3年以上的随访，其中喉癌的3年生存率67.5%(27/40)，5年生存率64.3%(9/14);下咽及颈段食管癌3年生存率50%(8/16)。 1例舌根腺样囊性癌，术后发现肺转移，但带瘤生存已3年，局部无复发，正常生活及工作。
, 百拇医药
死亡的病例(21例) 中，死于颈部淋巴结复发13例，死于肺转移2例，死于其它疾病6例。
本组中手术后局部复发，发音管内因肿瘤复发而导致再手术切除残喉2例，局部复发率3.5%(2/57)。
讨论
喉近全切除术(near-total laryngectomy)也称为Pearson手术， 是美国学者Pearson[3]于1980年报告的一种治疗喉癌的手术方式。该作者提出，这种术式适用于喉癌T3病变，或位于杓会皱襞的癌。我们于1989年引进该术式时，考虑到国内治疗喉癌T3病变,完全可以采用常规的半喉或3/4喉切除术,能保留喉的全部功能。因此，将其扩大应用于更晚期的病变，如声门上喉癌舌根受侵、跨声门癌声门下受侵1 cm以上，以及一部分高龄体弱、心肺功能差的晚期喉癌患者，这些病例在已往都是必须行全喉切除的。因为常规部分喉切除术式不易保证切缘安全，或术后误咽等并发症难以克服。据屠规益统计，当前国内的不少医疗单位部分喉手术已占喉癌手术的50%以上[4]。如水平半喉、垂直半喉、3/4喉切除等。采用喉近全切除术后，又可使一部分需全喉切除的晚期患者保留了发音功能，进一步降低及减轻残废。
, 百拇医药
对于下咽癌、下咽颈段食管癌以及舌根癌等，我们首先采取喉近全切除术保留发音功能。目前，国外文献中，对下咽癌无论早晚，仍主张一律切除喉，理由是这类恶性肿瘤的预后差，5年生存率仅在25%～28%左右。我们在多年的实践中，通过有计划的综合治疗，即术前放射治疗(50 Gy)后手术，提高了5年生存率(49.2%)[5]，同时力争保留喉功能。对于高位颈段食管癌侵犯下咽，需要行胃代食管或结肠代食管，既往的作法也常常切除喉，主要是为了保证足够的切缘以及担心术后胃内容的返流会引起严重的肺部并发症。对于气管及喉没有明显受侵的这类患者，采用近全喉切除术，既可避免上述不足，又能保留了较好的发音功能，尤其适合于某些高龄患者。
喉近全切除术的基本原理,是利用健侧半喉的杓状软骨、杓会皱襞、室带、声带等与气管相连的粘膜软组织瓣，形成与咽相通的发音管，可以获得良好的发音功能，同时避免吞咽时的误吸。尽管牺牲了正常的呼吸功能,需要永久的气管造瘘，但由于切除范围广，使其手术适应证扩大，同时保证了切缘的安全，本组局部复发率仅3.5%，说明了这种术式的安全性。
, http://www.100md.com
该术式的手术禁忌证有:①两侧半喉均已受侵、甲状软骨破坏；②杓间及环后粘膜受累；③声门下及气管受累范围超过1.0 cm,气管壁切除超过全周的一半以上。尽管这样的晚期病例不多见,但也应在术前充分了解病变范围,决定手术方案,避免在手术中盲目探查，造成肿瘤的种植与转移机会。
全喉切除后的发音重建，如气管食管造瘘并安置单向活瓣式发音钮、食管音训练、电子喉装置。虽然获得一部分发声功能代偿，但残废程度仍较明显。相比之下，对喉癌患者，力求减少全喉切除，利用自体组织重建喉功能是最好的选择。喉近全切除术对晚期喉癌等恶性肿瘤的应用，由于其适应证广、手术重建方法较简单、成功率高等优点，是一种较好的方法。
参考文献
1唐平章, 祁永发, 屠规益. 喉近全切除术——Pearson手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志， 1994,29:10-12.
, http://www.100md.com
2单希征, 汪磊. 近全喉切除粘膜管成型发音功能重建术.耳鼻咽喉-头颈外科， 1996, 3:155-157.
3Pearson Rb. Extended hemilaryngectomy for T3 glottic carcinoma with preservation of speech and swollowing.Laryngoscope,1980,90:1950-1955.
4屠规益. 喉癌外科治疗的重点转移.中华耳鼻咽喉科杂志, 1994,29:323-324.
5唐平章, 屠规益. 下咽癌的手术方式及综合治疗.中华耳鼻咽喉科杂志, 1992,27(增刊): 17-19.
(收稿:1997-10-23 修回:1998-02-28), http://www.100md.com
单位：100021 北京 中国协和医科大学中国医学科学院肿瘤医院头颈外科
关键词：喉肿瘤；；咽肿瘤；；喉切除术
中华耳鼻咽喉科杂志980314 【摘要】 目的 进一步总结喉近全切除术的经验。方法 选择T3、T4喉鳞状细胞癌57例行喉近全切除术。结果 术后发音成功率93%，3年生存率为67.5%，下咽癌为50%，局部复发率仅3.5%。其适应征为不适宜常规部分喉切除的喉癌；还可应用于舌根口咽癌、梨状窝癌、颈段食管癌等。结论只要适应证选择得当，喉近全切除术是一种手术方法不过繁、安全、减少无喉残废的方法。
The extended indications of near-total laryngectomy Tang Pingzhang,Tu Guiyi,Qi Yongfa,et al. Department of Head and Neck Surgery, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science ,Peking Union Medical University, Beijing 100021
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To evaluate near-total laryngectomy in treatment of laryngeal cancers. Methods Fifty-seven near-total laryngectomies were reviewed, among them 40 were T3 or T4 laryngeal cancers due to tumor invasion to the base of tongue or subglottic region. Results In these patients, there were 11 cases of T3 pyriform sinus cancers, 5 cervical esophageal cancers, 1 case with adenoid cystic carcinoma involving the base of the tongue and oropharynx. Speech function had been preserved in 93% of cases with normal swallowing. Three year survival rates were 67.5% in laryngeal cancer and 50% in hypopharyngeal cancer. Local recurrence rate was only 3.5%. Conclusion The authors believed that near-total laryngectomy is safe and beneficial to the patients with the above types of cancers. The quality of life may improve if speech function is preserved.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms Pharyngeal neoplasms Laryngecctomy
自我们于1994年发表“喉近全切除术——Pearson手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用”一文后[1]，国内已有这一术式应用的报道[2]，表明这一手术方法在避免全喉切除、较好地保留发音功能、同时又减少误咽等方面具有优点。截至1996年6月，我们已行该手术93例，现将随诊满3年以上者57例报道如下，并探讨其主要适应证及不同病例中手术方法的改进。
材料与方法
自1989年12月～1994年7月共治疗57例,其中晚期喉癌40例,下咽癌(梨状窝癌)11例,颈段食管癌侵及下咽5例,舌根癌侵及会厌1例。男47例,女10例,年龄47～76岁,平均55岁。病理除1例舌根癌为腺样囊性癌外, 其余均为鳞状细胞癌。
, 百拇医药
一、临床分期、原发癌手术及适应证选择
按UICC1987年分期，40例喉癌中声门上型T3N0-13例，T4N0-1(会厌谷、舌根受累)10例,这些病例,均因舌根切除过多,或因年老体弱、心肺功能差，不宜行常规部分喉切除术；跨声门型T3N0-2 27例,由于声门下受侵范围超过10 mm,按过去的标准只能行全喉切除。40例喉癌中28例接受术前放射治疗，剂量40～45 Gy；5例是足量放射治疗(60～70 Gy)后复发；2例术后放射治疗(50 Gy)。
梨状窝癌11例均为T3N0-1，肿瘤除侵犯一侧梨状窝外，半喉受累，按通常的做法也只能行全喉切除。这些病例均接受术前放射治疗(50 Gy)，2周后行近全喉切除术加部分下咽切除术。
, http://www.100md.com
颈段食管癌侵及下咽5例，均在术前放射治疗(50 Gy)后，行全食管内翻剥脱、咽胃吻合术(4例)或咽结肠吻合术(1例)。
舌根癌1例，手术需要切除大部舌根及口底、部分咽侧壁及会厌，已往必须切除全喉，才能保证吞咽，此次行近全喉切除术，缺损的舌根及咽壁用胸大肌肌皮瓣修复。
所有病例凡颈淋巴结有转移者，均同期行颈廓清术，共33例。
二、手术要点及改进
具体的手术步骤已在发表过的文章[1]中介绍过。这里只将若干要点及不同情况下的改进技术介绍如下: ①进入咽喉腔时，应从会厌谷及梨状窝切开，避免切在肿瘤内，在充分暴露及直视下切除受累的半喉及梨状窝，切缘应有5 mm以上的安全界。②利用健侧半喉粘膜制作发音管时，应有4～5 mm直径并避免扭曲。③声门及声门下如果没有肿瘤，可以仅摘除甲状软骨板，切除前联合及两侧声带后再缝合成小喉口，不必摘除环状软骨板及一侧杓状软骨，可保证术后发音响亮,又不至于进食误咽。④咽胃或咽结肠吻合术后，发音管的开口可置于吻合口内，仔细缝合。⑤后联合附近有肿瘤，保留一侧杓状软骨可能造成切缘不安全时，可以切除两侧杓状软骨，将健侧杓会厌皱襞一段，连同声门下组织缝成管状，也可保证发音，避免吞咽呛咳。
, 百拇医药
结果
一、发音成功率
4例患者后未能正常发音，经检查发现重建的发音管中段有粘连及闭锁，其余53例均在术后2～3个月内发音成功，成功率93%,音量接近正常，5～10米内可听清发音内容。发音时需用手指堵住颈前气管造瘘口。
二、并发症及误咽情况
全部病例均无特殊并发症，9例有伤口感染，经换药后痊愈。约20例的患者，术后有轻度的咽部异物感，一般均在术后3个月后消失，这是由于发音管开口处的杓状软骨刺激咽壁引起的。全部病例术后进食进水正常，无明显的误吸及呛咳。
三、随诊情况
本组57例均有3年以上的随访，其中喉癌的3年生存率67.5%(27/40)，5年生存率64.3%(9/14);下咽及颈段食管癌3年生存率50%(8/16)。 1例舌根腺样囊性癌，术后发现肺转移，但带瘤生存已3年，局部无复发，正常生活及工作。
, 百拇医药
死亡的病例(21例) 中，死于颈部淋巴结复发13例，死于肺转移2例，死于其它疾病6例。
本组中手术后局部复发，发音管内因肿瘤复发而导致再手术切除残喉2例，局部复发率3.5%(2/57)。
讨论
喉近全切除术(near-total laryngectomy)也称为Pearson手术， 是美国学者Pearson[3]于1980年报告的一种治疗喉癌的手术方式。该作者提出，这种术式适用于喉癌T3病变，或位于杓会皱襞的癌。我们于1989年引进该术式时，考虑到国内治疗喉癌T3病变,完全可以采用常规的半喉或3/4喉切除术,能保留喉的全部功能。因此，将其扩大应用于更晚期的病变，如声门上喉癌舌根受侵、跨声门癌声门下受侵1 cm以上，以及一部分高龄体弱、心肺功能差的晚期喉癌患者，这些病例在已往都是必须行全喉切除的。因为常规部分喉切除术式不易保证切缘安全，或术后误咽等并发症难以克服。据屠规益统计，当前国内的不少医疗单位部分喉手术已占喉癌手术的50%以上[4]。如水平半喉、垂直半喉、3/4喉切除等。采用喉近全切除术后，又可使一部分需全喉切除的晚期患者保留了发音功能，进一步降低及减轻残废。
, 百拇医药
对于下咽癌、下咽颈段食管癌以及舌根癌等，我们首先采取喉近全切除术保留发音功能。目前，国外文献中，对下咽癌无论早晚，仍主张一律切除喉，理由是这类恶性肿瘤的预后差，5年生存率仅在25%～28%左右。我们在多年的实践中，通过有计划的综合治疗，即术前放射治疗(50 Gy)后手术，提高了5年生存率(49.2%)[5]，同时力争保留喉功能。对于高位颈段食管癌侵犯下咽，需要行胃代食管或结肠代食管，既往的作法也常常切除喉，主要是为了保证足够的切缘以及担心术后胃内容的返流会引起严重的肺部并发症。对于气管及喉没有明显受侵的这类患者，采用近全喉切除术，既可避免上述不足，又能保留了较好的发音功能，尤其适合于某些高龄患者。
喉近全切除术的基本原理,是利用健侧半喉的杓状软骨、杓会皱襞、室带、声带等与气管相连的粘膜软组织瓣，形成与咽相通的发音管，可以获得良好的发音功能，同时避免吞咽时的误吸。尽管牺牲了正常的呼吸功能,需要永久的气管造瘘，但由于切除范围广，使其手术适应证扩大，同时保证了切缘的安全，本组局部复发率仅3.5%，说明了这种术式的安全性。
, http://www.100md.com
该术式的手术禁忌证有:①两侧半喉均已受侵、甲状软骨破坏；②杓间及环后粘膜受累；③声门下及气管受累范围超过1.0 cm,气管壁切除超过全周的一半以上。尽管这样的晚期病例不多见,但也应在术前充分了解病变范围,决定手术方案,避免在手术中盲目探查，造成肿瘤的种植与转移机会。
全喉切除后的发音重建，如气管食管造瘘并安置单向活瓣式发音钮、食管音训练、电子喉装置。虽然获得一部分发声功能代偿，但残废程度仍较明显。相比之下，对喉癌患者，力求减少全喉切除，利用自体组织重建喉功能是最好的选择。喉近全切除术对晚期喉癌等恶性肿瘤的应用，由于其适应证广、手术重建方法较简单、成功率高等优点，是一种较好的方法。
参考文献
1唐平章, 祁永发, 屠规益. 喉近全切除术——Pearson手术在晚期喉癌及下咽癌治疗中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志， 1994,29:10-12.
, http://www.100md.com
2单希征, 汪磊. 近全喉切除粘膜管成型发音功能重建术.耳鼻咽喉-头颈外科， 1996, 3:155-157.
3Pearson Rb. Extended hemilaryngectomy for T3 glottic carcinoma with preservation of speech and swollowing.Laryngoscope,1980,90:1950-1955.
4屠规益. 喉癌外科治疗的重点转移.中华耳鼻咽喉科杂志, 1994,29:323-324.
5唐平章, 屠规益. 下咽癌的手术方式及综合治疗.中华耳鼻咽喉科杂志, 1992,27(增刊): 17-19.
(收稿:1997-10-23 修回:1998-02-28), http://www.100md.com