股骨滋养动脉髓内行径与髓内针固定的关系
作者：陆维举 赵建宁 李斌 曾晓峰
单位：陆维举(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)；赵建宁(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)；李斌(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)；曾晓峰(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)
关键词：股骨；骨折固定；骨髓腔；滋养动脉髓内血管
中国临床解剖学杂志000223 【摘 要】目的：为了减少应用髓内针对股骨髓内血供造成的损伤。方法：观察了20根尸体股骨的髓内血管行径，另各用2根股骨进行扩髓与不扩髓髓内针固定，比较其对髓内血管的损伤程度。结果：①60%股骨有上、下2条滋养动脉，40%仅有1条上滋养动脉，其中上滋养动脉为主要动脉。上、下滋养动脉的髓腔进入点，分别位于股骨中、上1/3交界处及中点附近。②滋养动脉进入骨髓腔分成升、降两支髓内动脉，其主干均位于髓腔后方并紧贴髓腔壁行走(仅上滋养动脉的部分远侧分支位于侧壁及前壁)。③扩大髓腔后，髓内血管均被破坏，不扩髓腔可保存髓内血管主干。结论：①应用髓内针时，只要能获得可靠的固定，不扩大髓腔可以避免损伤髓内血管主干；②股骨髓内针开口应指向后侧(175°～182°)；③股骨中、上段骨折手术时，应避免剥离近粗线的骨膜，以免损伤上滋养动脉。
, http://www.100md.com
Relationship between tract of nutrient artery in medullary cavity and fixation of intramedullary nailing in the femur
Lu Weiju,Zhao Jianning,Li Bin,et al.
(Department of Othopaedics,General Hospital of Nanjing Region of PLA,Nanjing 210002)
Abstract Objective:To decrease the injury of medullary vessels by using intramedullary (IM) nailing in the femur.Methods:The tracks of medullary vessels were observed on 20 cadaveric femurs.The injury degree of medullary vessels by IM nailing fixation with IM reaming was compared with that without IM reaming on 2 femurs.Results:Sixty percent of the femurs had 2 nutrient arteries and 40% of them had only 1 nutrient artery.The superior artery had the dominant function.The medullary foramina were at the super-medial point of femur and middle point of femur.The nutrient artery divided into ascending and descending branches after perforating into the medullary space and run along the back wall of medullary space tightly.All IM vessels could be damaged by IM reaming.Conclusion:The main branches of IM vessels injury could be avoid by not reaming.The gap of the IM nailing should be firected to the posterior of medullary cavity (175°～182°).The periosteum near linea aspera should not be stripped during operation on super-medial femur fracture to avoid damage on superior nutrient artery.
, 百拇医药
Key words Femur Fracture fixation Intramedullary Medullary vessels Nutrient artery
滋养动脉髓内分支是长骨血供的主要来源，减少髓内血管的损害，可以为骨折愈合创造更好的条件。髓内针固定是治疗股骨干骨折的常用方法，为减少应用髓内针时对髓内血供造成的损伤，本文通过观察髓内血管的行径，探讨如何更正确地应用髓内针。
1 材料和方法
取成人尸体股骨20根，测量其长度及滋养孔的位置，并从冠状面剖开股骨，观察滋养动脉在骨髓腔的进入点及其分支的行径。为准确表示髓内血管的位置，选择股骨不同的断面，确定髓内血管在断面的方位，以股骨正前方为0°，顺时针方向测定右股骨髓内血管所处位置的角度，左股骨相反 (图1)。另取4根股骨标本，于中段截断后，其中2根扩大髓腔后逆行打入髓内针(扩大后髓腔直径大于原直径2 mm)；另2根不扩大髓腔，以同样方法打入与髓腔直径相同的髓内针。取出髓内针后，剖开股骨观察髓内血管。
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图1 滋养动脉髓内分支在右股骨横断面的定位(左股骨呈镜像关系)
2 结果
2.1 股骨的滋养动脉及其髓内分支行径特点
经测量20根成人尸体股骨，其平均最大长度是43.3±2.3(38.3～48.1)cm，60%(12根)股骨有上、下2支滋养动脉，40%(8根)仅有上滋养动脉，其中上滋养动脉的髓内支无论管径及分布范围均大于下滋养动脉。与以前研究结果相近[1～3]。上、下滋养动脉在髓内的入口为髓内血管的起点。上滋养动脉进入髓腔后即分成升、降2条髓内支，升支接近干骺端时分为两支，此后即逐级分支进入松质骨内。降支向远侧行走不久分为两支，两支分出后从髓腔两侧壁绕向前壁，其再次分支为D点(图2，附表)。
下滋养动脉进入髓腔后也分为升、降2支,其中升支较细沿股骨嵴行走，降支较粗并立即分为数支沿后壁向远侧行走(图2)。
, 百拇医药
滋养动脉髓内分支的主干均位于髓腔的后侧壁(175.6°～182°)并紧贴髓腔壁行走(除C点到D点间行走于侧壁及前壁外)。
A 上滋养动脉髓内入口
B 上滋养动脉髓内近侧支第1分支点
C、D 上滋养动脉髓内远侧支第1、2分支点
D 包括两点
E 下滋养动脉髓内入口
图2 股骨髓内血管的分布示意图
附表 股骨滋养孔及滋养动脉有关测量结果
±s
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项目
距离(cm)
角度
A点
13.9±0.8
176.7°±5.0°
E点
23.1±1.4
177.4°±3.6°
B点
9.4±1.3
175.6°±5.0°
, http://www.100md.com C点
16.4±1.0
180.0°±7.2°
D点
19.4±1.1
-
注：距离均为离股骨头顶端的数值
2.2 髓腔扩大对髓内血管的影响
2根扩大髓腔后打入髓内针的股骨，其髓内血管除起点处残存约1 cm外，其余均已破坏；而另2根未扩大髓腔的股骨，其髓内血管主干基本存在，仅上滋养动脉的远侧分支有部分破坏。
3 讨论
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3.1 髓腔扩大及髓内针固定对髓内血管的损伤作用
髓内针常用于股骨干骨折，其应用过程中常涉及到两个问题。①是否扩大髓腔；②如为开口髓内针其开口应对的方向。此研究结果说明，扩大髓腔后，打入较粗并与髓腔壁紧贴的髓内针，虽然可以增加髓内固定的可靠性，但对髓内血管的损伤明显加重，髓内针插入即破坏位于中央的髓内血管，扩大髓腔必将进一步损伤位于腔壁的髓内血管主干，这将严重破坏髓内血管再生、重建的基础。由于髓内血管的主干紧贴腔壁行走，如直接将粗细合适的髓内针置入髓腔，可以免于损伤髓内血管主干，给髓内血管再生重建创造条件，可尽快恢复骨折愈合所需的血供。因此，只要获得可靠的固定(不应过分强求其坚固性)，用细的针及不扩髓将可以保存髓内血管的主干。此可能是股骨骨折愈合两大因素(固定、血供)之间的合适平衡点。
3.2 髓内针开口方向对髓内血管再生的影响
股骨干骨折髓内固定常用Kuntscher开口髓内针，现应用时，开口所对方向常是内侧，以便于取出，也有基于股骨应力的研究，提出开口应向外后方。从此研究结果可以看出，股骨的髓内血管主干从起点分出后，均沿着髓腔壁后侧行走，仅上滋养动脉髓内远侧分支C至D点间(图2)，血管行走髓腔侧壁及前壁。故应用开口髓内针时，其开口应指向后方(175.6°～182°)，这样不仅可以避免髓内针壁对后侧血管主干的损伤，而且，可以在后侧留下一定的空间，容许髓内敌国管主干的再生、修复，并重建髓内血供，避免因开口方向的改变，对血管修复产生机械性阻碍作用。
, 百拇医药
3.3 保护上滋养动脉的重要性
上滋养动脉在髓内分支的管径及分布范围均大于下滋养动脉。上滋养孔一般位于股骨中、上1/3交界处。故在股骨中上段骨折行髓内针固定时，应注意避免因剥离骨膜损伤上滋养动脉，如果损伤将导致髓内血供明显下降，在仅有上滋养动脉的股骨更加严重[4]。
参考文献
1，张怀韬，郑靖中，杨玉田.国人股骨颈干角及扭转角的测量统计.解剖学报，1982，13(3)：262
2，石世庆.中国人股骨滋养孔的调查.解剖学通报，1982，5(增1)：130
3，许宏基.国人下肢长骨滋养孔观测.解剖学通报，1982，5(增1)：132
4，陆维举.滋养动脉结扎对长骨血供影响的实验研究.中华核医学杂志，1996，16(4)：270
(收稿：1999-04-05), http://www.100md.com
单位：陆维举(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)；赵建宁(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)；李斌(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)；曾晓峰(210002 南京市 南京军区南京总医院骨科)
关键词：股骨；骨折固定；骨髓腔；滋养动脉髓内血管
中国临床解剖学杂志000223 【摘 要】目的：为了减少应用髓内针对股骨髓内血供造成的损伤。方法：观察了20根尸体股骨的髓内血管行径，另各用2根股骨进行扩髓与不扩髓髓内针固定，比较其对髓内血管的损伤程度。结果：①60%股骨有上、下2条滋养动脉，40%仅有1条上滋养动脉，其中上滋养动脉为主要动脉。上、下滋养动脉的髓腔进入点，分别位于股骨中、上1/3交界处及中点附近。②滋养动脉进入骨髓腔分成升、降两支髓内动脉，其主干均位于髓腔后方并紧贴髓腔壁行走(仅上滋养动脉的部分远侧分支位于侧壁及前壁)。③扩大髓腔后，髓内血管均被破坏，不扩髓腔可保存髓内血管主干。结论：①应用髓内针时，只要能获得可靠的固定，不扩大髓腔可以避免损伤髓内血管主干；②股骨髓内针开口应指向后侧(175°～182°)；③股骨中、上段骨折手术时，应避免剥离近粗线的骨膜，以免损伤上滋养动脉。
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Relationship between tract of nutrient artery in medullary cavity and fixation of intramedullary nailing in the femur
Lu Weiju,Zhao Jianning,Li Bin,et al.
(Department of Othopaedics,General Hospital of Nanjing Region of PLA,Nanjing 210002)
Abstract Objective:To decrease the injury of medullary vessels by using intramedullary (IM) nailing in the femur.Methods:The tracks of medullary vessels were observed on 20 cadaveric femurs.The injury degree of medullary vessels by IM nailing fixation with IM reaming was compared with that without IM reaming on 2 femurs.Results:Sixty percent of the femurs had 2 nutrient arteries and 40% of them had only 1 nutrient artery.The superior artery had the dominant function.The medullary foramina were at the super-medial point of femur and middle point of femur.The nutrient artery divided into ascending and descending branches after perforating into the medullary space and run along the back wall of medullary space tightly.All IM vessels could be damaged by IM reaming.Conclusion:The main branches of IM vessels injury could be avoid by not reaming.The gap of the IM nailing should be firected to the posterior of medullary cavity (175°～182°).The periosteum near linea aspera should not be stripped during operation on super-medial femur fracture to avoid damage on superior nutrient artery.
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Key words Femur Fracture fixation Intramedullary Medullary vessels Nutrient artery
滋养动脉髓内分支是长骨血供的主要来源，减少髓内血管的损害，可以为骨折愈合创造更好的条件。髓内针固定是治疗股骨干骨折的常用方法，为减少应用髓内针时对髓内血供造成的损伤，本文通过观察髓内血管的行径，探讨如何更正确地应用髓内针。
1 材料和方法
取成人尸体股骨20根，测量其长度及滋养孔的位置，并从冠状面剖开股骨，观察滋养动脉在骨髓腔的进入点及其分支的行径。为准确表示髓内血管的位置，选择股骨不同的断面，确定髓内血管在断面的方位，以股骨正前方为0°，顺时针方向测定右股骨髓内血管所处位置的角度，左股骨相反 (图1)。另取4根股骨标本，于中段截断后，其中2根扩大髓腔后逆行打入髓内针(扩大后髓腔直径大于原直径2 mm)；另2根不扩大髓腔，以同样方法打入与髓腔直径相同的髓内针。取出髓内针后，剖开股骨观察髓内血管。
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图1 滋养动脉髓内分支在右股骨横断面的定位(左股骨呈镜像关系)
2 结果
2.1 股骨的滋养动脉及其髓内分支行径特点
经测量20根成人尸体股骨，其平均最大长度是43.3±2.3(38.3～48.1)cm，60%(12根)股骨有上、下2支滋养动脉，40%(8根)仅有上滋养动脉，其中上滋养动脉的髓内支无论管径及分布范围均大于下滋养动脉。与以前研究结果相近[1～3]。上、下滋养动脉在髓内的入口为髓内血管的起点。上滋养动脉进入髓腔后即分成升、降2条髓内支，升支接近干骺端时分为两支，此后即逐级分支进入松质骨内。降支向远侧行走不久分为两支，两支分出后从髓腔两侧壁绕向前壁，其再次分支为D点(图2，附表)。
下滋养动脉进入髓腔后也分为升、降2支,其中升支较细沿股骨嵴行走，降支较粗并立即分为数支沿后壁向远侧行走(图2)。
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滋养动脉髓内分支的主干均位于髓腔的后侧壁(175.6°～182°)并紧贴髓腔壁行走(除C点到D点间行走于侧壁及前壁外)。
A 上滋养动脉髓内入口
B 上滋养动脉髓内近侧支第1分支点
C、D 上滋养动脉髓内远侧支第1、2分支点
D 包括两点
E 下滋养动脉髓内入口
图2 股骨髓内血管的分布示意图
附表 股骨滋养孔及滋养动脉有关测量结果
±s, http://www.100md.com
项目
距离(cm)
角度
A点
13.9±0.8
176.7°±5.0°
E点
23.1±1.4
177.4°±3.6°
B点
9.4±1.3
175.6°±5.0°
, http://www.100md.com C点
16.4±1.0
180.0°±7.2°
D点
19.4±1.1
-
注：距离均为离股骨头顶端的数值
2.2 髓腔扩大对髓内血管的影响
2根扩大髓腔后打入髓内针的股骨，其髓内血管除起点处残存约1 cm外，其余均已破坏；而另2根未扩大髓腔的股骨，其髓内血管主干基本存在，仅上滋养动脉的远侧分支有部分破坏。
3 讨论
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3.1 髓腔扩大及髓内针固定对髓内血管的损伤作用
髓内针常用于股骨干骨折，其应用过程中常涉及到两个问题。①是否扩大髓腔；②如为开口髓内针其开口应对的方向。此研究结果说明，扩大髓腔后，打入较粗并与髓腔壁紧贴的髓内针，虽然可以增加髓内固定的可靠性，但对髓内血管的损伤明显加重，髓内针插入即破坏位于中央的髓内血管，扩大髓腔必将进一步损伤位于腔壁的髓内血管主干，这将严重破坏髓内血管再生、重建的基础。由于髓内血管的主干紧贴腔壁行走，如直接将粗细合适的髓内针置入髓腔，可以免于损伤髓内血管主干，给髓内血管再生重建创造条件，可尽快恢复骨折愈合所需的血供。因此，只要获得可靠的固定(不应过分强求其坚固性)，用细的针及不扩髓将可以保存髓内血管的主干。此可能是股骨骨折愈合两大因素(固定、血供)之间的合适平衡点。
3.2 髓内针开口方向对髓内血管再生的影响
股骨干骨折髓内固定常用Kuntscher开口髓内针，现应用时，开口所对方向常是内侧，以便于取出，也有基于股骨应力的研究，提出开口应向外后方。从此研究结果可以看出，股骨的髓内血管主干从起点分出后，均沿着髓腔壁后侧行走，仅上滋养动脉髓内远侧分支C至D点间(图2)，血管行走髓腔侧壁及前壁。故应用开口髓内针时，其开口应指向后方(175.6°～182°)，这样不仅可以避免髓内针壁对后侧血管主干的损伤，而且，可以在后侧留下一定的空间，容许髓内敌国管主干的再生、修复，并重建髓内血供，避免因开口方向的改变，对血管修复产生机械性阻碍作用。
, 百拇医药
3.3 保护上滋养动脉的重要性
上滋养动脉在髓内分支的管径及分布范围均大于下滋养动脉。上滋养孔一般位于股骨中、上1/3交界处。故在股骨中上段骨折行髓内针固定时，应注意避免因剥离骨膜损伤上滋养动脉，如果损伤将导致髓内血供明显下降，在仅有上滋养动脉的股骨更加严重[4]。
参考文献
1，张怀韬，郑靖中，杨玉田.国人股骨颈干角及扭转角的测量统计.解剖学报，1982，13(3)：262
2，石世庆.中国人股骨滋养孔的调查.解剖学通报，1982，5(增1)：130
3，许宏基.国人下肢长骨滋养孔观测.解剖学通报，1982，5(增1)：132
4，陆维举.滋养动脉结扎对长骨血供影响的实验研究.中华核医学杂志，1996，16(4)：270
(收稿：1999-04-05), http://www.100md.com