自我暴露疗法结合反应预防治疗强迫症
作者：龚梅恩 赵耕源
单位：龚梅恩(广州医学院附属第二医院，广东 广州 510260)；赵耕源(中山医科大学附属第三 医院)
关键词：
中国临床心理学杂志000313中图分类号：R395.5 文献标识码：A
文章编号：1005-3611(2000)03-0168-02
Self Exposure plus Response Prevention for the Patients of Obsessive Compulsive Disorder
GONG Mei-en,ZHAO Geng-yuan
(The Second Affiliated Hospital，Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260，China)
, 百拇医药
【Abstract】Objective:To evaluate the efficacy of behav ior therapy for patients w ith obsessive compulsive disorder.Methods:The patients w ith obsessive compulsi ve disorder were treated by self-exposure plus response prevention.R esults:Of a total of 10 patients, 8 were found to have improved with 4 showing marked impr ovement.Conclusion:Self-exposure plus response preventio n is a n effective treatment for patients suffering from obsessive compulsive disorder.
, 百拇医药 【Key words】Obsessive compulsive disorder；Self-expos ure；Response prevention
对以强迫行为为主要症状的强迫症，其行为治疗的主要方法是暴露疗法[1]，继证明想象性脱敏之类的疗法疗效很差后，形成了实地暴露结合反应预防，对强迫行为的治疗取得了相当大的成功[1-2]。病人暴露到引发强迫行为的情境(暴露疗法)，将出现执行强迫行为的冲动和相应的不适，如让他们执行这些行为，不适和冲动迅速减退，但这将强化强迫行为；如果要求他们控制住强迫行为，在以后三个小时内，这种冲动和不适将逐步消退(反应预防)。一般来说，暴露疗法对焦虑情绪有效，而反应预防则对控制强迫行为有效[2]。国外目前对强迫症的行为治疗越来越注重于自我暴露等自助疗法[3-4]，认为病人只要有了这方面的知识，并有手册等指导如何具体去做，就可以完成治疗，取得疗效[1，3]，Kirk在诊室里通过布置暴露练习“家庭作业”和向病人强调治疗是学习新的策略的一个机会而有效地治疗了60%的强迫症病人。本研究的目的是考查自我暴露疗法结合反应预防对强迫症(强迫行为)的治疗效果。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 研究对象
病人为以强迫行为为主要表现的强迫症，符合中国精神疾病分类与诊断标准(CCMM-Ⅱ-R)，由两位精神科医生确诊，并符合行为治疗的入组标准[5]。来诊的15名强迫症病人中12名符合以上标准，治疗过程中有2人退出。10位病人中有强迫检查(检查工作、衣物、信封地址、开关、电器等)症状的7例，有强迫洗涤(洗脸、洗手、洗衣服和洗澡)的5例。2例无明显的强迫思维主诉，8例伴有明显的与强迫行为内容有关的强迫思维，其中6例尚有明显的与强迫行为无关的强迫思维症状。
10例强迫症病人中，男7例，女3例，平均年龄23±6.5岁；平均病程5.3±4.6年；职业：学生2例，工人4例，其它职业和待业4例；文化程度：大学1人，中学9人；婚姻状态：已婚2例，未婚8例。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
一个疗程为3周，来诊4次，每天完成家庭作业日记，有专门的家庭作业日记表格发给病人，记录每天的暴露及反应预防的时间、任务及暴露过程的焦虑变化和应付方法。
采用医生指导下的自我暴露结合反应预防来治疗，找出能引发病人强迫行为的具体情境，要求病人每天与之接触，控制住不做强迫行为，坚持1小时以上不回避，并且随病情改善尽量延长不做强迫行为的时间，过于紧张时可以用深呼吸及自勉的方法应付。按病人的具体情况可施行逐级暴露或直接暴露到可引发较为严重焦虑的情境(冲击疗法)，有必要的话，可由亲友陪伴进行治疗。
1.3 疗效评定
1.3.1 强迫行为检查表[1] 29项强迫行为，每项按严重程度评为0-3分，满分为87分，得分越高症状越严重。病人在治疗前后及随访时评定(自评)。
1.3.2 强迫性不适、时间和妨碍[1] 病人描叙自己的两个靶问题：当碰到引发这一强迫行为的情境，又不能进行这一强迫性行为时的不适感(不适)；这一活动每天花去病人的时间；这一行为对日常生活的妨碍程度。对上述三项内容分别用9点分自我评定，≤2分达到疗效标准。
, 百拇医药
1.3.3 问题与目标的评定 医生和病人一起选出1～2个对其正常活动干扰最严重的强迫行为作为治疗的靶问题分别用1～2句话描叙出来，并用九点自评标度尺评定其严重程度，≤2分达到治疗标准。
1.3.4 工作、家务、社交、个人消遣活动评定 用九点自评标度尺分别评定这些活动所受干扰的程度，≤2分达到疗效标准。
1.3.5 HAMD[6]和HAMA[6] 评定抑郁和焦虑程度。
1.3.6 临床疗效判断 分近愈和显著进步(症状已无或轻微，对工作、学习、生活或社交已无妨碍或妨碍轻微，主观感觉已无或仅有轻微烦恼)、进步(症状减轻、上述妨碍减少、烦恼减轻)、无效(症状变化不大或加重，上述妨碍及主观烦恼仍然)。
2 结果
, 百拇医药 临床疗效近愈或显著进步4人(40%)、进步4人(40%)、无效2人(20%)。
各项评定指标治疗前后和治疗后三个月的随防时评定结果显示，除HAMA外，各项指标治疗后的各次评分与治疗前相比均有显著差异，多次疗效指标达到有效标准(附表)。
附表 治疗前后各项指标评定结果比较 评定内容
治疗前
治疗后
3月随访
达标数(%)
强迫行为分
25.9±13.5
16.2±7.8
, 百拇医药
15.7±7.2
问题
5.7±1.7
2.7±1.8
2.5±1.6
6(60%)
目标
5.5±1.4
1.9±1.1
1.7±0.9
7(70%)
HAMD
, 百拇医药 23.0±7.2
16.5±6.2
15.2±7.7
HAMA
15.3±5.8
11.4±5.7*
11.2±6.5*
日常活动
工作
5.5±1.4
3.8±2.4
3.0±2.1
, 百拇医药
4(40%)
家务
4.0±1.9
2.2±1.7
2.1±1.6
7(70%)
社交
3.4±2.1
1.8±1.5
1.5±1.4
8(80%)
消遣
3.9±1.4
, http://www.100md.com
2.3±1.6
2.6±1.9
6(60%)
强迫性不适
5.3±1.5
3.1±1.9
2.2±1.4
5(50%)
时间
3.4±1.6
2.3±1.9
1.9±1.6
, 百拇医药
6(60%)
妨碍
4.4±1.4
2.5±2.0
2.1±1.5
6(60%)
*：无显著性差异
3 讨论
国外的研究表明，强迫症极少可完全治愈的，但经暴露疗法结合反应预防可显著改善，恢复社会适应力，而未经治疗则无改善，强迫行为经行为治疗的疗效为70%～90%[7]，本研究的结果与之相近，10例强迫症病人经一疗程的治疗后，80%的病人病情好转(近愈或显进40%)。随着强迫行为的好转，抑郁和焦虑症状也有好转。10位病人中8人伴有不同程度的强迫思维症状，强迫行为好转，强迫思维也见减轻，但4人的强迫思维在治疗结束时仍较明显，提示行为治疗能使强迫行为较快好转，但对其所伴的强迫思维疗效差些。一般来说，暴露疗法结合反应预防治疗后，强迫行为很快好转，但其强迫思维和情绪障碍需较长时间才有改变或“消退”[7]。
, 百拇医药
在治疗过程中，治疗者虽然没有和病人一起进行暴露，但自始至终都在和病人一起治疗，与病人进行细致的行为分析，找出具体的靶问题，制订切实可行的治疗目标，布置和检查家庭作业，及时发现问题、解决问题。在治疗过程中不断地支持、鼓励和督促病人，将本病形成的原理及治疗原则反复向病人解释，使病人知道从事强迫行为的冲动是可以控制的，只要时间够长，这种冲动和相应的不适将逐步减退。每一次来诊都很重要，病人做得怎样、信心如何，需要及时了解和加以调整，如果没有按要求去做，就要激起其治疗动机，从头开始治疗。
参考文献
1，Marks IM.Behavioral therapy.Britistol.Wright.1998
2，Marks IM.Behaviour therapy for Obsessive-compulsive Disorder:A decade of progress.Can J Psychiatry.1997,42(10)：1021-1027
, 百拇医药
3，Marks IM，Baer L，Greist JH，et al.Home self-assessment of obsessive-compulsive disorder.Use of a manual and a computer-conducted telephone interview.Two UK-US studies.Brit J Psychiat，1998,172：406-412
4，Greist JH.Treating the anxiety:therapeutic Options in obsessive compulsive disorder.J Clin Psychiatry，1990，51(1)supp：29-34
5，龚梅恩，赵耕源.自我暴露疗法治疗恐怖症-疗效及其与情绪关系的探讨.中国临床心理学杂志，1996，4：96-98
6，汤毓华，张明圆.汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表.上海精神医学，1984，90-92
7，Minichiello WE，Baer L，Jenike MA，et al.Behavior therapy for the treatment of obsessive-compulsive disorder:Theory and practice.Comprehensive psychiatry，1988,29：123-137
(收稿日期：1999-11-04), http://www.100md.com
单位：龚梅恩(广州医学院附属第二医院，广东 广州 510260)；赵耕源(中山医科大学附属第三 医院)
关键词：
中国临床心理学杂志000313中图分类号：R395.5 文献标识码：A
文章编号：1005-3611(2000)03-0168-02
Self Exposure plus Response Prevention for the Patients of Obsessive Compulsive Disorder
GONG Mei-en,ZHAO Geng-yuan
(The Second Affiliated Hospital，Guangzhou Medical College, Guangzhou 510260，China)
, 百拇医药
【Abstract】Objective:To evaluate the efficacy of behav ior therapy for patients w ith obsessive compulsive disorder.Methods:The patients w ith obsessive compulsi ve disorder were treated by self-exposure plus response prevention.R esults:Of a total of 10 patients, 8 were found to have improved with 4 showing marked impr ovement.Conclusion:Self-exposure plus response preventio n is a n effective treatment for patients suffering from obsessive compulsive disorder.
, 百拇医药 【Key words】Obsessive compulsive disorder；Self-expos ure；Response prevention
对以强迫行为为主要症状的强迫症，其行为治疗的主要方法是暴露疗法[1]，继证明想象性脱敏之类的疗法疗效很差后，形成了实地暴露结合反应预防，对强迫行为的治疗取得了相当大的成功[1-2]。病人暴露到引发强迫行为的情境(暴露疗法)，将出现执行强迫行为的冲动和相应的不适，如让他们执行这些行为，不适和冲动迅速减退，但这将强化强迫行为；如果要求他们控制住强迫行为，在以后三个小时内，这种冲动和不适将逐步消退(反应预防)。一般来说，暴露疗法对焦虑情绪有效，而反应预防则对控制强迫行为有效[2]。国外目前对强迫症的行为治疗越来越注重于自我暴露等自助疗法[3-4]，认为病人只要有了这方面的知识，并有手册等指导如何具体去做，就可以完成治疗，取得疗效[1，3]，Kirk在诊室里通过布置暴露练习“家庭作业”和向病人强调治疗是学习新的策略的一个机会而有效地治疗了60%的强迫症病人。本研究的目的是考查自我暴露疗法结合反应预防对强迫症(强迫行为)的治疗效果。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 研究对象
病人为以强迫行为为主要表现的强迫症，符合中国精神疾病分类与诊断标准(CCMM-Ⅱ-R)，由两位精神科医生确诊，并符合行为治疗的入组标准[5]。来诊的15名强迫症病人中12名符合以上标准，治疗过程中有2人退出。10位病人中有强迫检查(检查工作、衣物、信封地址、开关、电器等)症状的7例，有强迫洗涤(洗脸、洗手、洗衣服和洗澡)的5例。2例无明显的强迫思维主诉，8例伴有明显的与强迫行为内容有关的强迫思维，其中6例尚有明显的与强迫行为无关的强迫思维症状。
10例强迫症病人中，男7例，女3例，平均年龄23±6.5岁；平均病程5.3±4.6年；职业：学生2例，工人4例，其它职业和待业4例；文化程度：大学1人，中学9人；婚姻状态：已婚2例，未婚8例。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
一个疗程为3周，来诊4次，每天完成家庭作业日记，有专门的家庭作业日记表格发给病人，记录每天的暴露及反应预防的时间、任务及暴露过程的焦虑变化和应付方法。
采用医生指导下的自我暴露结合反应预防来治疗，找出能引发病人强迫行为的具体情境，要求病人每天与之接触，控制住不做强迫行为，坚持1小时以上不回避，并且随病情改善尽量延长不做强迫行为的时间，过于紧张时可以用深呼吸及自勉的方法应付。按病人的具体情况可施行逐级暴露或直接暴露到可引发较为严重焦虑的情境(冲击疗法)，有必要的话，可由亲友陪伴进行治疗。
1.3 疗效评定
1.3.1 强迫行为检查表[1] 29项强迫行为，每项按严重程度评为0-3分，满分为87分，得分越高症状越严重。病人在治疗前后及随访时评定(自评)。
1.3.2 强迫性不适、时间和妨碍[1] 病人描叙自己的两个靶问题：当碰到引发这一强迫行为的情境，又不能进行这一强迫性行为时的不适感(不适)；这一活动每天花去病人的时间；这一行为对日常生活的妨碍程度。对上述三项内容分别用9点分自我评定，≤2分达到疗效标准。
, 百拇医药
1.3.3 问题与目标的评定 医生和病人一起选出1～2个对其正常活动干扰最严重的强迫行为作为治疗的靶问题分别用1～2句话描叙出来，并用九点自评标度尺评定其严重程度，≤2分达到治疗标准。
1.3.4 工作、家务、社交、个人消遣活动评定 用九点自评标度尺分别评定这些活动所受干扰的程度，≤2分达到疗效标准。
1.3.5 HAMD[6]和HAMA[6] 评定抑郁和焦虑程度。
1.3.6 临床疗效判断 分近愈和显著进步(症状已无或轻微，对工作、学习、生活或社交已无妨碍或妨碍轻微，主观感觉已无或仅有轻微烦恼)、进步(症状减轻、上述妨碍减少、烦恼减轻)、无效(症状变化不大或加重，上述妨碍及主观烦恼仍然)。
2 结果
, 百拇医药 临床疗效近愈或显著进步4人(40%)、进步4人(40%)、无效2人(20%)。
各项评定指标治疗前后和治疗后三个月的随防时评定结果显示，除HAMA外，各项指标治疗后的各次评分与治疗前相比均有显著差异，多次疗效指标达到有效标准(附表)。
附表 治疗前后各项指标评定结果比较 评定内容
治疗前
治疗后
3月随访
达标数(%)
强迫行为分
25.9±13.5
16.2±7.8
, 百拇医药
15.7±7.2
问题
5.7±1.7
2.7±1.8
2.5±1.6
6(60%)
目标
5.5±1.4
1.9±1.1
1.7±0.9
7(70%)
HAMD
, 百拇医药 23.0±7.2
16.5±6.2
15.2±7.7
HAMA
15.3±5.8
11.4±5.7*
11.2±6.5*
日常活动
工作
5.5±1.4
3.8±2.4
3.0±2.1
, 百拇医药
4(40%)
家务
4.0±1.9
2.2±1.7
2.1±1.6
7(70%)
社交
3.4±2.1
1.8±1.5
1.5±1.4
8(80%)
消遣
3.9±1.4
, http://www.100md.com
2.3±1.6
2.6±1.9
6(60%)
强迫性不适
5.3±1.5
3.1±1.9
2.2±1.4
5(50%)
时间
3.4±1.6
2.3±1.9
1.9±1.6
, 百拇医药
6(60%)
妨碍
4.4±1.4
2.5±2.0
2.1±1.5
6(60%)
*：无显著性差异
3 讨论
国外的研究表明，强迫症极少可完全治愈的，但经暴露疗法结合反应预防可显著改善，恢复社会适应力，而未经治疗则无改善，强迫行为经行为治疗的疗效为70%～90%[7]，本研究的结果与之相近，10例强迫症病人经一疗程的治疗后，80%的病人病情好转(近愈或显进40%)。随着强迫行为的好转，抑郁和焦虑症状也有好转。10位病人中8人伴有不同程度的强迫思维症状，强迫行为好转，强迫思维也见减轻，但4人的强迫思维在治疗结束时仍较明显，提示行为治疗能使强迫行为较快好转，但对其所伴的强迫思维疗效差些。一般来说，暴露疗法结合反应预防治疗后，强迫行为很快好转，但其强迫思维和情绪障碍需较长时间才有改变或“消退”[7]。
, 百拇医药
在治疗过程中，治疗者虽然没有和病人一起进行暴露，但自始至终都在和病人一起治疗，与病人进行细致的行为分析，找出具体的靶问题，制订切实可行的治疗目标，布置和检查家庭作业，及时发现问题、解决问题。在治疗过程中不断地支持、鼓励和督促病人，将本病形成的原理及治疗原则反复向病人解释，使病人知道从事强迫行为的冲动是可以控制的，只要时间够长，这种冲动和相应的不适将逐步减退。每一次来诊都很重要，病人做得怎样、信心如何，需要及时了解和加以调整，如果没有按要求去做，就要激起其治疗动机，从头开始治疗。
参考文献
1，Marks IM.Behavioral therapy.Britistol.Wright.1998
2，Marks IM.Behaviour therapy for Obsessive-compulsive Disorder:A decade of progress.Can J Psychiatry.1997,42(10)：1021-1027
, 百拇医药
3，Marks IM，Baer L，Greist JH，et al.Home self-assessment of obsessive-compulsive disorder.Use of a manual and a computer-conducted telephone interview.Two UK-US studies.Brit J Psychiat，1998,172：406-412
4，Greist JH.Treating the anxiety:therapeutic Options in obsessive compulsive disorder.J Clin Psychiatry，1990，51(1)supp：29-34
5，龚梅恩，赵耕源.自我暴露疗法治疗恐怖症-疗效及其与情绪关系的探讨.中国临床心理学杂志，1996，4：96-98
6，汤毓华，张明圆.汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表.上海精神医学，1984，90-92
7，Minichiello WE，Baer L，Jenike MA，et al.Behavior therapy for the treatment of obsessive-compulsive disorder:Theory and practice.Comprehensive psychiatry，1988,29：123-137
(收稿日期：1999-11-04), http://www.100md.com