鼻内窥镜术上颌窦自然开口的处理
作者：谭国林 孙虹 陈江波 蒋明
单位：410013 长沙 湖南医科大学第三附属医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志980306 【摘要】 目的 探讨内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的上颌窦中鼻道开口的重要性及处理方法。方法 配对研究56例双侧鼻窦炎、鼻息肉患者，比较同一患者术中扩大或不扩大上颌窦自然开口的术后情况。结果 窦口的开放率在不扩大和扩大上颌窦自然开口的术侧中分别为92.9%和80.4%(随访6个月时)。回顾性观察51例施Caldwell-Luc术的患者，下鼻道造口的术后开放率仅为40.6%。分析38张单侧鼻窦炎或鼻息肉的鼻窦CT片，测量对照侧与病变侧的上颌窦口膜样部的上下径和前后径，差异无显著性。病变侧上颌窦口周围的中鼻甲气化、增生及钩突偏曲、筛泡骨性增生等解剖结构异常的发生率明显高于对照侧(P<0.05)。结论 鼻内窥镜下处理上颌窦自然开口的关键是窦口周围的解剖异常因素。
, 百拇医药
Ostium of maxillary sinus in endoscopic sinus surgery Tan Guolin, Sun Hong, Chen Jiangbo, et al. Third Affiliated Hospital , Hunan Medical University, Changsha 410013
【Abstract】 Objective To determine the clinical significance and operative method of maxillary sinus ostium in the treatment of chronic sinusitis and nasal polyps. Methods Fifty-six patients (112 sides) undergone endoscopic sinus surgery were studied. Results The patency rates of the maxillary ostia in patients with enlarged and unchanged maxillary ostia were 92.9% and 80.4% respectively. Fifty-one patients (64 sides) undergone Caldwell-Luc operations were retrospectively studied. The patency rate of inferior antrostomy was 40.6% . CT scans of the sinuses of 38 cases with unilateral sinisitis or nasal polyps were reviewed. The scaled values of the maxillary hiatus on CT images showed no difference between the normal group and the diseased group. Pneumatization and proliferation of middle turbinate and bent uncinate process were the most common anatomic variation in the diseased group. Conclusion The results suggest that management of anatomic variations surrounding the ostia is very important in the treatment of maxillary ostium.
, 百拇医药
【Key words】 Sinusitis Nasal polyps Endoscopy Maxillary sinus
临床观察发现鼻窦开口的粘连、狭窄或闭锁是慢性鼻窦炎、鼻息肉患者术后症状未控制或复发的原因之一，其中上颌窦开口狭窄相对较多。回顾性比较内窥镜下中鼻道开窗与下鼻道开窗的窦口开放率。通过配对研究扩大或不扩大窦口术后上颌窦开口的狭窄和闭合情况，比较病变侧与对照侧的上颌窦口膜样部的大小及窦口周围的解剖异常情况，探讨鼻内窥镜术上颌窦开口的处理方法。
资料和方法
1. 选择双侧病变接近的慢性鼻窦炎、鼻息肉56例，男35例，女21例，年龄14～65岁，平均36.8岁。其中慢性鼻窦炎37例，鼻息肉19例。参照Rice的手术方法[1] ，每个患者一侧常规扩大上颌窦中鼻道开口，另一侧不扩大上颌窦自然开口。术后定期随访，第1个月1周1次，常规进行鼻腔及鼻窦的冲洗，第2～6个月，1～2月复查1次，每次进行鼻内窥镜检查。6个月后半年复查1次，所有患者随访均超过6个月，39例随访超过1年。6个月时在鼻内窥镜下见上颌窦口被粘连带或息肉完全阻塞为闭锁。有窦口，但3 mm探针不能探入，或窦口水肿、疤痕致窦内脓性分泌物较多为狭窄。
, 百拇医药
2. 选择38例单侧慢性鼻窦炎或鼻息肉的鼻窦冠状和轴位连续扫描CT片，层厚1.5 mm。在CT片上测量病变侧与正常侧的上颌窦口膜样部的大小， 观察上颌窦口周围的解剖结构异常情况。测量方法：先仔细阅片，结合鼻内窥镜检查判断有无鼻腔、鼻窦病变，然后在冠状位扫描通过上颌窦口的窗位上测量下鼻甲上缘至眶内壁与上颌窦顶壁交角处的最大距离，根据CT片上的像∶物的比例值换算后为上颌窦口的上下径。根据冠状位扫描通过上颌窦口的层数计算出前后径的距离。
3.统计学处理：计量资料作配对t检验，计数资料作χ2检验。
结果
1. 鼻内窥镜手术时，扩大上颌窦中鼻道开口，术后6个月上颌窦口开放率为80.4%(45/56)，其中慢性鼻窦炎的为83.8%(31/37)，鼻息肉的为73.7%(14/19)。不扩大上颌窦口术后上颌窦口开放率为92.9%(52/56)，其中慢性鼻窦炎的为94.6%(35/37)，鼻息肉的为89.5%(17/19)。两组比较，差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
2. 在CT显示对照侧上颌窦口的膜样部上下径平均为12.6±3.3 mm(±s)，横径为16.7±3.0 mm，有鼻窦炎或息肉病变侧上下径为12.8±3.2 mm，横径为17.2±2.9 mm。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3. 上颌窦口周围的解剖结构异常包括中鼻甲气化和曲线反常、钩突气化和偏曲、筛泡异常或出现Haller气房等。中鼻甲气化、增生、曲线反常及钩突偏曲的发生率在病变侧与对照侧之间差异有显著性(P<0.05)。筛泡过度气化及Haller气房的出现率两组间差异无显著性(附表)。
讨论
1. 上颌窦自然开口与下鼻道开窗：近年来研究证实，即使下鼻道开窗后，上颌窦粘膜纤毛清除方向仍然是朝向自然窦口的，上颌窦炎大多由于窦口鼻道复合体狭窄或堵塞所引起[2]，因而鼻内窥镜下中鼻道开窗受到重视，术后造口通畅率大多超过80%～90%[3]，且符合粘膜纤毛传输功能的生理要求。而Benninger[2]动物实验未显示出窦口开窗与低位开窗后的闭合率的差异，认为两种开窗在上颌窦的引流中均起作用 。学者们[4～6]回顾性比较鼻内窥镜术和Caldwell-Luc术式的结果发现，前者术后中鼻道造口通畅率达86.7%，术后复发率低，而后者术后下鼻道造口通畅率仅为48.0% ，且上颌窦炎复发率高。本组鼻内窥镜下中鼻道扩大上颌窦口，术后狭窄或闭锁的为19.6%(未闭锁的80.4%)。观察的51例(64侧)已施Caldwell-Luc 手术的患者中，下鼻道造口未闭的仅为40.6%。CT扫描和内窥镜检查发现，一些患者上颌窦自然开口被病变或异常解剖结构阻塞的情况下，即使下鼻道开窗未闭，上颌窦内仍有息肉变及大量脓性分泌物，提示了下鼻道开窗引流的局限性。6侧作过上颌窦粘膜完全刮除及下鼻道开窗者，后经鼻内窥镜术发现上颌窦自然开口和下鼻道开窗均通畅，但窦内脓性分泌物始终较多，难以排出，需定期冲洗，这与再次形成形态和功能异常的鼻窦粘膜的粘液纤毛功能低下有关。提示根除窦内粘膜的传统术式应该被放弃。
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2. 上颌窦自然开口处理的体会：以往提及的鼻内窥镜下中鼻道开窗、扩大上颌窦自然口明显提高了上颌窦炎或鼻息肉的治愈率。本组通过自身配对研究发现，鼻内窥镜下扩大上颌窦开口，随访6个月后窦口开放率为80.4%，而不扩大自然开口的开放率为92.9%，两者存在明显差异，而且后者的窦口粘膜的光滑度及色泽明显优于前者。从CT的解剖测量看，病变侧与对照侧上颌窦口膜样部大小无明显差异，故无需咬除骨质而扩大窦口，且可避免鼻泪管及纸板的损伤。由于窦口周围大多有解剖异常因素存在，如钩突偏曲、中鼻甲气化或增生等明显多于对照侧， 因此认为，上颌窦自然开口的处理，重点应在周围的阻塞因素，而不是用器械扩大自然开口。特别是钩突尾端的处理，因其参与上颌窦自然开口和鼻囟门的构成，切除钩突后遗留的尾端不稳定，易堵塞窦口，致窦口狭窄。这种情况在初学者常有发生。清除钩突、筛泡，开放Haller气房时务必重视自然开口粘膜的保护，保持窦口粘膜的完整性。有时后上方的窦口或窦内粘膜易与骨壁分离，需仔细复位填压，可减少粘连的形成。上颌窦内息肉大多发生在窦口，窦口往往较大，易于观察窦内情况，水肿的粘膜不必清除，较多的息肉或囊肿可经窦口恰当的清理， 术后窦腔灌注抗生素和激素， 无需借助Caldwell-Luc术。
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附表 上颌窦口周围CT片显示解剖异常(侧数，%) 组别
侧数
钩突
中鼻甲
筛泡
Haller
气房
气化
增生
偏曲
气化
增生
曲线反常
, 百拇医药
过度气化
增生
对照侧
38
2(5.3)
0
5(13.2)
3 (7.9)
1(2.6)
7(18.4)
4(10.5)
0
2(5.3)
, 百拇医药
病变侧
38
5(13.2)
4(10.5)
15(39.0)
9(23.7)
7(18.4)
12(31.6)
7(18.4)
8(21 .1)
3(7.9)
3.上颌窦口的术后处理：本组术后窦口狭窄或闭锁的病例均发生在术后2～4周，因此必须强调术后1个月内的随访，坚持1周1次。对复查的患者应该常规鼻内窥镜检查，观察上颌窦口、窦内粘膜情况，及时发现问题，正确处理。应用加有激素和抗生素的生理盐水，经窦口冲洗上颌窦，有利于上颌窦内粘膜恢复、防止窦口狭窄和闭锁。发现粘连带可及时处理，保持窦口引流通畅。临床观察中发现上颌窦口狭窄或闭锁的患者常表现为头痛加重，以耳后痛为主，可至同侧的颈肩部，有的脓涕变稠。这时应在鼻内窥镜下寻找狭窄或闭锁的窦口，经窦口冲洗上颌窦，患者的症状可立即获得缓解，1周2次治疗，持续1个月，可获得治愈。如果完全闭锁，则应重新造口，内窥镜下严密监视窦口愈合情况1个月，定期随访半年以上。本组仅1例二次重新造口获得窦口引流通畅。参考文献
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1Rice DH. Endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am, 1993,26:613-618.
2Benninger MS, Kaczor J, Stone C. Natural ostiotomy vs. inferior anstrostomy in the management of sinusitis:an animal model. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993,109:1034-1042.
3Davis WE, Templer JW, Lamear WR, et al. Middle meatus anstrostomy: patency rates and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991,104:467-472.
, 百拇医药 4Unlü HH, Caylan R, Nalca Y, et al. An endoscopic and tomographic evaluation of patients with sinusitis after endoscopic sinus surgery and Caldwell-Luc operation: an comparative study. J Otolaryngol, 1994,23:197-203.
5Friedman M, Toriumi DM.The effect of a temporary nasoantral window on mucociliary clearance: an experimental study. Otolaryngol Clin North Am, 1989,22:819-830.
6Muntz HR, Lusk RP. Nasal antral windows in children: a retrospective study. Laryngoscope, 1990,100:643-646.
(收稿：1997-07-31 修回：1998-03-09), 百拇医药
单位：410013 长沙 湖南医科大学第三附属医院耳鼻咽喉科
关键词：
中华耳鼻咽喉科杂志980306 【摘要】 目的 探讨内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的上颌窦中鼻道开口的重要性及处理方法。方法 配对研究56例双侧鼻窦炎、鼻息肉患者，比较同一患者术中扩大或不扩大上颌窦自然开口的术后情况。结果 窦口的开放率在不扩大和扩大上颌窦自然开口的术侧中分别为92.9%和80.4%(随访6个月时)。回顾性观察51例施Caldwell-Luc术的患者，下鼻道造口的术后开放率仅为40.6%。分析38张单侧鼻窦炎或鼻息肉的鼻窦CT片，测量对照侧与病变侧的上颌窦口膜样部的上下径和前后径，差异无显著性。病变侧上颌窦口周围的中鼻甲气化、增生及钩突偏曲、筛泡骨性增生等解剖结构异常的发生率明显高于对照侧(P<0.05)。结论 鼻内窥镜下处理上颌窦自然开口的关键是窦口周围的解剖异常因素。
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Ostium of maxillary sinus in endoscopic sinus surgery Tan Guolin, Sun Hong, Chen Jiangbo, et al. Third Affiliated Hospital , Hunan Medical University, Changsha 410013
【Abstract】 Objective To determine the clinical significance and operative method of maxillary sinus ostium in the treatment of chronic sinusitis and nasal polyps. Methods Fifty-six patients (112 sides) undergone endoscopic sinus surgery were studied. Results The patency rates of the maxillary ostia in patients with enlarged and unchanged maxillary ostia were 92.9% and 80.4% respectively. Fifty-one patients (64 sides) undergone Caldwell-Luc operations were retrospectively studied. The patency rate of inferior antrostomy was 40.6% . CT scans of the sinuses of 38 cases with unilateral sinisitis or nasal polyps were reviewed. The scaled values of the maxillary hiatus on CT images showed no difference between the normal group and the diseased group. Pneumatization and proliferation of middle turbinate and bent uncinate process were the most common anatomic variation in the diseased group. Conclusion The results suggest that management of anatomic variations surrounding the ostia is very important in the treatment of maxillary ostium.
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【Key words】 Sinusitis Nasal polyps Endoscopy Maxillary sinus
临床观察发现鼻窦开口的粘连、狭窄或闭锁是慢性鼻窦炎、鼻息肉患者术后症状未控制或复发的原因之一，其中上颌窦开口狭窄相对较多。回顾性比较内窥镜下中鼻道开窗与下鼻道开窗的窦口开放率。通过配对研究扩大或不扩大窦口术后上颌窦开口的狭窄和闭合情况，比较病变侧与对照侧的上颌窦口膜样部的大小及窦口周围的解剖异常情况，探讨鼻内窥镜术上颌窦开口的处理方法。
资料和方法
1. 选择双侧病变接近的慢性鼻窦炎、鼻息肉56例，男35例，女21例，年龄14～65岁，平均36.8岁。其中慢性鼻窦炎37例，鼻息肉19例。参照Rice的手术方法[1] ，每个患者一侧常规扩大上颌窦中鼻道开口，另一侧不扩大上颌窦自然开口。术后定期随访，第1个月1周1次，常规进行鼻腔及鼻窦的冲洗，第2～6个月，1～2月复查1次，每次进行鼻内窥镜检查。6个月后半年复查1次，所有患者随访均超过6个月，39例随访超过1年。6个月时在鼻内窥镜下见上颌窦口被粘连带或息肉完全阻塞为闭锁。有窦口，但3 mm探针不能探入，或窦口水肿、疤痕致窦内脓性分泌物较多为狭窄。
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2. 选择38例单侧慢性鼻窦炎或鼻息肉的鼻窦冠状和轴位连续扫描CT片，层厚1.5 mm。在CT片上测量病变侧与正常侧的上颌窦口膜样部的大小， 观察上颌窦口周围的解剖结构异常情况。测量方法：先仔细阅片，结合鼻内窥镜检查判断有无鼻腔、鼻窦病变，然后在冠状位扫描通过上颌窦口的窗位上测量下鼻甲上缘至眶内壁与上颌窦顶壁交角处的最大距离，根据CT片上的像∶物的比例值换算后为上颌窦口的上下径。根据冠状位扫描通过上颌窦口的层数计算出前后径的距离。
3.统计学处理：计量资料作配对t检验，计数资料作χ2检验。
结果
1. 鼻内窥镜手术时，扩大上颌窦中鼻道开口，术后6个月上颌窦口开放率为80.4%(45/56)，其中慢性鼻窦炎的为83.8%(31/37)，鼻息肉的为73.7%(14/19)。不扩大上颌窦口术后上颌窦口开放率为92.9%(52/56)，其中慢性鼻窦炎的为94.6%(35/37)，鼻息肉的为89.5%(17/19)。两组比较，差异有显著性(P<0.05)。
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2. 在CT显示对照侧上颌窦口的膜样部上下径平均为12.6±3.3 mm(±s)，横径为16.7±3.0 mm，有鼻窦炎或息肉病变侧上下径为12.8±3.2 mm，横径为17.2±2.9 mm。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
3. 上颌窦口周围的解剖结构异常包括中鼻甲气化和曲线反常、钩突气化和偏曲、筛泡异常或出现Haller气房等。中鼻甲气化、增生、曲线反常及钩突偏曲的发生率在病变侧与对照侧之间差异有显著性(P<0.05)。筛泡过度气化及Haller气房的出现率两组间差异无显著性(附表)。
讨论
1. 上颌窦自然开口与下鼻道开窗：近年来研究证实，即使下鼻道开窗后，上颌窦粘膜纤毛清除方向仍然是朝向自然窦口的，上颌窦炎大多由于窦口鼻道复合体狭窄或堵塞所引起[2]，因而鼻内窥镜下中鼻道开窗受到重视，术后造口通畅率大多超过80%～90%[3]，且符合粘膜纤毛传输功能的生理要求。而Benninger[2]动物实验未显示出窦口开窗与低位开窗后的闭合率的差异，认为两种开窗在上颌窦的引流中均起作用 。学者们[4～6]回顾性比较鼻内窥镜术和Caldwell-Luc术式的结果发现，前者术后中鼻道造口通畅率达86.7%，术后复发率低，而后者术后下鼻道造口通畅率仅为48.0% ，且上颌窦炎复发率高。本组鼻内窥镜下中鼻道扩大上颌窦口，术后狭窄或闭锁的为19.6%(未闭锁的80.4%)。观察的51例(64侧)已施Caldwell-Luc 手术的患者中，下鼻道造口未闭的仅为40.6%。CT扫描和内窥镜检查发现，一些患者上颌窦自然开口被病变或异常解剖结构阻塞的情况下，即使下鼻道开窗未闭，上颌窦内仍有息肉变及大量脓性分泌物，提示了下鼻道开窗引流的局限性。6侧作过上颌窦粘膜完全刮除及下鼻道开窗者，后经鼻内窥镜术发现上颌窦自然开口和下鼻道开窗均通畅，但窦内脓性分泌物始终较多，难以排出，需定期冲洗，这与再次形成形态和功能异常的鼻窦粘膜的粘液纤毛功能低下有关。提示根除窦内粘膜的传统术式应该被放弃。
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2. 上颌窦自然开口处理的体会：以往提及的鼻内窥镜下中鼻道开窗、扩大上颌窦自然口明显提高了上颌窦炎或鼻息肉的治愈率。本组通过自身配对研究发现，鼻内窥镜下扩大上颌窦开口，随访6个月后窦口开放率为80.4%，而不扩大自然开口的开放率为92.9%，两者存在明显差异，而且后者的窦口粘膜的光滑度及色泽明显优于前者。从CT的解剖测量看，病变侧与对照侧上颌窦口膜样部大小无明显差异，故无需咬除骨质而扩大窦口，且可避免鼻泪管及纸板的损伤。由于窦口周围大多有解剖异常因素存在，如钩突偏曲、中鼻甲气化或增生等明显多于对照侧， 因此认为，上颌窦自然开口的处理，重点应在周围的阻塞因素，而不是用器械扩大自然开口。特别是钩突尾端的处理，因其参与上颌窦自然开口和鼻囟门的构成，切除钩突后遗留的尾端不稳定，易堵塞窦口，致窦口狭窄。这种情况在初学者常有发生。清除钩突、筛泡，开放Haller气房时务必重视自然开口粘膜的保护，保持窦口粘膜的完整性。有时后上方的窦口或窦内粘膜易与骨壁分离，需仔细复位填压，可减少粘连的形成。上颌窦内息肉大多发生在窦口，窦口往往较大，易于观察窦内情况，水肿的粘膜不必清除，较多的息肉或囊肿可经窦口恰当的清理， 术后窦腔灌注抗生素和激素， 无需借助Caldwell-Luc术。
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附表 上颌窦口周围CT片显示解剖异常(侧数，%) 组别
侧数
钩突
中鼻甲
筛泡
Haller
气房
气化
增生
偏曲
气化
增生
曲线反常
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过度气化
增生
对照侧
38
2(5.3)
0
5(13.2)
3 (7.9)
1(2.6)
7(18.4)
4(10.5)
0
2(5.3)
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病变侧
38
5(13.2)
4(10.5)
15(39.0)
9(23.7)
7(18.4)
12(31.6)
7(18.4)
8(21 .1)
3(7.9)
3.上颌窦口的术后处理：本组术后窦口狭窄或闭锁的病例均发生在术后2～4周，因此必须强调术后1个月内的随访，坚持1周1次。对复查的患者应该常规鼻内窥镜检查，观察上颌窦口、窦内粘膜情况，及时发现问题，正确处理。应用加有激素和抗生素的生理盐水，经窦口冲洗上颌窦，有利于上颌窦内粘膜恢复、防止窦口狭窄和闭锁。发现粘连带可及时处理，保持窦口引流通畅。临床观察中发现上颌窦口狭窄或闭锁的患者常表现为头痛加重，以耳后痛为主，可至同侧的颈肩部，有的脓涕变稠。这时应在鼻内窥镜下寻找狭窄或闭锁的窦口，经窦口冲洗上颌窦，患者的症状可立即获得缓解，1周2次治疗，持续1个月，可获得治愈。如果完全闭锁，则应重新造口，内窥镜下严密监视窦口愈合情况1个月，定期随访半年以上。本组仅1例二次重新造口获得窦口引流通畅。参考文献
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1Rice DH. Endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am, 1993,26:613-618.
2Benninger MS, Kaczor J, Stone C. Natural ostiotomy vs. inferior anstrostomy in the management of sinusitis:an animal model. Otolaryngol Head Neck Surg, 1993,109:1034-1042.
3Davis WE, Templer JW, Lamear WR, et al. Middle meatus anstrostomy: patency rates and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991,104:467-472.
, 百拇医药 4Unlü HH, Caylan R, Nalca Y, et al. An endoscopic and tomographic evaluation of patients with sinusitis after endoscopic sinus surgery and Caldwell-Luc operation: an comparative study. J Otolaryngol, 1994,23:197-203.
5Friedman M, Toriumi DM.The effect of a temporary nasoantral window on mucociliary clearance: an experimental study. Otolaryngol Clin North Am, 1989,22:819-830.
6Muntz HR, Lusk RP. Nasal antral windows in children: a retrospective study. Laryngoscope, 1990,100:643-646.
(收稿：1997-07-31 修回：1998-03-09), 百拇医药