小儿常见的复发性头痛
作者：吴家骅
单位：063000 唐山市妇幼保健院儿科
关键词：
讲座
头痛是小儿神经专业门诊常见的主诉，病因众多。小儿复发性头痛在年长儿多见，有人调查中小学生3 446人，其中反复发作性头痛在小学一年级生的患病率为10%，六年级生为20%，而初中三年级生患病率可达30%。幼儿因不会诉说，头痛发病率低，2岁以后增多，但6周岁以下儿童仅占发病总数的20%。
一、头痛的病因及发病机制
头痛的痛觉来源于颅内或颅外，颅内痛源来自脑膜、脑膜动脉、大静脉及静脉窦。颅外痛源来自颈神经根，颅神经、颅外动脉、头颅肌肉附着点，骨膜和鼻窦。按头痛的国际分类法，可列举头痛的病因于附表。
, 百拇医药
小儿复发性头痛以偏头痛最为常见，它是一种与头部血管相关的发作性疾病，有人认为系常染色体显性遗传但伴不同外显率。发作开始阶段为动脉收缩，继而自动扩张，随之可分别出现先兆及偏侧或双侧头痛症状，其发病与局部血管或脑组织释放的单胺类物质(如5-羟色胺)有一定关系。
二、头痛的诊断和鉴别诊断
病史采集包括以下内容，应尽详可靠：
1.发病年龄。
2.症状出现方式：急性的，亚急性的、还是慢性反复性的，其反复的频度以及是否是进行性的。
3.有无诱因或前驱病。
4.头痛的部位、性质、强度和持续时间。
5.有无伴随症状：视力或视觉异常，有无恶心、呕吐、瘫痪、意识障碍、共济失调或惊厥发作，引起头痛加重或减轻的因素。
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6.有无全身症状：包括发热、困倦、睡眠障碍及贫血等。
7.偏头痛或癫痫家族史。
8.有无眼科、耳鼻喉科或牙科疾病。
9.病程：有无发作性或复发性，发作频度和病史长短。
鉴别诊断可参考以下几点：
1.头痛出现的方式：可依发作形式不同而分为急性、亚急性或慢性复发性头痛3类。急性或亚急性头痛的常见病因有：上感、中枢神经系统感染、中耳炎、各种中毒、电解质紊乱、脑血管病、外伤、硬膜下血肿、缺氧及低血糖等。
慢性复发性头痛的常见病因有：偏头痛、紧张性头痛、脑脓肿、脑肿瘤、眼科或耳鼻喉科疾病(如鼻窦炎、眼屈光不正等)，高血压、癫痫发作性头痛等。
, 百拇医药
慢性进行性加重者要注意脑肿瘤、脑脓肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿以及其他原因所致的颅内压升高。
反复性头痛而无进行性加重者，常见偏头痛、紧张性头痛、眼屈光不正等疾病。有人认为，眼及耳鼻喉科疾病所致的头痛只占慢性非进行性头痛病因的1/4左右。
2.疼痛的部位和性质：常有助于鉴别，一般认为：颞部及前额部疼痛常为血管性因素引起，枕部持续性紧束性头痛常提示紧张性头痛，副鼻窦炎所致者常为骨膜性钝痛，并可伴压痛。颈神经根或颅神经性疼痛常沿神经分布放散。血管性头痛可伴搏动性，紧张性头痛常为持续性压迫样疼痛。
3.前驱症状和伴随症状：典型偏头痛可有先兆，表现为视觉有闪光或暗点，伴流泪、怕光、鼻塞及恶心呕吐。直立调节障碍患儿也有诉头痛者，常出现于起床时至中午之前，午后减轻。紧张性头痛以下午多见，常伴过度劳累、精神紧张，并可有肩颈部肌肉痛。各种急慢性感染引起的头痛常伴发热及其他相关体征。
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三、小儿期常见的复发性头痛
1.偏头痛(migraine)：本病为一种发作性疾病，主要由颅内动脉舒缩障碍引发，有人统计：7岁以下小儿发病率为2.5%，男女发病率相同，7～15岁发病率为5%，女略多于男，甚至认为小儿复发性头痛者有75%为偏头痛。本病有3种主要类型，还有多种偏头痛等位症(migraine equivalents)，包括基底动脉偏头痛、急性意识紊乱型偏头痛，偏瘫型或眼肌麻痹性偏头痛、良性发作性眩晕、周期性呕吐、阵发性皮层性缄默症、阵发性斜颈等。小儿以普通型最常见。
典型偏头痛(classic migraine)：仅见于年龄较大的儿童或少年，发作常伴视觉先兆，如闪光、暗点、偏盲或幻觉，继而出现偏侧性头痛，恶心、呕吐，最后出现困倦、嗜睡，各种偏头痛等位症可在头痛开始后出现，例如：一过性偏瘫、眼肌麻痹、眩晕、意识障碍等。
普通型偏头痛(common migraine)：儿童期较常见，一般无视觉先兆，但有乏力、头晕、继而双侧颞区或额区疼痛，也可为一侧性头痛，疼痛可有间歇或阵发性加重，少数伴恶心，呕吐，继而嗜睡，发作期拒声光刺激。头痛持续时间长短不一，一般年龄越小，持续时间越短。
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丛集性头痛(cluster headache)儿童期较少见，发作开始即表现为头痛，呈搏动性或持续性，坐卧不安，疼痛常由一侧眼球后开始，波及一侧面部，有时伴皮肤光亮水肿、结膜充血、流泪、个别患儿患侧出现霍纳征(瞳孔缩小、上睑轻度下垂、眼球轻度下陷)，一般无恶心、呕吐及嗜睡。每次发作持续约30分钟至2小时，在一个发病周期(约4～5周)内，每天可发作1次或数次。
2.癫痫发作性头痛(seizureheadache)：约1%癫痫患者可诉头痛为发作的一种表现，有时也可伴偏头痛，发作先兆可与典型偏头痛类似，例如良性枕叶性癫痫与基底动脉型偏头痛在发作形式上相似，可有视野改变、眩晕、耳鸣、步态改变等。诊断癫痫发作性头痛必须具备发作期或间歇期脑电图有痫性波发放(棘波、尖波或棘慢波)，但应注意：约9%偏头痛患儿和2%正常儿童在中央区可出现棘波，因此不应将全部有中央区棘波发放的儿童都诊断为癫痫性头痛，应结合病史及既往有无癫痫发作等综合判断。
附表 头痛病因的国际分类法*
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偏头痛
无先兆性偏头痛
有先兆性偏头痛
眼肌麻痹型偏头痛
视网膜型偏头痛
与偏头痛相关的小儿周期性头痛
综合征
·小儿良性发作性头痛
·小儿交替性偏瘫
偏头痛合并症
·偏头痛持续状态
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·偏头痛性脑梗塞
不够上述条件的偏头痛样疾病
紧张性头痛
间歇性紧张性头痛
慢性紧张性头痛
不够上述条件的其他紧张性头痛
与器质性病变无关的各种头痛
特发性头痛
外部压迫性头痛
寒冷刺激性头痛
良性咳嗽性头痛
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良性劳力性头痛
外伤性头痛
急性外伤性头痛
慢性外伤性头痛
与血管病变相关的头痛
急性缺血性脑血管病
颅内出血
血管畸形
动脉炎
颈动脉或椎动脉性头痛
静脉血栓
各种原因引起的高血压
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其他与血管有关的头痛
(如：直立调节障碍)
非血管性颅内疾病相关性头痛
脑脊液压力升高
·良性颅内压升高
·脑积水相关性颅压升高
脑脊液压力降低
·腰穿后头痛
·脑脊液瘘性头痛
颅内感染
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颅内非感染性炎性疾病
(如：类肉瘤病等)
颅内肿瘤
与脊髓腔内注药有关性头痛
其他颅内疾病相关性头痛
(如癫痫性头痛等)
成瘾药脱离性头痛
颅外感染相关性头痛
代谢异常相关性头痛
(低氧血症、高二氧化碳血症、低氧血症伴高二氧化碳血症、低血糖、透析、其他)
头颈、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔病变相关的头痛或头面痛
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脑神经痛
尚不能分类的其他头痛
*有删节
3.紧张性头痛(tension headache)：常由精神紧张、压抑等因素引起，可有家庭成员间关系紧张或学习困难等长期精神刺激，多见于学龄儿童或少年。头痛为双侧弥漫性钝痛，可持续较长时间，不伴恶心呕吐，无其他一过性神经系异常体征。诊断前应排除其他疾病引起的头痛，尤其是慢性颅内压升高，颅内肿瘤等，常需作脑CT等影象学检查。短时的急性发作又称“急性紧张性头痛”，各年龄都可发病，一般发生于过度劳累后，疼痛部位在头、颈部肌肉附着部位为主，呈紧束感，无恶心、呕吐，持续时间较短，休息放松或服用阿司匹林、醋氨酚后即可缓解。
4.眼屈光不正性头痛：患儿学习时眼肌竭力而持久的调节和辐辏反应可致视力疲劳或头痛，常为前额部眼眶内钝痛，主要是肌源性的，闭眼后可有缓解，若不加校正，严重者可发展为紧张性头痛。眼屈光检查可确定诊断。
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5.鼻窦炎：急性鼻窦炎一般有发热、鼻塞、流涕，上颌窦及(或)额窦区有局部压痛，筛窦及蝶窦炎时常诉鼻内中央部位疼痛，发热者还可伴血管搏动性头痛，迅速转动头部、弯腰或用力擤鼻涕时疼痛加重。X线检查可见窦区模糊不清，有时可见液面。鼻窦炎所致头痛极少是发作性的，临床上并不常见。普通型偏头痛发作易被家长误认为是鼻窦炎，医生对小儿鼻窦炎的X线诊断标准不一，故不能仅依赖X线检查报告，应全面分析症状体征，以免误诊。
四、头痛的辅助检查
应根据临床需要选择必要的辅助检查，如血、尿常规，血压测量、眼底及视力检查、脑电图、腰穿及脑脊液检查，头部CT、MRI等影象学检查，经颅多普勒检查(对检查颅内血流情况有价值)，眼、耳鼻咽喉科及口腔科检查等。
五、治疗
1.一般治疗和生活安排：小儿头痛首先应明确病因，当排除器质性病变考虑复发性头痛时，即应告知家长或本人，说明疾病的性质及防治方法，调整学习和生活节奏，避免触发因素和剧烈运动，保证充分睡眠，凡月经触发头痛者，可按时给预防药物。紧张性头痛者还可试用按摩、针灸或理疗等。
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2.偏头痛的药物治疗：急性发作期的治疗：异丙嗪有镇静止呕作用，每次1～2 mg/kg，也可用氯丙嗪，每次1 mg/kg，肌注，有镇静、催眠、止痛、止呕作用。舒马曲坦(Sumatriptan，英明格)为5-羟色胺受体协同剂，最近发现对偏头痛急性发作有效，成人用量为：发作当天100 mg，每天不超过3次，口服，一般只用1天。儿童每次1～2 mg/kg，服药后数小时内头痛缓解，对伴随症状如恶心、呕吐、畏光、怕声等也有较好疗效。不良反应率低，主要为全身发热感、口干、乏力等。此药半衰期短，只能用于急性发作。
偏头痛发作的预防性治疗：普萘洛尔(心得安)此药为β阻滞剂，预防偏头痛作用为其中枢性作用。剂量：每天1～2 mg/kg，分3次口服，起始量宜小，以防中枢抑制作用。引起血压下降及心率减慢者少见。赛庚啶不仅有抗组胺作用，也有钙离子拮抗作用，预防偏头痛发作有效率约50%。每天剂量0.2～0.4 mg/kg，分2～3次口服。钙拮抗剂目前已广泛用于偏头痛的预防性治疗，此类药物起效较慢，一般要用药一段时间(2～3周)才发挥良好作用，小儿心血管系统正常者很少出现不良反应。硝苯吡啶每天1 mg/kg，分3次口服；尼莫地平每次10 mg，每天3次口服；氟桂嗪(西比灵)较大儿童每晚服5毫克，年龄较小者酌减(小儿按公斤体重剂量未定，此药比前两药效果略好，无不良反应)。5-羟色胺受体拮抗剂—如苯噻啶、麦角烟酯等，疗效不如β阻滞剂或钙拮抗剂。非甾体抗炎药疗效尚待观察研究。
药物预防性治疗的疗程一般不超过3个月，长者也不超过9～12个月。
(收稿：1996-10-28 修回：1997-03-17), 百拇医药
单位：063000 唐山市妇幼保健院儿科
关键词：
讲座
头痛是小儿神经专业门诊常见的主诉，病因众多。小儿复发性头痛在年长儿多见，有人调查中小学生3 446人，其中反复发作性头痛在小学一年级生的患病率为10%，六年级生为20%，而初中三年级生患病率可达30%。幼儿因不会诉说，头痛发病率低，2岁以后增多，但6周岁以下儿童仅占发病总数的20%。
一、头痛的病因及发病机制
头痛的痛觉来源于颅内或颅外，颅内痛源来自脑膜、脑膜动脉、大静脉及静脉窦。颅外痛源来自颈神经根，颅神经、颅外动脉、头颅肌肉附着点，骨膜和鼻窦。按头痛的国际分类法，可列举头痛的病因于附表。
, 百拇医药
小儿复发性头痛以偏头痛最为常见，它是一种与头部血管相关的发作性疾病，有人认为系常染色体显性遗传但伴不同外显率。发作开始阶段为动脉收缩，继而自动扩张，随之可分别出现先兆及偏侧或双侧头痛症状，其发病与局部血管或脑组织释放的单胺类物质(如5-羟色胺)有一定关系。
二、头痛的诊断和鉴别诊断
病史采集包括以下内容，应尽详可靠：
1.发病年龄。
2.症状出现方式：急性的，亚急性的、还是慢性反复性的，其反复的频度以及是否是进行性的。
3.有无诱因或前驱病。
4.头痛的部位、性质、强度和持续时间。
5.有无伴随症状：视力或视觉异常，有无恶心、呕吐、瘫痪、意识障碍、共济失调或惊厥发作，引起头痛加重或减轻的因素。
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6.有无全身症状：包括发热、困倦、睡眠障碍及贫血等。
7.偏头痛或癫痫家族史。
8.有无眼科、耳鼻喉科或牙科疾病。
9.病程：有无发作性或复发性，发作频度和病史长短。
鉴别诊断可参考以下几点：
1.头痛出现的方式：可依发作形式不同而分为急性、亚急性或慢性复发性头痛3类。急性或亚急性头痛的常见病因有：上感、中枢神经系统感染、中耳炎、各种中毒、电解质紊乱、脑血管病、外伤、硬膜下血肿、缺氧及低血糖等。
慢性复发性头痛的常见病因有：偏头痛、紧张性头痛、脑脓肿、脑肿瘤、眼科或耳鼻喉科疾病(如鼻窦炎、眼屈光不正等)，高血压、癫痫发作性头痛等。
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慢性进行性加重者要注意脑肿瘤、脑脓肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿以及其他原因所致的颅内压升高。
反复性头痛而无进行性加重者，常见偏头痛、紧张性头痛、眼屈光不正等疾病。有人认为，眼及耳鼻喉科疾病所致的头痛只占慢性非进行性头痛病因的1/4左右。
2.疼痛的部位和性质：常有助于鉴别，一般认为：颞部及前额部疼痛常为血管性因素引起，枕部持续性紧束性头痛常提示紧张性头痛，副鼻窦炎所致者常为骨膜性钝痛，并可伴压痛。颈神经根或颅神经性疼痛常沿神经分布放散。血管性头痛可伴搏动性，紧张性头痛常为持续性压迫样疼痛。
3.前驱症状和伴随症状：典型偏头痛可有先兆，表现为视觉有闪光或暗点，伴流泪、怕光、鼻塞及恶心呕吐。直立调节障碍患儿也有诉头痛者，常出现于起床时至中午之前，午后减轻。紧张性头痛以下午多见，常伴过度劳累、精神紧张，并可有肩颈部肌肉痛。各种急慢性感染引起的头痛常伴发热及其他相关体征。
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三、小儿期常见的复发性头痛
1.偏头痛(migraine)：本病为一种发作性疾病，主要由颅内动脉舒缩障碍引发，有人统计：7岁以下小儿发病率为2.5%，男女发病率相同，7～15岁发病率为5%，女略多于男，甚至认为小儿复发性头痛者有75%为偏头痛。本病有3种主要类型，还有多种偏头痛等位症(migraine equivalents)，包括基底动脉偏头痛、急性意识紊乱型偏头痛，偏瘫型或眼肌麻痹性偏头痛、良性发作性眩晕、周期性呕吐、阵发性皮层性缄默症、阵发性斜颈等。小儿以普通型最常见。
典型偏头痛(classic migraine)：仅见于年龄较大的儿童或少年，发作常伴视觉先兆，如闪光、暗点、偏盲或幻觉，继而出现偏侧性头痛，恶心、呕吐，最后出现困倦、嗜睡，各种偏头痛等位症可在头痛开始后出现，例如：一过性偏瘫、眼肌麻痹、眩晕、意识障碍等。
普通型偏头痛(common migraine)：儿童期较常见，一般无视觉先兆，但有乏力、头晕、继而双侧颞区或额区疼痛，也可为一侧性头痛，疼痛可有间歇或阵发性加重，少数伴恶心，呕吐，继而嗜睡，发作期拒声光刺激。头痛持续时间长短不一，一般年龄越小，持续时间越短。
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丛集性头痛(cluster headache)儿童期较少见，发作开始即表现为头痛，呈搏动性或持续性，坐卧不安，疼痛常由一侧眼球后开始，波及一侧面部，有时伴皮肤光亮水肿、结膜充血、流泪、个别患儿患侧出现霍纳征(瞳孔缩小、上睑轻度下垂、眼球轻度下陷)，一般无恶心、呕吐及嗜睡。每次发作持续约30分钟至2小时，在一个发病周期(约4～5周)内，每天可发作1次或数次。
2.癫痫发作性头痛(seizureheadache)：约1%癫痫患者可诉头痛为发作的一种表现，有时也可伴偏头痛，发作先兆可与典型偏头痛类似，例如良性枕叶性癫痫与基底动脉型偏头痛在发作形式上相似，可有视野改变、眩晕、耳鸣、步态改变等。诊断癫痫发作性头痛必须具备发作期或间歇期脑电图有痫性波发放(棘波、尖波或棘慢波)，但应注意：约9%偏头痛患儿和2%正常儿童在中央区可出现棘波，因此不应将全部有中央区棘波发放的儿童都诊断为癫痫性头痛，应结合病史及既往有无癫痫发作等综合判断。
附表 头痛病因的国际分类法*
, http://www.100md.com
偏头痛
无先兆性偏头痛
有先兆性偏头痛
眼肌麻痹型偏头痛
视网膜型偏头痛
与偏头痛相关的小儿周期性头痛
综合征
·小儿良性发作性头痛
·小儿交替性偏瘫
偏头痛合并症
·偏头痛持续状态
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·偏头痛性脑梗塞
不够上述条件的偏头痛样疾病
紧张性头痛
间歇性紧张性头痛
慢性紧张性头痛
不够上述条件的其他紧张性头痛
与器质性病变无关的各种头痛
特发性头痛
外部压迫性头痛
寒冷刺激性头痛
良性咳嗽性头痛
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良性劳力性头痛
外伤性头痛
急性外伤性头痛
慢性外伤性头痛
与血管病变相关的头痛
急性缺血性脑血管病
颅内出血
血管畸形
动脉炎
颈动脉或椎动脉性头痛
静脉血栓
各种原因引起的高血压
, 百拇医药
其他与血管有关的头痛
(如：直立调节障碍)
非血管性颅内疾病相关性头痛
脑脊液压力升高
·良性颅内压升高
·脑积水相关性颅压升高
脑脊液压力降低
·腰穿后头痛
·脑脊液瘘性头痛
颅内感染
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颅内非感染性炎性疾病
(如：类肉瘤病等)
颅内肿瘤
与脊髓腔内注药有关性头痛
其他颅内疾病相关性头痛
(如癫痫性头痛等)
成瘾药脱离性头痛
颅外感染相关性头痛
代谢异常相关性头痛
(低氧血症、高二氧化碳血症、低氧血症伴高二氧化碳血症、低血糖、透析、其他)
头颈、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔病变相关的头痛或头面痛
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脑神经痛
尚不能分类的其他头痛
*有删节
3.紧张性头痛(tension headache)：常由精神紧张、压抑等因素引起，可有家庭成员间关系紧张或学习困难等长期精神刺激，多见于学龄儿童或少年。头痛为双侧弥漫性钝痛，可持续较长时间，不伴恶心呕吐，无其他一过性神经系异常体征。诊断前应排除其他疾病引起的头痛，尤其是慢性颅内压升高，颅内肿瘤等，常需作脑CT等影象学检查。短时的急性发作又称“急性紧张性头痛”，各年龄都可发病，一般发生于过度劳累后，疼痛部位在头、颈部肌肉附着部位为主，呈紧束感，无恶心、呕吐，持续时间较短，休息放松或服用阿司匹林、醋氨酚后即可缓解。
4.眼屈光不正性头痛：患儿学习时眼肌竭力而持久的调节和辐辏反应可致视力疲劳或头痛，常为前额部眼眶内钝痛，主要是肌源性的，闭眼后可有缓解，若不加校正，严重者可发展为紧张性头痛。眼屈光检查可确定诊断。
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5.鼻窦炎：急性鼻窦炎一般有发热、鼻塞、流涕，上颌窦及(或)额窦区有局部压痛，筛窦及蝶窦炎时常诉鼻内中央部位疼痛，发热者还可伴血管搏动性头痛，迅速转动头部、弯腰或用力擤鼻涕时疼痛加重。X线检查可见窦区模糊不清，有时可见液面。鼻窦炎所致头痛极少是发作性的，临床上并不常见。普通型偏头痛发作易被家长误认为是鼻窦炎，医生对小儿鼻窦炎的X线诊断标准不一，故不能仅依赖X线检查报告，应全面分析症状体征，以免误诊。
四、头痛的辅助检查
应根据临床需要选择必要的辅助检查，如血、尿常规，血压测量、眼底及视力检查、脑电图、腰穿及脑脊液检查，头部CT、MRI等影象学检查，经颅多普勒检查(对检查颅内血流情况有价值)，眼、耳鼻咽喉科及口腔科检查等。
五、治疗
1.一般治疗和生活安排：小儿头痛首先应明确病因，当排除器质性病变考虑复发性头痛时，即应告知家长或本人，说明疾病的性质及防治方法，调整学习和生活节奏，避免触发因素和剧烈运动，保证充分睡眠，凡月经触发头痛者，可按时给预防药物。紧张性头痛者还可试用按摩、针灸或理疗等。
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2.偏头痛的药物治疗：急性发作期的治疗：异丙嗪有镇静止呕作用，每次1～2 mg/kg，也可用氯丙嗪，每次1 mg/kg，肌注，有镇静、催眠、止痛、止呕作用。舒马曲坦(Sumatriptan，英明格)为5-羟色胺受体协同剂，最近发现对偏头痛急性发作有效，成人用量为：发作当天100 mg，每天不超过3次，口服，一般只用1天。儿童每次1～2 mg/kg，服药后数小时内头痛缓解，对伴随症状如恶心、呕吐、畏光、怕声等也有较好疗效。不良反应率低，主要为全身发热感、口干、乏力等。此药半衰期短，只能用于急性发作。
偏头痛发作的预防性治疗：普萘洛尔(心得安)此药为β阻滞剂，预防偏头痛作用为其中枢性作用。剂量：每天1～2 mg/kg，分3次口服，起始量宜小，以防中枢抑制作用。引起血压下降及心率减慢者少见。赛庚啶不仅有抗组胺作用，也有钙离子拮抗作用，预防偏头痛发作有效率约50%。每天剂量0.2～0.4 mg/kg，分2～3次口服。钙拮抗剂目前已广泛用于偏头痛的预防性治疗，此类药物起效较慢，一般要用药一段时间(2～3周)才发挥良好作用，小儿心血管系统正常者很少出现不良反应。硝苯吡啶每天1 mg/kg，分3次口服；尼莫地平每次10 mg，每天3次口服；氟桂嗪(西比灵)较大儿童每晚服5毫克，年龄较小者酌减(小儿按公斤体重剂量未定，此药比前两药效果略好，无不良反应)。5-羟色胺受体拮抗剂—如苯噻啶、麦角烟酯等，疗效不如β阻滞剂或钙拮抗剂。非甾体抗炎药疗效尚待观察研究。
药物预防性治疗的疗程一般不超过3个月，长者也不超过9～12个月。
(收稿：1996-10-28 修回：1997-03-17), 百拇医药