鼻内窥镜手术并发症探讨
作者：李源 许庚
单位：510630广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦炎；外科；手术；内窥镜术
中华耳鼻咽喉科杂志980305 【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜手术并发症的分类、发生率、发生机理和预防。方法 对1991年2月～1995年10月间施行的1 089例(1 357侧)手术中62例并发症进行分析。结果 失明1例, 球后血肿1例, 眶内炎性肿块2例, 脑脊液鼻漏2例, 鼻泪管损伤2例, 鼻中隔穿孔2例, 大出血 3例, 眶周瘀斑和气肿14例，鼻腔粘连35例。总发生率为5.7%, 其中严重并发症为1.2%, 轻微并发症4.5%。结论 熟悉并发症发生机理和合理的并发症确认、分类及计算方法，对于预防和客观评价并发症是重要的。
Complications of nasal endoscopic suregery Li Yuan, Xu Geng. Third Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
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【Abstract】 Objective To study the classification, incidence, mechanism and prevention of complications of nasal endoscopic surgery. Methods Sixty-two complications among 1 089 cases of nasal endoscopic surgery between February 1991 and October 1995 were analyzed. Results The types of complication included blindness (n=1), retrobulbar hemmorrhage (n=1), inflammatory mass in orbit (n=2), CSF (n=2), nasolacrimal duct injury (n=2), nasal septum perfoation (n=2), hemorrhage (n=3), periorbital emphysema or ecchymosis (n=14) and adhesion (n=35). The total incidence was 5.7%, the incidence of major complications was 1.2% and minor complications 4.5%. Conclusion The classification, estimation, mechanism and prevention of complications of nasal endoscopy were discussed, care should be taken to avoid the occurrence of complications and it is important to find and treat complications timely and accurately.
, 百拇医药
【Kdy words】 Sinusitis Surgery, operative Endoscopy
鼻内窥镜手术并发症发生的风险并不亚于传统术式。近年来，此项技术已拓展到用于治疗某些颅底和眼眶病变。新术式的建立和手术部位的进一步延伸和隐蔽，增加了发生并发症的危险性。现总结1991年2月～1995年10月1 089 例(1 357侧)鼻内窥镜手术并发症的资料，旨在探讨并发症的分类、发生率、发生机理和预防。
临床资料与结果
一、一般资料
1991年2月～1995年10 月共施行鼻内窥镜手术1 089例(1 357侧)。其中男718例, 女371例, 男∶女约为2∶1。年龄13～72岁, 其中21～40岁者701例(64.4%)。 有前期手术史者354例。
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二、疾病种类
慢性鼻窦炎和/或鼻息肉826例，鼻腔鼻窦其它疾病(乳头状瘤、鼻窦囊肿、鼻腔鼻窦真菌病)219例， 前颅底疾病(脑脊液鼻漏、肿瘤、异物)27例，眼眶疾病(压迫性视神经损伤，球后血肿，眶内异物，Graves眼病)17例。
三、术式
鼻窦炎和鼻息肉按病变的范围或部位分别选择窦口鼻道复合体手术、前中筛窦开放术、全筛窦开放术、全蝶筛窦开放术和单纯蝶窦开放术等基本经典术式，并按需要同时施行额窦口开放术和上额窦自然口扩大术。对非鼻窦炎和/或鼻息肉的疾病，按疾病的性质在上述基本术式的基础上增加鼻腔外侧壁切除术、眶内侧壁和/或下壁切除术、视神经管减压术、前颅底修补术、肿瘤切除术、异物取出术和血肿清除术等。
四、并发症种类、分类和发生率(表1)
并发症总发生率为5.7%(62/1 089), 其中严重并发症为1.2% (13/1 089), 轻微并发症为4.5% (49/1 089)。
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五、严重并发症病例摘要
表1 并发症的分类 严重并发症
频数
轻微并发症
频数
失明
1
眶周瘀斑和气肿
14
球后血肿
1
鼻腔粘连
35
, 百拇医药
眶内炎性肿块
2
脑脊液鼻漏
2
鼻泪管损伤
2
鼻中隔穿孔
2
大出血(>1 000 ml)
3
总计
13
49
, 百拇医药
失明：圆形钢枪弹从左眉外侧射入眶内，位于球后视神经外侧，视力无损害。行左全蝶筛开放术，切除纸板约1.5 cm×1.5 cm，切开眶骨膜和切除少量眶脂肪，器械伸入眶内探查异物失败，中止手术。术中出血少，眼球无突出和移位，全麻苏醒后左眼失明。经类固醇、扩血管、神经营养和抗炎等药物治疗，两个月后视力恢复到0.3。
球后出血：双复发性鼻息肉行双全蝶筛窦开放术，术中右纸板和眶骨膜损伤，少量眶脂肪疝出。因病变组织残端出血剧烈用纱条填塞后，发现右眶周瘀血和眼球轻度突出，立即撤除填塞纱条，换浸透立止血明胶海绵置入术腔，并静脉输入止血剂。同时作眼球轻按摩，中止手术。全麻苏醒后视力和眼球活动尚好，检查眼底无病变，6小时后眼球回纳，视力正常，术后3天眶周瘀斑消退。
眶内炎性肿块：因双复发性鼻窦炎合并鼻息肉行双全蝶筛窦开放术，1 例术中发现左侧纸板前部损伤，然眶骨膜完整。术后次日发现左眼球轻度外移，视力略模糊，无复视和眼球活动障碍。立即撤除鼻腔填塞纱条，给予类固醇，3 天后症状完全消失。停用类固醇后症状又复出现，于眶下缘近内毗部触及小肿块，肿块质中等而活动，经眶CT扫描证实左眼球内下侧眶内有1.5 cm×2.0 cm肿块影，边缘光滑清晰，密度均匀。继续给予类固醇后、视力症状和眶内肿块均消失，停药后又复出现。另1 例术中并未发现纸板损伤，术后10天出现右眼球外移和视力模糊,内眦部可触及活动肿物,CT证实为1.5 cm×1.5 cm肿块影。两例均用类固醇治疗6个月，症状消失，指诊未触及肿物，但CT复查均存留0.5 cm×0.5 cm左右肿块阴影。随访一年后均未再出现症状。
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脑脊液鼻漏：因复发性鼻息肉行全蝶筛窦开放术。1例在处理左额隐窝病变时损伤筛顶内侧, 见清亮液体溢出, 术中行修补术成功。另1 例术中未发现脑脊液漏, 术后撤除鼻腔纱条时发现清亮液体自右前鼻孔滴出，低头时加重，经半卧位和药物治疗漏液停止。
鼻泪管损伤：因双复发性鼻窦炎合并鼻息肉行全筛窦开放术，均在抽出纱条后右侧持续泪溢。其中1例在扩大上颌窦自然开口前缘时有误钳泪骨之虞，另一例则无。经抗炎1周后，用细硅胶管自泪囊探入前筛窦，于内窥镜下清除管口周围病变组织和痂皮，保留硅胶管1个月后取出，症状未再复发。
鼻中隔穿孔：2例均为双复发性鼻窦炎合并鼻息肉行全蝶筛窦开放术，因术中出血较多，鼻腔填塞纱条过紧3天，分别于术后第10 天和第14天内窥镜随访中发现鼻中隔中部粘膜坏死、发黑和鼻腔内结痂有臭味，清除结痂时黑色粘膜脱落， 形成穿孔，穿孔直径分别为1.5 cm和1.0 cm。
大出血：2例双复发性鼻窦炎行全蝶筛窦开放术，1例内翻性乳头状瘤行全筛窦根治性手术，3例出血量分别为1 200 ml、1 500 ml 和1 800 ml，均为术中病变组织残端出血，病变组织切除尽后出血停止。术中均给予输血。讨论
, 百拇医药
一、并发症的确认和分类
国内外文献中各家报道并发症的发生率差异较大, 国外为0%～24.4%[1,2], 国内在0%～16.7%之间[3,4], 除受病变性质和范围、适应证掌握和术式选择、手术技术以及术后综合治疗等各环节的影响外，还存在并发症的定义和分类问题。如单纯纸板损伤而无任何后果、眶内血肿和泪溢自行缓解、病变组织不可避免的出血以及术后随访中成功解除的鼻腔粘连等是否应计入并发症?此外,严重和轻微并发症如何划分?在发生率计算上应以并发症发生频数和手术侧数为基数，还是仅以病例数为基数?
May等[5]建议, 需要治疗以防止发展为严重后果者和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者归入严重并发症,并强调颅内损伤、 眶内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症。还提出以并发症发生频数为分子、以病例总数为分母的并发症发生率计算方法。本组并发症基本上按May等的意见进行统计。 眶内炎性肿块和鼻中隔穿孔均列入严重并发症中; 随访期间成功解除的粘连未计入轻微并发症；本组资料中大出血均为术中病变组织残端出血，并非因血管损伤所致，亦计入严重并发症。为了使并发症报告更为客观和具有可比性，建议制定一个相对合理的并发症确认和分类标准以及统一的计算方法。本组并发症发生率与国外3组资料[5]的比较见表2。
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表2 本组和国外3组并发症发生率比较 术 式
例数
严重并发症
轻微并发症
频数
发生率(%)
频数
发生率
(%)
文献综合内窥镜鼻窦手术[5]
2 583
28
, 百拇医药
1.1
140
5.4
May行内窥镜鼻窦手术[5]
2 108
18
0.9
145
6.9
本组鼻内窥镜手术
1 089
13
1.2
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49
4.5
二、并发症发生机理的探讨
1.眶或眶内损伤：发生机理的关键是眶穿破。May等[5]指出，眶穿破发生在不同的部位引起的并发症种类和严重程度有明显差别。他们将眶内侧壁由前向后分为A、B和C 3条带，分别相当于眶内眼球、球后和眶尖3个区域。A带损伤常常发生在钩突切除时， 特别是钩突偏外侧时最易发生。B或C带损伤一般是在钳除该区域息肉或炎性组织时不经意发生，甚者可误钳眶内容或视神经，球后出血或筛窦腔病变组织出血逆流入球后和视神经直接损伤是其严重后果。本组并发症中1例球后血肿者在B带处有明显的眶穿破，由于填塞压迫筛窦腔病变组织出血不力使之逆流入眶内球后。2 例眶内炎性肿块推测是筛窦腔手术和纱条填塞对眶内组织的刺激引起慢性炎性反应，A 带纸板损伤可能促进眶内组织炎性反应的发生。14例眶周瘀斑均有A 带眶穿破,其中1例术后用力擤鼻发生下睑气肿，是气体经破损眶壁进入下睑皮下。我们发现一些病例虽有A或B带纸板损伤但眶骨膜完整， 未引起任何后果。
, 百拇医药
2.颅底或颅内损伤：发生机理是前颅底骨质和/或脑膜撕裂。易发生在前筛凹，该区域是可视和可操作的最狭窄部位[6]； 亦可能发生在邻接蝶窦的后筛顶，此处筛顶较低[7]， 与筛板连接的筛凹顶和其内侧壁骨质薄而脆，易于撕裂。颅底损伤常引起脑脊液鼻漏，严重者可能引起颅内出血、脓肿和感染等。本组并发症中2例脑脊液鼻漏，其中1 例是在钳除额隐窝病变时撕裂了筛凹内侧壁；另1例术中虽未发现颅底损伤，但能肯定其存在。
3.泪道损伤：钩突前缘分叉作为泪骨的一翼[5]，故切除钩突残端时可能使泪骨骨折。此外，向前过度扩大上颌窦自然开口时亦可不经意钳伤泪骨。本组两例鼻泪管损伤可能是上述机理引起。
4.血管损伤和大出血：此并发症多发生于术中，如损伤筛前动脉或蝶腭动脉会引起凶猛的出血，还可因撕裂了下鼻甲或鼻腔外侧壁粘膜引起出血。然富含血管的病变组织残端出血往往较剧且不可避免，一矣病变组织除尽，出血便停止。本组3例大出血均因此而引起。
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5.鼻腔粘连：多为中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连，少数是与鼻中隔粘连。其机理是保留的中鼻甲向外侧移位与鼻腔外侧壁创面接触所致。如术中损伤嗅区，则可能发生中鼻甲与鼻中隔粘连。本组5例是中鼻甲与鼻中隔粘连， 30例为与鼻腔外侧壁粘连。
6.鼻中隔穿孔：本组2 例均是术中出血较剧、双侧鼻腔填塞纱条过紧且保留时间超过2天的病例。推测是压迫鼻中隔过紧、过久，致其血供不良和局部组织坏死。
三、并发症的预防
包含两个内容：其一是避免损伤，其二是及时发现损伤。我们体会应注重如下问题：①了解各种并发症的发生率、严重性和发生机理，如眶和颅底的并发症发生率较高且后果严重，其发生机理是眶和颅底的穿破，故在处理眶内侧壁和筛顶病变时，应倾向于保守和不必苛求彻底；②正确掌握适应证和选择合理的术式，如本组1例眶内异物无视力损害不应急于手术，且经鼻内和眶内侧壁进路试图取出位于视神经外侧的异物是不合理的；③熟悉鼻内窥镜下的解剖学关系有助术中精确定位和避免损伤血管和其它结构；④掌握处理术中出血的方法，始终保持术野清晰是避免并发症的又一关键；⑤及时和合理的术后随访是防止鼻腔粘连的重要措施；⑥提高及时发现并发症的能力，如术中筛顶的“注流(washout) ”症状意味颅底损伤，眼球和瞳孔的变化提示眶穿破和球后出血等；⑦手术的每一个操作必须在直视下进行。参考文献
, 百拇医药
1Stammberger H. Endoscopic surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part 2. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 94:147-158.
2Stankiewicz JA. Complication in endoscopic intranasal ethmoidectomy:an update. Laryngoscope, 1989, 99:686-690.
3杨继生, 喻妮, 杨建立, 等. 内窥镜鼻窦手术治疗儿童慢性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志, 1995, 30:270-273.
4张成永, 高明华. 功能性鼻窦内窥镜手术77例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1996, 10: 103-105.
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5May M, Levine HL. Schaitkin B, et al.Complications of endoscopic sinus surgery. In: Levine HL, May M, eds. Endoscopic sinus surgery. New York: Thieme, 1993. 193-242.
6Terrier G. Introgenic risks of endoscopic surgery. In: Terrier G, ed. Rhinosinusal Endoscopy. Diagnosis and surgery. Italy: ZambouGroup, 1991. 243-245.
7Mehta D, Zeifer B. Complications. In: Mehta D, ed. Atlas of endoscopic sinonasal surgery. London: Lea , 1993. 93-99.
本课题为卫生部科学基金(94-1-110)和广东省自然科学基金(K-160)共同立项资助项目
(收稿：1997-04-22 修回：1997-11-30), 百拇医药
单位：510630广州 中山医科大学第三临床学院耳鼻咽喉科
关键词：鼻窦炎；外科；手术；内窥镜术
中华耳鼻咽喉科杂志980305 【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜手术并发症的分类、发生率、发生机理和预防。方法 对1991年2月～1995年10月间施行的1 089例(1 357侧)手术中62例并发症进行分析。结果 失明1例, 球后血肿1例, 眶内炎性肿块2例, 脑脊液鼻漏2例, 鼻泪管损伤2例, 鼻中隔穿孔2例, 大出血 3例, 眶周瘀斑和气肿14例，鼻腔粘连35例。总发生率为5.7%, 其中严重并发症为1.2%, 轻微并发症4.5%。结论 熟悉并发症发生机理和合理的并发症确认、分类及计算方法，对于预防和客观评价并发症是重要的。
Complications of nasal endoscopic suregery Li Yuan, Xu Geng. Third Affiliated Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510630
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【Abstract】 Objective To study the classification, incidence, mechanism and prevention of complications of nasal endoscopic surgery. Methods Sixty-two complications among 1 089 cases of nasal endoscopic surgery between February 1991 and October 1995 were analyzed. Results The types of complication included blindness (n=1), retrobulbar hemmorrhage (n=1), inflammatory mass in orbit (n=2), CSF (n=2), nasolacrimal duct injury (n=2), nasal septum perfoation (n=2), hemorrhage (n=3), periorbital emphysema or ecchymosis (n=14) and adhesion (n=35). The total incidence was 5.7%, the incidence of major complications was 1.2% and minor complications 4.5%. Conclusion The classification, estimation, mechanism and prevention of complications of nasal endoscopy were discussed, care should be taken to avoid the occurrence of complications and it is important to find and treat complications timely and accurately.
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【Kdy words】 Sinusitis Surgery, operative Endoscopy
鼻内窥镜手术并发症发生的风险并不亚于传统术式。近年来，此项技术已拓展到用于治疗某些颅底和眼眶病变。新术式的建立和手术部位的进一步延伸和隐蔽，增加了发生并发症的危险性。现总结1991年2月～1995年10月1 089 例(1 357侧)鼻内窥镜手术并发症的资料，旨在探讨并发症的分类、发生率、发生机理和预防。
临床资料与结果
一、一般资料
1991年2月～1995年10 月共施行鼻内窥镜手术1 089例(1 357侧)。其中男718例, 女371例, 男∶女约为2∶1。年龄13～72岁, 其中21～40岁者701例(64.4%)。 有前期手术史者354例。
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二、疾病种类
慢性鼻窦炎和/或鼻息肉826例，鼻腔鼻窦其它疾病(乳头状瘤、鼻窦囊肿、鼻腔鼻窦真菌病)219例， 前颅底疾病(脑脊液鼻漏、肿瘤、异物)27例，眼眶疾病(压迫性视神经损伤，球后血肿，眶内异物，Graves眼病)17例。
三、术式
鼻窦炎和鼻息肉按病变的范围或部位分别选择窦口鼻道复合体手术、前中筛窦开放术、全筛窦开放术、全蝶筛窦开放术和单纯蝶窦开放术等基本经典术式，并按需要同时施行额窦口开放术和上额窦自然口扩大术。对非鼻窦炎和/或鼻息肉的疾病，按疾病的性质在上述基本术式的基础上增加鼻腔外侧壁切除术、眶内侧壁和/或下壁切除术、视神经管减压术、前颅底修补术、肿瘤切除术、异物取出术和血肿清除术等。
四、并发症种类、分类和发生率(表1)
并发症总发生率为5.7%(62/1 089), 其中严重并发症为1.2% (13/1 089), 轻微并发症为4.5% (49/1 089)。
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五、严重并发症病例摘要
表1 并发症的分类 严重并发症
频数
轻微并发症
频数
失明
1
眶周瘀斑和气肿
14
球后血肿
1
鼻腔粘连
35
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眶内炎性肿块
2
脑脊液鼻漏
2
鼻泪管损伤
2
鼻中隔穿孔
2
大出血(>1 000 ml)
3
总计
13
49
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失明：圆形钢枪弹从左眉外侧射入眶内，位于球后视神经外侧，视力无损害。行左全蝶筛开放术，切除纸板约1.5 cm×1.5 cm，切开眶骨膜和切除少量眶脂肪，器械伸入眶内探查异物失败，中止手术。术中出血少，眼球无突出和移位，全麻苏醒后左眼失明。经类固醇、扩血管、神经营养和抗炎等药物治疗，两个月后视力恢复到0.3。
球后出血：双复发性鼻息肉行双全蝶筛窦开放术，术中右纸板和眶骨膜损伤，少量眶脂肪疝出。因病变组织残端出血剧烈用纱条填塞后，发现右眶周瘀血和眼球轻度突出，立即撤除填塞纱条，换浸透立止血明胶海绵置入术腔，并静脉输入止血剂。同时作眼球轻按摩，中止手术。全麻苏醒后视力和眼球活动尚好，检查眼底无病变，6小时后眼球回纳，视力正常，术后3天眶周瘀斑消退。
眶内炎性肿块：因双复发性鼻窦炎合并鼻息肉行双全蝶筛窦开放术，1 例术中发现左侧纸板前部损伤，然眶骨膜完整。术后次日发现左眼球轻度外移，视力略模糊，无复视和眼球活动障碍。立即撤除鼻腔填塞纱条，给予类固醇，3 天后症状完全消失。停用类固醇后症状又复出现，于眶下缘近内毗部触及小肿块，肿块质中等而活动，经眶CT扫描证实左眼球内下侧眶内有1.5 cm×2.0 cm肿块影，边缘光滑清晰，密度均匀。继续给予类固醇后、视力症状和眶内肿块均消失，停药后又复出现。另1 例术中并未发现纸板损伤，术后10天出现右眼球外移和视力模糊,内眦部可触及活动肿物,CT证实为1.5 cm×1.5 cm肿块影。两例均用类固醇治疗6个月，症状消失，指诊未触及肿物，但CT复查均存留0.5 cm×0.5 cm左右肿块阴影。随访一年后均未再出现症状。
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脑脊液鼻漏：因复发性鼻息肉行全蝶筛窦开放术。1例在处理左额隐窝病变时损伤筛顶内侧, 见清亮液体溢出, 术中行修补术成功。另1 例术中未发现脑脊液漏, 术后撤除鼻腔纱条时发现清亮液体自右前鼻孔滴出，低头时加重，经半卧位和药物治疗漏液停止。
鼻泪管损伤：因双复发性鼻窦炎合并鼻息肉行全筛窦开放术，均在抽出纱条后右侧持续泪溢。其中1例在扩大上颌窦自然开口前缘时有误钳泪骨之虞，另一例则无。经抗炎1周后，用细硅胶管自泪囊探入前筛窦，于内窥镜下清除管口周围病变组织和痂皮，保留硅胶管1个月后取出，症状未再复发。
鼻中隔穿孔：2例均为双复发性鼻窦炎合并鼻息肉行全蝶筛窦开放术，因术中出血较多，鼻腔填塞纱条过紧3天，分别于术后第10 天和第14天内窥镜随访中发现鼻中隔中部粘膜坏死、发黑和鼻腔内结痂有臭味，清除结痂时黑色粘膜脱落， 形成穿孔，穿孔直径分别为1.5 cm和1.0 cm。
大出血：2例双复发性鼻窦炎行全蝶筛窦开放术，1例内翻性乳头状瘤行全筛窦根治性手术，3例出血量分别为1 200 ml、1 500 ml 和1 800 ml，均为术中病变组织残端出血，病变组织切除尽后出血停止。术中均给予输血。讨论
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一、并发症的确认和分类
国内外文献中各家报道并发症的发生率差异较大, 国外为0%～24.4%[1,2], 国内在0%～16.7%之间[3,4], 除受病变性质和范围、适应证掌握和术式选择、手术技术以及术后综合治疗等各环节的影响外，还存在并发症的定义和分类问题。如单纯纸板损伤而无任何后果、眶内血肿和泪溢自行缓解、病变组织不可避免的出血以及术后随访中成功解除的鼻腔粘连等是否应计入并发症?此外,严重和轻微并发症如何划分?在发生率计算上应以并发症发生频数和手术侧数为基数，还是仅以病例数为基数?
May等[5]建议, 需要治疗以防止发展为严重后果者和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者归入严重并发症,并强调颅内损伤、 眶内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症。还提出以并发症发生频数为分子、以病例总数为分母的并发症发生率计算方法。本组并发症基本上按May等的意见进行统计。 眶内炎性肿块和鼻中隔穿孔均列入严重并发症中; 随访期间成功解除的粘连未计入轻微并发症；本组资料中大出血均为术中病变组织残端出血，并非因血管损伤所致，亦计入严重并发症。为了使并发症报告更为客观和具有可比性，建议制定一个相对合理的并发症确认和分类标准以及统一的计算方法。本组并发症发生率与国外3组资料[5]的比较见表2。
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表2 本组和国外3组并发症发生率比较 术 式
例数
严重并发症
轻微并发症
频数
发生率(%)
频数
发生率
(%)
文献综合内窥镜鼻窦手术[5]
2 583
28
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1.1
140
5.4
May行内窥镜鼻窦手术[5]
2 108
18
0.9
145
6.9
本组鼻内窥镜手术
1 089
13
1.2
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49
4.5
二、并发症发生机理的探讨
1.眶或眶内损伤：发生机理的关键是眶穿破。May等[5]指出，眶穿破发生在不同的部位引起的并发症种类和严重程度有明显差别。他们将眶内侧壁由前向后分为A、B和C 3条带，分别相当于眶内眼球、球后和眶尖3个区域。A带损伤常常发生在钩突切除时， 特别是钩突偏外侧时最易发生。B或C带损伤一般是在钳除该区域息肉或炎性组织时不经意发生，甚者可误钳眶内容或视神经，球后出血或筛窦腔病变组织出血逆流入球后和视神经直接损伤是其严重后果。本组并发症中1例球后血肿者在B带处有明显的眶穿破，由于填塞压迫筛窦腔病变组织出血不力使之逆流入眶内球后。2 例眶内炎性肿块推测是筛窦腔手术和纱条填塞对眶内组织的刺激引起慢性炎性反应，A 带纸板损伤可能促进眶内组织炎性反应的发生。14例眶周瘀斑均有A 带眶穿破,其中1例术后用力擤鼻发生下睑气肿，是气体经破损眶壁进入下睑皮下。我们发现一些病例虽有A或B带纸板损伤但眶骨膜完整， 未引起任何后果。
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2.颅底或颅内损伤：发生机理是前颅底骨质和/或脑膜撕裂。易发生在前筛凹，该区域是可视和可操作的最狭窄部位[6]； 亦可能发生在邻接蝶窦的后筛顶，此处筛顶较低[7]， 与筛板连接的筛凹顶和其内侧壁骨质薄而脆，易于撕裂。颅底损伤常引起脑脊液鼻漏，严重者可能引起颅内出血、脓肿和感染等。本组并发症中2例脑脊液鼻漏，其中1 例是在钳除额隐窝病变时撕裂了筛凹内侧壁；另1例术中虽未发现颅底损伤，但能肯定其存在。
3.泪道损伤：钩突前缘分叉作为泪骨的一翼[5]，故切除钩突残端时可能使泪骨骨折。此外，向前过度扩大上颌窦自然开口时亦可不经意钳伤泪骨。本组两例鼻泪管损伤可能是上述机理引起。
4.血管损伤和大出血：此并发症多发生于术中，如损伤筛前动脉或蝶腭动脉会引起凶猛的出血，还可因撕裂了下鼻甲或鼻腔外侧壁粘膜引起出血。然富含血管的病变组织残端出血往往较剧且不可避免，一矣病变组织除尽，出血便停止。本组3例大出血均因此而引起。
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5.鼻腔粘连：多为中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连，少数是与鼻中隔粘连。其机理是保留的中鼻甲向外侧移位与鼻腔外侧壁创面接触所致。如术中损伤嗅区，则可能发生中鼻甲与鼻中隔粘连。本组5例是中鼻甲与鼻中隔粘连， 30例为与鼻腔外侧壁粘连。
6.鼻中隔穿孔：本组2 例均是术中出血较剧、双侧鼻腔填塞纱条过紧且保留时间超过2天的病例。推测是压迫鼻中隔过紧、过久，致其血供不良和局部组织坏死。
三、并发症的预防
包含两个内容：其一是避免损伤，其二是及时发现损伤。我们体会应注重如下问题：①了解各种并发症的发生率、严重性和发生机理，如眶和颅底的并发症发生率较高且后果严重，其发生机理是眶和颅底的穿破，故在处理眶内侧壁和筛顶病变时，应倾向于保守和不必苛求彻底；②正确掌握适应证和选择合理的术式，如本组1例眶内异物无视力损害不应急于手术，且经鼻内和眶内侧壁进路试图取出位于视神经外侧的异物是不合理的；③熟悉鼻内窥镜下的解剖学关系有助术中精确定位和避免损伤血管和其它结构；④掌握处理术中出血的方法，始终保持术野清晰是避免并发症的又一关键；⑤及时和合理的术后随访是防止鼻腔粘连的重要措施；⑥提高及时发现并发症的能力，如术中筛顶的“注流(washout) ”症状意味颅底损伤，眼球和瞳孔的变化提示眶穿破和球后出血等；⑦手术的每一个操作必须在直视下进行。参考文献
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3杨继生, 喻妮, 杨建立, 等. 内窥镜鼻窦手术治疗儿童慢性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志, 1995, 30:270-273.
4张成永, 高明华. 功能性鼻窦内窥镜手术77例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1996, 10: 103-105.
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5May M, Levine HL. Schaitkin B, et al.Complications of endoscopic sinus surgery. In: Levine HL, May M, eds. Endoscopic sinus surgery. New York: Thieme, 1993. 193-242.
6Terrier G. Introgenic risks of endoscopic surgery. In: Terrier G, ed. Rhinosinusal Endoscopy. Diagnosis and surgery. Italy: ZambouGroup, 1991. 243-245.
7Mehta D, Zeifer B. Complications. In: Mehta D, ed. Atlas of endoscopic sinonasal surgery. London: Lea , 1993. 93-99.
本课题为卫生部科学基金(94-1-110)和广东省自然科学基金(K-160)共同立项资助项目
(收稿：1997-04-22 修回：1997-11-30), 百拇医药